CHAPITRE II

Manuel opératoire de la gastro-entérostomie

Ce chapitre est uniquement consacré au manuel opératoire de la gastro-entérostomie qui comprend quatre temps :

1° Laparotomie ;

2° Exploration de la région et ouvertures gastro-intestinales ;

3° Gastro entéro-raphie ;

4° Sutures musculaires et cutanées.

Mais avant d'entrer directement dans le cœur du sujet, il est quelques questions d'ordre secondaire, sur lesquelles je crois utile d'attirer l'attention. car elles ont été, il n’y a pas longtemps encore, le sujet de discussions à la Société de chirurgie (1). Elles ont trait aux lavages de l'estomac avant

l'opération ; à l’anesthésie et aux divers moyens de la produire.

I. — Doit-on faire des lavages de l'estomac répétés avant l'intervention opératoire ?

(1) Voir Bulletins de la Société de chirurgie du mois d'octobre 1892.

Ni

Billroth (1) les fait avec de l'eau tiède simplement ; d'autres ont recours à des solutions antiseptiques.

C'est ainsi que Rydygier (2) emploie l'acide salicylique en solution à 1/000 ; Ratimoff (3) à 2/1000 ; Kocher (4) à 3/1000 ; Czerny (5) use des solutions beaucoup plus énergiques : elles sont à 1/10. LA fe. k

Heinecke (6) a recours à l'acide borique.

Novaro (7) se sert d’une solution de bicarbonate de soude tiède. Î

L'estomac est lavé une ou deux fois par Jour pendant la semaine qui précède l'opération. Le lavage pourra, sans inconvénient, être fait une heure avant l'intervention.

Carl Lauenstein (8), de Hambourg, prétend queces lavages, indépendamment de l’asepsie gastrique,mettraient le sujet à l'abri du collapsus intra et post opératoire en provoquant une diurèse abondante, par la pénétration d’une grande quantité de liquide absorbé par l'estomac, dans le système vasculaire. Cependant, même après des lavages abondants, dans lesquels 20 litres de liquide avaient été employés, Novaro n'a jamais constaté cette diurèse.

Caselli (9) pense que les lavages prédisposent au shock. — Georges T. Beatson (10) les proscrit chez les personnes

() Langenbeck. Arch., Bd. XxXXIX, p. 785.

(2) Uueber Pylorus resection ; Samml. Klin, Vort, 1882. (3) Rarmorr, — Bullet. médical, 1888.

: (4))STREIT — Deutsch. Zeit, Chir. 1888, vol. VxXvIx. (5) CZERNY. -— Vienn. med. wochen, 1884, n° 17. (6) Scnourau — Th. inaug. Erlangen, 1884.

(7) Novaro, — Contrib. alla chire dello stomaco, Sienne, 1890. (8) LAUENSTEIN. — Congrès de la Société allemande de chirurg., 1889. (9) Casezzr. — Xe Cony. de l'Assoc. med. italienne, octobre 1892. (10) BeatsoN. — The Lancet, octob, 1890.

nerveuses et très affaiblies. — Buchanam (1, croit bon de ne pas en faire avant l'opération.

M. Dubourg a vu une légère syncope produite pendant le lavage (2).

Jaboulay les pratique soit avec une solution légèrement antiseptique, soit avec de l’eau bouillie. — Doyen {de Reims), procède de même.

* Dans une récente discussion, au sein de Ja Société de chirurgie, au sujet d'une gastro-entérostomie pratiquée par M. Paul Reclus, des avis un peu différents ont été émis.

M. Schwartz se demande si le lavage est indispensable. — M. Terrier le regarde comme une bonne précaution. — Sans le considérer comme absolument nécessaire, M. Reclus le croit utile.

Il sera donc indiqué, à mon sens, de faire toutes les fois qu on le pourra, l’asepsie de l'estomac par des lavages, soit avec de l’eau simplement bouillie, soit avec une solution tiède, boriquée ou salicylée. C’est du reste de cette façon que nous avons procédé avec M. Villar.

Il sera bon, également, d'assurer une évacuation, aussi complète que possible, du tube intestinal par des laxatifs et des lavements répétés, même le jour de l'opération.

