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points de suture, et il permet d'espérer une plus probable perméabilité du nouvel orifice.

L'important, je crois, est d’avoir un orifice de communication assez large. Or, il ne faut pas craindre de faire sur les deux parois gastrique et intestinale, des résections, en apparence, considérables.

M. Villar et moi avons répété ces résections sur le chien. Voici ce que nous avons pu constater :

Une incision elliptique de 6 centimétres de long sur un et demi à deux de large, est faite sur la face antérieure de l'estom:c; une incision linéaire de 8 centimètres environ est pratiquée sur l'intestin gréle. Après sutures séreuses, le bourrelet muqueux est réséqué pour avoir deux surfaces linéaires et cruentées mises en contact.

La suture est complète. L'animal étant sacrifié aussitôt et l'estomac bien lavé pour permettre de l'examiner en détail, nous constatons que le nouvel orifice, qui paraissait tout d’abord considérable, admet à peu près le bout de l'index.

Si maintenant on tient compte de l’atrésie qu'entraine, avec lui, le travail de réparation, il est à supposer que la cicatrisation étant complète, l'extrémité du petit doigt aurait peut-être difficilement pénétré dans l’orifice anastomotique.

Le chirurgien, quand il pratiquera ces incisions, ne devra donc pas craindre de les faire avantageuses, car après guérison parfaite, le diamètre de la nouvelle communication aura diminué de plus de moitié.

Ce rétrécissement a été noté par Villar dans l’autopsie de son opéré, et « nous avons constaté, dit-il, que l'orifice anastomotique n'était pas très considérable, et qu'il aurait, sans inconvénient, pu être plus large. Au moment de l'opération, nous avions cependant cru que la résection de deux lambeaux elliptiques tels que ceux qui avaient été enlevés sur l'intestin

et sur l'estomac formaient par leur rapprochement un orifice assez étendu. »

Au moyen de pinces, de clamps, de liens en gaze iodoformée, le chirurgien évitera le reflux des matières, encore en suspension dans les viscères, dans la cavité péritonéale.

L’incision se fait soit au bistouri, soit au thermo-cautère. Doyen rapporte une observation dans laquelle l'ouverture fut pratiquée au fer rouge.

Le bistouri est généralement employé. On pourra, dans le cas où le procédé de M. Villar sera mis en usage, se servir avec avantage de ciseaux courbes.

Doit-on inciser d'emblée les trois tuniques de l’estomac et de l'intestin? Dans toutes les observations que j'ai rencontrées, tant dans la littérature médicale française qu'étrangère, les chirurgiens ont procédé de la sorte. « Pour établir la boutonnière, dit Jaboulay, le chirurgien fait sur chacun des plis tenus par ses aides une ponction au bistouri, franche, intéressant les trois tuniques. Il est nécessaire de s'assurer, et cela surtout pour la section stomacale, que la muqueuse a été intéressée et que le bistouri n'a pas seulement glissé entre elle et la musculeuse en la décolant. Pour cela l'index gauche sera introduit dans la plaie et jusque dans la lumière du conduit stomacal et intestinal (1)».

Roux, de Lausane (2), conseille de ne diviser tout d’abord que les tuniques séreuse et musculaire en respectant la muqueuse. Deux rangées de fils sont ensuite placés : les uns superficiels, séreux, les autres plus profonds musculo-séreux. Alors seulement les deux muqueuses sont ouvertes et rapide-

(1) JABOULAY. — Loc. cé.

(2) Roux. — Soc. chirury. 18 juillet 1889.

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ment réunies l’une à l’autre par un dernier plan de suture.

Ce procédé, décrit avant Roux par Barker (1), en 1886 me semble compliquer inutilement l'opération. Il n’est pas facile de faire une incision simpiement sero-musculaire ; il nécessit à beaucoup de précautions.

Faire l’énumération des nombreux procédés de sutures, m'obligerait à citer presque tous les noms des auteurs qui ont pratiqué dans ces derniers temps des gastro-entérostomies.

D'une façon générale, tous les chirurgiens ont fait trois rangées de sutures : l'une muqueuse, les deux autres séromusculeuses ou séreuses. Les deux étages de sutures séreuses sont faites séparément ou du méme coup par le point de Gussenbaüer.

Pozzi, qui pratiqua le premier en France (2), la gastroentérostomie ne fit pas de sutures muqueuses. Il affronta minutieusement les bords de la plaie intestinale à ceux de la plaie stomacale, en ayant soin de ne comprendre dans les anses de fil que la séreuse et la musculeuse et rejetant la muqueuse vers l'intérieur. Dans la première partie de la suture (c'est-à-dire dans celle qui est pratiquée sur la lèvre postérieure) les nœuds sont noués du côté de la cavité; dans la dernière partie, vers l'extérieur. Une soixantaine de points sont ainsi appliqués. Les chefs de file sont conservés dans toute leur longueur et servent de moyen de traction et de tension. Quand cette première série est terminée, on applique une série de douze points de suture de Lembert, à un demi centimètre en dehors de la première rangée. Ceux-ci sont

(1) Barker. — British, Méd, Jor. — Février 1886. (2) Octobre 1887.

passés obliquement de façon à ne comprendre que la séreuse et une petite épaisseur de la musculeuse. Ils servent de soutien à la première série qui ne doit ainsi supporter aucun effort de traction et dont la seule mission est l'affrontement parfait.

Avant de procéder à l’incision des parois de l'estomac et de l'intestin, certains chirurgiens font, tout d'abord, deux plans de sutures sero-séreuses et musculo-séreuses, au niveau de la partie postérieure. Ils placent leurs fils d'attente à la partie

7 ne Le Levres poster © AS fÈ

Date anterceures

Suture de Jaboulay.

supérieure, incisent, font rapidement la suture muqueuse et ils n’ont plus qu'à serrer, en haut, leurs fils d'attente, pour que l'opération soit terminée.

