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médicales de ce genre sont, paraitil, moins du domaine scientifique et humanitaire, que du domaine commercial et industriel. Adamkiewicz, comptant, sans doute, sur de gros bénéfices, attend probablement d’avoir réalisé une fortune suffisante pour livrer le secret de la composition histo-chimique de son précieux médicament.

Adamkiewicz essaya tout d'abord sa lymphe sur des cancroides de la lèvre. Le résultat fut satisfaisant. Il obtint la guérison par élimination de la néoplasie. Il expérimenta alors sur des cancers du sein, de la langue, de l'œsophage, du larynx. Le résultat fut aussi heureux. Au mois d'octobre 1891, il rapporta, à l'Académie des sciences de Vienne, un cas de guérison de cancer de l'estomac, après injection hypodermique de cette précieuse cancroïne.

« Son malade atteint de cancer de l'estomac avait cinquante-neuf ans et souffrait depuis quatre ans. La région épigastrique était très douloureuse et l'on percevait une tumeur au niveau (du rebord costal gauche. On trouvait des ganglions engorgés dans les fosses sus-claviculaires. Le malade qui avait eu des hématémèses était très cachectique ; il était jaune et d'une maigreur extréme; il avait enfin de l’œdème des deux jambes. Adamkiewicz commence ses injections de cancroïine le 27 avril 1891. Deux jours après les ganglions sus-claviculaires ont disparu ainsi que l'œdème des membres inférieurs. L'appétit revient les jours suivants : les douleurs cessent et six semaines après le malade a augmenté de 4 kilogr. Le 16 juin, c'est-à-dire moins de deux mois après le début dutraitement, Adamkherwicz le regarde comme guéri.»

Un résultat aussi brillant et aussi rapide dans une affection réputée incurable est, sans doute, parfait. Mais il nous est permis de faire à son sujet un certain nombre de restrictions et de ne l’admettre que sous toutes réserves. Du reste, le

mystère dans lequel l'auteur tieñt à cacher sa découverte doit nous inspirer quelques doutes. Rappelons-nous la lymphe de Koch qui fut, pendant quelques semaïnes, le spécifique par excellence de la tuberculose, alors qu'elle était la propriété exclusive d’un gouvernement. Maïs quand elle fut tombée entre les mains d’expérimentateurs sérieux son procès fut vite jugé ; et aujourd'hui, condamnée comme dangereuse par tous les médecins, elle s’est réfugiée dans l’art vétérinaire où, paraît-il, elle rend de signalés services pour reconnaitre de bonne heure les vaches pommelières (1).

Aussi, jusqu'à plus ample communication d'Adamkiewicz, nous dirons qu'il n’y a encore aucun traitement médical qui puisse guérir le cancér de l'estomac. La chirurgie peut-elle nous prêter un plus utile concours? Les résultats obtenus jusqu'ici dans la résection du pylore cancéreux ne plaident guère en sa faveur. La mort est fréquente et la récidive fatale.

Cependant, les cancers du sein, de la lèvre, enlevés hâtivement ne récidivent pas toujours et le malade est souvent guéri après une large ablation. Pourquoi n'en serait-il pas de méme pour un cancer de l'estomac opéré tout à fait au début de son évolution? Mais, s'il est facile d'opérer, de bonne heure, un néoplasme du sein ou de la lèvre, il n’en est pas de même pour une tumeur de l'estomac. Celle-ci reste longtémps sans attirer l'attention; les signes par lesquels elle se manifeste sont souvent trompeurs. La difficulté du diagnostic est la première cause de l'impossibilité de la cure radicale du cancer de l'estomac.

(4) On lira avec le plus grand intérêt les expériences faites dans ce sens et rapportées par G.-H. Spronck, — Voir son article : Tumeurs malignes et maladies infectieuses, publié dans les Annales de l’Institut Pasteur, 25 octobre 1892.

