RECHERCHES PERSONNELLES DE L’ANSE ANASTOMATIQUE

Hommes

Femmes

Ce que l’on a trouvé à l'ouverture

de l'abdomen

Gros intestin très distendu, refoule le diaphragme

Le foie n'est pas visible, le colon transverse est très distendu ; l'estomac est refoulé vers en haut,

Foie cardiaque, déborde

Lo foie arrive à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Le malade avait une hernie inguinale gauche qui disparut en relevant le colon transverse vers en haut

Le foie descend jusqu'à l’ombilic.

On croit retirer une anse d’intestin grêle et c’est une anse du gros intestin qui n’a qu’un &iamètre de 2 travers de doigt. On saisit l'anse qui est située immédiatement audessous et qui appartient à l’intestin grêle

Carcinome du foie consécutif à un carcinome de lestomac. Le foie déborde. On est obligé de prolonger l’incision au-dessous de l’ombilic.

Du pylou à

la ligature

Longueur |Distance à laquelle aurait,

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Ces résultats sont satisfaisants, mais il faut le dire, dans le cas de cancer, les choses ne sont pas aussi simples et notre procédé ne serait même pas applicable dans tous les cas.

En effet, on ne peut pas toujours soulever le côlon transverse et le renverser sur la paroi abdominale en même temps que l’épiploon. Dans ce cas il faudra recourir au procédé recommandé par Haasler (1) pour la recherche de l’anse duodéno-jéjunale. Au lieu de relever le grand épiploon et le côlon transverse, on perfore l’épiploon gastro-colique, le méso-côlon et on saisit l’anse duodénojéjunale située à côté de la colonne vertébrale.

Nous ne parlerons que pour mémoire du procédé de Nothnagel (2) qui consiste à prendre une anse quelconque et à y placer un grain de sel ; Immédiatementil se produit, d’après l’auteur, des mouvements anti-péristaltiques de l'intestin. C’est en suivant le sens de ces mouvements qu'on doit arriver au jéjunum. Ce procédé est infidèle, témoin, les observations de Lücke (obs. XXIII et XXIV), et celles de Lauenstein (obs. XLVI et LIT). Ces auteurs, en suivant les règles données par Nothnagel, ont vu sur quatre cas, deux fois le grain de sel ne provoquer aucun effet, et deux fois ces auteurs se sont écartés du jéjunum

(1) Haasler, Meber gastro-entéroslomie Langenbeck's, Archiv. XLV, p. 201,

(2) Nothnagel, Mémoire de Rochwitz, loc. cil.

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en suivant les mouvements provoqués par le grain de sel.

En résumé, la recherche de l’anse duodéno-jéjunale est un point de repère précieux auquel il faudra avoir recours quand cela est possible ; cette recherche difficile d’abord est rendue plus facile après que l’on se sera exercé sur le cadavre, et si l'éducation de la main n’est pas suffisamment faite, on pourra s’aider encore des yeux, on pourra distinguer au fond de la cavité péritonéale une anse appliquée contre la colonne vertébrale, anse rosée dont la coloration tranche sur celle des autres anses de l'intestin grêle qui sont généralement grisâtres.

c) Rapprochement des organes à suturer. — Méthodes opératoires. — Lorsque le choix de l’anse est fait, on procède à l’anastomose de l'intestin et de l’estomac. Cette anastomose a été pratiquée sur la face antérieure et sur la face postérieure de cet organe, d’où gastro-entérostomie antérieure et gastro-entérostomie postérieure.

Telles sont les deux grandes méthodes employées. La première est due à Wéælfler (1), la deuxième à von Hacker (2).

1° Méthode Weæilfler ou gastro-entérontomia antérior ante-colica.

— Elle consiste à suturer l’'anse de l'intestin grêle à la partie antérieure de l'estomac en la faisant passer au-dessus du côlon transverse.

{) Woœlfler, loc. cit.

(2) Von Hacker, Centralbl. f. Chirurgie, no 24 (1885).

