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son petit traité de technique opératoire. — Voici les différents temps que l'on peut distinguer dans le procédé de sutures employé par M. Gross :

1 Temps. — Sutures séro-séreuses sur une longueur de 7 à 8 centimètres, au moyen d’un étage de sutures de Lembert.

2° Temps. — Un deuxième étage de sutures séro-séreuses au devant du premier : suture en surjet arrêté tous les 2 ou 3 points.

3° TEMPS. — Incision de l'estomac et de l'intestin. Ces incisions doivent avoir 7 à 8 centimètres et être faites au bistour1.

4° Temps. — Faire l’hémostase provisoire de la muqueuse stomacale et intestinale des lèvres postérieures. On réunit les deux bords muqueux par un certam nombre de sutures enchaînées qui assurent en même temps l’hémostase. Ce mode de réunion diminue considérablement l'étendue de l’incision des muqueuses, il faut faire à droite et à gauche des débridements secondaires qui seront suturés de la même façon.

5° Temps. —- Suture et hémostase de la muqueuse des lèvres antérieures, au moyen de sutures en bourse de Malgaigne. Surjet séro-séreux arrêté tous les deux ou trois points ; enfin troisième plan séro-séreux, formé par des sutures de Lembert.

6° Temps. — On peut encore placer des fils de süreté à chaque extrémité de lincision. RUE:

Nous avons vu les soins qu’apportent les chirurgiens pour assurer le bon fonctionnement de la fistule gastrointestinale, nous avons vu les précautions qu'ils emploient pour assurer la solidité de la suture et éviter la péritonite toujours mortelle. Ils ne craignent pas de placer jusqu’à 70 et 90 points de suture et des sutures par étage pour assurer le succès de l'opération.

Cette intervention longue et pénible qui demande de lapart de l’opérateur une patience exemplaire, mais qui à chaque instant menace la vie du malade soumis à une chloroformisation de longue durée, a subien 1889 un véritable perfectionnement qui, jusqu’à ce jour, n'a pas encore été appliqué en France et qui est couramment employé en Angleterre et en Amérique.

2° Procédé de Senn. — Au lieu de suturer péniblement l'estomac et l'intestin, l'opération de Senn consiste à introduire dans les lumières des deux organes, deux rondelles d'os décalcifié, armées chacune de quatre fils de sole ou de catgut qu'il suffit de nouer deux à deux pour assurer la coaptation parfaite des deux orifices.

M. Jesset, (1) partisan convaincu de cette nouvelle pratique, en à donné le manuel opératoire. Avant de décrire le procédé de Senn (2) nous croyons utile d’exposer la préparation des plaques d’os décalcifié qui sont destinées à être introduites dans la lumière de l'intestin et dans cellé de l'estomac.

(1) Jesset, British Médical Journal 1889, p. 169. (2) Nicholas Senn, loc. cit.

ST) rie

On découpe dans la substance compacte d’un fémur de bœuf à l’état frais, ou dans un tibia du même animal, des rondelles ayant un demi-centimètre d'épaisseur et 6 à 8 centimètres de long ; on les décalcifie dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 °/,, jusqu’à ce que les rondelles soient malléables dans tous les sens, ce qui dure en moyenne 3 à > semaines. Après la décalcification, on les plonge dans une solution faible de potasse caustique pendant très peu de temps, afin de neutraliser l'excès de la solution chlorhydrique. On dessèche les rondelles avec du papier buvard, on les presse les unes sur les autres, on y découpe une ouverture centrale, on les perfore de quatre trous ayant la grosseur d’une tête d’épingle, et on passe des fils au travers de ces ouvertures.

L'expérience a démontré à l’auteur que l’assèchement des plaques doit être évité et qu’il est même nuisible en ce sens que les lames osseuses augmentent deux et trois fois de volume lorsqu'elles sont mises en contact avec le suc gastrique et le suc intestinal, d'où possibilité de gangrène qui peut se produire sur les parois abdominales interposées entre ces plaques.

Senn recommande pour éviter cet accident de ne plus sécher les plaques, mais de les plonger immédiatement dans un mélange de parties égales d’eau, d'alcool absolu et de glycerine, après les avoir décalcifiées et après avoir neutralisé l’acide en excès. Ainsi préparées les plaques ne se gonflent plus, mais au contraire elles se resorberaient au bout de trois et quatre jours.

