CHAPITRE VIII

De l’intervention chirurgicale dans les maladies

de l’estomac.

L'intervention chirurgicale dans les maladies de l’estomac n'aété pratiquée jusqu'à ce Jour que pour le cas de sténose du pylore ou du duodénum soit néoplasique, soit cicatricielle.

M. Marcel Baudoin (1) s'appuyant sur ce fait que si l’on pratique la cholécystostomie, la vésicule restée fistuleuse finit par se rétracter, se contractant sous forme d’un cordon creux et régulier, même alors qu'elle était autrefois dilatée, pensa que ce phénomène était une loi physiologique. Aussi n’hésite-t-1l point à proposer la gastro-entérostomie pour la dilatation simple de l'estomac. felte opération supprimerait, d’après lui, les fermentations alimentaires, et la nutrition serait rendue possible en même temps que la digestion.

La rétraction de l'estomac survenue après la gastroentérostomie a été signalée par M. Reclus (2) alors qu'il présentait à la Société de chirurgie la pièce de son opéré.

(1) Marcel Baudoin, Progrès médical (16 juillet 1892), p. 44 et(14 janvier 1893), T2 D 20 (2) Reclus, Semaine médicale (11 février 1893), n° 9, p. 67.

IR

M. Jeannel ({) a publié dans le Midi médical une observation de gastro-entérostomie faite pour dilatation simple de l'estomac. Son malade est mort le cinquième jour. L'opération avait été faite trop tard. Les viscères étaient dans un état de dégénérescence tel que la survie était impossible.

R. Weir (2) pratique également une opération semblable et d’autres gastro-entérostomies ont été pratiquées sans qu’il y ait eu de symptômes bien évidents de sténose, ou dans lesquelles la diagnostie était en suspens. À son tour Maydl (3) pensait que le jéjunostomie qu'il préconise, pouvait guérir les affections de l'estomac les plus anciennes et demandant le repos absolu de cet organe. Il pense qu'elle peut rétablir les fonctions chimiques et mécaniques de ce viscère. Nous n’avons pas qualité pour apprécier ces diverses propositions, mais nous croyons que ces projets d'intervention, ou même ces interventions hâtives ne sont point encore assez müries par l’expérience. Nous n'étudierons donc que les diverses interventions faites pour la sténose du pylore ou du duodénum. Nous discuterons la valeur comparative des opérations pratiquées pour le rétrécissement ou le cancer du pylore et nous essayerons de dégager de cette étude les indications et les contre-indications de la gastro-entérostomie.

(1) Jeannel, Archiv. prov. de ehirurgie (1 janvier 1893), n° 1, T. Il.

(2) R. Weir, Gastrorraphy for diminishing the size of a dilated stomach in New-York medical journal V. L, n°1, p. 29 (1892).

(3) K. Maydl, Wien. Méd. Wochens: (1892), n° 18 et 19.

1° Valeur comparative des opérations pratiquées pour le rétrécissement cicatriciel du pylore.

On à dit que la gastro-entérostomie était au rétrécissement du pylore, ce que la gastrostomie est pour la slénose du cardia, la colostomie pour le rétrécissement du rectum et la trachéotomie pour la diphtérie. On a pratiqué pour la sténose cicatricielle du pylore les opérations suivantes :

a) Pyloroplastie de Heinecke Mikuliez. — Cette opération consiste à pratiquer une incision sur le pylore parallèlement à son axe et à faire l'affrontement des lèvres de la plaie, suivant une ligne perpendiculaire à cet axe.