« De tous les procédés de suture, conseillés pour des cas analogues, dit Jaboulay (1), celui qui me paraît le plus expéditif

(1) Jagouray. — Loco citato.

et par suite le meilleur, car il faut aller vite, est celui dit des deux boutonnières. On fait un premier plan de suture sur les séreuses des deux lèvres postérieures, un deuxième sur les muqueuses de ces mêmes lèvres, un troisième sur les muqueuses des [lèvres antérieures, un quatrième enfin sur les séreuses de celles-ci. Je fais pour le premier et le quatrième plans des sutures de Gussenbaüer. Pour ne pas faire le retournement des anses, ce qui serait compliqué et difficile, on passe les fils des lèvres postérieures de l'intérieur à l'extérieur. On obtient ainsi une économie de temps que nous avons constatée dans toutes les résections intestinales. »

Jaboulay ne fait que deux plans de suture : l'un muco-muqueux, l’autre séro-séreux, quoique la suture de Gussenbaüer par son double point équivaille à deux étages de sutures. Il est bon de faire, pour plus äe solidité, comme M. Reclus, trois plans de sutures.

«L’estomac étant vidé, on fait, dit ce chirurgien, un premier plan de points de suture séro-séreux, passant sur l'estomac, à deux centimètres au-dessus de l’incision et sur l'intestin aussi près que possible de l'insertion mésentérique afin de ménager l’étoffe intestinale. Un deuxième étage de points séro-séreux est placé à un centimètre au-dessus, puis l'intestin est incisé parallèlement à son axe dans une étendue de cinq centimètres. Les deux lèvres postérieures de la bouche stomacale et de la bouche intestinale étant suturées, les points de ces fils muco-muqueux serrés intérieurementet faisant par conséquent saillie dans la lumière de l'estomac et de l'intestin, nous passons ensuite aux lèvres antérieures, unies également par des points muco-muqueux, mais cette fois, en dehors. Il ne reste plus qu'à pratiquer au-dessus de notre anastomose deux étages de sutures séro-séreuses absolument semblables à ceux qui ont été faits au-dessous.»

Ce moyen assure un contact parfait entre les parois intestinale et gastrique — mais son exécution en est longue.

Presque tous les chirurgiens font la swfuwre à points séparés.

Ce procédé a, je crois l’inconvénient d'être peu rapide, d’occasionner une perte de temps parfois très considérable qui peut avoir une très facheuse influence sur le résultat final.

Premier et deuxième temps de la suture de Jaboulay.

Doyen, de Reims, emploie la suture en surjets tant pour la suture muco-muqueuse que pour les sutures séro-séreuses. Ce chirurgien a modifié un peu la suture en surjet ordinaire de telle sorte que pour les 3 ou 4 points le fil est arrêté en repassant l'aiguille au travers du point précédent. « Ce precédé de suture que nous avons employé exclusivement depuis plusieurs années pour l’estomac et l'intestin nous a donné les meilleurs résultats. La rapidité d'exécution est incomparable : l'affrontement est bien supérieur à celui que donnent les sutures à points séparés, et, à la fin de l'opération, on ne laisse en saillie dans le péritoine qu'un seul et unique nœud,

le nœud terminal, d'ailleurs minuscule. Nous employons ce Surjel à points passés pour nos 3 plans de suture ».

M. Dubourg a également employé ce genre de suture en surjet, ets’en déclare un partisan chaleureux, car il joint la solidité à la rapidité de l'exécution.

La suture en surjet peut étre d’une exécution encore plus rapide si, à l'exemple de notre ami, M. F. Villar, et de M. Dubourg, on se sert, non d’une aiguille à sutures, mais de la petite aiguille de Reverdin.

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Suture de Doyen. — Surjet et arrêt tous les quatre points.

Que doit employer de préférence, le catgut ou la soie? La question est discutée par les chirurgiens, et les avis sont très partagés. En Angleterre, la soie est très en faveur. On a objecté au catgut de se résorber trop facilement; mais quand le catgut sera résorbé, l’'adhérence entre les deux séreuses sera depuis longtemps complète.

À Bordeaux, le catgut est très en faveur; c'est à lui qu'ont eu recours MM. Dubourg et Villar.

Du reste, pour cette question des divers fils de suture, je renvoie le lecteur à l'étude critique que Lucas-Championnière a récemment publiée dans le /owrnal de médecine et de chirurgie pratiques, du 10 novembre 1892.

I est un mode de coaptation entre les deux séreuses qui ne semble pas avoir été appliqué en France, et qui cependant est très en vogue en Angleterre et en Amérique. Il consiste

dans l'emploi de plaques d'os décalcifié. Voici, d'après Jesset, un des partisans Convaincu de ce moyen d'anastomose, la manière d'opérer (1):

« La gastro-entérostomie est faite au moyen de plaques d'os décalcifié. Mais, avant de décrire les différents temps de l'opération, il est bon d'indiquer la préparation de ces plaques.

» Les plaques dont je me sers ont deux pouces et demi de longueur sur un pouce de large et un quart de pouce d’épaisseur. Quand elles sont décalcifiées, ces plaques peuvent être coupées aux dimensions voulues. Elles doivent présenter une ouverture ovale au centre, avoir trois quarts de pouces de long sur un demi de large. Pour les décalcifier, on les place dans une solution à 10 0,0 d'acide chlorhydrique, et on les y laisse jusqu'à ce qu'elles soient molles et pliantes. La solution est renouvelée tous les deux jours, et généralement le résultat est obtenu au bout d'une semaine. Les plaques sont lavées et laissées quelques heures dans de l’eau pure pour les débarrasser de l'excès d'acide. Elles sont conservées dans l’alcool rectifié jusqu’au jour de l'opération; elles sont, à ce moment, plongées dans une solution à 20 010 d'acide carbonique En préparant ces plaques, il faut percer quatre trous sur les bords de l’ovale central. A travers ces trous. des fils de catgut n° 1 ou de soie de Chine, de douze pouces de longueur, sont passés et maintenus, à la partie postérieure de la plaque, par un fil circulaire. Ces fils sont montés sur des aiguilles fines et rondes.

