CHAPITRE II

Manuel opératoire. — Méthodes et procédés.

Nous nous proposons d'étudier dans ce chapitre je traitement pré-opératoire, l’antisepsie pré-opératoire, l’anesthésie, questions discutées récemment dans les sociétés savantes; puis nous décrirons les différentes méthodes employées pour pratiquer la gastro-entérostomie avec les différents temps qu’elles comportent.

1° Traitement pré-opératoire.

Dans une opération où l’on ouvre le péritoine, l’estomac et l'intestin, il est indiqué d'éviter à tout prix l'infection de la cavité péritonéale ; aussi, les opérateurs se sont-ils efforcés de diminuer toute chance d'infection en pratiquant des lavages antiseptiques fréquents et répétés de l’estomac et de l'intestin.

Billroth emploie l’eau tiède; Rydygier, la solution salicylée à 1/1000 ; Ratimoff à 2/1000 et Kocher à 3/1000 ; Novaro se sert d'une solution de bicarbonate de soude

oser

tiède et pure. Pour Schwartz, Terrier et Jaboulay, les lavages de l'estomac sont indispensables, ce dernier les pratique à l’aide de l’eau boriquée ou l’eau bouillie.

Lücke lave également l’estomac de ses malades et leur donne des Javements. Sa pratique habituelle est de procéder au lavage plusieurs jours avant l'interventicn, puis, une heure avant l'opération, il pratique un nouveau lavage et immédiatement avant d'intervenir, il administre un lavement laudanisé.

Lauenstein insiste beaucoup sur les précaulions préopératoires. Dès leur entrée à l’hôpital, les malades ne reçoivent que des aliments liquides et le plus nutritifs possible. Tous les jours qui précèdent l'opération, il pratique un lavage d'estomac. Le matin même de l'intervention, il leur donne encore des aliments très nourrissants et abondants ; il vide la vessie et l'intestin. Puis il lave l'estomac avec plusieurs litres d'une solution d'acide salicylique à la température du sang.

On a reconnu aux lavages de l'estomac, certains avantages. Si l’on se sert d’eau bouillie, on dilue le suc gastrique et on diminue en partie son acidité ; les lavages antiseptiques diminuent la nocuilé du liquide stomacal. Tout danger d'infection paraît devoir être écarté. Jaboulay (1) dit que ces lavages facilitent encore l'exploration de la tumeur en la projetant contre la paroi abdominale. Lauenstein (2) pense qu'outre leur action locale, asepsie

(1) Jaboulay, Archives provinciales de chirurgie, juillet 1892, n° 1. Id., Lyon médical, 31 juillet 1892.

(2) Tauenstein, loc. cil.

RS OUieS

gastrique, les lavages diminuent les dangers du collapsus intra ou post-opératoire en provoquant une diurèse abondante, par la pénétration d’une grande quantité de liquide dans le systéme vasculaire après absorption par l'estomac.

Cette raison n’est point péremptoire, l'absorption de l'estomac est relativement faible et Novaro(1) dit qu'il n’a jamais obtenu cette diurèse, même après avoir fait des lavages très abondants jusqu’à 20 litres de liquide.

Caselli (2) prétend que les lavages prédisposent au shock. Beatson (3) les proscrit chez les personnes nerveuses et affaiblies ; Buchanan (4) propose qu’on s’en abstienne au moins pendant les quelques heures qui précèdent l’opération. Trendelenburg (5) ne fait point de lavages, il les remplace par un nettoyage soigné de l'estomac après avoir ouvert cet organe dans ie cours de l'opération. M. Reclus (6) sans proscrire les lavages, prétend qu'il est des cas où ils sont au moins inutiles, témoin son observation (CGVI).

Les lavages de l'estomac, s'ils peuvent avoir quelques avantages, ont aussi leurs inconvénients. L'observation LVIII de Lauenstein en est un exemple. Au moment de l'ouverture de l'estomac, il y eut un écoulement abondant

(1) Novaro, Contributo alla chirurgia dello stomaco, Siena, 1890, p. 71.

(2) Caselli, X° Congrès de l'association médicale italienne, Analli universali di Médicina et chirurgia, octobre 1882.

(3) Beatson, The Lancet, 11 octobre 1890, p. 761.

(4) Buchanan, Brit. Méd. Journal, 24mars 1888, p. 633.

(5) Trendelenburg, T. Neitzers. loc. cit.

