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de stenose, une tumeur molle, soup'e, épaisse à Sa phériphérie, mince, rigide, indilatable à son centre. Myôme ou adénôme ? Tuflier (1) figurait dans un travail récent deux polvpes à long pédicule de Pantre pylorique, le corps du polype pouvant s'engager dans l'orifice, et décrivait: « des linites plastiques, qui, caractérisées par un épaississement avec induration ligneuse de l'orifice, sont dues à une hypertrophie fibreuse sous-muqueuse aboutissant très tardivement à l’épithélioma, et donnant lieu à un rétrécissement très serré, cylindrique, régulier ».

Dans ces sténoses, l'avenir de la gastroentérostomie est sérieux. Reste à déterminer le moment où cette intervention est opportune.

En présence d’un dilaté d'estomac, quand cette dilatation devient permanente, quand elle s’accompagne de troubles graves de la digestion avec hyper ou hypochlorhydrie, douleurs épigastriques, régurgitations fréquentes, vomissements alimentaires ou bilieux, monvements de péristaltisme stomacai spontanés ou réveillés à la pression, il est permis de penser que le pylore fonctionne mal et qu'un obstacle existe de ce côté. Un traitement médical longtemps continué et resté inefficace doit suflire pour écarter l’idée d’une simple contracture : la question peut déjà se poser. Si, à tous ces signes viennent s'ajouter de l’amaigrissement rapide

(1) Turrier. — Presse médicale, 9 février 1898.

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indiquant un défaut complet d'élimination, de la tendance au sommeil, de la lenteur, de la faiblesse du pouls, il n’y à plus à hésiter, l'intervention s'impose à bref délai, elle devient une opération d'urgence. Nous avons deux observations se rapportant à ce cas. Dans l'obs. XV, Marmasse n'avait, pour poser un diagnostic chez sa malade, qu’une douleur intolérable pendant la digestion, de la dilatation gastrique et un amaigrissement rapide, tous symptômes qui autorisaient à affirmer une sténose pylorique. Mais était-ce un cancer ? il n’y avait ici ni tumeur, n1 hémorrhagies, ni dégoût alimentaire, pas non plus d'adénite, ni teinte jaune paille des téguments, pas plus que de rapidité dans l’évolution. Etait-ce un ulcère ? les crises douloureuses du début pendant le repas ; plus tard, au contraire, le maximum des douleurs plusieurs heures après les repas, au moment supposé de l'évacuation du chyme, pouvaient faire croire à l'existence d’un ulcère rond en voie de cicatrisation. Devant cette incertitude fallait-1l tenter l'opération ? l'inefficacité absolue de toute thérapeutique, l’amaigrissement ct l’affaiblissement progressif de la malade commandaient de ne pas attendre.

Marmasse opéra. La laparotomie qui lui fit découvrir l'existence d'une tumeur pylorique, et l'exceilent résultat qui s'ensuivit pour la malade, vinrent confirmer la nécessité et Putilité de son intervention. C’est le même excellent résultat qu'obtint Jayle (obs. XXIID) où,

ne trouvant n1 tumeur, n1 dilatation très marquée de l'estomac, il tira son indication opératoire exclusivement de l'intensité et de la persistance des douleurs. Tuflier, Doyen, Dubourg, Rispal (Toulouse) et bien d’autres ont cilt des faits analogues. Aussi, croyons-nous pouvoir affirmer que dans ces rétentions stomacales rebeiles à tout traitement médical, quelles qu'en soient les origines, la gastro-entéro-anastomose est une opération très recommandable, et par sa bénignité et par ses résultats thérapeutiques.

Il ne nous appartient pas de discuter ici si la maladie de Reichmann est une entité morbide ou simplement le syndrôme d’une autre affection ; mais 1l est à peu près établi qu'elle est toujours liée à une sténose pylorique par ulcère de l'estomac situé au voisinage du pylore ou par une affection des voies biliaires; elle rentre donc dans les sténoses. Or, nous l’avons vu, la sténose est une infirmilé qui peut être améliorée par un traitement médical, mais qui ne guérit pas : les malades s’affaiblissent, s’amaigrissent. Le seul traitement curatifest le traitement chirurgical, et dans le cas particulier qui nous occupe, il doit être fait à une période assez avancée, afin d’être sûr que la cachexie n’est pas due au cancer, mais à la stase alimentaire. Nos deux observations XII et XIV justifient pleinement l'intervention dans ce cas. Les deux malades opérés en juin 1898 ont gardé depuis une santé parfaite qui ne s’est pas démentie.