» Opération. — Incision de l'appendice xyphoïde à l'ombilic. L'épiploon est rejeté de côté. Une portion du jéjunum

(1) JESSET. — British. Med. Journ., 1889, p. 169.

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est saisie aussi près que possible de son origine, attirée au dehors et confiée à un aide. Une portion de l'estomac, à deux pouces environ de la grande courbure, et aussi voisine que possible du pylore, est également amenée au dehors entre les lèvres de la plaie abdominale. Deux tubes de caoutchouc sont passés au travers du mésentère, et placés sur l'intestin, à quatre pouces de distance, l’un et l’autre, du point où portera l'incision intestinale. Puis, après que par des pressions modérées et méihodiques, les matières contenues dans cette portion de l'intestin, entre les deux caoutchoucs,ont été chassées, les tubes sont serrés suffisamment pour empécher le reflux des matières. On peut obtenir le même résultat avec les pinces de Making ou d’autres, ou encore en faisant comprimer l'intestin entre le pouce et l'index d'un aide; mais je préfère les tubes de caoutchouc.

» L'estomac et l'intestin étant maintenant bien attirés au dehors, sont entourés d’éponges pour empêcher la chute de leur contenu dans le péritoine. Une incision de un pouce de long est faite suivant l'axe du jéjunum sur sa face convexe, et on insinue une plaque d'os.

» Les aiguilles des deux fils latéraux (c’est-à-dire correspondant au petit diamètre de l’ovale) sont passées de dedans en dehors à travers foule l'épaisseur de la paroi intestinale près du bord de la plaie. Les deux fils correspondant au grand diamètre sont attirés, par l'orifice même de la plaie, à chacune de ses extrémités. Ces fils sont tenus par un aide tandis que le chirurgien fait sur l'estomac une autre incision parallèle à la grande courbure. Une seconde plaque est engagée dans l'estomac, par cette incision. Les aiguilles des fils latéraux sont passées à travers toutes les couches de l'estomac. Les fils extrêmes sont, comme pour le jéjunum, attirés directement par la plaie. Les deux ouvertures sont

alors juxtaposées soigneusement, et les plaques, qui se correspondent par leurs faces, sont maintenues exactement en place par un aide, pendant que le chirurgien noue solidement les fils homologues de chaque plaque. Les fils latéraux inférieurs doivent être serrés les premiers, puis les fils extrêmes, et, en dernier lieu, les fils latéraux supérieurs. (1) »

Le manuel opératoire est réduit à sa plus simple expression. Pas de sutures muco-muqueuses; pas de sutures séreuses. Il est à craindre que la coaptation, faite seulement par huit fils noués deux par deux, ne laisse quelquefois à désirer. Du reste, on verra, dans les observations qui suivent, que quelques insuccès ne doivent pas reconnaitre une autre cause.

Thuolske et Bull, tout en se déclarant partisans des plaques de Senn, croient qu’il serait bon d'assurer la coaptation parfaite par quelques sutures de Lembert. C’est, du reste, ce qu'a fait Jesset lui-même, dans un cas où la rigidité de l'estomac l'avait fait supposer un rapprochement insuffisant.

« Cette opération peut facilement se faire en 25 ou 30 minutes, alors qu'il faut une heure, une heure et demie et même deux heures par les moyens ordinaires. Dans deux cas, où M. Horsley et moi avons fait la gastro-entérostomie chez le chien, l'opération se fit très bien et très vite, et les chiens n’en furent eu rien génés (2). »

Ces plaques d'os décalcifié qui n’ont pas été employées, en France, ont donné en Angleterre, entre les mains de Senn, Horsley, Jesset, Robinson, Beatson, des résultats remarquables.

(1) Gette traduction est due à l’aimable obligeance de mon cousin Ed. Guignard. (2) Jesser (The Lancet). — Loc. cit,

Senn et Horsley ont expérimenté sur des chiens et ont montré les services que ces plaques peuvent rendre dans la gastro-entérostomie.

Sur 7 chiens qui ont subi la gastro-entérostomie avec anastomose au moyen d'os décalcifié, un seul est mort, et les auteurs attribuent la mort à ce que l’estomac était plein au moment de l'opération; les matières sorties par l'ouverture ont souillé le péritoine. Les autres chiens furent abattus et on put constater que dès le septième jour les plaques étaient résorbées et les adhérences parfaites.

Dans des expériences d'iléo-jéjunostomie entreprises également sur des animaux, les mêmes auteurs ont surtout établi les bons effets de ces p'aques et leur supériorité sur la suture de Czerny-Lembert.

Sur 6 chiens ils pratiquent la suture de Lembert : 5 meurent.

Sur 8 autres, l’anastomose est faite avec les plaques de Fenn : un seul succombe. Les autres ont été sacrifiés du vingt troisième au soixante-quinzième jour, et l’adhérence a été toujours parfaite.

Robinson a modifié un peu le procédé. Au lieu d'employer des plaques d'os décalcifié ou de catgut, il se sert de peau; et il en obtient, paraît:al, d'excellents résultats.

Il est regrettable qu'en France cette méthode n'ait pas été mise en vigueur, car elle semble donner, entre les mains de ceux qui la préconisent des résultats parfaits; Weir, dans une statistique, montre que le chiffre des morts est seulement de 11 0/0.

Il faut dire cependant, pour conserver la vérité historique, qu'en 1889, dans un cas de gastro-duodénostomic, M. Péan (Observation XX VII) employa non des plaques d'os décalcifié, mais wn tube d'os décalcifié destiné à maintenir dilaté l’orifice

anastomotique. Ce procédé a également été appliqué par Mayo Robson (Royal Med. Society, 14 juin 1892).