Cette méthode a été la plus généralement employée ; (Woælfler, Billroth, Lücke, Lauenstein, Czerny, Rindfleisch, etc...) Ce procédé, facile au point de vue opératoire, offre cependant quelques inconvénients tant au point de vue des résultats immédiats que des résultats éloignés de l'opération. La distance entre le jéjun um et la paroi antérieure de l'estomac, si l’on passe au-devant du côlon est assez considérahle. L’anse intestinale devra donc avoir une certaine longueur (à peu près 70 à 80 centimètres). Il s'en suivra que le bout inférieur et le bout supérieur auront une tendance à se placer parallèlement l’un à l’autre, en canon de fusil. La conséquence de ce fait sera la formation d’un éperon très prononcé au niveau de l’anastomose (Lauenstein, obs. XLV ; Heydenreich, obs. CCIV). Cet éperon s’accentuera encore davantage par le poids du bout supérieur ; il se produira en outre des tractions sur la suture, un reflux des matières intestinales dans le bout supérieur et quelquefois un rétrécissement du bout inférieur. Les aliments venant s’accumuler dans le bout supérieur distendront cette portion de l'intestin et viendront comprimer le bout inférieur. Le surplus de ces aliments sera refoulé vers l'estomac, il en résultera pour le malade des vomissements fréquents qui seront encore augmentés par ce fait que la bile et le suc pancréatique ne pourront s'écouler dans le bout inférieur.

Ce mode d’anastomose prédispose également à la compression du côlon transverse. L’anse intestinale placée en bandouillère sur le côlon tranverse, peut se distendre, diminuer le calibre du côlon et empêcher ainsi le passage facile des matières.

Ce danger de compression mérite d’être pris en considération, et s’il n’a pas toujours été funeste (iléus chez un opéré de Lücke (obs. XX), il a déterminé chez les opérés de Lauenstein une constipation opiniâtre, un ralentissement dans les selles. Tous ses opérés ont dù avoir recours longtemps encore après l’opération aux lavements et aux laxatifs et chez l’un d’eux (obs. LVIT) la mort survint à la suite d’un étranglement. Malgré tous les perfectionnements apportés à la méthode de Weælfler, la compression du côlon transverse et les vomissements bilieux demeurèrent la préoccupation constante des chirurgiens. Aussi von Hacker proposa-t-il une deuxième méthode.

2° Méthode de Von Hacker, gastro-entérostomia postérior retrocoliea. — Von Hacker exposa sa méthode au XV*° congrès des chirurgiens allemands. Sa pratique consiste à récliner vers en haut l'estomac et le côlon transverse, à perforer le méso-côlon dans un endroit avasculaire et à suturer l’anse jéjunale à la paroi postérieure de l'estomac. On évite ainsi la compression du jéjunum et du côlon transverse. Cette méthode est correcte au point de vue anatomique : l'anse jéjunale au lieu d’être attirée en haut, vient s'appliquer d'elle-même contre la paroi postérieure de l’estomac, et les aliments se dirigeront naturellement dans le bout inférieur; la formation de l'éperon n'est pas à craindre. Cette méthode fut adoptée par Czerny, dans son troisième cas de gastro-entérostomie, en décembre 1885. Elle fut également employée à la clinique de Billroth. C’est à elle que les chirurgiens français ont eu le plus généralement recours.

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Cependant, Maydi (1) et d'autres opérateurs ont reproché à la gastro-entérostomie postérieure d’être une opératon difficile à exécuter, puisque au lieu d'opérer en dehors de la cavité péritonéale, comme c'est le cas dans la méthode de Wéœælîfler, on opère au contraire dans sa profondeur. Cette opération, disent encore les adversaires de cette méthode, demande une grande habileté de la part de l’opérateur et des aides. Sans doute, ces objections ont quelque valeur, mais nous pouvons dire avec V. Eiselshberg (2) de ce que une méthode soit plus difficile, miais plus avantageuse, 1l ne faut pas pour cela la rejeter.

Ces difficultés opératoires ont été exagérées, et elles n'existent que lorsque le cancer, par ses adhérences, empêche de rejeter le côlon transverse en haut, et de faire basculer l'estomac de bas en haut. Dans tous les autres cas, le manuel opératoire de cette méthode est facile à exécuter et l’on pourra même opérer en dehors de la cavité péritonéale en attirant l'estomac et l'intestin en dehors de la paie de l'abdomen. Tout chirurgien, dit von Hacker (3), qui a expérimenté cette méthode sur le cadavre, ou qui l'a exécutée sur le vivant à l’aide d’assistants, sera convaincu qu’il est plus difficile de placer les sutures dans la profondeur, mais cette difficulté ne doit pas être prise en considération par un chirurgien habitué à pratiquer des opérations sur l'estomac et l'intestin.

