MAIS

2° remps. — Exploration de l'estomac et de l'intestin, recherche de l'anse à anastomoser. — L'exécution de ce temps est des plus importante, le succès opératoire en dépend en grande partie. Nous avons à examiner quelles sont les parties qu'il faut réuniret les différentes méthodes opératoires qui ont été suivies.

a) Exploration de l'intestin et de l'estomac ; recherche de l'anse à anastomoser. — Le péritoine une fois ouvert, le chirurgien introduit sa main dans la cavité péritonéale et explore rapidement l'estomac et l'intestin ; il s'assure de l’état dans lequel se trouvent ces deux viscères et après cet examen il se décide à l'intervention qui paraîtra lui donner le plus de chance de succès, soit la résection, soit la gastro-entérostomie. Si l’on se propose de faire la gastroentérostomie de propos délibéré, cet examen sans être inutile devra être rapide. Toute perte de temps peut être fatale. 11 faut donc que la décision de l'opérateur soit prompte et lorsqu'elle est prise, si l’on veut pratiquer la gastro-entérostomie, il importe que le choix de l’anse à anastomoser soit rapide et sûr. Il est indispensable de choisir une anse située très haut afin de conserver à l’opéré la surface de digestion la plus grande possible. Il ne s’agit pas, en effet, de priver un malade déjà extrêmement affaibli d'une surface d'absorption considérable.

Ce principe à été méconnu des premiers opérateurs, qui primitivement choisissaient pour l'anastomose, la première anse qui se présentait sous leurs doigts. Cette manière de procéder, qui paraît désastreuse, donna cependant quelques succès, mais ils furent de courte durée. Les

malades se relevaient de leur opération et bientôt ils déclinaient ; leur état général faiblissait et enfin ils mouraient d'inanition.

b) Les parties qu'il faut réunir. — Actuellement tout le monde s'accorde à admettre qu'il faille se servir pour l’anastomose d'une anse appartenant à la partie supérieure de Pintestin. Seul, Rockwitz (1) prétend qu’il importe peu qu'une certaine longueur de l'intestin soit soustraite à Pacte digestif, du reste l'événement à démontré qu'en agissant ainsi on s'éloignait fort peu du duodénum.

L’excellente statistique de Lücke rapporté par Rockwitz (2) parle en faveur de cette opinion, mais d’autres chirurgiens qui ont suivi cette pratique n'ont pas été aussi heureux.

Lauenstein à pris une anse quelconque dans deux cas (obs. XLIV et XLV): de ce que l’anastomose ait porté à 45 centimètres au-dessous du duodénum (vbs. XLIV), il l’attribue lui-même au hasard. Dans le second cas (obs. XLV), l’anse gastro-intestinale se trouvait à 2 mètres au-dessous du duodérum. Le malade est mort 30 jours après l’opération à la suite de vomissements et d’inanition. Obalinski (3)(obs. LXXX V) commit une singulière méprise: pensant tenir le jéjunum, il sutura le cœcum à l'estomac ; il conseille à ce sujet de rechercher d’abord le cæœcum et

(1) Rockwitz, Die gastro-entérostomie an der Strassbürger chirurgischen Klinik Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie, Bd. XXV, p. 502, 1887.

1d., Centralbl. f. Chirurgie, 1888, n° 1, p. 15.

(2) Rockwitz, loc. cit.

(3) Obalinski, Centralbl. f. Chirurgie, 1891, n° 2, p. 4%.

de s'orienter ensuite, d’après lui, pour le choix de l'anse. Angerer (1) (obs. CXXIIL) à perdu un de ses opérés pour avoir pris une anse quelconque. Depuis ce temps, il recherche le pli jéjuno-duodénal et prétend le trouver facilement.

Nous croyons donc qu'il faut choisir une anse très élevée, c’est-à-dire que l’anastomose doit porter sur la dernière partie du jéjunum ou au moins sur la premiere portion de l’ilion. Tel est également l'avis de MM. Gross et Vautrin (2) qui recommandent de chercher le jéjunum et d'établir l’anastomose gastro-intestinale à 40 ou 50 centimètres au-dessous de lui, ce qui à été exécutée deux fois par M. Gross (obs. CCXXI et CCXXII).

En agissant ainsi, on ne s'expose pas à perdre son malade à la suite d’inanition, eton évitera, dans une certaine mesure, les vomissements.

Pour la recherche rapide de l’anse intestinale placée très haut, 1l estnécessaire d’avoir un point de repère constant et fixe. Ce point de repère est tout indiqué, d’après les considérations anatomiques que nous avons faites : c'est l’anse duodéno-jéjunale, autrement dit le plica duodéno-jéjunalis des Allemands.

Mais comment trouver sur l'opéré le pli duodéno-jéjunal? Cette recherche difficile, dangereuse, parce qu’elle prolonge la durée de l'opération, suivant Rockwitz (3).

(1) Angerer, Langenbech's Archiv. T. XX XIX, 1889, p. 378.

(2) Gross, Vautrin, Rohmer : Nouveaux eléments de pathologie et de clinique chirurgicale, 1891, t. II, p. 607.

(3) Rockwitz, loc. cit.