La question de l’anesthésie a été, il y a peu de temps, discutée à la Société de chirurgie (3). M. Reclus croit que l’anesthésie par la cocaïne peut suffire; et eile offre de plus l'avantage de supprimer les vomissements post-opératoires. La cocaïne peut étre indiquée pour une intervention qui ne

(1) BucHanau. — Brit. med. journ., oct. 1888. (2) Eug. PÉPIN, — Observation citée à la fin du travail. (3) Société de Chirurgie. — Séances des 12 et 19 octobre 1892.

demanderait que quarante-cinq minutes, comme dans le cas de M. Reclus; mais il n’est pas toujours possible d'aller aussi rapidement. L'opération a souvent duré plus d’une heure; une heure et quart dans l'observation de M. Dubourg qui est rapportée à la fin de ce travail; une heure et demie dans la nôtre, et bien souvent deux heures et plus encore.

Il serait à craindre, dans ces conditions, que la quantité de cocaine injectée n’exposât le malade à une intoxication très grave.

M. Terrier considère le chloroforme comme nécessaire. Il n’est du reste pas prouvé que les vomissements qui surviennent après l'anesthésie par le chloroforme soient sous la dépendance de l'absorption de cet agent.

Les malades sur lesquels on opère sont généralement très affaiblis, et le collapsus est à craindre. Il a été souvent attribué au chloroforme.

Kocher, à Berne, commence l’anesthésie avec le chloroforme et continue avec l'éther, qui éviterait le collapsus cardiaque.

Novaro, pendant l’opération pratique des piqûres d'éther, donne des lavements excitants (alcool 20 gr., eau 80 er. chlorure de sodium 50 centigr.), et si l'intervention dure plus d'une heure, il cesse la chloroformisation. Il a observé que, grâce à l'injection hypodermique de morphine qu'il pratique toujours avant de procéder à l’anesthésie, il persiste après la cessation du chloroforme, une longue période d'analgésie suffisante pour permettre de terminer l’opératior sans provoquer de vives douleurs.

Si le chirurgien, craignant une opération laborieuse, redoutait l’anesthésie chloroformique, il pourrait recourir tout d’abord au bromure d'éthyle. Ce procédé, préconisé surtout

par Lucas-Championnière, a donné de bons résultats. M. Richelot (4) le recommande surtout chez les vieillards, les cardiaques. Il est permis de supposer que chez les gens débilités comme les cancéreux, il pourrait rendre de grands services.

Certains opérateurs, Hahn et Villar sont du nombre, ont tenté l'opération sans anesthésie.

La question des bains n’est pas aussi importante. Sicertains chirurgiens les considèrent comme contre intiqués, le jour méme de l'opération dans les cas de pylorectomie, à cause de l'affaiblissemeut et surtout de la tendance au refroidissement qu'ils occasionnent, ces craintes ne paraissent pas aussi légitimées pour la gastro-entérostomie; et la veille de l'intervention un bain antiseptique, soit au sublimé, soit au borate de soude, pourra sans danger être äonné au patient.

I. — Ceci étant dit, passons maintenant au manuel opératoire, et voyons d'abord en quel point devra être faite la laparotomie, c'est-à-dire le premier temps.

Chaque opérateur a proposé une ligne d'incision de son choix; le nombre doit par conséquent en être assez considérable.

Ces procédés peuvent être rangés sous trois chefs.

Nous trouvons d'abord l’incision médiane sur la ligne blanche, longue de 10 à 15 centimètres, faite entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic.

En deuxième lieu, l'incision oblique ; elle commence à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic et se dirige ensuite parallèlement à l'arc costal droit ou‘gauche à trois travers de doigt au-dessous de lui. Sa longueur est de 12 centimètres.

(1) RicueLor. — Société de Chirurgie, 19 octobre 1892,

Certains chirurgiens ont combiné les deux premières incisions. Du milieu de l'incision verticale sur la ligne blanche on fait partir une deuxième incision à direction transversale.

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Diverses incisions abdominales : 1, incision médiane, couramment employée ; 2, incision sur le bord externe du muscle droit externe gauche (Rydigier); 8, incision oblique (Wolfler, Billroth, Péan).

Enfin, l'incision peut se faire suivant le bord externe du muscle droit du côté gauche.

