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peuvent amener une solution de continuité au niveau de l'anastomose gastro-duodénale et exposer à une péritonite suraliguë.

Mais, à côté de ces vomissements, il en est d’autres qui surviennent, un peu plus tard, il est vrai, et qui, quoique rares, méritent d'attirer notre attention, car ils sont très graves, et ont même dans un cas nécessité une deuxième intervention, quelques heures après la première.

Le malade est sorti de son collapsus ; depuis un ou deux jours déjà il commence à s’alimenter, quand des vomissements très violents se montrent. Leur intensité est parfois considérable. Les matières sont variables : bile, matières fécales, sang plus ou moins altéré. Ils s’accompagnent de douleurs très violentes au niveau du nombril et de la cicatrice abdominale. Lücke a vu cet accident se produire chez deux de ses opérés après quelques jours d'un calme parfait, alors que tout pouvait faire espérer une guérison prompte. Grâce à de grands lavages répétés de l'estomac il put les faire cesser. Ajoutons que sous l'influence de ces efforts et des contractions de l'estomac, les adhérences gastro-intestinales, encore peu solides, pourraient fort bien se rompre.

Kocher (1),dans un autre cas, fut moins heureux que Lücke. Il est vrai que les vomissements pour se produire n’attendirent pas aussi longtemps. Ils se montrèrent presque aussitôt après l'opération. Leur aspect et leur odeur étaient ceux des matières fécales, preuve évidente que la fistule gastro-intestinale fonctionnait à rebours. Kocher dut faire une nouvelle ouverture du ventre, détruire l'anastomose et refermer par une suture les orifices difficilement créés. La mort survint

(1) Gité par Monop à la Soc. de chirurg. Juillet 89.

promptement. Les choses se passèrent à peu près de la sorte chez une opérée de Jesset. « Tout alla bien pendant les premiers jours. Mais au quatrième apparurent des vomissements de matières brunes, très odorantes, évidemment colorées par la bile, qui durèrent jusqu'à la mort survenue dix jours après. L’autopsie montra que l’anse fixée à l'estomac avait subi une inflexion telle que la bile ne pouvait suivre son chemin dans l'intestin et pénétrait dans l'estomac à travers la fistule. »

Il est toute une classe de vomissements, que je qualifierai de tardifs, qui peuvent encore se montrer après l'opération. La gastro-entérostomie a été pratiquée depuis plusieurs mois quand ils surviennent.

Les uns ont pour cause l’étranglement de l'anse intestinale au niveau de la houtonnière mésocolique, fait sur lequel Larkin (1) a déjà attiré l'attention.

Quelquefois, après une longue amélioration, les vomissements, les douleurs reparaissent. On en trouve la cause dans la propagation de la tumeur et son développement autour du nouvel orifice. Aussi, pour parer à cet inconvénient, Hadra recornnmande:t-il de placer l'ouverture gastrique loin de la tumeur. La sténose fibreuse de l’orifice anastomotique aurait dans deux cas, vérifiés à l’autopsie, été la cause de ces vomissements.

Enfin, Weir, dans le Vew-York Medical Jornal (2) de 1891, invoque une cause peu claire que nous admettons sous toutes réserves. Chez un de ses opérés, au bout de treize à quatorze mois, surviennent des vomissements. D'après ce chirurgien,

(1) Larkix. — The Lancet. 1891.

(2) New-York Med. Jorn. 10 janv. 1891.

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« on peut attribuer le fait à l'engorgement des organes à travers la paroi abdominale affaiblie (bien qu'il ait pris toutes les précautions pour éviter une hernie) ou bien à la traction qu'exerce l'intestin ».

Enfin, on voit quelquefois se produire des troubles digeshfs précédés de météorisme. Le malade, qui depuis quelques jours, avait commencé à prendre des aliments par la voie buccale, perd son appétit, des vomissements peuvent se montrer, et le malade meurt d’inanition. Certains auteurs, et M. Pozzi est du nombre, on crut que dans les cas d'opération de Wolfler pratiquée sur la face antérieure de l'estomac, ces troubles digestifs pouvaient être imputables à la compression du colon transverse par l'anse intestinale qui passe à son niveau pour s'aboucher avec l'estomac. On peut se demander si le retrécissement du nouvel orifice ne joue pas un rôle important dans la production de semblables accidents.