(1) K. Maydi, Wien médic. Wochens, 1892, n°* 18 et 19 — Centralbl. f. Chirurgie, n° 32, 1892.

(2) Von Eiselsberg, loc. cit.

(3) Von llacker, Wien. Klin. Wochensch., n° 46, 17 nov. 1892, p. 662.

M. le professeur Gross a répété plusieurs fois le manuel opératoire de la méthode de von Hacker sur le cadavre, il fut étonné de la facilité avec laquelle il put l’exécuter. Nousmême, dans nos recherches, nous avons exécuté le plus souvent la gastro-entérostomie postérieure sur le cadavre ; cette méthode ne nous à pas paru plus difficile à exécuter que celle de Wælfer. M. Gross ayant eu l’occasion de faire deux gastro-entérostomies (obs. CCXXI et CCXXII) choisit la méthode de von Hacker, il l’exécuta facilement, et opéra en dehors de la cavité péritonéule.

Mais la gastro-entérostomie postérieure n’est pas applicable à tous les cas. Ainsi sur neuf cas, Czerny (1) ne put l’exécuter que quatre fois, et dans la clinique de Billroth (2) cette méthode ne put être exécutée qu'une seule fois sur une série de treize cas. Il faut, dit Czerny, que l'estomac soit dilaté et mobile. C'est toujours le cas dans les rétrécissements du pylore et du auodénum ; il n'en est pas de même pour le cancer; la mobilité des organes fait souvent défaut et bien souvent la paroi postérieure de l'estomac est envahie par le néoplasme. On proposa une nouvelle méthode qui n’est qu'une variante de celle de von Hacker.

3° Méthode de Courvoisier, — Gastro-enterostomia anterior retrocoliea. —Courvoisier (3) a exécuté le procédé de von Hacker, mais au lieu d'aboucher l’anse à la paroi postérieure de

a Czerny, von Hacker, loc. cit.

(2) Billroth, von Hacker, loc. cit.

(3) Courvoisier, Centralblatt f. Chirurgie, 1883, no 49.

l'estomac, il l'a suturée à la paroi antérieure de cet organe et, outre le mésocôlon, il a fendu encore le ligament gastro-colique.

La méthode de Courvoisier fut exécutée par Billroth en mars 1885 et récemment deux fois par Braman (1).

Deux graves reproches ont été adressés aux méthodes de von Hacker et de Courvoisier. Le premier est la gangrène du côlon. On a dit qu’en perforant le mésentère on s'exposait à la gangrène du côlon. Cette assertion n'est pas prouvée et aucune observation de gangrène n’a été rapportée jusqu'ici. Le deuxième reproche adressé à ces deux méthodes est que l’orifice mésentérique à travers lequel passe l'intestin tend en se cicatrisant à rétrécir l'orifice gastro-intestinal. Nous ne pouvons apporter aucun fait à l’appui de cette assertion. On a cru observer ce rétrécissement dans un cas de Larkin (2) et de Stanfield (3), mais on n’a pu faire à ce sujet que des suppositions.

Von Hacker (4) et Brenner (5) ont cherché à éviter ce danger, en plaçant une suture circulaire autour de l'orifice pratiqué à travers le méso-côlon ; ils réunissaient aussi le méso-côlon transverse et le ligament gastro-colique, et donnaient à l’orifice une dimension d'environ une pièce de cinq francs, à travers lequel on pouvait facilement attirer l'intestin au dehors.

Une troisième objection a été faite à ces deux métho-

(1) Braman, Beitage z. Centralb. f, Chirurgie, 1892, p. 101. (2) Larkin, observation, The Lancet, 1891, t. II, p. 72.

(3) Stanfield, observation, Brit. méd. Journal, 8 février 1890. 4) Von Hacker, loc cit.

(5) Brenner, Wiener. Klin. Wochens. 1892. n° 26.

bee

des : d’autres anses peuvent, à la suite de l’anse anastomotique, se précipiter à travers l'orifice méso-colique et s'y étrangler. Cette objection encore n’a pas reçu de confirmation par les observations.