Ces plaques de Senn ont encore, je crois, un autre avantage. Nous avons vu plus haut que, dans une autopsie récente, Jaboulay avait constaté que, avec l’incision linéaire et parallèle de l'estomac et de l'intestin, le gonflement des lèvres de ce nouvel orifice, pouvait rendre ce dernier imperméable, même au liquide, à moins d'une contraction violente de l'estomac.

Or, que va-t-il se passer avec la plaque d'os? La tunique intestinale est tendue, comme une peau de tambour sur cette dernière, et maintenue dans cette position par quatre fils, dont deux la traversent en avant et en arrière et dont deux autres se réfléchissent aux extrémités de l’incision, agissant en sens contraire, suivant l'axe de l'intestin. L'incision prend alors une forme ovalaire permanente. Il en est de même pour l'estomac. L'anastomose est ainsi constamment perméable.

La préparation des plaques d’os décalcifiés étant longue et difficile, j'ai essayé de pratiquer l’anastomose au moyen .de disques en corne (1).

La fabrication de ces derniers est tort simple, j'ai pris des sabots de bœufs provenant de l’abattoir, et, dans la partie inférieure, ai découpé des lamelles de 3 à 4 millimètres d'épaisseur. (Cette opération s'effectue très bien, soit au moyen d'une petite scie, soit plutôt : vec un couteau à deux manches, analogue à celui dont se servent les tonneliers.

Dans ces lamelles, j'ai taillé, avec un bistouri, des disques

(1) Commuuication faite à la Société de Médecine et de chirurgie de Bordeaux. — Séauce du 2 décembre 1892,

ayant 4 centimètres et demi de long sur 3 et demi de large. Leur forme est ovale. |

Au centre, J'ai pratiqué un orifice ayant 3 centimètres dans son grand diamètre et 2 et demi dans le petit. Puis, à égale distance de la circonférence extérieure et de celle de l’orifice, quatre trous destinés à livrer passage à des fils de catgut ont été forés.

Les trous ne sont pas identiques comme dimensions sur les deux plaques; mais ils se correspondent très exactement.

Sur l’une, les orifices admettent le fil de catgut qui ne passera qu'à frottement dur; sur l’autre, au contraire, ces mêmes orifices ont des diamètres de 2 millimètres au moins; un fil de catgut, replié en forme d’anse, joue parfaitement dans leur lumière.

Ces disques peuvent pendant quelques instants être passés dans l’eau bouillante pour ies aseptiser. On peut arriver au même résultat en les conservant dans des bocaux renfermant une solution de sublimé, ou dans de l'huile stérilisée mélangée avec du mercure (procédé du professeur Lanelongue, de Bordeaux, pour aseptiser les sondes en gomme (1).

La disposition des trous, dont j'ai parlé plus haut, m'a été imposée par la mode de suture que jai adopté. Ce procédé, qui au premier abord semble peut-être compliqué, est, au fond, très simple. Il a pour but de serrer à la fois les huit fils et d'amener, du même coup, la coaptation des deux surfaces séreus?s.

Voici comment il faut agir. Avant l'opération, les disques ont été percés, et l'un d'eux est même muni de quatre fils de catgut, ayant chacun une longueur de 20 à 30 centimètres.

(1) Voir la thèse de Fourcaud. Bordeaux, 1892.

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Un nœud, fait à l'une des extrémités de chacun des fils, l'empêche de passer à travers le disque.

Ce premier disque est destiné à l'intestin. Après incision, sur celui-ci, d’une longueur moins considérable que le grand diamètre du disque, celui-ci est introduit dans l'intestin, dont une aiguille de Reverdin traverse rapidement, de dehors en dedans, les parois, aux quatre points correspondant à l'émergence des fils de catgut sur la face supérieure de la lame de corne. Ces fiis sont successivement chargés sur l'aiguille et ramenés au dehors. Les enveloppes intestinales sont ainsi fixées, et les quatre fils confiés à un aide qui les tient tendus et peut porter l'intestin en avant, en arrière ou en haut. Un petit tampon d'ouate placé dans l'orifice du disque s'opposera au reflux des matières. On peut de la sorte supprimer les ligatures, pinces ou clamps sur l'intestin.

On passe ensuite au deuxième disque. Au lieu de faire simplement traverser la tunique stomacale par quatre fils de soie ou de catgut et de nouer séparément chacun d'eux au fil homologue venant «le l'intestin, comme l'ont fait Jesset, Senn, Purcell, Weir, etc., J'ai préféré faire traverser la paroi par des anses de catgut, dans lesquels s’engageraient les fils venus de la plaque intestinale.

Il vaut mieux n'introduire le disque dans l'estomac que lorsque les fils ont été disposés en forme d'anse. Cette pratique est plus simple, car pour passer les fils après l'introduction du disque, il faudrait se servir d'une aïguille à suture ordinaire très courbe et qu'on devrait briser après la formation de chacune des anses.

L’aiguille droite de Reverdin a été employée, et toujours elle a piqué de dehors en dedans; elle ne pénétrait dans la cavité stomacale que pour entrainer une anse de fil au dehors.

Un aide tient immédiatement au-dessus de l’orifice intestinal, d’une main, un disque, et de l'autre un long fil de catgut.

Supposons que le passage des fils va commencer par le trou situé à l'extrémité gauche du grand diamètre du disque.

L’aiguille traverse de dehors en dedans les tuniques, gagne la face supérieure du disque (c'est-à-dire celle qui sera en contact avec la muqueuse), que l’aide incline à sa rencontre, pénètre dans le trou. Le catgut est chargé sur l’aiguille à la face inférieure du disque. L’aiguille est retirée avec le catgut, dont le chef extérieur est fixé par une pince à forci-pressure.