. Quelle est, de ces diverses incisions, celle qu’on doit pré: férer? La première est recommandée par Rydygier ; elle a été employée par Czerny, Kocher. Elle est également conseillée par Pozzi, Reclus, Dubourg, Villar, Jaboulay. « Il faut, dit ce dernier, faire une incision allant de l’appendice xyphoïde jusqu’au-dessous de l’ombilic, à un ou deux travers de doigt vers le pubis. On pourra l'agrandir si besoin est, c'est-à-dire si les manœuvres sur les anses intestinales étaient génées. Mieux vaut une incision trop grande. Il faut opérer à l'aise et y voir clair (1) ».

Wolfler a reproché à cette incision de prédisposer à l’éventration. Kocher a observé une hernie très légère de la ligne blanche survenue deux ans après l'intervention. Weir a relaté un cas identique dans le Vew-York Médical Jornal du 10 janvier 1891. Mais ce sont là des faits exceptionnels.

Billroth et Wolfler ont été, momentanément, les défenseurs de l'incision oblique. M. Péan l'a également employée dans un cas, bien qu'il lui préfère l'incision médiane. Mais Rydygier a montré que l'exploration de la tumeur n’était pas plus facile avec l'incision oblique qu'avec la médiane, qu'elle exposait davantage à la suppuration (2) et qu’elle favorisait davantage l'éventration. L'incision sur le bord externe du muscle droit, conseillée par Rydygier, a été pratiquée par Mazuchelli, de Pavie, et par Billroth. La gaine du muscle droit est ouverte; mais Rydygier a condamné cette incision, après l'avoir recommandée, car elle prédispose à la suppuration de la plaie. En somme, avec mon maître et ami, le professeur agrégé Villar, je crois que l'incision sur la ligne médiane est

() JaBouzay. — Archie. prov. de chirurg. t. 1. 1892. (2) Barpenneer. — Cenéralb. f. chirurg. 1882, n° 46.

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la méthode de choix. L'important est d’être suffisamment éclairé. Si par cas l'incision médiane ne suffisait pas, on pourrait, à l'exemple de Lücke (1) et de Richter (2), de San- Francisco, ajouter à l'incision perpendiculaire une incision transversale de 5 à 6 centimètres. Les recherches faites sur le cadavre ont montré à Jonnesco (3) qu’elle permettait une exploration parfaite de la région pylorique.

I. — Nous arrivons maintenant au deuxième temps de l'intervention. Le ventre, une fois ouvert, le chirurgien doit être prompt dans ses décisions; toute perte de temps inutile ne fait que compromettre le succès de l'opération. Il doit, suivant le conseil de Rochwitz (4), rapidement explorer la région, s'assurer du volume, des adhérences, de l'extension du néoplasme. Il faudra aussi, d’après le méme auteur, faire vivement, sans longues recherches, le choix de l'anse à mettre en communication avec l'estomac.

Le choix de cette anse intestinale ne saurait cependant être indifférent. Il importe, en effet, que l'intestin soit ouvert en un point rapproché de son origine, afin que le parcours des aliments dans sa cavité, ne soit pas trop abrégé, ce qui équivaudrait à la suppression de la digestion et de l'absorption intestinale. Il est à peu près impossible de reconnaitre à travers une simple incision de la paroi abdominale, dont la longueur ne dépasse pas dix à douze centimètres, à quelle région de l'intestin gréle appartient l’anse qui se présente dans la plaie. Les plus désagréables surprises se sont produites à cet égard. Roux, de Lausane, rapporte qu’à l’autopsie

(1) Lucke. — Deutsch. Zeit, f. chirurg. 1882, t. XNI. (2) Ricarer, — The Lancet, 1882.

(3) Gazette des Hôpitaux, 1891.

(4) Rocawrrz. — Deutsch. Zeit, Für, Chir. 1887.

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de sa première opérée, il constata avec une véritable stupeur qu'il avait ouvert l'intestin gréle en un point à peine distant de quarante centimètres de ia valvule de Bauhin: La malade, si elle n'avait succombé aux suites immédiates de l'opération, eût été surement, dans un temps plus ou moins court, emportée par un grave défaut de l'alimentation. Le même accidentestarrivé à Angerer, Lauenstein, Herbert, W. Page (1), Lees.