Un troisième malade (obs. XI) a malheureusement suecombé au bout de 8 jours à des vomissements bilieux incoercibles. Hayem (1), dans son travail sur la gastro-entérostomie dans les rétrécissements non cancéreux du pylore, distingue, dans les sténoses pyloriques non cancéreuses, 3 degrés principaux : sténose serrée ; sténose moyenne ; sténose légère. Il place la maladie de Reichmann dans la sténose moyenne, et cite alors les cas de 6 malades atteints de sténose moyenne, opérés par M. Tuflier, et qui tous les 6 ont parfaitement guéri. « Dans cette variété de sténose, ajoute-t-1l, « la gastro-entérostomie parait être l'opération « de choix. Les résultats en sont excellents. Le « cours des matières se rétablit et quand il « existe un ulcère chronique on peut compter « sur sa guérison, par le fait de la disparition « de la rétention. » Nous ne saurions mieux faire que d'accepter les conclusions de cet auteur, et si l’on veut bien admettre, ce que nous nous sommes cfforcé de démontrer, que le procédé Souligoux est, à l'heure actuelle, un procédé de choix, le chirurgien sera absolument autorisé à opérer. |

Tout récemment, on à essayé d'étendre à l’'ulcère de l’estomac les indications de la gastro-entérostomie, et les succès obtenus jusqu’à ce Jour ne sont pas faits pour décourager le chirurgien. Nous ferons pour cette question de

(1) HAYEM. — Presse médicale, 24 novembre 1897.

larges emprunts au travail de M. Marmasse, et à la thèse de Marion (1), dans laquelle il discute non seulement le traitement chirurgical de l’ulcère de l'estomac, mais encore de celui des hémorrhagies graves et des adhérences qui peuvent survenir au cours de l’ulcère. « La gastroentérostomie, dit-il, constitue le traitement par excellence de l’ulcère de l’estomac. Dans l’ulcère en voie d'évolution, elle est à préfèrer à la résecton plus grave et théoriquement moins eflicace. Je crois l'intervention indiquée, chaque fois qu'un ulcère soumis à un régime bien compris et bien suivi n'est pas amélioré notablement dans un espace de 6 mois; elle est indiquée quand l’ulcère, par sa récidive, se manifeste comme devant être rebelle au traitement, à plus forte raison quand il s’agit d'ulcère datant de plusieurs années que n'’améliorent que passagèrement, ou même pas du tout, les traitements variés qu'on aura pu lui faire subir. Ces indications sont d'autant plus formelles qu'il s’agit d'un malade que sa position oblige à travailler et par conséquent empêche de se soumettre à une médication rigoureuse et longtemps prolongée. » Dans 4 cas, Doyen obtint la guérison maintenue depuis 4 ans, par la simple gastroentérostomie. Tuffier (2) cite 2 cas de gastroentéro-anastomose pour ulcère, dont le résultat opératoire a été parfait, et dont ‘e succès thérapeutique l’a étonné par sa rapidité et sa persis-

(1) MaRION. — Jn. Th. Paris, 1897.

(2) TuFFIER. — Soc. Chirurgie, 22 décembre 1897.

tance. Tous ces auteure s'accordent à dire que l'opération agit sur l'élément moteur, qu'elle combat la stase gastrique entretenue par la contraction spasmodique du pylore dont dépendent tous les symplômes pénibles éprouvés par les malades ; de plus, qu’elle met l'estomac au repos, c’est-à-dire, qu'au moment où la digestion, qui s'effectue toujours après une gastroentérostomie, est chimiquement suffisante, l'estomac se contracte et évacue sans peine son contenu par la néostomie, sans lutter contre le pylore réfractaire.

