III. — Méthode du sphacèle et de la cautérisation
De tous les procédés de gastro-entérostomie que nous venons d'analyser, chacun apportait un nouveau perfectionnement à cette opération. Mais il restait un grave inconvénient difficile à éviter : l'infection péritonéale pendant l'intervention. C'est à eet inconvénient surtout que s'adresse la méthode du sphacèle, puisqu'elle constitue la gastro-entérostomie sans ouverture préalable des cavités intestinale et stomacale.
Cette méthode n’est pas absolument nouvelle.
Postnikow (1), en 1892, a imaginé d’inciser l'estomac et l'intestin jusqu’à la muqueuse exclusivement, d'attirer la muqueuse entre les lèvres de la plaie musculaire et de la lier en masse. Il exécute ensuite des sutures séroséreuses, comme si la communication était établie entre l'estomac et l'intestin. Au bout de quelques jours les higatures ont coupé la mu-
(1) Posrnikow. — Centralklait fur Chirurgie, 10 décembre 1892, n°49.
In trad. Villar. — Chirurgie el cancer de l'estomac. Paris,
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queuse el se sont éliminées dans le tube digestif, et la communication se trouve établie, Ce procédé comporte huit temps opératoires. Nous en empruntons l'exposé à la thèse inaugurale de Mencière (1).
L® temps : Ouverture de l'abdomen.
2° temps : On attire une anse intestinale et on la fixe à l'estomac par des points séroséreux.
3° temps : On excise sur la paroi stomacale un fragment ovalaire ne comprenant que la séreuse et la musculeuse; on procède de même sur l'intestin.
4e temps : Réunion des bords postérieurs de la plaie gastro-intestinale.
o° temps : Ligature à la soie du fragment de muqueuse gastrique qui fait hernie à travers l'ouverture séro-musculaire ; idem pour la muqueuse intestinale.
6° temps : Réunion des bords antérieurs de la plaie gastro-intestinale.
7° temps : Deuxième rangée de sutures séreuses.
8° temps : Fermeture du ventre.
Bastianelli (2), en 1894, incise la musculeuse de l'estomac au thermo-cautère et n'ouvre pas la muqueuse. 11 agit de même sur l'intestin, puis réunit les bords des incisions par des sutures séro-séreuses. Il s'appuie sur ce principe
(1) MENCIÈRE. — In Thèse Bordeaux, 1896-1897. (2) BASTIANELLI. — Jn Reforma Medicale Napoli, 1894.
encore à démontrer, à savoir que lorsqu'on détruit la musculeuse de l’estomac ou de l’intestin, la séreuse se nécrose dans la même étendue. CR ETS RU TX
Le 27 mars 1896, M. Chaput présentait à la Société anatomique de Paris un nouveau procédé de gastro-entéro-anastomose sans ouverture des cavités. L'opération se pratique en 4 temps :
1°. On dessine sur l'estomac et sur l'intestin deux petits losanges, on enlève en disséquant toute la musculeuse de cette région ; on a ainsi deux plaies présentant chacune une lèvre antérieure et une lèvre postérieure; le fond de la plaie est formé par la muqueuse.
2° On suture la lèvre postérieure de la plaie intestinale, à la lèvre postérieure de la plaie stomacale.
3° On passe ensuite un peu de potasse caustique sur la face profonde de la muqueuse, de facon à la mortifier.
4o Enfin on suture les lèvres antérieures des plaies stomacale et intestinale.
Ce procédé ingénieux marquait un grand pas dans la technique de la gastro-entéro-anastomose, puisqu'il ne laissait plus, comme dans les méthodes de Postnikow et de Bastianelli, la nature seule, facteur excessivement aléatoire, s'océeuper de la production du sphacèle qui devait ame.:er l’anastomose entre les deux organes.
Dernièrement enfin, le 15 juillet 1896,
— 23 us,
M. Souligoux proposait à la Société de chirurgie de Paris son procédé qui nous occupera plus spécialement comme étant le but de notre modeste travail.
Procédé de Souligoux.
J'ai eu pour but, dit Souligoux (1), d'aboucher estomac à estomac, Intestin à intestin, vésicule biliaire à intestin sans ouvrir au préalable leurs cavités.
Pour arriver à ce résultat, je détermine sur chacun des organes à anastomoser une plaque de sphacèle. -Les deux plaques sont adossées face à face par un surjet. Des adhérences péritonéales s’établissent ; au bout de 48 heures, les zones sphacélées tombent, les adhérences sont alors plus que suffisantes pour empêcher la séparation des deux organes.
Voici comment je procède :
L'instrumentation spéciale comprend :
1° Une pince très puissante. — Cet instrument, pince à contre-pression et à mors plats, se compose de deux leviers recourbés qui s’articulent contre deux mordaches contenus dans une enveloppe en métal nickelé; ces deux mordaches, séparés à l’intérieur par un puissant ressort, se terminent par une mâchoire striée en forme de fer à cheval. On introduit les parties à écraser entreles deux mâchoires et l'on
(1) Souriaoux. — Zn Soc, Chirurgie, 15 juillet 1896.
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serre vigoureusement à fond. On entend les {uniques crier sous la pince et lorsqu'elle est retirée on a sous les yeux un anneau dont les tuniques musculeuse et muqueuse ont disparu écrasées et où il ne reste que la séreuse transparente. L'écrasement laisse au centre une surface non broyée, mais condamnée à être aussi mortifiée puisqu'il n’y arrive plus de Vaisseaux.