Schéma de la gastro-entérostomie.

D'une façon générale, autant que possible, on tachera d’'établir l’anastomose entre l'estomac et le j junum.

Pour parer aux fâcheuses erreurs commises par les chirurgiens dont nous venons de citer les noms, Wolfler conseille d'introduire la main dans le ventre, à la recherche de l’angle formé par le duodénum, puis de suivre, à partir de là, l'intestin gréle qu'on ouvre en un point situé à cinquante

(1) À. PAGE, — Royal Medc. and. Surgical Society. 1889.

centimètres de son origine. Rochwitz blâme cette manière de faire. Il croit cette recherche de l'angle duodénal difficile; elle prolonge l'opération. Elle est par conséquent dangereuse. J'ai moi-même suivi le conseil de Wolfler dans les expériences que J'ai faites soit sur le cadavre, soit sur le chien. Sur ce dernier, la méthode recommandée par Wolfler donne de très bons résultats. Sur le cadavre la chose n’est pas toujours aussi facile.

D'après Rochwitz, on doit prendre la première anse qui se présente sous la main; peu importe la longueur de l'intestin soustrait à l’action du sac digestif. « Au surplus, ajoute-t-il, l'évènement a montré qu'en agissant ainsi, on ne s'éloigne guère du duodénum. » Les faits, signalés plus haut, contredisent absolument l'opinion émise par ce chirurgien.

Et cependant Rochwitz a cherché un moyen qui permit de reconnaitre à quelle hauteur l'intestin sera ouvert. Il recommande à cet effet d'avoir recours à l'expérience de Nothnagel. On sait qu'un morceau de sel marin, déposé sur une anse intestinale, détermine dans cette dernière un mouvement péristaltique se dirigeant vers le duodénum. En suivant l'anse dans la direction du mouvement péristaltique, on est sùr de s'écarter de la valvule de Bauhin. Mais cette expérience échoue presque toujours chez l’homme ou tout au moins ne donne que des renseignements insuffisants. Roux a employé ce procédé chez un de ses opérés et n’a obtenu aucun succès.

La méthode préconisée par Wolfler est donc la meilleure bien qu'elle ne soit pas toujours facile à mettre en pratique. C’est également le moyen que conseille Jaboulay, comme nous allons le voir tout à l'heure. M. Villar a, lui aussi, procédé de la sorte.

D'une facon générale, c'est une portion du jéjunum qui sera abouché avec l'estomac. Je ne ferai que citer pour mémoire

la gastro-duodénostonue de Péan. Ce procédé est rarement applicabie à cause de l'invasion presque toujours fatale du duodénum par le néoplasme pylorique. La brièveté de cette portion de l'intestin, son peu de mobilité dans les cas de cancer, ne lui permettent de se mettre en contact, que dans un rayon restreint, avec l'une ou l'autre des faces de l'estomac.

Car l'anastomose de l'intestin se fait soit avec la face antérieure, soit avec la face postérieure de l'estomac. Le premier cas porie le nom d'opération de Wolfler; dans le deuxième on appelle l'intervention opération de Von Hacker

Voyons tout d'abord la gastro-entérostomie antérieure :

« Après la laparotomie, il faut attirer au dehors la paroi antérieure de l'estomac et la confier à un aide, dit M. Jaboulay. Celui-ci la saisit entre deux doigts de chaque main, en faisant un pli qui correspond au milieu de cette face antérieure, dans le territoire pauvre en vaisseaux, sur le trajet de la ligne horizontale passant par le milieu de l'orifice pylorique.

Puis le grand épiploon est relevé par devant l'estomac et le chirurgien insinue par dessous la main droite à la recherche de la troisième portion du duodénum. Il la suit et descend ainsi sur la première portion du jéjunum. L'anse jéjunale est suivie, la main l’attire au dehors du ventre et la fait passer en avant de l'épiploon jusqu'à ce qu'elle soit en face de l'estomac. À ce moment on la confie à un aide qui la saisit entre le pouce et l’index de chaque main, faisant ainsi sur la convexité, point le moins vasculaire, un pli qui s'oppose au pli stomacal (1). »

(1) JABOULAY. — Loco citato.

