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Hacker, de Vienne (1); Courvoisier, de Bäle (2) ; Pozzi, Doyen et bien d'autres chirurgiens la modifièrent en incisant, par une incision radiaire, le méso-clon et en suturant l’anse grêle à la parle postérieure de l’estomac, sans rien détruire du grand épiploon.

Cette opération prit le nom de gastro-entérostomie postérieure.

Depuis, peu de changements ont été introduits dans cette méthode, à part les discussions que souleva le choix de l’anse intestinale à aboucher. Suecessivement anse grêle quelconque, puis anse grêle déterminée, puis duodénum, enfin Jéjunum, tous les chirurgiens sont aujourd'hui d'accord que l’anastomose doit porter aussi haut que possible sur l’intestin et que le meilleur procédé est l’anastomose Jéjunostomacale.

Nous renvoyons le lecteur à l'excellent traité de M. Guillemain : « Pratique des opérations nouvelles en chirurgie » .pour la méthode à suivre dans la recherche de l’anse jéjunale à anastomoser.

II. — Méthode des plaques d’os ou des boutons anastomotiques.

La gastro-entérostomie par le procédé des sutures était considérée comme une opération

(1) Von Hacker. — Arch. 7. Klin. chirurgie, 1885, t. XXXI, AG Ne (2) Courvoisier. — Centralb. f. Chirurgie, 1883, n° 16,p. 794.

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classique quand surgit tout à coup avec Senn, en 1887, et Murphy, de Chicago, en 1892, un procédé d’anasiomose viscérale sans sutures qui, depuis quelque temps déjà, était tombé dans l'oubli. Ce procédé, basé sur ce fait bien connu que les séreuses adossées à elles-mêmes contractent rapidement des adhérences, fut pratiqué pour la première fois par Denans (1), de Marseille, en 1826. En 1836, Baudens (2) modifiait la méthode de Denans; puis vinrent celles d'Henroz, d'Amussat, de Bobrick (3), de Péan (4), de Bérenger-Féraud en 1870, de Ramaugé en 1893.

Nous allons décrire la méthode de Senn, puis celle de Murphy dont la technique est d’ailleurs fort différente.

Pour anastomoser les viscères, dit Jesset (5) dans son excellente traduction du procédé, Senn se sert de plaques d'os décalcifiés qui sont préparées de la manière suivante : on taille, dans le tissu compact du fémur ou du tibia d'un veau, des plaques de forme ovalaire épaisses de 5 mill., larges de 2 cent. 112, longues de D à 7 cent. On les décalcifie dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 0]0 et on les y laisse

(1) DENANS. — Sur l’enterorrhaphie. Recueil des bulletins de La Soc. Méd. de Marseille, 1826, n° 1

(2) BAUDENS. — Plaies d'armes à feu, 1836, p. 336. (3) BoBricKk. — Med. Wereinszeitung, 1850.

(4) PEAN. — Bulletin de l’Académie, 1869, p. 1236. (5

) JESSET. — Brilisch. Med. journal, 21 juillet 1889, p. 163. In (h. Malignon.

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Jusqu'à ce qu'elles soient molles et pliantes. La solution est changée tous les jours. Les plaques sont lavées et laissées pendant quelques heures dans une solution de potasse caustique pour enlever l'excès d'acide. Elles sont conser vées dans l'alcool rectifié jusqu’au jour de l'opération. En préparant ces plaques il faut les percer à l'aide d’un bistouri d’un large orifice central elliptique lui-même, long de 2 cent., et large de 314 de cent. Près de l’orifice central on perce quatre petits trous, deux aux extrémités du grand diamètre, deux aux extrémités du petit. À chacun des trouslon fixe un fil de soie double. Les deux fils qui correspondent aux extrémités du petit diamètre sont armés chacun d'une aiguille, les deux autres en sont dépourvus. Une deuxième plaque semblable doit être préparée et les deux constituent l'appareil nécessaire pour l'opération dont voici le manuel opératoire.

Ouverture du ventre. Recherche du jéjunum qui est vidé de son contenu par la pression digitale sur une longueur de 10 à 15 centimètres. Une double ligature élastique ou une pince empêche le retour des matières dans cette partie. Sur la convexité de l’anse, on fait une incision d'environ 3 centimètres pour introduire la plaque. Les aiguilles des fils latéraux sont passées à travers toutes les couches intestinales de dedans en dehors, très près des bords de l'incision et à égale distance de ses extrémités ; les fils sans aiguille sont ramenés dans les an-

gles de l’incision. Le chirurgien fait alors sur l'estomac une incision parallèle à la grande courbure, incision par laquelle on engage dans l'estomac une seconde plaque. Comme pour le jéjunum, les aiguilles des fils latéraux sont passées à travers toutes les couches de l'estomac et les fils sans aiguilles ramenés dans les angles de l’incision. Les deux ouvertures sont alors juxtaposées soigneusement et les plaques qui se correspondent par leurs faces sont maintenues exactement en place par un aide pendant que le chirurgien noue solidement les fils homologues de chaque plaque. Les fils latéraux postérieurs doivent être serrés les premiers, puis les fils terminaux, et en dernier lieu les fils latéraux antérieurs. Par sécurité, on fait autour des plaques un rang de sutures séro-séreuses à la soie fine.