Cette pince, qui nécessitait de la part de l’opérateur une pression manuelle assez forte, avait comme grave inconvénient de se forcer, et, partant, de laisser assez distants l’un de l’autre les mors en fer à cheval qui devaient écraser les tissus. Aussi Souligoux la remplaca-t-1l par une pince à levier excentrique et à pression continue. Ce nouvel instrument se compose de 2 branches et d’un levier; lesbranches, réunies à leur origine par une articulation très simple, se terminent par une mâchoire striée en forme de fer à cheval. Elles sont écartées par un ressort. La branche inférieure porte deux colonnes entre lesquelles glisse la branche supérieure ; c'est à l'extrémité supérieure de ces colonnes que se trouve fixé le long levier qui permet de rapprocher les 2 branches.
Pour se servir de l'instrument, on fait pénétrer les parties à écraser entre les mâchoires et on presse sur le levier ; l’effet désiré se trouve rapidement obtenu sans grand déploiement de force. Pour nettoyer l'instrument on dévisse la vis qui réunit les deux colonnes, laquelle
vis est lisse à sa partie moyenne pour les mouvements du levier; on enlève le levier, puis on relève la branche supérieure qu'on désarticule ; le ressort est également mobile. Le nettoyage est donc très facile, plus simple et plus rapide que dans l'instrument primitif.
2° Une mince aiguille de Reverdin.
3 Du fil de soie (n° 3).
4 De la potasse caustique solide.
Opération. — Gastro-entero-anastomose. La paroi abdominale ouverte, on va d’abord à la recherche de la première anse du jéjunum.
Celle-ci une fois trouvée, on passe à travers son mésentère un fil de soie, destiné à le maintenir hors de la cavité abdominale.
L'aide aplatit cette anse et en présente le bord hbre. L'intestin, ainsi aplat,est engagé entreles deux mors de ma puissante pince. L'opérateur serre celle-c1. Il peut à cela employer toutes ses forces sans couper l'intestin. On sent et on entend les tissus s’écraser ; les deux parois intestinales ainsi accolées deviennent tellement minces qu'elles sont transparentes : l'intestin crie, mais ne se rompt pas. La pince enlevée, l'intestin, sous l'influence de ses fibres musculaires et peut-être de son contenu, s'étale de luimême au niveau de la portion serrée.
Les mêmes manœuvres sont répétées sur l'estomac. Ici, il est important que l’aide étale bien le pli formé sur l'estomac, et qu'il évite au moment où s'exerce la pression de laisser glisser la muqueuse.
Vie
Nous avons ainsi déterminé, sur les deux organes, deux zones mortifiées où les tissus ne tardent pas à prendre une coloration noirûtre. Seul, le péritoine a résisté et n’a pas été broyé.
Sutures. — Un surjet est commencé à ? mill.
environ des surfaces mortifiées et réunit leurs deux bords internes dans toute leur étendue.
Cautérisation. — À ce moment, avec un morceau de potasse caustique solide, je cautérise assez largement les surfaces broyées dans toute leur étendue. Elles prennent une coloration noirâtre. L’aide, à mesure que l'on promène la potasse, éponge avec un tampon sec, et jamais je n'ai vu la potasse diffuser en dehors des zones mortifiées.
Continuation du surjet. — La cautérisation finie, le surjet est repris réunissant les deux bords externes et, revenu à son point de départ, se termine par un nœud fait avec les deux extrémités du fil. L’on vérifie la ligne de suture. Si quelque point noir, coloré par la potasse, apparaît, il est enterré sous un ou deux points de suture séparés.
L'opération est terminée; elle n’a pas demandé plus de 20 minutes au maximum. Il ne reste qu’à fermer le ventre par la suture de la paroi.
L’entéro-anastomose se fait exactement de la même façon que la gastro-entéro-anastomose.
Telles sont ces opérations, ajoute Souligoux, bien plus faciles à pratiquer qu'à décrire.
Nous laisserons de côté, comme n’entrant pas
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dans notre sujet, le manuel opératoire de la cholécystentéro-anastomose par ce même procédé.
La gastro-entéro-anastomose par cautérisation fut d'abord expérimentée par sonauteur un assez grand nombre de fois sur des animaux. Dans cette même séance de la Société de Chirurgie, Souligoux présentait des pièces provenant de chiens, montrant, dans des gastro-entéro-anastomoses et des entero-anastomoses, qu’au bout de 24 heures le sillon d'élimination est déjà parfaitement formé et que les deux plaques adossées ne forment plus qu’un mince lambeau flottant prêt à se séparer ; que, 48 heures après, l'élimination est faite, mais que les adhérences, bien que largement suflisantes, sont encore molles, et que les deux muqueuses ne sont pas encore réunies ; que, 10 jours après, les adhérences sont très solides, les deux muqueuses sont réunies et se continuent l’une l'autre par un orifice agrandi de 2 cent. 172 de diamètre.
Encouragé par ces succès, Souligoux pratiqua alors sa méthode sur l’homme, et, devant ses résultats, beaucoup de chirurgiens l’imitèrent. Ce sont ces cas et ces observations que nous avons essayé de réunir. Nous les exposerons, nous les discuterons et nous nous efforcerons d'en tirer, autant qu'il est possible à nos faibles moyens, les avantages et les inconvénients de cette ingénieuse méthode qui a déjà soulevé, en France, bien des critiques quelquefois par trop sévères.