Il s’agit maintenant d’armer la plaque. Pour ce faire, on prend un fil ayant une longueur de 63 centimètres ;

chacune des extrémités de ce fil porte une aiguille à coudre et on noue ensemble les deux chefs de ce fil, les aiguilles une fois montées. On a ainsi un fil double qui porte à ses deux extrémités les deux aiguilles et en son milieu le nœud fait tout à l’heure. On place le fil sur la plaque de telle sorte qu’il corresponde au diamètre transversal de la rondelle. Avec un crochet de dame on passe à travers les trous correspondants au diamètre transversal de la plaque et on attire une anse de fil d’un demi centimètre de longueur environ, que l’on fixe à l’aide d’un autre fil passant sous cette anse. Ceci fait, on dédouble le fil au centre de la plaque, on en attire de chaque côté une longueur égale à celle qu’on laisse transversalement, et à l’aide du crochet on fait passer une anse semblable par les trous qui correspondent au diamètre vertical de la plaque ; sous ces anses on fait de nouveau passer le second fil qui devra être lié lorsqu'il aura passé sous les quatre anses. On obtient ainsi un fil circulaire qui se trouve placé à la face inférieure de la plaque. On attire les quatre chefs formés en avant de la plaque qui se trouve ainsi armée.

On incise la paroi antérieure de l'estomac parallèlement à sa grande courbure, on y introduit une rondelle chargée de ses quatre fils, on la fixe dans l'estomac en perforant les tuniques de cet organe de dedans en dehors, au moyen des deux aiguilles, puis au moyen du crochet on attire en dehors les deux autres fils qui ne sont pas chargés, et on les fait passer dans l’orifice de la rondelle. On confie ensuite à un aide l'estomac ainsi attiré.

On incise ensuite l’anse intestinale suivant son grand axe et au Côté opposé du mésentère. On introduit dans

l'intestin une deuxième rondelle correspondant exactement à la première. On fixe cette rondelle dans la plaie en perforant l'intestin de dedans en dehors au moyen des aiguilles portant les fils latéraux et l’on fait passer comme précédemment les deux fils qui ne sont pas chargés, au travers de la lumière de la rondelle de l'intestin.

L’aide rapproche ensuite les surfaces des deux rondelles. On noue ensuite les sutures de fixation interne (celles qui portent les aiguilles), puis enfin les sutures de fixation externe. On termine l'opération en plaçant sur les séreuses quelques points de Lembert ou une suture de Kurschner.

Telle est, en quelques mots, la description du procédé de Senn (1). Ce mode de suture paraît très avantageux par la facilité avec laquelle il s'exécute et surtout par la rapidité avec laquelle il permet de pratiquer une opération où toute perte de temps peut être fatale. La gastro-entérostomie, au lieu d’être exécutée en 1 heure ou 1 heure 40, peut être facilement terminée en 25 ou 50 minutes.

Mais on a reproché à ce mode de suture de ne donner qu'une coaptation imparfaite ; on a accusé les plaques de Senn de produire la grangrène des tuniques intéstinales. Aussi, a-t-on cherché à perfectionner l'opération de Senn, et bientôt une foule de procédés et d'inventions nouvelles vinrent au jour et furent mis en pratique.

Senn se contentait d'appliquer l’une contre l’autre les

(1) Dr Roman von Baragz, Werth der entero-anastomosemiltelstPlætlchennanht nach Senn. Archiv. f. Kl, Chirurgie, Bd. XLIV 1892, p. 513.

plaques d'os décalcifié, il pensait que le rapprochement des séreuses était suffisant pour assurer une Coaplation parfaite, mais il eut quelques insuccès, dûs uniquement au défaut de coaptation de ses plaques.

J. Davis (1) pensa, en s'appuyant sur ses propres recherches, qu’en enlevant l’épithélium des séreuses, on produisait un accolement plus rapide et plus solide de celles-ci. Il se formerait ainsi un exsudat de lympheplastique, qui serait l'agent essentiel de la coaptation des séreuses. Cet auteur fit des expériences comparées sur des chiens. Dans chacune de ses expériences, il traita les surfaces séreuses d’une facon différente. Dans l’une d'elles, 1l laissa les séreuses intactes ; dans la seconde, il les scarifia au moyen d’une aiguille aseptique ; dans une troisième, il gratta l'épithélium au moyen d’un bistouri ou d’une curette tranchante. Dans la première expérience, l’exsudat plastique était très peu accusé, plus accusé dans le deuxième cas, et très accusé dans le cas où l’on uvait gratté l'épithélium de la surface séreuse et douze heures après l'expérience, l'accolement des séreuses était déjà si fort que lors des essais qui furent faits pour les séparer, on les déchira.‘ Roman von Baracz (2) s’est servi du scapel pour la scarification des séreuses ; jamais il n’a observé d'accident à la suite de cette manœuvre. Au contraire, d’après lui, cette manœuvre est très avantageuse : l’accclement des deux viscères était fait 24 heures après l'opération. Cetau-

