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un cas de gastro-entérostomie pour carcinome du pylore.
Tuholske (1) les employa dans un cas de pylorectomie combinée à la gastro-entérostomie ; son malade mourut.
J. Davis (2) recommande les nattes et les plaques de catgut. 11 les a employées 79 fois chez le chien avec succès, mais i! eut deux insuccès dans deux cas de gastroentérostomie pratiqués chez l’homme.
Penrose, (3) de Philadelphie, préconisa des plaques de somme molle.
Plus tard, on se servit de drains et de catgut et enfin, Brokaw (4) préconisa les artères de bœuf.
M. Matignon (5) pensant que la préparation des plaques d'os décalcifié étant longue et difficile et surtout que les disques une fois noués les fils devaient s’interposer entre les deux séreuses, a essayé de pratiquer l’anastomose gastro-intestinale au moyen de disques en corne perforés de quatre trous destinés à livrer passage à des fils de catgut. Sur l’un de ces disques, lies orifices n'admettent le fil de catgut qu'à frottements durs, sur l’autre disque, au contraire, le fil de catgut replié en forme d’anse joue parfaitement dans leur lumière. Le procédé de suture qu'il emploie a pour but de serrer à la fois les huit fils et d'amener du même coup la coaptation des deux surfaces séreuses sans interposition des fils.
(1) Tuhoïske, Médical News, May 10, 1890.
(2) J. Davis, The Times and Registeret New-York and Philadelphia, D EnViOr 1® février, 1890 ; Annals of une Dloute: août, 1889; New-Yorck Medical Record 30 novembre, 1889. |
(3) Penrose, Médical News, Frs 8, 1889.
(4) Brokaw, Médical News, loc. cit..
:(5) Matignon, Communication faile à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, séance du ? décembre 1892.
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Mayo Robson (1) propose l’emploi de bobines d'os décalcifiés pour maintenir béant l’orificegastro-intestinale. M. Péan (2) (obs. CC) avait déjà employé ce procédé dans une gastro-duodénostomie.
Nous avons hâte de terminer cette énumeération fastidieuse qui démontre avec quelle ardeur on cherche à trouver le moyen le plus expéditif de réaliser la gastroentérorraphie, l'entéro-anastomose en général et la gastro-entérostomie en particulier.
Nous nous contenterons de signaler l’idée originale de Roman von Baragz (3) ; 1l a employé au lieu de plaques d'os décalcifié, des tranches de chou-navet (Kohlrübenplatten) pour établir l’'anastomose gastro-intestinale. C'est lui, le premier, qui ait eu le courage de pratiquer sur le continent européen la méthode de Senn, modifiée d’une facon aussi ingénieuse.
Nous avons rapporté son observation complètement, pensant que cette tentative heureuse persuadera nos chirurgiens à avoir plus de confiance dans une innovation qui paraît étrange au premier abord, mais qui a un succès complet à son actif.
Tels sont les nombreux moyens qui ont eté employés pour pratiquer la gastro-entérorraphie. Nous n’avons pas à discuter ici leur valeur, ce serait discuter la valeur même
(1) Mayo Robson, Royal Médical and Surgical sociély, février 1891 : idem : Semaine médicale, 7 décembre 1892.
(2) Péan, De l’ablation des tumeurs de l'estomac par la gastrectomie, Gaz. des Hôpitaux, no 60, 1879. — Bullet.et Mém. de la Société de chirurgie, 1890.
(3) Roman von Baracz, Kohlrübenplatien bei der Senn'schen Plattendarmnaht. Arch. f. KL. Chirurgie, XLIV, p. 580. — Centralbl. f. Chirurgie, 1892, no 27.
de la gastro-entérostomie. Nous dirons seulement que la suture à points séparés est longue à placer, qu'il faut reviser avec soin chaque point et ne pas craindre de placer des points supplémentaires.