L’aiguille, de nouveau, toujours de dehors en dedans, traverse la paroi en un point correspondant à celui du trou, qui est situé à droite du précédent, gagne la face supérieure du disque et va se charger à sa face inférieure. L’anse ramenée au dehors est confiée à un aide qui passe un doigt dedans pour la maintenir.

On procède de même pour les deux autres orifices, toujours en allant de gauche à droite. On forme ainsi trois anses dans lesquelles l'aide engagera ses doigts.

L’aiguille, pour terminer, traverse, une dernière fois, la paroi au niveau du point où elle l'a pénétrée tout d'abord, arrive à la face supérieure du disque, s'engage dans le premier trou et va se charger du deuxième chef du catgut, qu'elle ramène au dehors. Le premier trou au lieu de livrer passage à une anse de catgut contient donc les deux chefs, initial et terminal, de ce fil.

La plaque est alors glissée dans l'estomac. On s'assure qu'elle est dans une bonne position, c’est-à-dire qne la partie qui, tout à l'heure était supérieure, regarde maintenant la muqueuse gastrique.

L'aide alors exerce une légère traction sur les anses qu'il tient dans les doigts et sur les deux chefs; le disque et la muqueuse arrivent en contact.

Ceci fait l'aide abandonne une à une à l'opérateur les anses qu'il tenait : celui-ci engage dans chacune d'elles, de dedans en dehors (par rapport au centre de l’orifice stomacal), le fil correspondant de la plaque intestinale. Il en passe trois de la sorte. Le quatrième correspond aux deux chefs du catgut du disque stomacal et ne sera utilisé que tout à l'heure. L'aide tient ces fils tendus.

Les deux orifices gastriques et intestinal étant placés bien en face, l’un et l’autre maintenus dans cette position par un aide, l'opérateur saisit les deux chefs du fil de la plaque stomacale et exerce sur eux une traction. Les anses s'affaissent peu à peu. L'aide tirant simultanément sur les fils de la plaque intestinale les deux surfaces séreuses ne tardent pas à arriver en contact, maintenus par trois points dans cette position. L'opérateur et l’aide tirent chacun solidement sur les fils qu'ils tiennent pour amenerune coaptation parfaite.

L'opérateur va maintenant nouer les deux chefs qu'il tient à la main ; dans l’anse que forment alors ces deux fils, l’aide passe ie catgut reste libre ; celui-ci est fixé dans une situation identique aux autres, une fois le nœud achevé.

Les surfaces séreuses sont de la sorte fixées par quatre points. On obtient ainsi un contact entre les aeux séreuses beaucoup plus intime que par le procédé dont se sont servis Jesset, Purcell, We:ir, etc.

Des sutures de Lembert ont complété l'opération. Leur exécution est facilitée par le relief que forment les parois intestinale et gastrique sur la circonférence des plaques de corne.

FiG, 3. — Aspect du relief tormé par les deux disques de corne après serrage des fils. Des sutures de Lembert sont faites à gauche.

Fic. 1. — Schéma de la disposition des fils.

33 Matigne) :

Fic. 2. — Disposition et mode de passage des fils de catgut avant l'introduction du disque de corne dans l’estomac.

On —

Ces plaques sont prises entre le pouce ct l’index.Des sutures de Lembert, en surjet, sont faites avec la petite aiguille de Reverdin, au moyen des catguts venant de la plaque intestinale. La suture est commencée au niveau de l'émergence de l'un de ces fils, entre les deux séreuses: des sutures sont faites avec ce fil jusqu'au moment où l'on rencontre celui qui est situé à sa droite (1); ces deux fils sont noués pourarrêter la suture, et celle-ci est continuée avec le deuxième fil qui sera noué avec le troisième et ainsi jusqu’au quatrième qui arrétera définitivement la suture.

Le contact entre les séreuses est de la sorte parfaitement établi. Les surjets rapprochent la portion périphérique, s'opposent à tous mouvements de latéralité et, de plus, ils empêchent les quatre premiers points de céder.

Par ce moyen, la gastro--entérostomie peut se faire d'une facon très rapide.

Avec le concours de mes amis, le D' Fromaget, chef de clinique à la Faculté, et Aunis, interne des hôpitaux. j'ai expérimenté, sur des chiens, mon procédé.

Dans un premier essai, l'opération faite dans de mauvaises conditions, avec des instruments défectueux et un outillage rudimentaire, a demandé à peu près une demi-heure.

Dans une deuxième expérience à laquelle assistaient M. le professeur agrégé Villar, et M. le médecin-major Thomas, médecin en chef de l'hôpital du Becquet, l'opération a duré 85 minutes. Or, la plaque destinée à l'intestin

(1) Ce temps est représenté sur la figure 3. On voit, en effet, sur la gauche un certain nombre de points de Lembert; le fil qui a servi à les exécuter, arrivant au niveau du fil correspondant au petit diamètre du disque de corne, situé daus l’intes-

tin, est noué à ce dernier : c’est avec celui-ci que les points de suture seront continués.

était beaucoup trop grande; l'incision faite sur les parois était trop courte. J'ai dû enlever la plaque, replacer mes fils ; toutes choses, par conséquent, qui ont nécessité une perte de temps assez considérable.

On a vu plus haut que Jesset, Senn, Weir et bien d'autres chirurgiens anglais ou américains se contentaient de nouer les quatre fils homologues et de fermer la cavité abdominale. Les résultats obtenus par ce procédé tout à fait primitif sont néanmoins excellents. Dans des expériences faites sur le cadavre, mon ami, le D' Fromaget, et moi avons pu nous rendre compte, qu'après le serrage des anses de catgut, les deux surfaces séreuses étaient fort bien accolées, et qu'il n'y avait pas les moindres mouvements de latéralité, pas le moindre jeu.

Je crois que par la disposition de mes fils en forme d'anse on assure un contact beaucoup plus intime que par le procédé de Senn, où quatre nœuds plus ou moins volumineux sont interposés entre les séreuses.