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« Autrefois, le cancer de l'estomac était pour ainsi dire classique, et il semblait que rien ne fut plus facile que deséparer des autres affections de l’estomac, le cancer de cêt organe. Aujourd’hui nous sommes loin d'avoir la même assurance et l’on peut dire que dans un grand nombre de cas, il est non seulement difficile de diagnostiquer le cancer, mais qu'il est presque impossible de le faire (1). »

Sans doute, des vomissements alimentaires, des hématémèses accompagnées de vives douleurs épigastriques, survenant chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, amaigri, présentant un teint jaune terreux pourront, à peu près sûrement, nous faire penser à un cancer de l'estomac. Mais si tous ces signes, auxquels s'ajoute souvent la présence d’une tumeur épigastrique reconnue par la palpation, nous permettent de diagnostiquer le cancer de l'estomac, nous ne devons pas oublier qu’il s’agit sûrement alors d'un néoplasme dont l’évolution remonte déjà à des mois; par conséquent, reconnu trop tard. Une intervention prätiquée à ce moment serait palliative; il serait absolument inutile de tenter l’ablation de la tumeur : le cancer est déjà trop étendu pour qu'une résection, même considérable, empêche la récidive.

S'il nous était permis de pouvoir, au moyen de signes certains, reconnaître le cancer de restomac de très bonne heure, il y aurait peut-être beaucoup à espérer d'une intervention ra(licale et hâtive.

Malheureusement, le diagnostic du cancer de l'estomac, déjà très difficile à faire quand la néoplasie est arrivée à une période avancée, est à peu près impossible quand la tumeur n'a pas acquis certaines dimensions.

(1) Dusarnix-BEAaumETz. — Maladies de l'estomac 1891.

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Un rapide examen des principaux symptômes du cancer nous montrera que, dans l'état de nos connaissances actuelles, on ne peut guère espérer faire du cancer de l'estomac un diagnostic précoce.

Au début, la douleur n'existe genéralement pas; du reste, ce signe, même à une période avancée, n'a guère de valeur, et nous voyons Dujardin-Baumetz le considérer comme un des plus infidèles. Etil a bien raison, dans la grande majorité des cas. Du reste, les exemples historiques ne sont-ils pas là pour vérifier le fait? Claude Bernard et Milne-Edwards n’avaient-ils pas été, par les médecins, tous les deux condamnés comme atteints de cancer de l'estomac”?

L'anoreæie ne pourra, dans le cas qui nous intéresse, entrer en ligne de compte. Elle ne dépend pas de la néoplasie, mais de l’état de la muqueuse; or, la muqueuse de l'estomac peut rester assez longtemps avant d'être atteinte par le néoplasme, et les troubles digestifs ne se montreront que lorsque son ulcération sera déjà avancée, c'est-à-dire à une époque où le uéoplasme aura pu envahir les organes voisins et infecter les ganglions.

Nous devonsdire cependant que, dans bien des cas, le cancer se développant dans des estomacs atteints de gastrite, si des troubles dyspeptiques se montraient dès le début, ils seraient moins imputés, peut-être, au cancer, qu'à l'inflammation chronique dont la muqueuse était depuis longtemps le siège. Ainsi, nous ne pouvons fonder de grandes espérances sur cette anoreæie élective, autrefois regardée comme pathognomonique, sur ce profond dégoût de la viande et des matières azotées, considéré comme classique par certains auteurs, mais qui cependant ne sont pas toujours des indices fidèles du cancer de l'estomac, mém: à un stade avancé de son dévelo»pement.

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Baumetz (1), Arnozan (2) ont vu des malades conserver jusqu'à leur mort un appétit parfait; et Marc Mathieu (3) rapporte le cas d'un jeune soldat, victime d’un appétit féroce, longtemps soigné pour le ver solitaire, chez qui l’autopsie montra la présence d’un cancer de l'estomac que rien pendant la vie n'avait pu faire soupçonner.

Quant aux vomissements alimentaires ou sanguins, nous ne devons pas espérer les rencontrer à ce moment-là; ou, si on les voit survenir, ils sont probablement imputables à une lésion préalable de la muqueuse gastrique. Les vomissements et les hématéméses, deux des bons signes du cancer de l'estomac, ne sont pas très précoces; ils sont l'indice d'un certain degré de sténose pylorique et d’ulcération de la muqueuse.

Trousseau et Brinton ont dit que la constipation était la règle au début du cancer de l'estomac; Leube a prouvé que cette assertion était fausse.

Ce rapide exposé des signes fonctionnels nous montre suffisamment qu'aucun d'eux ne peut nous permettre même de soupconner le cancer de l'estomac au début.