La suture continue est plus rapide, mais elle est dangereuse et peut compromettre le résultat de l'opération lorsqu'un fil à coupé. La modification employée par Jaboulay et Doyen, c’est-à-dire la suture de Defontaine qui consiste à arrêter le fil chaque deux ou trois points est heureuse, elle assure la rapidité de la suture en même temps que sa solidité. En tout cas, il faudra toujours employer la suture par étage et il faudra placer au moins trois plans de suture : un plan de suture muco-MUqUEUX, un plan muco-musculeux et un troisième plan musculoséreux. On pourra à l'exemple de Jaboulay ne pratiquer que deux plans à condition d'employer pour les deux derniers plans la suture de Gussenbaur.
Quant à la suture de Senn, nous croyons qu'il est bon d'assurer la coaptation exacte des plaques, en plaçant une suture müuco-muqueuse sur les faces postérieures des lèvres de la plaie, ou encore de placer une suture muqueuse circulaire de Kurschner. On pourra également placer une suture de l.urschner superficielle ou quelques points séreux à la manière de Lembert.
4° Temps. — Opération complémentaire — Avant de quitter le manuel opératoire, nous avons encore à parler d’une opération complémentaire que certains auteurs ont ajoutée à la gastro-entérostomie. Nous avons vu comment on établissait la fistule gastro-intestinale, nous avons vu
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la direction que l’on donnait à cette fistule et à l'intestin, de facon à éviter le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac. Cet accident s’est reproduit malgre toutes ces précautions. Ainsi, Lauenstein (1), qui avait eu principalement à lutter contre cet accident, pensa que, théoriquement, on pourrait empêcher le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac en établissant une anastomose entre la première partie du jéjunum et une anse d'intestin grêle quelconque. Cette opération ne prend que peu de temps puisqu'on la fait avec des sutures continues. Jaboulav (2) a exécuté cette opération (obs. CCXID), 1l a anastomosé la partie de l’anse jéjunale sous-jacente à l'ouverture stomacale avec la troisième partie du duodénum. « Cette anastomose, dit cet auteur, nous paraît le complément à peu près nécessaire d'une bonne gastro-entérostomie. Les aliments arrivent à s’accumuler dans le duodénum en y pénétrant soit par l’orifice pylorique, soit par la partie supérieure de l’anse jéjunale. D'où, distension progressive, arrivant à être considérable de cette portion de l'intestin grêle et compression des anses voisines avec signes d’obstruction intestinale ou vomissements par retour dans l'estomac, par les voies précédentes, mais parcourues en sens inverse ; pour prévenir cette accumulation nous proposons de faire de propos délibéré l’anastomose Jéjuno-duodénale. »
Ce procédé n’est admis que par un petit nombre de chirurgiens et il a été condamné comme inutile et dange-
(1) Lauenstein, Loc. cit.
(2) Jaboulay, loc. cit.
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reux par MM. Reclus (1) et Terrier (2). « Si nous insistons sur ce point, dit M. Reclus, c'est que nous considérons comme dangereuse cette deuxième anastomose entre le jéjunum et le duodénum, car ce n’est pas une mince affaire que de prolonger le temps de l'intervention lorsqu'on sait le rôle important du shock opératoire dans les opérations qui portent sur l’intestin. »
Les autres modifications ajoutées au manuel opératoire qui ont été proposées ont pour but d'éviter le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac. Courvoisier (3) préconise la formation d’une valvule au niveau de l'orifice gastro-intestinal; il incise l’estomac et l'intestin de telle sorte que l'orifice stomacal soit plus petit que l’orifice intestinal. Il suture l'intestin de telle sorte, qu'une portion de la plaie intestinale corresponde à une portion non ouverte de la paroi de l'estomac; il se formerait ainsi une valvule qui à pour mission d'empêcher le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac.