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Mais cette manœuvre que décrit Jaboulay n'est pas toujours aussi facile. Dans le cas de M: Dubourg, par exemple, des adhérences ont empêché ce relèvement de l’épiploon. Aussi ce chirurgien n'hésita pas à se faire une voie, au travers de l'épiploon, pour tomber sur l'intestin grêle. C’est ainsi qu'ont également procédé MM. Péan, Terrier (1) et Villar. On peutsoit inciser, soit déchirer l'épiploon. Ce procédé offre, il est vrai, quelques inconvénients : d'abord, le chirurgien s'expose à blesser les vaisseaux du côlon; une gangrène du gros intestin en est souvent ia conséquence ; enfin il est à redouter que l'anse intestinale engagée dans cette boutonnière épiploïque ne soit un jour comprimée par un véritable anneau cicatriciel.

Dans l'opération de Von Hacker, le jéjunum est amené au contact de la face postérieure de l'estomac qui à été préalablement séparé du côlon transverse. Une boutonnière longitudinale faite dans le méso-colon transverse permet à l'intestin gréle de venir s'appliquer contre l'estomac qui, comme dans l'opération de Wolfler, a été soulevé et portéen avant. Cette modification apportée par Von Hacker aurait pour but de parer à un inconvénient : la compression du colon transverse par l’anse intestinale mise en rapport avec la face antérieure de l'estomac, compression à laquelle ont été imputés le météorisme et des troubles digestifs amenant la mort par inanition. Mais on peut très bien faire la gastroentérostomie antérieure sans amener de compression du côlon transverse.

(1) Terrier. — Soc. Chirurg., 26 octobre 1892.

De ces deux procédés quel est le meilleur ? « Le dernier est préférable, cela n’est pas douteux, dit Doyen (1). »

N'oublions pas que l’opérateur n’a pas toujours l'embarras du choix et on lira plus loin une observation de Kilner Clarke qui, ayant entrepris une gastro-entérostomie antérieure, dût pratiquer l'opération de Von Hacker, car il ne put amener, à cause des adhérences, la face antérieure de l'estomac et celle de l'intestin en contact.

Pour M. Schwartz, la gastro-entérostomie antérieure semble plus pratique; mais 1l est quelquefois facile d'atteindre la face postérieure.

M. Reclus préfère la gastro-entérostomie antérieure. C’est une opération simple. On peut attirer l'estomac au dehors ; l'opération sur la face postérieure semble plus compliquée et plus sérieuse.

M. Pozzi croit qu'ii est préférable de faire l'incision en arrière. On évite ainsi la formation d'un clapier, la stagnation des matières qui se putréfient et donnent naissance à des accidents. M. Pozzi y voit encore un autre avantage : l'impossibilité du météorisme par compression du côlon transverse.

« Il me parait tout à fait indifférent, dit M. Terrier, de placer la bouche stomacale sur la face postérieure ou sur la face antérieure ; et l'action mécanique me parait tout à fait étrangère à ce qui peut résulter du choix de l’une ou l'autre de ces faces. »

Jesset cependant, dans les réflexions dont il fait suivre deux observations de gastro-entérostomie pour cancer du pylore, parues dans 7'he Lancet du 12 juillet 1890, préfère la gastro-entérostomie postérieure pour deux raisons :

(1) Doyex. — Arch. procine. de chirurgie.

D'abord on ne s'expose pas à la compression de l'intestin, ensuite, il est beaucoup plus facile d'obtenir la coaptation des surfaces gastro-intestinales au moyen des plaques d'os décalcifié de Senn dont il sera parlé plus loin.

Mais, Hadra (1), après Von Hacker, qui avait tout d'abord préconisé l’anastomose sur la face postérieure, estime qu'il vaut mieux la pratiquer en avant, car il est alors beaucoup plus facile d'attirer entre les lèvres de la plaie abdominale

les surfaces à suturer ; on opère ainsi en dehors de la cavité péritonale.

Comme l'a très judicieusement fait observer M. Pozzi, les faits ne sont pas encore assez nombreux pour qu'on puisse systématiquement se prononcer pour l'incision antérieure plutôt que pour l'incision postérieure. Aussi, je crois, c'est également l'avis de M. Villar, que le mieux est d'ouvrir à l'endroit qui paraîtra le plus commode.

