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tomac, quelques jours après l'opération, après section des viscères au bistouri (Rydygier, obs. XI).

Nous croyons donc que la manière de faire des chirurgiens français, incision en deux temps, et incision au thermocautère est la plus avantageuse, tant au point de vue opératoire qu'au point de vue de la garantie qu'elle offre contre la possibilité d’une hémorrhagie.

c) Réunion de l'estomac ct de l'intestin.

À° Procédés de suture à plans saperposés. — Les sutures ermployées pour réunir l'intestin à l'estomac sont excessivement variées. On a employé tantôt les sutures à points séparés, tantôt les sutures continues; mais d'une facon générale, tous les chirurgiens ont fait trois rangées de sutures : l’une muqueuse, les deux autres séro-musculeuses et séreuses. Au lieu de faire les deux étages de sutures séreuses séparément, on les a faites du même coup par les points de Gussenbaur.

Wéælîler (1) a fait une double suture de là muqueuse et de la séreuse au moyen de sutures de Lembert, modifiées par lui. Lücke (2) réunit les lèvres des deux ouvertures au moyen de sutures muqueuses continues et de sutures de Lembert faites à la soie. Rydygier (3) suture d’abord le bord postérieur de la plaie de l'intestin, au moyen d'une suture de Kurschner, qui intéresse la musculo-séreuse à la manière d’une suture de Lembert, puis il incise

(1) Woælfler, loc. cit.

(2) Lucke, Loc. cit.

(3) Rydygier, loc. cit.

mi)

le pli stomacal, 1] place un deuxième étage de sutures de Kurschner, qui réunissent les bords postérieurs de l’estomac et de l'intestin. Puis il établit une suture de Czerny en avant, ainsi qu'une suture de Kurschner; enfin, il place une troisième rangée de sutures à la manière de Czerny, mais à points séparés au niveau des bords antérieurs de la plaie. Le bord postérieur de l’orifice gastrointestinal était donc réuni au moyen de deux rangées, tandis que le bord antérieur en portait trois.

Hahn (1) pratique une suture muqueuse continue, une suture musculo-séreuse continue à la manière de Czerny et une suture circulaire continue de Lembert.

Von Hacker (2) réunit la muqueuse de l’estomac et de l'intestin au meyen d'une suture continue, puis établit une suture séro-musculeuse et enfin quelques points de Lembert superficiels.

Pozzi (3) a employé la suture à points séparés, il ne fait point de suture muqueuse. Il pratique une suture séro-musculaire, de telle sorte que du côté des lèvres postérieures de la plaie les nœuds sont noués du côté de la cavité, sur les lèvres antérieures, les nœuds sont noués à l'extérieur, il a ainsi placé 60 points. Les chefs de fil sont conservés et servent de moyen de traction et de tension. il a pratiqué ensuite 12 points de suture de Lembert, à un 1/2 centimètre en dehors de la première rangée et ne comprenantque la séro-musculeuse et servant de soutien etd’af-

(1) Hahn, Berliner Klin. Wochens. n° 51 1892. (2) Von Hacker, loc. cit.

(3) Pozzi, Bulletin et Mém. de la Société de Chirurgie 1889, 17 Juillet.

frontement pour les lèvres de laplaie. M. Heydenreich (L), dans son opération, à placé 26 points de suture de Lembert, à la soie bouillie.

M. Terrier (2) fit un premier plan de sutures séparées séro-séreuses réunissantles deux parois, celle de l'estomac et de l'intestin, sur une longueur de 11 à 12 centimètres. Une autre série de sutures presque parallèle à la précédente, mais convergeant vers elle à ses extremités fut placée (sutures toujours séparées), d’un côté sur Pestomac, de l’autre sur l'intestin. Cette suture ne fut point serrée. Il maintient les extrémités de chaque fil par des pinces à forci-pressure. Ilouvrealors l'intestin au bistouri dans une étendue de 3 à 4 centimètres, puis 1l incise l’estouac, suture la muqueuse stomacale à la muqueuse de l'intestin, au moyen de points séparés, placés d’abord du côté de la suture déjà pratiquée et serrée ; puis il suture l’aucre lèvre qui correspond à la suture d'attente. Il serre ensuite la rangée de suture séro-séreuse déjà placée. L'épiploon placé au-dessus de la suture vers la grande courbure de l'estomac et déjà sectionné pour pénétrer en arrière de lui est fixé sur la suture gastro-intestinale à l’aide de quelques fils de soie, elle vient renforcer cette suture.

M. Schwartz (3) fixe l'estomac et l’intestin en regard l’un de l’autre au moyen de pinces érignes de Chaput (4). Il place deux plans de sutures séro-séreuses entrecoupées

1) Heydenreich, Loc. cil.

(2) Terrier, Bullet. et mém. de la Socièlé de chirurgie, 1892, p. 636. (3) Schwartz. loc. cit.