Murphy de Chicago (1) se sert d'un bouton anastomotique composé essentiellement de deux pièces, qu'on peut, pour plus de facilité dans la description, comparer l’une et l’autre à un champignon. Chacune de ces pièces comprend une sorte de cupule, de tronc de cône creux, coupé près de sa base et à bords régulièrement arrondis. Toutes deux surmontent une tige creuse qui vient se souder exactement au centre de la cupule, et dont le diamètre a a été ainsi calculé que l’une, la mâle, pénètre exactement dans l'autre, la tige femelle. De

(1) Murpay, — New-York medical record, 10 décembre 1892.

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plus, la première offre cette particularité de présenter à son intérieur deux petits ressorts d'airain fixés aux extrémités d’un des diamètres de la circonférence intérieure de la tige, près de la cupule, etdont l'extrémité libre fait saillie à travers une fenêtre ménagée dans la paroi de la tige, près de son extrémité libre. Si on sait que la tige femelle porte à son intérieur un pas de vis creux, 1lest dès lors facile de comprendre que, une fois la tige male introduite dans la tige femelle, les deux petites pointes feront saillie dans le pas de vis, rendant ainsi impossible la séparation des deux parties essentielles du bouton. Murphy à annexé à la partie mâle du bouton une troisième pièce. C’est un anneau à bords très mousses qui glisse librement autour de la tige mâle. À sa partie inférieure, on a soudé un ressort d'acier qui s’enroule autour de cette tige, et qui peut s’aplatir facilement pour permettre à l'anneau de se loger plus ou moins dans la cupule, suivant le degré de rapprochement des deux parties du pouton. Ce ressort, on le voit, cherchant toujours à satisfaire son élasticité, entretient une pression continue mesurée de l'anneau contre le bord inférieur de la cupule femeile, c'est-à-dire que les tuniques viscérales placées entre ces deux parties se sphacèlent peu à peu. L'opération se pratique ainsi :

L'’abdomen est ouvert sur la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic, et sur une longueur de à 15 centimètres. On recherche à travers

l’épiploon une partie du jéjunum aussi voisine que possible du duodenum et on l'amène à la plaie abdominale. Un seul fil est alors passé dans les tuniques intestinales, loin du mésentère, autour des points où portera l'incision qu'on fera égale en longueur aux deux tiers du diamètre intestinal. Puis, tenant avec les doigts l'intestin, de l’autre main on introduira avec une pince une des parties du bouton dansle calibre intestinal, en ayant soin, pour faciliter l'introduction de présenter la cupule de biais à l'ouverture qui à été faite et non pas centre sur centre. Ceci fait, on tire sur le fil qu'on noue et qu’on Coupe au ras. L'intestin, plissé comme une bourse autour de la tige, sera dès lors refoulé dans la concavité de la cupule, et le tout confié à un aide. Le chirurgien agit de même du côté de l'estomac, mais ici la pince, pour faciliter l'introduction de l'instrument, tient l’anneau refoulé dans la cupule. Cette introduction terminée, l'anneau qui a aussitôt repris Sa position ordinaire est à nouveau reloulé dans la cupule et maintenu ainsi par un aide, pendant que le chirurgien noue le fil. La pince est alors enlevée et la tige mâle est glis: sée dans la tige femelle aussi fortement que possible et suivant l'épaisseur des paroïs viscérales. La pression continue amène le sphacèle des tuniques viscérales. Ce sphacèle définitif établi, le bouton devient libre et huit ou quinze Jours après est expulsé avec les selles.

La méthode de Senn fut peu goûtée en

France, mais trouva de nombreux adeptes à l'étranger. Plusieurs chirurgiens s’en emparèrent en modifiant les plaques qu'ils employèrent. C'est ainsi que Dawis substitua aux plaques osseuses de Senn des nattes de catgut, pour éviter la grangrène ; il pratiqua de plus le grattage es séreuses, pensant obtenir ainsi par la chute de l’épithélium leur accolement plus rapide et plus solide. Abbe (1) emploie des anneaux de catgut ; Brokaw se sert de segments de drains enfilés bout à bout sur un catgut comme les grains d’un. chapelet; plus tard il préconisa les artères de bœuf; Penrose (2) de Philadelphie emploie des plaques de gomme molle; Willy Sachs (3) se sert de plaques osseuses décalcifiées ayant la forme d'un bouton de chemise creusé d’un canal ; Roman von Baracz (4) a eu l’idée d'employer des tranches de chou-navet (Kohlrübenplatten) ainsi que Richard Heigl de Coblentz; Dawbarn (5) utilise des plaques de pommes de terre macérées pendant une heure dans l'eau chaude ou tiède non carbonatée ; Matignon (6) enfin propose des plaques de corne taillée dans des sabots de chevaux. Tous ces différents pro-

(1) ABBE. — New-York medic. journal. Marsk., 1889.