Les plaques que j'ai employées ont une forme ovale de 4 112 à 5 centimètres de longueur sur 3 112 de large. Or, il m'a semblé qu'une plaque de cette dimension introduite dans l'intestin, amenait un applatissement notable de ce dernier, et diminuait beaucoup son calibre. Aussi, ai-je pensé à modifier la forme de ces plaques et leur donner celle d'un ovale très allongé ayant, par exemple, 6 112 à 7 centimètres de longueur sur 2 112 seulement de largeur, L'orifice ménagé dans la plaque n'aura que 1 centimètre 112 de largeur sur 5 de longueur ; l'aire de l'ouverture sera, par conséquent, aussi considérable que dans les précédentes et, de la sorte, le calibre de l'intestin ne sera pas trop diminué.

Quand on pratique la gastro-entérostomie par cette méthode de plaques on ne s'inquiète pas de la muqueuse ; et,

dans les opérations suivies de mort, les auteurs ne font guère mention de son état, il est à supposer que les deux muqueuses doivent rapidement se souder l’une à l’autre. Dès le quairième jour, avec les plaques d'os décalcifié, l'anastomose est solide. Les plaques se resorbent très rapidement. Beatson, dit avoir noté, dans une autopsie faite 4 jours après l'opération, la présence d'un anneau fibreux ou plutôt fibrineux, déjà résistant au niveau des rebords muqueux.

L’anastomose établie, il ne reste plus au chirurgien qu'à réintroduire dans l'abdomen l'estomac, le grand épiploon, le jéjunum et les autres anses qui ont pu échapper pendant l'opération. |

Dars un article paru dans la Semaine Médicale (1) du 7 décembre 1892, le D' Mayo Robson, de Leeds, expose un procédé d’anastomose au moyen de tubes d'os décalcifié.

« L'idée d'employer des tubes d’osdécalcifié ayant la forme d'une bobine de fil ordinaire nous est venue après une opération de pylorectomie qui, tout d’abord avait très bien réussi, mais qui fut suivie quelques mois plus tard d'un rétrécissement de l'orifice rendant la gastro-entérostomie nécessaire. Il nous sembla que,s'il était possible d'obtenir la continuité de la muqueuse à travers la nouvelle ouverture, au moyen d’une suture continue que l’on pourrait serrer autour d'un tube sans crainte de trop diminuer les dimensions de l’orifice, il serait possible d'éviter un rétrécissement cicatriciel consécutif.

L'union des surfaces séreuses serait assurée au moyen d'une

(1) M.Rogsox. — De lemploi des tubes d’os décalcifié dans la chirurgie de l'intestin, de l'estomac et des voies biliaires. (Semaine Médicale, T décembre 1892).

suture séro-séreuse faite de la méme facon que pour la muqueuse, à ! centimètre ou 1 cent. 1/2 des bords de l'incision, ce qui enlèverait toute crainte d'écoulement du contenu intestinal dans la cavité péritonéale.

Par l'emploi de deux sutures continues muco-muqueuses et séro-séreuses, on épargne du temps et de la peine, et comme les deux aiguilles peuvent être préparées à l'avance, l’opérateur peut se passer d'un deuxième assistant.

Comme l'os décalcifié est dissout au bout de quelques

jours, le danger que pourrait présenter plus tard la présence d'un corps étranger dans l'intestin disparait. Les extrémités dépassant en épaisseur le corps même de la bobine osseuse, celle-ci ne peut changer de position dans l'intestin que lorsque sa présence n'y est déjà plus nécessaire. Dans les derniers vas où nous avons eu l'occasion d'employer cette méthode, nous nous sommes servis d'un fil de soie pour la suture séro-séreuse et d’un catgut fin pour cellede la muqueuse. L'opération est rendue plus facile en commencant par la suture séro-séreuse de la moitié postérieure ile l’incision ; puis on pratique la suture muco-muqueuse sur la même longueur. Le tube est mis en piace : on termine la suture muco-muqueuse que l’on serre autour de la bobine et on achève en dernier lieu la moitié de la suture séro-séreuse.

Quand la suture séro-séreuse est terminée et serrée, rien à l'extérieur n'indique la présence de sutures sur l’intestin : il y acontinuité de la membrane muqueuse, les surfaces séreuses sont en contact et le tube d'os décalcifié maintient béant le canal de communication.

On fabrique les bobines d’os décalcifié de toutes les grandeurs; celles que l’on emploie dans la cholécysto-entérostomie, par exemple, ne sont pas plus grosses que le petit doigt, tandis qu'il en faut une d'un diamêtre d’environ 2 cent. 112,

selon les circonstances, pour l’entérorraphie qui suit la colectomie. »

Je n’ai fait que citer à la hâte ce travail de Mayo Robson. Il est d’une exécution un peu longue; de plus, il est bon de rappeler que ces tubes d'os ont déjà été employés par M. Péan (Observation XX VIT.

IV. — Le dernier temps consiste à suturer les lèvres de la plaie abdominale. Je n’insisterai pas sur ce point. Comme dans toute laparotomie on fera des sutures par étages et pour renforcer.ces dernières on pourra, à la rigueur, appliquer 3 sutures profondes au fil d'argent.