Récemment, Haaler (1) a proposé, et Braman (2 a exécuté, l'opération de von Hacker, moditiée de la façon suivante. Il relève l'estomac, perfore le méso-côlon de haut en bas, dans un endroit avasculaire et, avec les doigts introduits par cet orifice, il suit le duodénum et arrive au pli duodéno-jéjunal. Là, il saisit le jéjunum, laisse glisser lentement l'intestin sur ses doigts et amène l’anse à travers l'orifice jusqu'à la paroi postérieure de l'estomac.

Cette opération présenite, sur celle de von Hacker, les avantages suivants : elle n'exige pas le relèvement du gros intestin et de l’épiploon, elle peut donc se faire même quand le grand épiploon et le gros intestin sont adhérents et infiltrés. On ne risque pas d'’infecter toute la cavité péritonéale, puisque toute l'opération se passe à l'étage supérieur de cette cavité.

Nous avons esquissé rapidement le manuel opératoire des méthodes employées pour l'exécution de la gastro-entérostomie. Nous avons vu leurs avantages et leurs inconvémients et, jusqu'aujourd'hui, les auteurs ne sont point encore d'accord pour savoir s’il faut pratiquer la gastro-entérostomie antérieure ou postérieure. D'après

(1) Haasler, Loc. cit.

(?) Braman, loc. cit.

rives

von Hacker (1), le choix de la méthode importe peu et n’a

point d'influence sur le résultat de l’opération, mais la méthode se base exclusivement sur les modalités diverses

que l’on rencontre pendant l'opération. Von Hacker attribue à la méthode de Waælfler une mortalité de 50 ‘/,, tandis que sa méthode ne lui a donné que 36,8 ‘/.. Czerny et Rindfleisch (2) ont fait 20 gastro-entérostomies ; 6 opérations, d’après la méthode de Wéælfler, ont donné 4 morts : 66,6 °/, ; 14 opérations, d’après la méthode de von Hacker, ont donné Æ morts : 28,5 °/.

Lauenstein (3) reconnaît les avantages de la méthode de von Hacker, mais il ne les croit pas assez importants pour lui faire abandonner la gastro-entérostomie antérieure, qui est pour lui l'opération de choix. Nous pourrons objecter à l’auteur qu'il est des cas où l’opération de Wa@lfler est absolument impraticable, témoin le cas de Kilner Clarke. Cetauteur, ayant entrepris une gastro-entérostomie antérieure, fut obligé de pratiquer l'opération de von Hacker, en raison des adhérences de l'estomac et de l'intestin.

M. Doyen penche pour la gastro-entérostomie postérieure. Pour MM. Schwartz, Reclus, Hadra, la gastro-entérostomie antérieure semble plus praticable, quoique l’on puisse atteindre quelquefois la face postérieure de l’estoinac. M. Pozzi préfère la gastro-entérostomie postérieure.

(1) Von Hacker, loc. cit.

(2) Czerny et Rindfleisch, Beitræge zur Chirurgie. Festschrift gewidmet Théodore Billroth 1892. Stuttgart, p. 438.

(3) Lauenstein, loc. cit.

Pour M. Terrier, il paraît indifférent de placer la bouche gastro-intestinale soit en avant soit en arrière de l’estomac. Jesset préfère la gastro-entérostomie postérieure, parce qu'elle permet d’obtexir plus facilement la coaptation des surfaces gastro-intestinales au moyen des plaques de Senn.

De toutes ces opinions, ont peut conclure que l’anastomose devra porter à l’endroit qui paraît le plus commode ; la question essentielle est de placer l’orifice gastrointestinal de telle sorte que son bon fonctionnement soit assuré. Pour cela, il ne faudra point créer l'orifice trop près de la grande courbure ; les aliments, incomplètement attaqués par le suc gastrique, auraient tendance à passer trop vite dans l'intestin grêle et on exposerait ainsi son malade à mourir d’inanition. Lauenstein à coutume d'établir la fistule gastro-intestinale à l’union du tiers moyen et du dernier tiers de l'estomac. et à un travers de doigt au-dessus de l'insertion du grand épiploon. Ici encore, les règles ne peuvent être absolues, le chirurgien devra compter, dans le cas de cancer, avec le degré d’envahissement des organes par le néoplasme. Il faudra, avant tout, établir la fistule dans un endroit sain de l'estomac, et éloigné de plus de deux à trois centimètres du tissu cancéreux. Quant au procédé de von Hacker, il est plus logique au point de vue anatomique et nous croyons qu'il doive être préféré au procédé de Weælfler, lorsqu'il est applicable. M. Gross à éxécuté deux fois ce procédé qui ne lui a pas paru plus difficile que la gastroentérostomie antérieure, et aujourd’hui on tend à ne plus employer que la méthode de von Hacker.