Au cours d’un ulcère, et même dans la période que Dieulafoy appelle exulceratio-simplex, il peut survenir des hémorrhagies graves qui mettent le médecin dans la nécessité de discuter l'intervention chirurgicale. Peut-on et doit-on leur opposer utilement la création d’un pylore artificiel ? Marion est affirmatif: la gastro-entérostomie, dit-1l, trouve son indication dans les cas d’hémorrhagies après Îles avoir arrêtées, ou lorsqu'il sera impossible d’en découvrir la cause. Robin conseille également l’intervention dans les cas d’hémorrhagies graves, mais la gravité, pour lui, réside moins dans la quantité que dans la répétition, malgré un traitement médical rigoureux. Dieulafoy (1) nous apprend que ce sont souvent les ulcéraüons les plus superficielles qui amènent de grosses hémorrhagies et 1l ajoute : « Je pense,

(1) DIEULAFOY. — Presse Médicale, 19 janvier 1898.

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pour ma part, que la quantité de sang vomie en une fois est notre guide le plus précieux. Tout malade qui dans chacune de ses hématémèses ne vomit pas plus de 50, 100 ou 200 grammes de sang, peut guérir sans opération, alors même que les hématémèses se répéteraient assez fréquemment (sans toutefois dépasser la mesure). Au contraire, tout malade qui vomit d'un seul coup un demi-litre ou un litre de sang, surtout si ses hématémèses se répètent une seconde et une troisième fois dans les 24 heures, ce malade-là succombera presque fatalement s’il n’est pas opéré à temps. » Cette intervention consistera chez un certain nombre de chirurgiens en une gastro-entérostomie, chez d'autres, le pylore artificiel n’est qu’un complément, une précaution à prendre contre une sténose future, ils appliqueront à l’ulcère un traitement direct, cautérisation, hgature, suture.

Une autre indication peut naitre des adhérences de l'estomac aux viscères voisins et aux parois : celles-ci sont très fréquentes au cours des ulcères. Il n'est pas rare de les trouver lors d'autopsies d'anciens dyspeptiques. Par la violence des douleurs qu'elles déterminent, elles peuvent nécessiter une intervention et on sera d'autant mieux encouragé à faire une exploration que souvent elles simulent une tumeur.

et, si elles ne sont pas détachables sans danger, les adhérences sont justiciables du pylore artificiel. Les cas de Doyen, de Krogius et d’autres prouvent qu'il peut suffire à la guérison.

Nous n’avons pour notre part aucune observation se rapportant aux interventions pour ulcères, hémorrhagies et adhérences, et les observations publiées jusqu’à ce jour sont trop peu nombreuses pour permettre des conclusions fermes. |

Nous avons cru intéressant d'exposer brièvement ces nouvelles indications qui sont à l’ordre du jour, et qui, bien qu'admises seulement avec les plus grandes réserves, semblent devoir plus tard entrer entièrement dans les mœurs chirurgicales, grâce aux perfectionnements que le procédé Souligoux a apportés dans le manuel opératoire. Nous croyons cependant, pour notre part, que, dans les cas d’hémorrhagies foudroyantes, le traitement chirurgical pourra produire les meilleurs résultats, à la condition de ne pas se borner à pratiquer la gastro-entérostomie qui ne peut produire l’hémostase immédiate, mais d'ouvrir largement l'estomac, de façon à pouvoir l’explorer com. plètement et agir directement sur le siège de l’hémorrhagie. Le procédé Souligoux nous semble donc absolument contre-indiqué.

Dernièrement, Doyen, Defontaine, Jeannel, Delagenière (1) ont discuté, observations à l’ap- - pui, l'intervention dans les cas de dyspepsies graves et rebelles. Forgues (2), résumant leurs

(1) DEFONTAINE. — Archives provinciales de Chirurgie, mars

SON DELAGENIÈRE, — Jdem, avril 1897.

(2) FORGUES et REOLUS. — Thérapeutique chirurgicale, 2° édition.

travaux, dit : « Le pylore ne s'ouvre, nous diton, que lorsque les aliments ont recu convenable élaboration ; toute viciation durable du chimisme gastrique aura donc pour conséquence la prolongation du séjour des aliments dans l'estomac, et, par suite, la dilatation du viscère ; cette distension d’abord passagère entraine, par stagnation d’un résidu alimentaire analogue au bas-fond vésical, des prostatiques rétentionistes, des fermentations organiques qui intoxiquent le sujet et déterminent des phénomènes douloureux entretenant le spasme pylorique réflexe, d’où un cercle vicieux.