Avant de quitter ce chapitre, il est quelques points sur lesquels je tiens à attirer l'attention. Certains auteurs ont craint que, dans le diverticule formé par le duodénum, après l’anastomose gastro intestinale, 1l ne se fit une accumulation de matières alimentaires, de bile, pouvant àun moment donné, refluer vers l'estomac. Aussi, pour parer à cette éventualité, Jaboulay a-t:1l proposé un nouveau temps à la gastroentérostomie, c'est l’anastomose de la partie de l'anse jéjunale sous-jacente à l'ouverture stomacale avec la 3 partie du duodénum. « Elle nous parait, dit-il, le complément à peu près nécessaire d'une bonne gastro-entérostomie. Les aliments arrivent à s'accumuler dans le duodénum en y pénétrant soit par l'orifice pylorique, momentanément perméable par l'ulcération néoplasique, soit par la partie supérieure de l'anse jéjunale. D'où distension progressive, arrivant à étre considérable, de cette portion de l'intestin grèle et compression des anses voisines avec signes d’obstruction intestinale ou vomissements par retour dans l'estomac, par les voies précédentes, mais parcourues en sens inverse. Pour prévenir

cette accumulation, nous proposons de faire, de propos délibéré, l’anastomose jéjuno-duodénale. » |

Mais cette pratique de Jaboulay n’a guère été admise. A Paris, aucun des chirurgiens qui, dans ces derniers temps, ont eu l'occasion de faire des gastro-entérostomies, n'ont ajouté ce temps nouveau à leur intervention: M. Dubourg, pas plus que M. Villar, n'ont cru nécessaire de pratiquer l’anastornose entre le duodénum et le jéjunum.

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Gastro-entérostomie et jéjuno-duodénostomie.

Ce procédé a vivement été battu en bréche, à la Société de Chirurgie, par M. Reclus, qui l'a condamné comme inutile et dangereux. Voici, du reste, l'appréciation de ce savant chirurgien sur la jéjuno-duodénostomie.

« Sur la foi de quelques observations, les auteurs semblent craindre que les matières alimentaires ne s'engagent dans le bout supérieur du jéjunum et ne s'accumulent dans la portion duodénale de l'intestin, transformée en cul-de-sac par le cancer pylorique, ils redoutent le reflux jusque dans l'estomac, qui provoquerait des accidents assez graves. On a songé, dès

lors, à créer des voies de dégagement pour les matières alimentaires, des orifices de dérivation pour la bile, et récemment, Jaboulay a proposé de doubler la gastro-entérostomie de la jéjuno-duodénostomie. La lecture de ses observations ne nous semble pas aussi probante, si je m'en tiens à ses deux cas personnels. Je constate que ses deux malades n'ont jamais eu de vamissements de bile, et si le premier vomit tous les huit ou dix jours, on ne peut affirmer que cette régurgitation soit due à laccumulation progressive des aliments dans le duodénum. Le reflux de la bile n’a pas été noté dans la belle observation de Michaud, et dans le cas qui nous est personnel, nous n'avons constaté rien d'anormal dans la digestion. Si nous insistons sur ce point, c'est que nous considérons comme dangereuse cette deuxième anastomose entre le jéjunum et le duodénum, car ce n’est pas une mince affaire de prolonger le temps de l'intervention, lorsqu’on sait le role important du choc opératoire dans les opérations qui portent sur l'intestin (1) ».

« Je ne crois pas, dit M. Terrier (2). qu'il soit nécessaire de compléter la gastro-entérostomie par la création d'une anastomose entre le duodénum et le jéjunum, sous prétexte d’empécher la bile de refluer vers l'estomac et provoquer des vomissements. »

Cette opinion est aussi partagée par mes maitres de Bordeaux.

C’est également dans la crainte du reflux des matières de l'intestin vers l'estomac, à travers l’anastomose, que Cour-

(1) REcLuS. -— Société de Chirurgie. 12 oct. 92. (2) Terrier, — Société de Chirurgie, 26 octobre 1892.

voisier (1) conseille d'opérer Ge façon à ce que l'ouverture stomacale soit plus petite que celle de l'intestin; le bout supérieur de celui-ci correspond à une partie non ouverte de la paroi stomacale qui formerait comme une sorte de valvule s'opposant au passage des liquides intestinaux. L'ouverture stomacale s'ouvre, au contraire, à plein canal dans le bout inférieur de l'intestin, et permet ainsi au contenu de l'estomac de s’écouler librement. |

Ce but pourrait encore, d’après Courvoisier, étre atteint de la facon suivante : l’anse intestinale est sectionnée transversalement; l'extrémité correspondant au bout inférieur est seule fixée à l'estomac et reçoit elle-même par abouchement latéral l'extrémité du bout supérieur.

Pour éviter le retour de semblables accidents Wolfier propose de suturer le bout inférieur de l’anse ouverte avec la plus grande partie du pourtour de l'incision gastrique, tandis que le bout supérieur ne serait mis en communication avec l'estomac que par un orifice de deux à trois centimètres de diamètre. « L’exécution de ce plan, dit de Santi (2), nous paraît aussi difficile que le but proposé est obscur. »

Ces modifications de Wolfler et Courvoisier n'ont pas été admises par nos compatriotes. Reclus, Pozzi, Terrier s’efforcent de faire sur l'intestin et l’estomac des incisions égales et Doyen, pour s assurer une communication parfaite entre les viscères, emploie des incisions perpendiculaires l'une à l’autre, donnant, après suture, un orifice ovalaire; résultat pratique auquel arrive plus facilement M. Villar, en réséquant des lambeaux elliptiques.

(1) Courvoisier. — £Lentrabl, f. chirurg. 1883. (2) DE SantI. — Reoue des Sciences Médicales, 1884. Tome XXII. Page 682.

Billroth, Pozzi, Wolfler, ont préconisé la fixation complémentaire de l'anse intestinale à l'estomac au-delà de la bouche stomacale, pour donner une orientation convenable à la voie alimentaire. Cette manière d'agir pourrait, d'après ces auteurs, dans certains cas, donner de bons résultats. Dans une observation de Jesset nous voyons l’anse intestinale subir une inflexion qui empéchait la bile de cheminer dans l'intestin ; cette dernière retombait dans l’estomac, puis était expulsée par vomissements.

La fixation de l'anse intestinale à la paroi stomacale mériterait d'attirer davantage l'attention des chirurgiens. Voici, en effet, ce que M. Villar et moi avons pu constater expérimentalement.

Après avoir pratiqué la gastro-entérostomie par le procédé ordinaire, sur un chien — mort du reste sous ie chloroforme — nous avons enlevé l'estomac et sectionné le jéjunum à 10 centimètres au dessus et au-dessous de l’anastomose.

