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au contraire plus fréquentes, elles s'expliquent aisément par la propagation du néoplasme aux organes voisins par l'intermédiaire de la grande courbure.

Comme les cancers de toutes les régions du corps, le cancer du pylore se propage par les ganglions. Ici, nous avons une chaîne continue qui entoure le pylore, se dirige vers la cavité rétro-péritonéale et englobe les vaisseaux. Tous ces ganglions peuvent être envahis en partie ou en toalité. L’épiploon et le mésentère peuvent être parsemés de nodules cancéreux.

En résumé ce n’est qu'à une période peu avancée du cancer du pylore, période encore peu accessible au diagnostic, que le néoplasme siège isolément sur la dernière partie de l'estomac, le laisse libre de toute adhérence, permet son extirpation, mais bientôt le duodénum, le foie, le pancréas, en premier lieu, l’épiploon, le mésentère, puis les ganglions rétro-péritonéaux, le côion transverse et enfin l'intestin grêle sont envahis.

b) Topographie qui résulte de l'envahissement cancéreux au point de vue opératoire. — Les conséquences de l’anatomie pathologique au point de vue de l’opération, sont très considérables et 1l n’est point de surprise à laquelle le chirurgien ne doive s'attendre. Le pylore cancéreux déformé, augmenté de volume, peut siéger dans les régions les plus diverses. Morgagni l’a trouvé au niveau du pubis, Rokitansky et Billroth, au niveau du ligament de Poupart, Hvyrtl, dans le petit bassin, Strumpell (1) signale un cas dans lequel il à trouvé le pylore

(1) Strumpell, Traité de pathologie spéc. et de Thérap. des maladies internes. T. I, p. 5817.

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à une paume de la main au-dessus de la symphyse. Cette migration du pylore est sous la dépendance de la dilataton de l'estomac. Toutes les fois que cet organe subit un mouvement de descente, il entraîneavec lui le pylore. Nous avons pu nous rendre compte nous-même de ce fait dans les différentes recherches que nous avons entreprises sur le cadavre. De même lorsque le néoplasme a envahi le pancréas, cet organe, augmenté de volume, peut provoquer un écartement des deux branches horizontales du duodénum de sorte que la troisième partie de cet organe »ourra descendre très bas. Si nous avons affaire à un envahissement ganglionnaire considérable et à une infiltration généralisée de la grande courbure, de la petite courbure, de la face antérieure et de la face postérieure de l’estomac, si le foie, le pancréas et l’épiploon sont envahis, nous serons en présence d’une région où tous les organes sont déformés et déplacés. Dans ce cas, ni l'estomac, n1 lintestin ne pourront être attirés au dehors, et l'on ne pourra plus suulever ni l’épiploon, n1 le côlon transverse et toute intervention tentée pour pratiquer l’anastomose gastrointestinale, sera de la plus haute difficuité, sinon d’une impossibilité absolue.

9° RÉTRÉCISSEMENT CICATRICIEL. — Le rétrécissement cicatriciel est généralement consécutit à des érosions, à des éulcèrations et à l’ulcère simple. Les ulcérations, depuis la simple érosion jusqu'à l’ulcération complète se produisent dans les circontances les plus variées, hémorrhagies interstilielles de la gastrite alcoolique, ulcérations tuberculeuses et brülures, etc. L’ulcération guérie se cicatrise,

mais c’est au prix d’un rétrécissement. Les tissus qui forment les bords de l’ulcération deviennent durs et s’épaississent comme nous l’avons signalé plus haut de facon à simuler au premier abord une ulcération cancéreuse. Ces ulcérations peuvent être uniques ou multiples et suivant qu'elles siègent l’une derrière l’autre, elles peuvent donner lieu à un rétrécissement pylorique simple ou multiple.

On a signalé également le traumatisme comme cause de rétrécissement. Ribas Perdigo(1), (observation CXX VIII), a pratiqué une gastro-entérostomie pour rétrécissement du pylore consécutif à un traumatisme. Le plus souvent le rétrécissement est aussi consécutif à l’ingestion d'agents caustiques, soufre (2), (observation XX VI), potasse, soude, qui détruisent la muqueuse et les couches sous-jacentes.