Ilest bon d'ajouter que rarement les vomissements ont la gravité de ceux dont il est parlé par Lücke et par Kocher, et

encore ceux-ci sont-ils imputables à une faute opéra-

toire. Les vomissements qui cependant sont presque de règle, sont plutôt de petits incidents, et il faudra, autant que possible, les prévenir par la glace et l'opium. Mais rarementils ont compromis le succès de l'opération. Leur durée n'est du reste pas très considérable. Ils cessent d’eux-même; ou comme dans les cas de Reclus, ils disparaissent à la suite d'une violente débàcle.

La péritonite peut être une complication sérieuse, et qui emporte le malade. Elle n'est pas fréquente cependant. Les lavages antiseptiques de l'estomac, avant l'opération, me paraissent indiqués pour la prévenir; grâce à eux, au moment de l'ouverture gastrique, on ne s’exposera pas à infecter le péritoine par des matières venues de la cavité stomacale.

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Enfin, il est bon de mettre le malade à l'abri du froid: on verra, dans les observations placées à la fin de ce travail, plusieurs cas de mort dûs à des pneumonies.

« La gastro-entérostomie est une opération grave. Et comment en serait-il autrement puisqu'elle comporte l'ouverture du ventre, la recherche et -le choix d’une anse intestinale pouvant être utilement ei facilement mise en communication avec l'estomac, la fixation de cette anse par des sutures multipliées, et soigneusement placées — et cela, chez un sujet sinon déjà cachectique, du moins épuisé par suite d’une alimentation difficile et insuffisante, par des douleurs souvent intolérabies et surtout par des vomissements presque incessants ? Même entre des mains expertes l'opération ne dure guère moins de deux heures. Quoi d'étonnant si, en de telles conditions, beaucoup de malades succombent le jour même ou le lendemain de l'opération, par choc traumatique, sans péritonite et sans infection ? » (1)

Notons qu'il y a plus de trois ans que ces lignes ont été écrites, alors que le manuel opératoire n’était pas aussi bien connu des chirurgiens qu'il ne l’est aujourd'hui.

Quoi qu’il en soit, le shock opératoire est encore la complication la plus sérieuse de la gastro-entérostomie. Il est vrai que cette opération commençant à se répandre, la dextérité manuelle des chirurgiens d’une part, les nouveaux procédés d’anastomose avec des plaques résorbables d'autre part, permettront de faire vite ; et la rapidité jointe à une parfaite asepsie seront, vraisemblablement, les deux principaux facteurs du succès.

« Li grande majorité des morts est due à un affaiblisse-

(1) Ch. Moxon. — Soc. de chirurgie, 10 juillet 1889.

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ment du cœur. Les causes de cet affaiblissement sont la chloroformisation prolongée et peut-être aussi l’irritation de l'estomac et du plexus solaire. On a noté, en effet, dans certaines observations un arrèt presque complet du pouls au moment de l’incision de l’organe, phénomène analogue à celui qu'on produit artificiellement dans l'expérience de Goltz. » (1)

Le tableau des accidents et des complications de la gastroentérostomie, tel que je viens de le faire, est peut-être exagéré. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans la plupart des cas, l'opération de Wolfler a répondu aux espérances que le chirurgien avait fondées sur elle.

Le premier effet est, en général, la cessation de la douleur, des contractions gastriques, et des vomissements. Que peuton souhaiter de mieux, cette opération étant purement palliative ?

« Quand l'opération donne de bons résultats, 1l y a pour le malade une période de bien-être, malheureusement trop courte, qui lui donne pendant quelque temps l'illusion d'une guérison parfaite. L'opéré ne souffre plus; ces crises gastriques horribles, qu'il avait avant l'intervention, ces vomissements noirs si douloureux qui se montraient après et dans l'intervalle des repas, ont cessé comme par enchantement. »

La chose est facile à comprendre. Grâce à la nouvelle voie que vont suivre les matières pour gagner l'intestin, le pylore, rétréci et ulcéré, ne sera plus irrité par le passage des aliments. Du reste, ne voit-on pas cette accalmie dans la douleur se montrer chez les malades atteints d'un épithélioma du rectum, quand, par l'établissement d'un anus contre

(1) BLuu. — Arch général. de médecine 1882.