D'après M. Doyen, (1) la pyloroplastie ne peut assurer une communication entre l'estomac et le duodénum même dans le cas où elle se fait dans les meilleures conditions de facilité. Ilest aisé de comprendre que le rapprochement des deux extrémités gastrique et duodénale d’une incision longitudinale du pylore de 5 à 6 centimètres par une suture transversale, détermine toujours la formation de deux culs-de-sac, du côté de l’estomac, et du côté du duodénum une sorte de repli valvulare produit aux dépens de sa face postérieure. Si le rétrécissement est long et étroit, s’il existe des plaques inflammatoires récentes ou indurées sur les faces du viscère, si

(1) Doyen, loc. cit.

l'on a rompu des adhérences entre le pylore et les organes voisins, la pyloroplastie devient en outre une opération dangereuse, le nouveau pylore étant forcément étroit et la suture, de l’aveu même de Billroth, ne pouvant être placée en toute sécurité sur des points où la séreuse et la musculeuse ne sont pas intactes.

Quoique la pyloroplastie soit facile, rapide et peu dangereuse en elle-même, cette opération n'est pas toujours possible parce que la sténose cicatricielle pylorique est le résultat d’un ulcère chronique qui ne marche pas sans provoquer des adhérences autour du pylore, et supposons même que la pyloroplastie ait supprimé momentanément la sténose, la récidive ne tardera pas à se produire comme ce fut Le cas pour l’opéré auquel M. Gross dut pratiquer la gastro-entérostomie (obs. CCXIX).

b) Opération de Hahn. — On à fait également l’opératon de Hahn vu dilatation digitale du pylore sans ouverture de l'estomac. Cette opération ne pouvait fournir que des résultats insignifiants, aussi son auteur eut-il recours à l'opération de Wéælfler dès qu’il la connut.

C) Opération de Loreta. — Loreta pratiqua la dilatation digitale du pylore après avoir fait la gastrostomie.— Daniel Mollière (1) de Lyon, pratiqua cette opération après lui ; inutile d'ajouter que le succès n’a pas couronné cette intervention.

(2) Bertoye, Lyon-médical, 16 mai 1886.

d) Pylorectomie.— este donc lapylorectomie qui seule peut être mise en parallèle avec la gastro-entérostcmie. Jadis fort prisée en Allemagne, la résection du pylore tend à être abandonnée par ses partisans les plus ardents. Cette opération est longue, laborieuse et grave, elle fait courir au malade de grands risques par sa longue durée qui est en movenne de ? heures 1/2 à 3 heures, tandis que la moyenne de la gastro-entérostomie n’est que de trois quarts d'heure.

Elle comprend dans le cas de rétrécissement fibreux : 1) La séparation du pylore de ses attaches épiploïques. 2) Le détachement des adhérences anormales. 3) L’ablation du pylore de la cavité abdominale.

Mais ia pylorectomie n'est pas seulement une opération longue, dangereuse, elle présente encore des difficultés opératoires qui la font rejeter par certains auteurs. Il est, en effet, un écueil qu'il faut éviter à tout prix, c'est le grand nombre de sutures et surtout la superposition des sutures aux angles de la plaie; elles déterminent facilement le sphacile des tuniques anastomosées.

En effet, l’orifice stomacal a toujours une dimension plus grande que Porifice. intestinai, il faudra placer une première rangée de sutures sur les bords de la plaie stomacale pour la rétrécir et lui donner une lumière égale à celle de l'intestin. Les sutures circulaires anastomotiques de l’angle supérieur de la plaie devront être surajoutées aux sutures placées auparavant. Les parties molles sont exposées en raison de ce grand nombre de sutures à un sphacèle probable.

e) Gastro-entérostomie. — L'indication de cette

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opération se pose dans tous les cas de sténose cicatricielle du pylore, que cet organe soit adhérent ou non. On ne craindra pas dans ce cas la récidive, comme dans la pyloroplastie; les sutures gastro-intestinales sont plus faciles à exécuter que celles de la pylorectomie et il suffira d'établir une bouche gastro-intestinale dont le bon fonctionnement soit assuré.

Elle est donc l'opération toute indiquée dans le cas de sténose cicatricielle du pylore. C'est elle qui a donné les meilleurs résultats ; elle est l'opération de choix et nous croyons avec von Hacker qu'elle a dans ce cas la valeur d'une opération radicale.

2° Valeur comparative des opérations pratiquées pour le cas de cancer du pylore.