Por

paraît au contraire d’une facilité extrême aux yeux de certains chirurgiens. Ces opinions contradictoires n’existeraient pas si lon ne se trouvait pas en présence d’un cas pathologique. Nous l'avons dit plus haut: lorsque l’on procède à la gastro-entérostomie, il ne s’agit plus de rapports normaux, mais d'adhérences multiples, de déplacements insolites, qui mettent le chirurgien en présence de difficultés imprévues. Aussi, a-t-on préconisé pour faciliter la recherche du jéjunum, plusieurs procédés.

Wéælfler (1) recommande d'introduire la main droite dans lPabdomen et de chercher à reconnaître l’angle formé par le duodénum. À partir de là, il faut suivre l'intestin grêle et faire porter l’anastomose à cinquante centimètres environ de sen origine. Socin (2) dit qu'il faut choisir l’'anse qui est située derrière le côlon transverse, et qui est fixée contre la colonne vertébrale et, pour y arriver, il déroule une anse d'intestin grêle jusqu’à ce qu'il arrive au pli duodéno-jéjunal. Lücke (3) recherchait une anse d'intestin grêle quelconque dans le petit bassin. Lauenstein (4) attire le grand épiploon vers en haut, 1l saisit une anse d’intestin grêle au-dessous du côlon et la poursuit dans une direction donnée. Bien souvent il arrivait en quelques instants au lieu d'insertion du jéjunum à la paroi postérieure de l'abdomen ; dans quelques cas, où là direction poursuivie l’éloignait du pli duodéno-jéjunal, il changeait de direction et y arrivait rapidement.

(1j Wælfler, Centr'albl. f. Chirurgie 1881, n° 45.

(2) Socin, Zur. Magenchirurgie. — Correspbl. f. Scheu. Aerzte, 1 nov. 1884. (3) Lücke, Rockwitz, ioc. cil.

(4) Lauenstein, loc. cit.

Hyoosne

Czerny et Rindfleisch (1) relèvent également le côlon vers en haut ; ils saisissent l’anse d’intestin grêle qui est située tout près de la colonne vertébrale et qui forme un angle avec cette dernière. Jaboulay (2) relève le grand épiploon par devant l'estomac, il insinue par dessous lui sa main droite, il va à la recherche de la troisième portion du duodénum, la suit et descend sur la première portion du jéjunum. « On suit l’anse jéjunale, la main l’attire en dehors du ventre et la fait passer en avant de l’épiploon, jusqu’à ce qu’elle soit en face de l'estomac. »

Nous-même nous avons eu l’idée de voir jusqu'à quel point la recherche du jéjunum était difficile.

Nous avons cherché à déterminer s’il existait un procédé sûr et rapide pour découvrir le pli jéjuno-duodénal et voici comment nous avons opéré. Nous avons pratiqué une incision médiane des téguments et une incision du péritoine. Après un examen rapide des organes visibles au fond de la plaie, nous avons relevé le grand épiploon et le côlon transverse. Puis de la main droite dirigée perpendiculairement à la colonne vertébrale, la paume tournée à droite, nous avons suivi la face inférieure du mésocôlon ; nous arrivions ainsi à gauche de la colonne vertébrale et nous saisissions immédiatement l’anse accolée à cette portion du rachis. *

(1) Czerny et Rindsfleisch, Beitræge f. Chirurgie. Festschrift à Billroth (1892), p. 438.

(2) Jaboulay, loc. cit.

* Ce procédé nous à été indiqué par M. le D' Adam, qui a bien voulu l'exécuter devant nous ; nous lui adressons ici nos plus sincères remerciements.

AN

Nous exercions ensuite quelques légères tractions sur l’anse que nous venions de saisir, cette anse était toujours fixe. Nous déroulions ensuite l'intestin sur une longueur de 50 centimètres, nous étions alors en présence de li portion d'intestin qui était censée devoir être suturée de fait à l'estomac. On était donc sür d’être arrivé au pli duodéno-jéjunal.

Pour nous assurer de l’exactitude de notre procédé, nous avons pensé qu'il serait utile de déterminer à quelle hauteur porterait une ligature placée sur l’anse d’intestin grêle trouvée de la manière que nous avons indiquée plus haut.

Voici comment nous avons opéré, l’anse de l'intestin une fois découverte. Pour nous renseigner alors exactement sur la hauteur à laquelle l’anse intestinale aurait subi l’anastomose si nous avions fait l'opération complète, nous placions une ligature sur l'endroit choisi et nous dévidions tout l'intestin gréle. Or, théoriquement l’anastomose doit porter à 75 centimètres du pylore. (Du pylore au repli duodéno-jéjunal on mesure %5 centimètres, plus 50 centimètres que nous ajoutons pour permettre à l’anse de s'adapter facilement et librement à l'estomac, ce qui donne 75 centimètres).

Si l'expérience a réussi, nous devions toujours trouver 75 centimètres du pylore à la ligature.

Sur 16 cas, la ligature a porté à 0“75 — 5 fois dard ses 0,72 — 2 fois —- — 0,79 — 1 fois 4 æÆ 0,84 — 1 fois

Sur 16 cas, la ligature a porté à 0835 — 2 fois — — 1m. — 1 fois — — 1,40 — 1 fois = — 1,60 — 1 fois — — 1,75 — 1 fois ee — 2,80 — 1 fois

Sur nos 16 expériences, 4 sont nulles, encore faut-il attribuer ces insuccès à notre inexpérience, car ces 4 in-

succès comptent parmi nos premières tentatives.