Von Hacker (4) proposa et exécuta la modification suivante. [Il rétrécit le bout supérieur en refoulant vers en dedans les tuniques de l'intestin qu il fronce. Au sommet des plis ainsi formés, il place quelques sutures séreuses. De sorte que si l’on faisait une coupe de l'intestin ainsi froncé, on aurait sous les yeux une sorte de rosette. Cette modification à pour but d'éviter au malade, au moins
) Reclus, loc. cit.
) Terrier, loc. cit.
) Courvoisier, loc, cit.
\Von Hacker, Wien. Klin. Wochens, n° 16-17 nov. 1892, p. 662,
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pendant les premiers jours qui suivent l'opération, le reflux des gaz, du suc pancréatique et de la bile.
Rockwitz dans son mémoire insiste beaucoup sur la manière dont il faut placer le bout supérieur et le bout inférieur après avoir établi l’anastomose et il recommande à ce sujet la pratique de Lücke qui consiste à placer toujours le bout inférieur de telle sorte que ses mouvements péristaltiques se fassent dans le même sens que ceux de l'estomac. D’autres auteurs ont rattaché par quelques points le bout supérieur de l’anse à l'estomac afin d’éviter la formation de l’éperon, d’autres encore ont suturé non seulement le bout supérieur à l'estomac mais encore le bout inférieur.
Ces modifications ne prolongent pas l'opération de beaucoup et nous croyons qu'elles peuvent facilement répondre au but que l’on se propose en les établissant, mais elles ne trouvent leur raison d’être que si l’on a recours à la méthode de Wé@lfler ; elles nous paraissent inutiles si l’on pratique la méthode de von Hacker.
5° Temps. — Fermeture de l'abdomen. — Réunion des parois.— Lorsque les sutures sont placées, 1l ne reste plus qu'à procéder à la fermeture de l'abdomen. Ce temps de l'opération en diffère en rien de celui de toute laparotomie. Qu'il nous suftise de dire que le péritoine sera fermé au moyen d'une suture en surjet faite à la soie et que les parois de l’abdomen devront être fermées par des sutures en étages.
À la clinique de M. le professeur Gross il est d'usage courant de se servir du crin de Florence pour fermer
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l'abdomen. L'aiguille de Reverdin, droite ou courbe devra intéresser tous les plans de l’abdomen et chaque point sera placé à une distance de deux à trois centimètres du suivaut. Entre ces points, on placera quelques points superficiels destinés à assurer l'affrontement des lèvres de la plaie.
Plusieurs opérateurs ont éprouvé certaines difficultés pour maintenir affrontées les deux lèvres de la plaie abdominale. Cette difficulté s’est produite également dans la deuxième opération pratiquée par M. Gross. Mais dans le cas particulier, elle reconnait une cause spéciale : l’opéré avait subi quelque temps auparavant une laparotomie médiane pour pyloroplastie. Il en était résulté une cicatrice linéaire sur laquelle avait porté l’incision nouvelle, et les lèvres de celle-ci, amincies et formées d’un tissu scléreux peu vasculaire, se prêtaient mal à une réunion par première intention. On dut placer le dixième jour quelques fils d'argent pour permettre un affrontement aussi parfait que possible.
En général plusieurs facteurs interviennent pour retarder la cicatrisation : mouvements inévitables imprimés à la région épigastrique par la respiration, état d’inanition habituelle des opérés toujours défavorable aux procédés de réparation, etc.
Pansement. — Nous n’avons que quelques mots à ajouter relativement au pansement. Il faudra exercer une légère compression et maintenir le malade dans une immobilité absolue. On saupoudre la plaie d'iodofcrme, on applique une lamelle de gaze iodoformée, quelques
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couches de coton salicylé et un bandage de flanelle. Telle est la pratique qui est employée à la clinique de M. le professeur Gross. D'autres auteurs jse contentent d'appliquer un peu de gaze antiseptique. Peu importe, pourvu que l’immobilisation et l’antisepsie soient parfaites.