« Conciusion thérapeutique : Evacuer ce basfond stagnant en l’ouvrant au point le plus bas par une anastomose gastro-intestinale. Ainsi seront supprimées ces conditions pathologiques associées : stase alimentaire, fermentations, intoxications, douleurs. »

Les observations relatant les succès obtenus jusqu'à ce jour ne sont pas faites pour décourager le chirurgien, et nous pouvons affirmer que dans les cas de dyspepsies, c’est-à-dire tous les troubles de la digestion dus à une affection chronique de l’estomac autre que le cancer, lorsque les conditions suivantes se trouvent réalisées :

1° Echec des traitements médicaux, la maladie se montrant véritablement tenace et entravant gravement l'existence des malades ;

20 Stase stomacale manifeste, surtout lorsqu'elle devient la cause de vomissements rebelles ;

3° Quand il n'y a pas besoin de chercher à abréger la durée de l'opération, mais d'opérer les malades avant qu'ils ne soient complètement épuisés, la méthode ingénieuse de la mortification des parois viscérales reprend toute sa valeur.

La dilatation simple de l'estomac est devenue, elle aussi, une indication de la gastro-entérostomie. Nous pensons cependant, qu'elle est contre-indiquée dans le procédé Souligoux, dont la technique opératoire offre dans ces cas de réelles difficultés. Notre observation III montre suffisamment les inconvénients, voire même les dangers auxquels on s'expose en pratiquant cette intervention chez un dilaté d’estomac où la paroi stomacale, devenue trop mince, peut se rompre sous la pression de la pince, et où la muqueuse, rendue très lâche et très mobile sur les autres tuniques, peut échapper à cette pression et occasionner ainsi des troubles beaucoup plus sérieux. Les statistiques publiées, du reste, Jusqu'à ce jour, sont loin d’être encourageantes, la proportion des décès y est considérable.

La question d'intervention, dans ce cas, est aussi fort discutée. Si, au début, Marcel Baudouin (1), Reclus (2), Jeannel (3), se basant sur ce fait que, si on pratique la cholécystotomie,

(1) M. BAUDOUIN. — Progrès médical, 16 juillet 1892.

(2) RecLus. — Société de Chirurgie, 12 octobre 1892.

(3) JEANNEL. — Archives provinciales de Chirurgie, 1892, tome Il.

la vésicule biliaire même dilatée revient sur elle-même après l'établissement de la fistule et prend bientôt la forme d’un conduit creux et régulier ; si ces auteurs ont pensé que c'était là une loi physiologique à laquelle l’estümac devait obéir ; aujourd'hui, Hayem, Tuffier, Mathieu (1) citent des cas où la dilatation stomacale a persisté comme avant l'opération et se demandent si cette persistance n’est pas due à une atonie de la paroi musculaire ou à une exagération des coudures normales de l’intesün attiré par la suture, ou à la création d’une coudure nouvelle au niveau du point suturé et formant ainsi un nouvel obstacle dù à l’opération elle-même.

C'est cette incertitude ajoutée aux dangers que nous signalions plus haut qui nous à fait pencher pour la contre-indication de ñotre procédé dans ce cas.

Nous terminerons ce chapitre par la seule contre-indication absolue du procédé. Quand un malade se présente avec un néoplasme ou une affection stomacale qui nécessite une gastroentérostomie, on peut distinguer deux cas : Ou bien ce malade est en état d’occlusion pylorique ou intestinale aiguë, 1l faut alors intervenir rapidement et l'opération est urgente ; ou bien, il n’y a pas de péril immédiat pour la vie, et l'opération n'est pas urgente. Dans le premier

(1) HayeM, TUFFIER, MATHIEU. — Académie de médecine, 3 novembre 1896.

cas, où il faut rétablir le plus vite possible le cours des matières, le procédé Souligoux, qui demande au moins 48 heures pour établir la communication entre l’estomac et l'intestin, doit être complètement rejeté, et l’on doit avoir recours aux autres procédés, notamment à celui des boutons de beaucoup supérieur dans ce cas. Au contraire, quand l'opération n'est pas urgente, la méthode sans ouverture reprend toute sa valeur.

Arrivé au terme de notre travail, qu'il nous soit permis de poser les conclusions qui suivent, heureux si nous avons pu faire apprécier au lecteur la valeur du procédé Souligoux, et les avantages que l’on peut tirer d’une méthode aussi simple, aussi rapide et aussi aseptique.