PTS qe 3 Temps. — Etablissement de l'anastomose.

a) Fixation provisoire des viscères. — Dans l’exposé des différentes méthodes opératoires, nous avons omis avec raison de décrire le manuel de l'opération elle-même. Ce manuel varie avec les différents chirurgiens, chacun d'eux a sa méthode de prédilection, il nous semble donc qu'il est intéressant de rapporter la pratique de quelquesuns d'entre eux.

Les uns se servent de pinces, de clamps, de bandelettes de gaze 1odoformée, ou thymolée pour attirer et maintenir l'estomac et l'intestin, d’autres, au contraire, ne se servent d'aucun compresseur, ni d'aucune ligature provisoire.

Lücke (1) attire l'estomac au dehors au moyen de pinces à branches paralièles et recouvertes de drains de caoutchouc, puis il attire l’intestin au dehers au moyen de ses doigts, l’isole sur une certaine longueur en le vidant par expression entre ses doigts, et fait ensuite maintenir l'intestin par les mains d'un aide.

Lauenstein (2) ne s'éloigne pas beaucoup de cette pratique. Il incise d’abord l’estomac, le fait maintenir par un aide ; puis il place deux ligatures provisoires sur l'intestin en les faisant passer à travers deux orifices créés dans le mésentère ; il lave l’anse de l'intestin à l'acide phénique, et place autour du champ opératoire des éponges chaudes.

(1) Lücke, Mémoire de Rockwitz, loc. cit.

(2) Lauenstein, loc. cit.

Rydygier (3) vide également le contenu de l'intestin et l'isole sur une longueur de 10 centimètres au moyen de deux elamps (compresseurs de Rydygier), il fait faire par un aide un pli sur l'intestin, et l’incise au bistouri; un deuxième aide fait un pli semblable sur l'estomac, de 8 centimètres environ.

Monastyrski (4) et Socin (5) isolent également une portion de l'intestin ayant 10 centimètres au moyen de deux ligatures provisoires faites à la soie. Socin se sert du clamp de Gussenbaur pour saisir l'estomac.

Fritzsche (6) isole l'intestin au moyen de deux bandelettes de coton et se sert de deux tiges métalliques recouvertes de caoutchouc dont il lie les extrémités et qui servent à fixer l'estomac.

Von Hacker (7) fait saisir: l'estomac par les deux mains d'un aide, de telle sorte que les pouces soient placés sur la paroi antérieure et les autres doigts au niveau de la paroi postérieure. Il déchire au moyen de deux pinces anatomiques le mince feuillet du méso-côlon, il suture circulairement les bords de cette fente à la partie postérieure de l'estomac. L'aide rapproche ensuite au moyen de ses pouces placés très près l’un de l’autre, la paroi postérieure et la paroi antérieure de l'estomac afin d'empêcher l'écoulement des matières à travers l'organe que l’on vient

(3) Rydygier, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, t. XXV, p. 575, 1887.

(4) Monastyrski, leschenedelnaja klinitsches haja gasela, 1884, n° 9 et 1{ ct Centralbl. f. Chirurgie, 1884, no 21.

(5) Socin, loc. cit.

(6) Fritzche, Correspondenzbl. f. Schweizer Aerzte, 1888, 1e août, n° 15.

(7) Von Hacker, Arch. f. Klin. Chirurgie, 1885, t. XXXII ; Wiener Klin. Wochensch., 1892, n° 46.

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d'inciser ; quant à l'intestin, l’auteur le vide pasexpression et y place deux de ses pinces (pinces de von Hacker).

dadra (1) ne s’est point servi d'instruments, il n a eu recours qu'aux mains de ses aides.

stamm (2) place sur l'intestin deux baudelettes de caoutchouc montées sur des pinces de Péan.