On ne doit pas faire l'anastomose à la partie inférieure de l'estomac ; il est à craindre, en effet, que la situation da nouvel orifice dans une partie aussi déclive nuise à l’accomplissement intégral de la digestion gastrique. Les aliments avant leur élaboration complète par les sucs intestinaux auraient une tendance à passer dans l'intestin grèle. Du reste ce fait a été signalé par Hadra dans une communication faite à la Société médicale de Berlin.

IV. —— L’anse intestinaleet la face stomacale à anastomoser étant choisies, il ne reste plus au chirurgien qu'à établir la communication et à fixer solidement les deux viscères l’un à l’autre.

(1) Hapra. — Bert. Klin. Woch, 24 janvier 1892.

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En quel point de l'estomac et de l'intestin doit-on faire l'incision ? Certains chirurgiens dans leurs observations n'en font nulle mention. La chose a cependant son importance, surtout à cause des hémorrhagies qui peuvent en être la conséquence et du nombre de ligatures artérielles auxquelles elles obligent l'opérateur.

Doyen, dans son article sur la chirurgie de l'intestin, des Archives Provinciales de chirurgie, recommande que l’ouverture de l'estomac soit parallèle à ses principaux vaisseaux. Celle de l'intestin doit être faite suivant son axe. «€ On évite ainsi pour l'estomac l'application de nombreuses ligatures et on ne risque pas de compromettre la vitalité de ses parois (1) » L'incision stomacale est faite perpendiculairement aux courbures de l'organe; celle de l'intestin est pratiquée longitudinalement sur sa face convexe, presque à l'insertion du mésentère.

Au moment où l'ouverture est pratiquée, ces organes sont attirés hors de la cavité abdominale dont les parois sont recouvertes de gaze iodoformée.

D'une facon générale, tous les chirurgiens, sauf Doyen, font les deux incisions parallèles et leur donnent une loneueur de 4 à 5 centimètres environ. Par ce procédé, après sutures, l'ouverture gastro-intestinale reste linéaire. Avec le procédé de Doyen, elle est ovalaire. Ce sont là des détails qui n’ont pas, peut-être, suffisamment attiré l'attention des chirurgiens et qui cependant ont une certaine importance.

Dans une observation parue il y a quelques jours dans les Archives provinciales de Chirurgie (2), Jaboulay relate les

(1) Doyen. — Loc. cit, (2) Archives province. de chir., n° 5, 19r novembre 1892,

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détails de l’autopsie d'un de ses opérés de gastro-entérostomie antérieure. Le malade était mort quatre jours après l'intervention. « À l'autopsie, l'estomac contenait une assez forte quantité de liquide, celui qui avait été absorbé pendant la vie après l'opération. Pourquoi ces boissons étaient-elles restées dans l'estomac? Les deux lèvres de la bouche anastomotique étaient exactement appliquées l’ure contre l’autre, et rien ne pouvait passer de l'estomac dans le jéjunum, à moins de produire l'écartement de ces deux lèvres, qui revenaient au contact aussitôt après. »

Les lèvres de la muqueuse étant très gonflées et accolées l’une à l’autre, empéchaient, dans l'intervalle des contracticns, tout au moins, lés liquides de passer dans l'intestin. Avec l'incision linèaire et parallèle de l'estomac et de l’intestin, les sutures une fois faites, l’anastomose gastro-intestinale est virtuelle. Les deux lèvres sont en contact, leur gonflement ne fera que produire une occlusion encore plus complète.

Il y aurait peut-être lieu de modifier l'incision; on pourrait, par exemple, réséquer sur les faces de l'estomac et de l'intestin des lambeaux ovales ou arrondis, et après suture, on aurait ainsi une anastomose béante; le procédé de Doyen arrive au même résultat avec deux incisions, faites dans des plans différents sur l'estomac et l'intestin.

C’est en effet pour éviter l'inconvénient de la section linéaire, signalé par Jaboulay, que M. Villar a enlevé sur l'estomac et l'intestin deux petits lambeaux elliptiques; 1l a, de plus, réséqué la muqueuse, qui après suture des séreuses, faisait dans la lumière de l'anastomose un bourrelet volumineux. Ce procédé semble très pratique; son exécution en est fort simple; l'hémorrhagie est facile à arrêter par les seuls