La réparation de ces tissus se fait au prix d’une cicatrice qui, rétractile de sa nature, diminue le calibre de l'intestin ; ici encore intervient un processus hypertrophique de la muqueuse et des tissus sous-jacents qui, irrités par l'agent étranger, réagissent par inflammation, et contribuent ainsi à rétrécir d'avantage l’orifice du canal intestinal.

La valvule pylorique elle-même constituée par un tissu musculaire dense peut subir une hypertrophie essentielle et former ainsi un obstacle au passage des aliments. Hanot et Gombault (3) ont décrit cette hypertrophie du pylore, ces auteurs l’ont également décrite dans la gastrite chro-

1; Ribas Perdigo, Gaceta medica catalana (octobre 1892.) 2?) Monastyrski, Centralbl. f. chirurgie (1885), n° A1. 3) Hanot et Gombauz, Archives de Physiologie, 1882.

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nique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rêtro-péritonite calleuse.

Le processus inflammatoire qui a déterminé ces rétrécissements nest pas toujours localisé, il peut encore s’étendre au voisinage.

Dans le cas d’ulcère par exemple, la muqueuse et la musculeuse peuvent non seulement être intéressées, mais l'inflammation peut encore se propager à la séreuse péritonéale ; de là des adhérences nouvelles du pyloreavec les organes voisins. — Nous voyons donc que l’ulcération pylorique est excessivement variable de forme, de dimension et de siège ; 1l en sera de même de la rétraction cicatricielle consécutive. Tantôt nous aurons affaire à une cicatrice linéaire plus ou moins large, se surélevant dans la lumière du pylore et l’oblitérant en partie, tantôt à une cicatrice arrondie dont la rétraction diminuera seulement l’orifice. Quelquefois le cercle pylorique tout entier sera envahi et donnera un anneau fibreux, rigide, à lumière étroite. Enfin, plusieurs anneaux peuvent se suivre, et éloignés les uns'des autres, produire successivement des rétrécissements et des dilatations intermédiaires, ou rapprochés les uns des autres, produire alors un cylindre complet d’une certaine longueur. Par la variabilité même de ces cicatrices, il existe une grande différence dans la lumière du conduit pylorique. Plus ou moins étroit, complet ou incomplet, plus ou moins déformé, plus on moins sinueux, 1l s'adapte en somme à la forme même du ou des nodules cicatrisés. Ces nodules peuvent être petits et à peine perceptibles à l'extérieur de l'estomac ou bien plus grands, plus larges et simuler alors, come nous l’avons déjà dit, de véritables cancers.

Dans le cas de rétrécissement fibreux du pylore, nous n'avons pas à signaler les déplacements de cet organe à un degré aussi élevé que dans le cancer. Nous avons dit que le pylore, malgré les ligaments qui le retiennent, est tributaire de l’estomac. Si donc ce viscère a subi une dilatation considérable il s’en suit que le pylore pourra être plus ou moins abaissé et siéger dans des régions autres que sa région habituelle. Le plus souvent si le processus inflammätoire a été assez intense, cette portion de l'estomac pourra être adhérente aux organes voisins de telle sorte qu'il ne saurait être attiré au dehors. Telle fut du moins limpression que nous à laissée la tentative faite par M. Gross qui au cours de l'opération qu'il a pratiquée (obs. CCXXII), désirant se rendre compte de l'état dans lequel se trouvait le pylore, le trouva adhérent de toutes parts et ne put l’attirer à lui.

Du chapitre de l'anatomie pathologique nous pouvons tirer les conséquences suivantes : Pour pratiquer la gastroentérostomie, il faut que l’infiltration cancéreuse ne se soit étendue n1 à l’épiploon ni au péritoine, sinon il sera 1mpossible de relever et de récliner les organes recouverts par ces séreuses. Il faut en outre que l'estomac soit mobile dans une certaine mesure et que l'intestin puisse être facilement attiré au dehors, il faut aussi que le côlon transverse soit libre de toute adhérence, afin de pouvoir être recliné vers en haut.