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Les conditions et difficultés de l’accouchement sont souvent suffisantes pour épuiser l’organisme au point de faciliter le développement de l'infection.

Dans plusieurs cas, on a signalé des bassins viciés ; les deux malades de Burckard avaient un bassin rachitique plat, et celle de Léopold un bassin rétréci.

La longueur du travail a été citée par Mac Ferlane, à l’observation XXXIIT, ainsi que par Schoeffer qui, à l’observation XLVI, mentionne un travail leng et douloureux.

Wormser, d’après sa statistique, démontre que la question de l’âge ne joue aucun rôle : il varie entre dix-sept ans et quarante ans.

Le même auteur n’attache pas davantage une importance à la multiparité. D’après le nombre de cas qu’il a réunis et dont l’âge des malades était connu, il résulte que la gangrène se présente plutôt chez les primipares. Wormser signale en effet la gangrène dix-sept fois chez les primipares et huit fois chez les multipares ayant eu plus de six enfants.

Les traumatismes, avortements, accouchements prématurés se retrouvent aussi fréquemment. Nous Signalons l’accouchement prématuré à divers mois de la grossesse ; il survint au sixième mois chez la malade d’Andérodias (Obs. I), au huitième mois (Obs. XLIT), au septième mois (Obs. LIV).

MM. Bégouin et Andérodias nous citent un avortement au deuxième mois de la grossesse, et Roux (Obs. XLIV) au troisième. mois.

L’éclampsie, cette fâcheuse complication, est aussi rapportée à plusieurs reprises.

A l'observation XXXI, Lugeol nous cite ce cas que l’on

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dut terminer un accouchement par une application de forceps ; la malade fut atteinte d’une attaque d’éclampsie très forte et très longue au moment de l’accouchement.

Dans l’observation XLVII, de M. le professeur Schuhl, et celle de Tate (Obs. LV), l’éclampsie est également signalée.

Dans certains cas, les applications de forceps sont venues aggraver une situation déjà menaçante. Jardine (Obs. XXV) fait mention de cette intervention pour l’extraction d’un enfant hydrocéphale, et Wilcox (Obs LVIT), qui dut en faire l’application, nous fait remarquer une déchirure du périnée.

L’hémorragie, l’albuminurie et d’autres traumatismes obstétricaux s'ajoutent à ces causes adjuvantes. L’embryolomje fut effectuée par Burckard (Obs. IX), et la craniectomie, chez la première malade de Léopold.

Auront également une influence : la délivrance artificielle (Obs. V) et (Obs. XX), et la rétention dans la cavité utérine de débris placentaires, de morceaux de cotylédons, de caillots ou de lambeaux de membranes.

D’autres infections secondaires se sont ajoutées à l’infection principale. Au huitième jour des suites de couches, la malade de Bergen (Obs. V) fut atteinte d’érysipêle; Bossomby signale la présence de la pleurésie, ainsi que Simpson, à l’observation LI.

Nous venons de passer en revue comme étiologie les facteurs qui pouvaient intéresser le terrain même où s’était développée l'infection. Mais il faut encore remplir une condition, qui est l’étude des causes de cette infection, c’est-à-dire le microbe,

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À ce propos, de nombreux auteurs ont émis des opinions très diverses; nous en citons quelques-unes pour bien établir la conformité générale des observations avec l'affirmation de M. le professeur Andérodias, que nous avons citée au début de ce chapitre.

Bovis (1) soutient que même durant les suites de couches normales, l’utérus contient le plus souvent des germes pathogènes. Pour lui, bien que 50 à 70 % des femmes ont eu le contenu de l’utérus stérile pendant les douze ou vingt-quatre premières heures après l’accouchement, à partir du quatrième jour, il s’y trouve une abondance de germes pathogènes (33 à 85 %).

La plupart des bactériologues sont d'accord pour affirmer que, si l’infection est plus fréquente dans les cas fébriles, elle peut exister également en dehors de toute fièvre.

Il semblerait cependant que les progrès de l’asepsie et de l’antisepsie aient dû préserver les accouchées de ces accidents infectieux.

Telle n’est pas l’opinion de M. Charrin (2), dont nous citons le passage suivant :

« Un observateur impartial concède que les accidents de la grossesse et de la puerpéralité ont en erande partie disparu. Un seul, malgré les méthodes antiseptiques et aseptiques, n’a pas suivi cette progression : C’est la phlegmatia alba dolens ».

Pour M. Porak, les grandes infections d’autrefois sont remplacées par des infections atténuées.

(1) Bovis. Semaine médicale, 1906.

(2) CHarri. Dépenses naturelles de l'organisme, 1898,

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. Ces infections sont dues à des microbes divers : le plus souvent au streptocoque, mais non pas d’une façon exclusive, comme le pensait Widal.

Varnier nie l’importance qu’on peut attribuer au staphylocoque. Bien que ce dernier microbe fut assez rare, M. le docteur Thiry l’a retrouvé en même temps que le streptocoque dans le sang de la malade qui fait l’objet de l'observation de M. le professeur Schuhl.

À l’observation III, le docteur Alain fit l’examen de la sérosité du membre amputé et observa le streptocoque, qui fut remarqué aussi sur des coupes des végétations de la valvule mitrale.

La malade de Winckel (Obs. LVIIT) fut atteinte de pleurésie et péricardite à streptocoques, comme le révéla l’autopsie.

Bien que les observations de gangrène ne les signalent pas, il semble que d’autres microbes, tels le bacterium coli commune, les infections à pneumocoques, à gonocoques, l’infection diphtéritique, ainsi que les microbes anaérobies, méritent d’être ajoutés à cette liste.

La porte d’entrée des microbes est fournie par les solutions de continuité de toute la hauteur du conduit utérovaginal, en particulier a plaie placentaire, aux sinus béants, ouverts aux microorganismes.

Les agents microbiens sont introduits dans les voies génitales par un toucher septique, des instruments ou liquides imparfaitement stérilisés. Dans ces conditions, nous verrons se réaliser une hétéro-infection ; mais elle ne saurait être incriminée dans certains cas où toutes les précautions d’asepsie ont été prises avec la plus grande rigueur. Il s’agit, dans ces cas, d’auto-infection. Les

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germes contenus dans le vagin deviennent pathogènes, où bien l’infection est la conséquence du réveil d’une inflammation péri-utérine ancienne.

On connaît également, aujourd’hui, l’auto-infection d’origine intestinale ; les suppurations des voies urinaires, telles que cystite et pyélonéphrite, peuvent également être l’origine d’une infection puerpérale.