Les signes physiques ont encore moins de valeur. Nous ne pouvons en effec compter, par la palpation, découvrir lPinjiltration neoplasique dans la paroi gastrique; la duatahion de l'estomac que la percussion et la succussion pourront nous déceler, n'aura aucun rapport avec le néoplasme naissant; ce sera un phér:omène purement connexe. Quant à l'ascite, l'ædéme, la phleymatia alba dolens, le purpura, ils sont des

(1) Dusarpin-BaumETz. — Soc. méd. des hôpiiaux, 1884.

(2) ARNoOzZAN. — Bulletin de la Société anatomique, 1879. (3) Marc Marureu. — Le cancer précoce «le l'estomac. Th. Lyon, 1884.

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manifestations de la cachexie cancéreuse trop avancée pour que nous puissions espérer les rencontrer 1ci.

L'adénopathie à distance signalée d'abord par Wirchow, puis étudiée par Troisier (1), ne nous fournira aucun renseignement utile. Les ganglions sus-claviculaires sont fréquemment pris dans le cancer de l'estomac (14 fois sur 27 cas (Troisier); mais encore faut-il que le néoplasme ait atteint un certain développement. Or, il est à supposer qu'au début de l’évolution du cancer de l'estomac, les ganglions sus-claviculaires seront aussi indemnes que ceux de l'aisselle quand le cancer du sein commence à se développer.

Après les découvertes de Van den Velden et de Riegel, on pensa que l'examen du suc gastrique permettrait de ‘iagnostiquer à coup sûr le cancer de l'estomac. Mais l'anachlorhydrie constante notée par ces auteurs fut combattue par Von Mering et Guntzburg qui, au moyen de réactifs sensibles à l'acide chlorhydrique à 1/20 pour 10060, démontrèrent que l’anachlorhydrie n'était pas aussi fréquente qu'on le pensait et qu’elle n’avait pas la valeur diagnostique que lui accordaient Velden et Riegel. Leurs recherches ont été confirmées par MM. Debove, Hayem, A. Mathieu. « La disparition de l'acide chlorhydrique ne dépend pas,dit Ewald (2), d'une influence mystérieuse du carcinome sur la production de l'acide chlorhydrique, mais seulement d'une gastrite concomitante catarrhale ou atrophique ».

L'anachlorhydrie, qui peut se montrer dans le cancer de l'estomac, suppose une lésion de la muqueuse, par conséquent une tumeur déjà ancienne. L'analyse du suc gastrique ne nous

(1) TrorsiEr. — Arch. gén. de méd,, 1889.

(2) Ewazp. — Traité des maladies de la digestion, 1889.

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sera d'aucun secours pour faire un diagnostic précoce du cancer de l'estomac.

Nous n'obtiendrons pas de meilleurs résultats par l'examen de l'urine. On sait, en effet, que Rommelaer (1) avait posé en principe que lorsque, chez un dyspetique, l’urée tombait au-dessous de 12 grammes, on devait songer au cancer de l'estomac. Mais cette assertion a été vivement attaquée par Deschamps, Dujardin-keaumetz, A. Robin (2), qui ont montré que la diminution de l’urée ne dépend pas du cancer, mais est en rapport avec la nutrition. L'urée peut rester normale où même augmenter chez les cancéreux qui continuent à s’alimenter, et d'autre part, elle peut diminuer chez un malade atteint d’une gastrite chronique et qui se nourrit mal. Or, deux cas peuvent se présenter : ou bien le cancer évolue dans un estomac à muqueuse normale et le taux de l'urée ne sera que peu ou pas modifié; où bien le cancer se développe chez un sujet atteint de gastrite chronique, dyspeptique dépuis longtemps, et la proportion d'urée tombera au-dessous dé la normale. Les indications fournies par l'examen de l'urine dans l’un et l’autre cas seront assez insignifiantes. Dans le premier, l’urée se montrant dans des proportions rationnelles fera écarter le diagnostic du cancer qu'on aurait eu tout d’abord tendance à poser; dans le second, on pourra à juste titre supposer le cancer, puisqu'il existe, maïs le signe sur lequel s’appuie le diagnostic est moins dû à la néoplasie qu'à inflammation ancienne de la muqueuse.