Quant à la sténose néoplasique du pylore, on lui a appliqué les opérations suivantes :

a) Curettage. — Le curettage a été préconisé par Bernays de St-Louis (Missouri). Cet auteur, adversaire déterminé de la gastro-entérostomie et de la pylorectomie, a obtenu deux résultats satisfaisants et il ne s’est produit ni hémorrhagie considérable, ni perforation de l'estomac à la suite de ce curettage. Vivement combattue au Congrès de Berlin de 1890, où Bernays avait rapporté de nouveaux faits en faveur de son opération, elle est restée jusqu'à ce jour sans imitateurs.

se

b) Pylorectomie. — Nous l'avons déjà dit, la pylorectomie est une opération longue, difficile et grave. Ces difficultés et cette gravité augmentent encore dans le cas cancer, et bien plus la pylorectomie n’est praticable que dans certains cas. Il faut que le pylore soit mobile et sans adhérences ou, si ces adhérences existent, il faut qu'elles soient lâches et facilement destructibles. Les statistiques de résection du pylore faites pour carcinome de cet organe ne sont pas aussi favorables que celles de la gastro-entérostomie.

Cramer (1) rapporte les chiffres suivants : sur 82 résections du pylore 61 morts; mortalité générale 74,3 0/0. Sur 72 résections pour carcinome 55 morts ; mortalité pour le cancer 76,3 0/0.

Von Hacker (2) rapporte que sur 5 malades opérés pour carcinome très étendu, 5 moururent à la suite de l'opération. Sur 8 malades opérés pour carcinome moins étendu il y eut 3 morts à la suite de la résection et 5 autres à la suite de récidive.

Lauenstein s'appuyant sur son expérience personnelle qui porte sur 13 résections de l’estomac, qui lui ont donné 9 morts immédiates ou médiates et seulement 4 guérisons, croit que la gastro-entérostomie faite d’après la méthode de Waælfler est moins dangereuse que la résection

typique.

(1) Cramer, Cent. f. Chirurgie, 1885, n° 31.

(2) Von Hacker, Die Magenoperationen an. H. Prof. Billroth's Klinick.

Wien, 1886.

Czerny et Rindfleisch (1) ont rapporté 19 résections de l'estomac pratiquées à la clinique de Heidelberg, elles donnèrent 8 morts: 1 mort due au collapsus, 2? morts dues à la gangrène du côlon, 3 morts dues à la péritonite, 2 morts à la suite de nécrose des sutures ou une faute opératoire ; 11 guérisons dont 5 morts à la suite de récidive, 2à18mois. Moyenne de survie, 10 mois 1/2. — 2 opérés pour carcinome de l’estomac survécurent encore 12 à 18 mois sans récidive.

Czerny et Rindfleisch ajoutent que la pylorectomie leur a donné les mêmes résultats que la gastro-entérostomie, c'est-à-dire 43 0/0, mais comme la résection du pylore contribue plus à prolonger la durée de la vie, il est clair qu’on donnera la préférence à la pylorectomie autant qu’elle sera praticable. Cela dépend évidemment de la tumeur du pylore, si elle est localisée ou si elle a déjà envahi les organes voisins.

« Étant donné, disent-ils. quela gastro-entérostomie est une opération palliative, sa mortalité qui est de 40 0/0 est trop élevée, et si cette mortalité ne peut être abaissée, on ne saurait donner tort à ceux qui combattent cette opération. Nous croyons cependant que cette moitalité ira en diminuant et les résultats brillants de Lücke ainsi que nos six guérisons consécutives sont là fort à propos pour le démontrer. Nous croyons aussique la résection du pvlore, étant une opération radicale, doit être conservée jusqu’à nouvel ordre, quitte à perfectionner son manuel opéra-

(1) Czerny et Rindfleisch, Ueber die an der Heidelberg Chir. Klinik ausgef'ührten operationen am Magen. u. Darm, — Festschrift a Billroth, p. 438, 1892.