(6) Bullet. et Mém. de la Sociélé de Chirurgie, novembre 1892, t. XVIII, et Semaine médicale, n° 52, 1892, p. 416.

ris

de suc gastrique et de solution d'acide salicylique il fallut aspirer le liquide et empêcher qu'il ne s'écoulàt dans le péritoine, pour cela cet auteur s’est servi d’une seringue à laquelle on à adapté une sonde de Nélaton ; un aide aspirait et lui-même dirigeait la sonde.

De toutes ces considérations, nous pouvons conclure que les lavages de l'estomac sont une précaution utile mais non indispensable. Il faudra en tout cas s’en abstenir lorsque le malade est trop affaibli, ou qu’il y a danger de réveiller une ancienne hémorrhagie. Les lavages d'’estomac répétés étant une cause fréquente d'affaiblissement et de collapsus, il faudra prévenir ces dangers en administrant au malade des lavements alimentaires répétés.

S1 l’affaiblissement du malade est excessif, on pourra faire la transfusion comme l’a fait Lauenstein, pour un de ses opérés (Obs. XLIV).

Une deuxième précaution pré-opératoire qu'il est bon de ne pas perdre de vue, c’est d'éviter au malade toute perte de chaleur pendant l’opération. Il faudra donc que la salle soit chauffée à 20, et que le maladesoiïit enveloppé dans de la flanelle. — Si son état de faiblesse le demandait, il faudrait lui donner quelques lavemen!s excitanis avant l'opération.

2° Antisepsie pré-opératoire.

Nous n’insisterons pas sur l’antisepsie et asepsie préopératoires et opératoires. ['antisepsie a été pratiquée par tous les chirurgiens. Les malades prennent avant d'être

LAN pl

opérés, un ou plusieurs bains, on fait l’antisepsie locale en lavant la région, où doit porter l’incision avec l'alcool, l’éther ou le sublimé ; et au moment de l'opération, on renouvelle l’antisepsie locale, ce qui se fait dans toute laparotomie. L'asepsie, quoique en disent certains auteurs est suffisante.

Il est de pratique courante à la clinique de M. le professeur Gross de se servir de l’eau distillée stérilisée dans les opérations pratiquées sur l'abdomen. Nous ne saurions approuver la pratique de Lücke, de Lauenstein et de Jaboulay qui soupoudrent la plaie gastro-intestinale au moyen d’iodoforme et qui se serventd’une solution de sublimé ou d’acide phénique faible pour faire les lavages du péritoine. Cette manière de faire est à notre avis imprudente et dangereuse, elle expose à des accidents d’intoxication. Le cas a été observé dans une observation de Lücke (0bs. XXIT.

3° Anesthésie.

Les opérations de gastro-entérostomie ont été faites toutes à l’aide de l'anesthésie, sauf pour un opéré de Hahn, (observation LXXX VI). C'est au chloroforme qu'on a le plus souvent recours. Mais cet anesthésique peut devenir dangereux en raison de la longue durée de l’opération et de la faiblesse &les opérés. Aussi Kocher commente l'opération par le chloroforme et continue l'anesthésie au moyen de l’éther.

Novaro pratique une injection de morphine avant

l'opération, se sert de l’éther comme anesthésique, 1l pratique en outre, pendant l’opération, plusieurs injections d'éther et donne à ses opérés plusieurs lavements excitants : alcool 20 gr., eau 80 gr., Chlorure de Sodium O0 gr. 50.

Lücke (1) emploie couramment un mélange de une partie de chloroforme et deux parties de diméthylacétal. Ce mélange serait moins dangereux que le chloroforme au point de vue de l’action de cet anesthésique sur le cœur.

Lauenstein a eu exclusivement recours au chloroforme.

Les chirurgiens anglais recourent également au chloroforme, quelques-uns ont essayé de pratiquer l'opération sans anesthésie, mais ils ont dû renoncer à cette tentative et anestl:ésier leurs malades.

Le chloroforme produit une anesthésie profonde et durable, mais il peut provoquer des vomissements au cours de l'opération et précisément au moment où le chirurgien à besoin d’une immobilité absolue des organes pour placer les sutures. En outre, si les vomissements ne se produisent point pendant l'intervention, ils peuvent survenir immédiatement après et compromettre les sutures gastro-intestinales, d'où danger de péritonite septique.

Les inconvénients du chloroforme et ses dangers peuvent être atténués en partieen pratiquant une injection sous-cutanée de morphine immédiatement après l’opéra-

(1) Fischer, Deulsche Zertschrifi f. Chirurgie., T. XVII (1887), p. 573.