Du reste, il ne faut pas oublier que cette diminution du! taux normal de l’urée peut se rencontrer dans des affections autres

(1) RomMELAER. — Journ. méd. de Bruxelles, 1883. (2) A. RoBiN. — Gaszett. méd. Paris, 1884.

que celles de l'estomac. N’en voyons-nous pas tous les jours la preuve dans les néphrites, les hépatites, la tuberculose?

L'hypophosphaturie, étudiée par Rommelaer dans le cancer, est admise en partie par M. Jaccoud; mais elle ne peut être sensible que lorsqu'il s’agit d'un estomac, depuis un certain temps déjà, envahi par le mal.

Les intéressantes recherches du professeur Hayem sur le sang des cancéreux nous ont appris que, dans le cancer de l'estomac, on peut observer des altérations de nombre et de formes des globules rouges et des leucocytes, des altérations morphologiques des hématoblastes, la diminution des chlorures du sang et de l'hémoglobine.

« Malheureusement, dans la phase initiale du cancer, les globules restent normaux. Ce n'est qu’au bout d’un temps variable que commence la déglobulisation progressive qui, dans certains cas, atteint un degré extrême avant la mort. »

En résumé, on peut dire que, de tous les signes qui viennent d'être énumérés, aucun d'eux, pris séparément, ne peut nous permettre, même de supposer l’évolution d'un cancer de l'estomac. Mais par le groupement d'un certain nombre de ces signes, le médecin pourra avoir, peut-étre, comme un pressentiment du mal dont le viscère commence à être atteint. Des troubles digestifs vagues, survenant chez un homme ayant dépassé quarante ans, dans les antécédents duquel on trouve quelque cancer de l'utérus, du sein, du rectum, devront, dans ce sens, éveiller notre attention. Mais ici, il n'y a pas heu de rester longtemps dans le domaine de l'hypothèse et d'attendre que des phénomènes plus accusés viennent nous permettre d'établir à peu près sûrement notre diagnostic. Nous devons précéder le mal dans sa marche; et si nous pouvons espérer la cure radicale du cancer de l'estomac, c'est en l'attaquant tout-à-fait à son origine. Un

épithelioma du sein, enlevé à temps, guérit sûrement; plus tard le traitement ne sera que palliatif; la tumeur aura pris un caractère de malignité en se développant. Il doit en être de même pour le cancer de l'estomac.

Les signes fonctionnels et physiques ne pouvant nous donner des renseignements sûrs, avons-nous à notre disposition d'autres moyens d'investigation nous permettant d'acquérir des notions plus précises sur l'affection gastrique que nous n'avons pu que soupçonner ?

La gastroscopie (1) qui à été employée en Allemagne par Billroth, Wolfler, Micküliz est d'une manœuvre très difficile. Elle ne peut donner des résultats positifs qu'en des mains expérimentées. Elle suppose d'abord une parfaite connaissance de la muqueuse de l'estomac à l'état normal et des modifications qu'elle présente sous l'influence des divers phénomènes physiologiques dont elle est le siège. Mais le cancer de l'estomac ne déterminant pas au début de graves lésions de la muqueuse, l'examen endoscopique pourra rester négatif et le diagnostic de néoplasie, tout d’abord mis en avant, pourra, dans quelques cas, être retiré parce que la muqueuse sera ou aura semblé saine. Le médecin et le malade s’'abandonneront à une douce confiance pendant que le cancer continuera son évolution. Je ne veux pas, par là, déconseiller l'endoscopie, mais je ne la considère que comine un agent de médiocre valeur pour le diagnostic.

Il est un autre moyen, encore traité de peu scientifique et de barbare, surtout par les médecins qui déplorent de voir la chirurgie empiéter de jour en jour sur le domaine de l’ancienne médecine. Je veux parler de la laparotomie exploratrice.

"+ (1) Mickuiaz. — Wien. Méd. Press. n° 45. 1881. — BararToux. — De la Gastroscopie. Prog. Médical, 27 mai 1882.

Ce mode de diagnostic est à peu près passé dans les mœurs médicales en Allemagne et en Amérique.