M. Schwartz (3) fixe les deux viscères au moyen de deux pincss érigne de Chaput.

M. Duüubourg (4) passe un fil de soie dans chaque lèvre de la plaie péritonéale, la fait maintenir béante par les mains d’un aide, attire l'estomac en dehors, fait un pli au milieu de la face antérieure de cet organe, le confie à un aide et va à la recherche de l’anse de l'intestin.

M. Vilar (O) s’est servi des pinces de Rydygier pour maintenir l'intestin et l’estomac.

M. Gross, enfin, dans les deux opérations qu’il a pratiquées, n’a eu recours qu'aux mains de ses assistants.

En résumé, lorsque l'opérateur sera s:condé par un personnel suffisant et au courant de fa technique de l’opération, les instruments seront inutiles, l’occlusion des viscères sera pleinement assurée par les mains d’un ou de deux aides au plus.

(1) Hadra, Berliner Klin. Wochenschrift, 25 janv. 1892, n° 4,

(2) Stamm, À case of gas‘ro-entérostomy afler Senn's method for cancerous obstruction of the pylorus. -- Médical New's Philadeiphia, 1889, vol. LVI, p.112fé Us

(3) Schwartz, Bulletin et Mémoires de la Sociélé de Chirurgie, t. XVIII, 189?, nero;

(4) M. Dubourzx, Matignon, Thès2 de Bordeaux, obs. CLXITI, 1892.

(5) Villar, Matignon, Thèse de Bordeaux, obs. CLXIV, 1892.

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b). Ouverture de l'estomac et de l'intestin. — Quelle est la meilleure forme et la meilleure direction à donner à l’incision, pour assurer le bon fonctionnement de la fistule, quel est le moment où il faut inciser les viscères, quel est le mode d’incision auquel il faut avoir recours ? Telles sont les principales questions que nous avons à envisager.

4° Direction à donner à l'incision. — Primitivement l’incision de l'estomac fut faite parallèlement aux courbures de cet organe, et celle de l'intestin parallèlement à son grand axe. Toutes deux avaient une longueur moyenne de 5 à 6 centimètres. Mais une semblable pratique expose à des hémorrhagies considérables du côté de l'estomac. Au lieu de faire des incisions parallèles l’une à l’autre et d’egale longueur, on à établi une incision oblique. Nous avons déjà signalé la pratique de Lücke (1) et de Lauenstein (2). Ces auteurs pratiquaient une incision oblique à l’estomac, incision se dirigeant de gauche à droite et de haut en bas. L’incision de l'intestin fut toujours établie au côté opposé de son bord mésentérique et parallèlement à son grand axe. On a pensé que deux incisions perpendiculaires l’une à l’autre, assureraient davantage le bon fonctionnement de la fistule en empêchant l’accolement des lèvres de la plaie. L'incision de l'estomac dans ce cas avait une direction perpendiculaire à la grande courbure, et parallèle aux vaisseaux. Telle fut la pratique de Jaboulay (3) (observ.

(1) Lucke, loc. cit.

(2) Lauenstein, loc. cit.

(3) Jaboulay, loc. cit.

CCX.CCXI.CCXIT). Il obtenait ainsi une ouverture dont les lèvres avaient plus de tendance à rester béantes. On saisit iminédiatement les conséquences d’une pratique semblable. Dans l’incision parallèle, lorsque les muqueuses sont tuméfiées, les lèvres de l'orifice gastro-intestinal s'appliquent l’une contre l’autre, il ne restera plus qu'un orifice linéaire qui, en réalité, sera un orifice virtuel, ne permettant le passage des aliments et des liquides que lorsque le gonflement de la muqueuse aura disparu.

On évite en partie cet accident en établissant des incisions perpendiculaires l’une à l’autre, mais ici encore, l’orifice gastro-intestinal aura une forme linéaire et les mêmes accidents pourront survenir. M. Villar (1) pour éviter les inconvénients de l’orifice linéaire signalés par Jaboulay, à enlevé sur l'estomac et l'intestin, deux petits lambeaux elliptiques et1l a réséqué la muqueuse qui, après suture des séreuses, faisait dans la lumière de l’orifice un bourrelet volumineux. L'hémorrhagie dans ce cas, peut être facilement arrêtée par les sutures elles-mêmes.