(2) PENROSE. — Medical. News. May., 8. 1889.

(3) Wizzy. Sacxs. — Centralblalt j. Chirurgie, 1890, n° 40,

(4) ROMAN vON BaRacz. — Centralb. J. Chirurgie. 1892, n° 27. (5) DawBaRN. — New-York med. record. 1891, vol. 39,

p. 725, et Annals of. Surgery, février 1893.

(6) Zn thèse Matignon.

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cédés sont tombés aujourd’hui dans l'oubli ; nous n’en chercherons pas les causes, nous voulions seulement en donner un aperçu historique.

Il n’en est pas de même pour le bouton de Murphy qui est définitivement rangé dans les procédés classiques de gastro -entérostomie.

Plusieurs auteurs ont modifié l'appareil primitf, et le nombre des boutons préconisés est assez considérable. Nous allons les passer sommairement en revue, nous permettant d’insister sur les plus importants.

Villard (1) le premier, pour remédier aux inconvénients du bouton de Murphy, en à imaginé un qui, Comme lui, se compose d’une pièce mâle et d'une pièce femelle formées d’un anneau métallique uni par un de ses bords à un cylindre central.

L'anneau métallique où chapeau a une épaisseur de 2 millimètres et 1l est percé de 4 trous très volumineux pour permettre aux matières intestinales de passer quand le bouton est tombé dans l'intestin et que sa lumière centrale ne correspond pas à l’axe de l'intestin. Le cylindre diffère de la pièce mâle à la pièce femelle. Celui de la pièce femelle présente sur sa face interne un pas de vis pour s’articuler avec le cylindre mâle. Ce dernier est divisé longitudinalement par 4 languettes-ressorts

(1) VicLaRD. — Gacelle Hebdomadaire. Mars 1895, n° 12, 13, 14.

qui se terrninent par des griffes. Le cylindre male étant introduit dans le cylindre femelle, les griffes des languette: se fixent dans le pas de vis ct empêchent la désarticulation.

Duplav et Cazin (1) ont construit un bouton qui ne sert que pour les anastomoses bout à bout. Il est formé d’une pièce métallique constituée par 2 cylindres, emboîtés l'un dans l’autre et soudés par leurs extrémités. Entre les 2 cylindres 1l y à un intervalle libre de 2 nullimètres. Ce bouton présente sur le milieu de sa face externe une rainure circulaire d’une profondeur de 2 millimètres et sur cette rainure on observe 2 orifices qui occupent les extrémités d’un même diamèlre ; à ces orifices fait suite un Canal circulaire situé dans l’intervaile libre laissé par les 2 cylindres. En d’autres termes, si on considère le canal seui, on peut le comparer à un anneau creux qui présente sur sa face externe 2 orifices placés l’un en face de l’autre.

Boari (2) construit un bouton composé d’une pièce principale sur laquelle sont adaptées deux parties accessoires. La partie principale à la forme d'un champignon ; le cylindre qui représente la tige se continue à une de ses extrémités par le chapeau ou cupule, à l'autre par une bordure plate qui dépasse la face externe du

(1) Dupcay et CaziN. — Archiv. Gener. de Medecine. Nov. (2) Boari. — Ann. des mal. des org. genilo-urin. Janv., 1896,

et Policiino, 1895, vol. Il, fasc. X.

cylindre de quelques millimètres. Sur le cylindre, vers son milieu, on observe deux petits trous aux extrémités d'un même diamètre. A cette pièce principale sontsurajoutés un ressort à boudin et un deuxième chapeau disposé en sens inverse du premier. Le deuxième chapeau regarde par sa concavité du côté de la concavité du chapeau principal ; 1l a la même dimension que celui-ci, mais il est percé en son centre pour le passage du cylindre sur lequel le deuxième chapeau est mobile.

Entre les 2? chapeaux il y à un ressort qui les tient écartés, de telle sorte que le chapeau mobile, le bouton ouvert, monte jusqu’à l’extrémité du cylindre.

Ce bouton, comme le précédent, avait un emploi particulier : 1l servait surtout aux anastomoses uretérales. Celui de Chaput, le dernier sur lequel nous insisterons, était surtout fait pour les anastomoses gastro-intestinales.

Ce bouton (1) construit en étain pur dans le but de ne pas sphacéler l'intestin, et d’être appliqué quelle que soit l'épaisseur des viscères à anastomoser, à la forme d’une gouttière elliptique, dont la face convexe est en dedans du côté de l’orifice, et la face concave en dehors. Cet orifice à 5 millimètres de largeur sur 30 millimètres de longueur. Les deux bords libres présentent chacun 6 incisures profondes. Ce bouton regardé de face représente un anneau

(1) CHAPUT. — Sem. médicale, janv. 1896.