Il n’en est malheureusement pas encore de même chez nous. Et il n’est pas douteux qu'un médecin qui offrirait à un de ses clients, chez lequel certains signes légers pourraient seuls faire soupconner un cancer de l'estomac au début, de lui ouvrir le ventre pour assurer son diagnostic serait vertement éconduit et taxé de folie et d’incapacité. Et cependant cette incision abdominale, au fond sans danger, serait peut-être le plus sûr moyen de prévenir, pour plus tard, des souffrances intolérables.

« J'ai déjà montré, dit Guinard,combientette pratique était répandue à l'étranger et combien elle répugnait en France à la majorité des chirurgiens. C’est peut-être plus encore aux malades qu'il est difficile de la faire accepter chez nous. C’est pour moi une surprise toujours nouvelle, de voir combien, en Allemagne, les malades se soumettent passivement aux explorations des chirurgiens, même quand il s’agit de faire une laparotomie pour introduire la main dans la cavité abdominale. Je ne peux m'empécher de croire que bien peu de malades, chez nous, au début d’un cancer de l’estomac. alors qu'il n'existe que des signes légers et douteux, consentiraient à se soumettre à une laparatomie exploratrice. Et cependant c'est à cette période de début seule qu'on aurait quelque chance de faire une opération vraiment utile. On en est réduit en France à ne se poser la question de l'intervention chirurgicale qu’en présence de malades arrivés à la période la plus avancée de leur mal. Ce sont eux qui le plus souvent, alors, vous forceñt la main et «€ menacent » le chirurgien de se suiciler s'il ne les opère pas. Notons d’ailleurs que si le médecin avait, en temps utile, c'est-à-dire au début de leur maladie, proposé à ces mêmes malades une laparotomie exploratrice,

il eût été le plus souvent accueilli par une fin de non recevoir. C’est pourtant là qu’est l'avenir de la chirurgie de l'estomac, et 1l faut le publier bien haut.

» L'incision exploratrice doit étre faite aussitôt qu’on à ua doute sur la nature d’une affection de l'estomac. Il est bien entendu que je la suppose absolument innocente et ne pouvant pas mettre en péril la vie du malade. On peut dire mainnant que, dans un service de chirurgie organisé, la laparotomie est devenue une opération pour ainsi dire courante ».

Du reste, il serait facile de citer, ici, une longue série de laparotomies exploratrices faites par des chirurgiens du plus rare mérite et qui ne furent suivies d'aucune complications facheuses.

Au deuxième Congrès des chirurgiens allemands, en 1882, nous voyons Billroth (1) déclarer que dans 21 cas il a fait des laparotomies purement exploratrices et qu'il n’a pas eu d'accidents.

Des faits identiques sont relatés par Bernays, de Saint- Louis, dans les Annals of Surgery 1887, Rupprecht, dans les Archives de Langenbech 1885.

Au 62° Congrès des naturalistes allemands, Czerny en a rapporté une série de douze cas ; Kronlein, de quatorze ; Schænbron et Link (2) en ont également mentionné plusieurs observations.

Faite par un chirurgien habile et aseptique, quels sont les dangers auxquels la laparotomie expose le patient”? Le shock n’est pas à craindre : le sujet à qui on ouvre le ventre est

(1) Berlin Klin. Wochen, 1882 (2) Wien. Klin. Wocl, 1889.

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encore en bonne santé, et l'intervention ne durera que quelques minutes. Du reste, n'est-il pas fréquent de voir en gynécologie pratiquer des laparotomies qui ben souvent ne sont qu'exploratrices? Le chirurgien commence une opération dans le but d'enlever une tumeur fibreuse de l'utérus, les trompes ou les ovaires. Parfois, trouvant des adhérences trop considérables, ou même des ovaires en trop bon état, il se contente de refermer la plaie. Le diagnostic est ainsi confirmé ou recüfié et non seulement la laparotomie exploratrice est sans dangers, mais elle peut encore avoir un effet curateur.

Lawson Tait le premier attira l'attention sur la disparition complète des tumeurs abdominales et pelviennes après une simple ouverture de l'abdomen.

White (1) a fait un appel à tous les chirurgiens américains, et beaucoup ont répondu mentionnant de nombreux faits de guérison de tumeurs abdominales guéries par la laparotomie exploratrice.