Il importe donc de créer un orifice de communication large et dont le bon fonctionnement soit assuré. Il ne faudra pas craindre d’inciser les deux viseères sur une étendue de 5 à 6 centimètres et même au-delà, car l’orifice gastro-intestinal tend à se rétrécir. Ce rétrécissement a été observé après la résection des deux lambeaux elliptiques faits par Villar.

(1) Villlar, loc. cit.

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2° A quel moment faut-il ineiser les viscères et lequel des deux fautil inciser d’abord : — Ces questions ont leur importance. Primitivement, et telle a eté la pratique générale en Allemagne, onincisait les viscères eton appliquait les points desuture. Aujourd'hui, on tend à accepter la manière de faire de Roux et de v. Hacker. On place d'abord une ou deux rangées de sutures séro-séreuse sur la portion qui deviendra la face postérieure de la plaie; on place même quelques points de suture d'attente qui ne seront serrés que lorsque les viscères seront incisés. C'est là, croyons-nous, la manière de faire la plus avantageuse. M. Gross l’a employée dans ses deux opérations de gastro-entérostomie.

Quant à savoir quel est le viscère qu'il faut inciser tout d’abord, la question n’est pas tranchée; d’après les observations que nous avons recueillies, il semble indifférent d’inciser l’un ou l’autre d’abord, mais la pratique la plus généralement adoptée, a été celle d'ouvrir l'estomac en premier lieu. Quelques opérateurs, après Roux de Lausanne et v. Hacker recommandent l’incision des viscères en deux temps. Cette pratique à été suivie en France par MM. Heydenreich, Doyen, Michaux et Gross. Ces auteurs ont incisé d'abord la séreuse et la musculeuse au bistouri, puis ils ont sectionné la muqueuse au thermocautère.

On à dit que cette manière de faire compliquait inuülement l'opération, et qu’elle n’était pas toujours possible. M. Monod dit que sur le cadavre, il a pu faire l’incision de l'estomac en deux temps, grâce à l'épaisseur des tuniques de cet organe, mais 1l n’a pu exécuter la même manœuvre sur l'intestin. Il est de notoriété en chi urgie, qu'il est plus facile de diviser séparément les tuniques de l'intestin sur

le vivant, qu'on ne le ferait sur le cadavre. Tel est du moins l'avis qui nous a été donné par M. Vautrin. Dans nos expériences, 11 nous a été difficile de n’inciser que la musculo-séreuse, sans intéresser la muqueuse de l'intestin, tandis que sur l'estomac, nous avons pu pratiquer très facilement l’incision en deux temps.

3° Mode d’incision.— Faut-il inciser aux ciseaux, au bistouri, au thermocautère ? L'incision faite avecles ciseaux ou le bistouri est plus franche, plus nette, mais elle expose à des hémorrhagies considérables qui nécessitent la ligature de plusieurs artérioles et veinules. Au reste, nous ne la croyons pas toujours prudente, et tel fut aussi l’avis de M. Gross. La muqueuse turgescente boursouflée, que M. Gross a eu sous les yeux lors de sa deuxième opération (obs. CCXXIT), ne l’invitait pas à sectionuer ce tissu au bistouri. Il s'est servi du thermocautère qui assurait l’hémostase au fur et à mesure qu'il pratiquait la section. La section au thermocautère a sans doute le grave inconvénient de donner une plaie moins nette et moins franche, dont les bords, destinés à se sphaceler, peuvent déterminer une hémorrhagie secondaire ; mais elle est très avantageusce lorsque les muqueuses sont enflammées : elle évite au chirurgien la peine de placer de nombreuses ligatures, qui elles aussi peuvent céder et produire des hémorrhagies secondaires. Du reste, l'hémorrhagie secon: daire, redoutée lorsque l’on se sert du thermocautère, n’a jamais été observée (Heydenreich, Doyen, Michaux et Gross, ont employé ce mode d’incision), tandis que nous avons à signaler dans nos observations un cas de mort survenu à la suite d’une hémorrhagie de la plaie de r’es-