Or, en considérant l'orifice ainsi créé — l'estomac étant ouvert — nous avons remarqué que son diamètre qui était de 1 centimètre et demi environ, c'est-à-dire bien suffisant pour assurer la libre communication entre les cavités gastrique et intestinale, subissait d'importantes modifications dans son calibre, suivant que nous laissions tomber par leur propre poids ou que nous relevions légèrement sur les côtés üe l'estomac les deux fragments d'anse intestinale.

Dans le premier cas, en effet, au centre de l'orifice se montrait #n éperon qui partageait en deux ouvertures secondaires, comme deux canons de fusil, l'orifice primitif.

Une semblable disposition offre un double inconvénient. Car indépendamment de la notable difficulté apportée au passage des matières dans le bout inférieur du jéjunum, elle permet à une certaine quantité de ces matières (aliments ou

liquides) de tomber dans la portion supérieure, c'est-à-dire le cul-de-sac jéjuno-duodénal et d'y fermenter.

Dans le deuxième cas, au contraire (relèvement des bouts du jéjunum) l'orifice avait son diamètre normal, et les matières pouvaient librement cheminer.

Voici comment, à mon sens, le chirurgien devra procéder, sans crainte de complications opératoires, et sans augmenter la durée de l'intervention.

Une incision, légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche, sera pratiquée sur la face antérieure ou postérieure de l'estomac. Puis, l'anastomose étant établie, le chirurgien fixera par deux points de suture au-dessus de l’'anastomose, la partie supérieure du jéjunum et, par un nombre égal au dessous, la partie inférieure. De la sorte, il supprimera le reflux des aliments et matières vers le culde-sac jéjuno-duodénal, et facilitera l'écoulement de ces matières dans la portion terminale de l'intestin; enfin il est sûr d'éviter la production d’un éperon.

Nous n'avons pu constater sur le vivant ce que donnerait ce procédé, qui, entre les mains d’un chirurgien habile, n’offre aucune difficulté. Et, cinq à six sutures de Gussenbauër, faites avec la petite aiguille de Reverdin, demandant quelques secondes à peine, l'opération ne sera pas prolongée, le retard sera insignifiant.

Cette fixation de l'intestin à l'estomac doit être faite même quand l’anastomose se pratique avec les plaques de Senn. Cette manière d'agir n'est point suivie en France. Nous avons déjà vu, qu'après Billroth et Wolfler, Jesset avait jugé utile de fixer l'intestin à la paroi stomacale. Cette question a été de nouveau reprise en Allemagne par Hadra qui, dans une communication faite le 18 janvier 1892 à la

Société médicale de Berlin, s'exprimait à peu près de la sorte :

« Pour empêcher là formation d’un éperon qui, dans une série de cas, a donné des résultats mortels, l'intestin doit être fixé à la paroi stomacale, au-dessous de l’anastomose, par quelques sutures. Cette modification n'apporte pas de retard à l'opération (1). »

Disons pour en finir avec le manuel opératoire, qu'il sera bon, dans les cas de gastro-entérostomie postérieure, de suturer à la séreuse intestinale, par deux ou trois points, les lèvres de la boutonnière méso-colique dans laquelle s'engage l'anse jéjunale, afin de supprimer toute possibilité d’étranglement de cette dernière par la rétraction de l'orifice créé dans le méso-colon. Et ce n’est pas là une simple vue de l'esprit, car Larkin, dans The Lancet de juillet 1892, a rapporté un cas d’étranglement méso colique.

Avant de terminer avec ce chapitre, il est bon de se demander quand et comment devra s’alimenter le malade.

En Angleterre et en Amérique, certains chirurgiens n'ont pas hésité à faire manger leurs opérés dès le premier Jour.

Cet empressement pourra souvent être préjudiciable au malade.

Voici quelle serait la règle de conduite en pareil cas :

Les 3 premiers jours le malade sera alimenté au moyen de lavements nutritifs (œuf, peptone, Jus de viande), bien qu'on ne doive accorder qu'une minime confiance à ce mode d'alimentation.

Pour prévenir les efforts de vomissements, de petits fragments de glace seront ingérés de temps à autre.

(1) Berlin. Klin. Wochen, 25 janvier 1892,

Pour calmer la soif, qui a été souvent notée après la gastro-entérostomie, un verre de champagne ou de limonade glacée.

À partir du quatrième jour, le malade commence à prendre des potages légers, du lait. Les lavements nutritifs seront continués pendant quelques jours encore.

Au bout de huit jours, l'opéré pourra prendre des aliments plus solides : viande de poulet, pain.

Il n’est pas rare de voir les malades, redoutant les crises gastriques que leur provoquait autrefois l’ingestion d'aliments solides, refuser de prendre de la viande.

Au bout de quinze jours les opérés peuvent manger d'une facon normale.

Les trois opérés de Jaboulay ont cominencé à s’alimenter dès le quatrième jour, et très rapidement leur alimentation est devenue celle d’un individu bien portant soit comme qualité, soit comme quantité. « C’est là un fait bien curieux que cette tolérance parfaite pour des substances grossiéres. On dirait que la muqueuse gastrique a récupéré ses propriétés normales de déjection. »

L'autopsie faite par mon ami Eugène Pépin, lui a montré qu'à partir du quatrième jour les adhérences étaient déjà solides, ce qui lui permettait de conclure qu'à partir du cinquième jour on peut sans crainte alimenter les opérés par la bouche (Voir observation 164) opinion qui du reste est partagée par Beatson, Weir et nombre d'autres chirurgiens anglais et américains.

Durant le courant de l’année scolaire dernière, M. le professeur Masse à fait de nombreux essais de chirurgie abdominale, On verra dans son laboratoire de très intéressantes pièces anatomiques montrant les divers procédés de gastro-entéros-

tomie.