« La liste est tellement longue qu'il serait impossible de citer tous ces faits même sommairement. Bornons-nous à dire que l’on a vu ainsi guérir, par le fait de la laparotomie, des tumeurs siégeant dans tous les viscères contenus dans l'abdomen et le bassin. On cite même des cas de guérison de tumeurs de l'estomac et de l'intestin, ou de siège mal déterminé comme certaines tumeurs occupant le péritoine ou le tissu cellulaire sous-péritonéal.

» De même, dans les diverses observations publiées, il s'agissait de tumeurs des plus variées : fibreuses, myxomateuses, sarcomateuses et même cancéreuses. Dans quelques

(1) WmiTE. — À supposed curative effect of opérations, per se (Annals of surgery, Philadelphia, août et septembre 1891).

cas, en effet, où il y eut simplement une amélioration consi dérable et de longue durée, la nature cancéreuse de la tumeur a été constatée plus tard après la mort des malades.

» J'ai observé pour ma part un cas de cancer du péritoine, avecascite, qui fut tellement amélioré par une simple incision exploratrice que l’on put croire à une guérison complète pendant deux ans. Mais au bout de ce temps, les symptômes du début reparurent et la malade ayant fini par succomber, on put S'assurer de la nature cancéreuse du mal (1). »

M. Richelot a longuement discuté cette question de l'effet curateur de la laparotomie, devant la Société de Chirurgie, en octobre 1891.

On ne sait pas comment elle agit, on constate simplement les faits, et de nombreuses hypothèses ont été émises.

À Bordeaux, M. le professeur Demons, M. le professeur agrégé Villar ont obtenu de très bons résultats, pour tumeurs abdominales, par la laparotomie exploratrice.

La laparotomie nous semble donc le meilleur moyen de faire un diagnostic précoce. Le ventre ouvert, le chirurgien peut faire une exploration rapide de lestomac; se rendre de visu.un compte exact de son état; 1l recherchéra si, en quelque point, la paroi n’est pas déjà infiltrée par le néoplasme qui ommence à évoluer; et si, par hasard, il constate cette infiltration cancéreuse il pourra alors, en dépassant largement les limites du mal, tenter avec succès la cure radicale. Faite dans ces conditions la résection de l'estomac ne sera pas très grave, car le sujet sera encore très résistant, et elle n'exposera pas à une récidive. has

(1) Duppay. — Sernaine médicale, 6 janvier 1892:,

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«Je crois pouvoir dire que la la parotomie exploratrice, pratiquée dès le début d'une affection de l'estomac, est une opération tout à fait innocente. Nous n'avons d’ailleurs pas le choix. Si l’on veut faire une résection de l’estomac utile, il faut la faire précoce. Et le seul moyen que nous ayons, dans la majorité des cas, de faire un diagnostic précoce, c’est de pratiquer la laparotomie exploratrice. Je pense avoir bien démontré que lorsque le cancer a déjà formé une volumineuse tumeur, qui adhère plus ou moins aux organes voisins et qui a infiltré plus ou moins les épiploons, la résection ne peut fournir que des résultats précaires et ne donne au chirurgien que l'illusion d'une cure radicale. Ce qui est nécessaire, je le répète, c'est le diagnostic précoce, Or, le seul moyen de faire un diagnostic précoce, c'est-à-dire de remplir la condition primordiale et nécessaire du succès thérapeutique, c'est de pratiquer de bonne heure la laparotomie exploratrice. »

Donc, tant que la laparotomie ne sera pas devenue un moyen d'investigation courant, nous ne pourrons espérer que des traitements palliatifs du cancer du pylore.

Ces traitements palliatifs sont tous chirurgicaux. J'ai montré au début de ce chapitre que la médecine pure était impuissante à guérir et même quelquefois à soulager les sujets atteints du cancer de l'estomac. Ces opérations palliatives ont toutes le même but : faciliter le passage des aliments et des sucs intestinaux de l'estomac dans l'intestin ; supprimer les douleurs et les vomissements ; lutter contre l’inanition. Mais tous n’ont pas une égale valeur. Ce travail est consacré à celui de ces procédés qui semble donner les meilleurs résultats. C'est la gastro-entérostomie ou opération de Wolfler. Je la propose comme pis-aller en attendant que la cure radicale du cancer de l'estomac se pratique d'une façon certaine.