(4) Chaput, Technique et indication des opérations sur l'intestin, l'estomac el l's voies biliaires, 1891.

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à la soie n° 0. Il incise l'intestin à 3 millimètres des deux plans séro-séreux, puis il procède à l’incision de l'estomac ; suture séro-musculo-muqueuse des deux lèvres inférieures et des deux lèvres supérieures. Enfin deux plans séro-séreux sur la lèvre supérieure. En somme, Schwartz a pratiqué 90 points de suture 30 par plan.

M. Reclus (1) à suivi en tout point la technique de M. Chaput que nous exposerons plus loin.

M. Michaux (2) place un premier étage de sutures séroséreuses à la soie et à points séparés, plus en dedans un deuxième étage en surjet avec deux fils différents pour que la suture ne se défasse pas en entier si un point venait à céder, puis 1l place sans les serrer deux rangées de sutures antérieures et inférieures, l’une en surjet, l’autre à points séparés, puis incision au thermocautère de l'intestin et de l'estomac; 1l réunit ensuite les muqueuses par un ou deux points.

M. Delagenière, du Mans (3), place une première rangée de points de sutures musculo-séreuses à la manière de M. Terrier (41 fils entrecroisés). Ces 11 fils sont repassés dans les parties correspondantes de l'intestin. Il noue tous les fils ainsi placés de bas en haut et termine par un fil en bourse placé aux 2 extrémités. À cinq millimètres de cette première rangée, il place un deuxième rang de sutures séreuses en surjet, en arrêtant son surjet tous les

(1) Reclus, Loc. cut.

(2) Michaux, loc. cit.

(3) Delazenière, Arch. prov. de Chirurgie (juillet 1892).

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2 ou 3 points et en plaçant aux deux extrémités 2 fils en . bourse; puis incision de l'intestin et de l’estomac. Surjet à points serrés séro-muqueux et en arrêtant tous les 2 points. Il continue le surjet circulairement, il ferme la boutonnière en ayant soin de bien renverser la muqueuse en dedans et par endroits en en excisant les parties exubérantes. Par-dessus cette rangée muqueuse il place deux rangs séreux à suture de Lembert en surjet.

M. Villar(l) suture d’abord les deux lèvres inférieures au moyen d'une suture de Lembert à 2 points, il excise ensuite et gratte avec la curette de Volkmann les bourrelets tomenteux de la muqueuse, il assure ensuite la coaptation des muqueuses au moyen d’un surjet. Il suture les lèvres supérieures et se sert pour cela du procédé de Chaput : suture par abrasion de la muqueuse. Il adosse ensuite la séreuse à elle-même par des sutures de Gussenbaur.

M. Jaboulay (2) dit que le procédé qui lui paraît le meilleur et le plus expéditif est celui dit des deux boutonnières. On fait un premier plan de suture sur les séreuses des deux lèvres postérieures, un deuxième sur les deux muqueuses de ces mêmes lévres, un troisième sur les muqueuses des lèvres antérieures, un quatrième enfin sur les séreuses de celles-ci. Je fais, dit-1l, pour le premier et le quatrième plan des sutures de Gussenbaur. Pour ne pas faire le retournement des anses, ce qui serait compliqué,

(1) M. Villar, loc. cit.

(2) Jaboulay, loc, cit.

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et difficile, on passe les fils des lèvres postérieures de l’intérieur à l'extérieur.

M. Doyen, de Reims (1), emploie la suture, en surjet tant pour la suture muco-muqueuse que pour les sutures séro-séreuses. Mais 1l a modifié le surjet ordinaire de telle sorte que pour tous les 3 ou 4 points le fil est arrêté en repassant l'aiguille au travers du point précédent. « Ce procédé à l'avantage d’être d’une exécution rapide, de donner un affrontement parfait et de ne laisser en saillie dans le péritoine qu’un seul et unique nœud.

Postnikow (2), enfin, pour éviter l'écoulement des matières dans le champ opératoire, a fait subir à la suture telle qu’elle est pratiquée, une modification assez importante. Son incision sur l'estomac et l’intestin n’intéresse que la séreuse et lamusculeuse. Il attire alors la muqueuse au centre de la plaie à l’aide d’une pince hémostatique et y fait une ligature en bourse très scrrée. Il réunit alors musculeuses et séreuses par les procédés ordinaires. Au bout du 5° ou 6° jour, les muqueuses tombent avec leurs fils. La fistule s'établit ainsi spontanément, mais seulement au moment où les séreuses sont bien accolées l’une à l’autre et ne permettent plus l'écoulement des matières dans le péritoine.

Quelques auteurs anglais se sont servis pour établir la suture séro-musculaire du point de Halsted. Elle est une modification ingénieuse du point de Lembert. Elle a pour

(1) Doyen, loc. cit.

(2) Postnikow, Die Zeizeilige gastro-enterostomie. Moscou, — Centralbl. f. Chirurgie, n° 49, 1892.