(1) J. Davis, An. experimental study of. intestinal anastomosis The Times and Register, Philadelphia, vol. XX, 594. January, 25 1890, p. 74, etc.

(1) Roman von Baracz, loc. cit.

teur ajoute que lors de l'autopsie des chiens gastro-entérostomisés, on trouve à l'endroit de l’anastomose un épaississement remarquable des parois de l’estomac et de l’intestin, ayant à peu près la grosseur « d’un œuf de pigeon ». Roman von Bâraçz (1) a eu l’occasion d'appliquer son procédé de scarification de la séreuse dans l'observation que nous avons rapportée et qui fut couronnée de succés. Mais :l faut ajouter que cet auteur réunit en outre les lèvres postérieures des muqueuses par une suture de Kurschner et qu'il place une suture semblable sur les séreuses. Abbe (2) propose au lieu des plaques d’os décalcifié, des rondelles de catgut. I leur reconnaît pour avantage leur confection facile ; on peut les fabriquer de toute taille ; et surtout il reproche aux plaques d'os de déterminer une obstruction intestinale quand elles ne sont pas bien décalcifiées tandis que le catgut est facilement résorbable. Les rondelles de catgut ont été expérimentées par M. Burney (3) dans une gastro-entérostomie qu'il fit pour un cancer du pylore; son malade mourut douze heures après l'opération.

Le D' Weir (4) se servit également des anneaux de catgut préconisés par Abbe ; il obtint deux succès. Manly (5) et Bull (6) ont également empiové les anneaux de Abbe,

(1) Roman von Baragz, Seine originale Mitheilung. in Centralbl. f. Chirurgie, 1892, n227,°p. 575.

(2) Abbe, New-York Méd. Journal, Marsh, 29, 1889.

(3) Burneyw, cité par Abbe, Medical News, June 1,1889.

(4) Weir, Medical News, Décember 14, 1889 et New-York, Médical Record, 1889,

(5) Manly, New-York Medical Journal, 19 avril, 1890.

(6) Bull, New-York Medical Record, 19 avril, 1890.

Rudolf Matas (1) remplaça le catgut par des cordes à violon (Basset-Saiten). Plus tard, Matas (2) recommanda d’employer des sutures avec des fils qui servent à tendre les tambours (drum snare). Le procédé de Matas n'est pas encourageant ; sur deux opérations, deux insuccès.

Roman von Baracz a expérimenté les anneaux de Matas dans une expérience faite chez le chien, il ne put imtroduire les anneaux dans l'intestin et fut obligé de terminer l'opération par des sutures de Lembert. S'appuyant sur ce fait, il vit que les anneaux de Matas ne peuvent servir dans les expériences, puisque même les plus petits anneaux n'ont pu être introduits dans la lumière de l'intestin. Il a pu se convaincre que ces anneaux ne peuvent s'introduire dans l'intestin même chez de gros chiens à cause de l’épaisseur de la muqueuse intestinale, mais 1l a pu constater que ces anneaux étaient très pratiques sur le cadavre de l’homme et que leur introduction facuitait l'application de la suture de Lembert.

Brokaw (3) recommanda des anneaux qui étaient composés detubes en gomme et de fils de catgut qui en remplissaient l’intérieur.

Benjamin Schimmell, de Philadelphie, expérimenta les anneaux de Brokaw etil dit les préférer aux anneaux d’Abbe. Carson (4) employa les anneaux de Brokaw dans

(1) Matas, New-Orléans, Medical and Surgical Journal, juillet, 1889.

(2) Matas, New-Orléans, Médical and Surgical Journal, août 1890, vol. XVIII, nu?

(3) Brokaw, International Journal of Surgery, novembre 1889.

(4) Carson, Brokaww International Journal of Surgery, novembre 1889.