LE

toire, de facon à rendre ses statistiques meilleures. C’est une opération qui a des indications nettes et précises, telles que mobilité de la tumeur, son petit volume, absence d'envahissement ganglionnaire et viscéral. Ces conditions cependant sont si rarement réunies que cette opération devient dans la pratique une intervention absolument excepuonnelle. »

c) Pylorectomie combinée à la gastro-entérostomie ou Cpération de Billroth. — Certains auteurs ayant voulu guérir radicalement leurs malades ont pratiqué la gastroentérostomie combinée à la pylorectomie. Billroth {1) pratiqua cette opération en 1885 ; von Eiselsberg (2) en 1888,son malade mourut 48 heures après l'opération, suite de péritonite par perforation ; Bull (3) sur quatre opérations eut deux succès (obs. CXLV et CLIV); Weir (obs. CLVil) eut une guérison, mais son malade commença à vomir deux mois après l'intervention. Le malade de Tuholske (4) (obs. CXXXIX) mourut 56 heures après l'opération. Enfin, Doyen eut un succès (obs. CCXI) et un insuccès (obs. COXIT), la mort survint le dixième jour ; Rawdon (5) et Jesset (6) eurent chacun un succès, ils avaient employé la méthode de Senn.

(1) Billroth, von Hacker, loc. cit.

(2) Eiselsberg, loc. cit.

(3) Bull, Gasiro-entérositomy and pylorectomy, loc. cit.

(4) Ruhoiske, Gastro-entérostomy and pylorectomy. Medical New's Philadelphie, May, 10, 1890.

(5) Rawdon, Britich Medical Journal, 1890, vol. I, p. 323.

(6) Jesset, Lancet. 1891, vol. II, oct. 24, p. 921.

Nous croyons cependant que la gastro-entérostomie combinée à la pylorectomie est une tentative audacieuse qui prolonge l'opération au détriment du malade. Au reste, cette opération est-elle suffisamment justifiée puisque l’on n’est pas certain de pouvoir enlever la tumeur et encore la tumeur enlevée, peut-on se croire à l'abri de la récidive?

d) Jéjunostomie. — Mais il est des cas où 1a pylorectomie pas plus que la gastro-entérostomie ne sont praticables, on a proposé de leur suppléer la jéjunostoimie.

Maydl pratiqua cette opération sur trois malades. L'un d’eux avait 40 ans. La résection et la gastro-entérostomie étaient contre-indiquées parce que l’endroit où la gastroentérostomie aurait pu être faite, était recouvert de noyaux cancéreux. Il n'avait, dit-il, d’autre ressource que de pratiquer lajéjunostomie. Il La fit suivant le manuel opératoire qu'il avait préconisé dans un article du D° Kunn (1). Il incise transversalement l'intestin grêle à 10 ou 12 cen- ‘ timèêtres du pli duodéno-jéjunal. Il attire le bout inférieur et le bout supérieur de l'intestin hors de l’abdomen. Il ferme la cavité péritonéale au moyen de quelques points de suture pour éviter tout danger d'infection. Il incise ensuite à 10 centimètres au-dessous du bout inférieur l'intestin sur une longueur de 3 centimètres et suivant son axe longitudinal, 1l suture le bout supérieur à la partie latérale du bout inférieur. Le suc pancréatique et la bile pouvaient ainsi s écouler dans l'intestin sans s'échapper

(1) Kunn, Ueber den gegenwærtigen Stand der Darmchirurgie (Klin. Zeit u. Streitfragen Wien., 188$, Bd II, n° 10.

Sert

au dehors et sans irriter la peau. Il suture ensuite le bout inférieur à l'abdomen en ayant soin de le faire dépasser de deux centimètres. Il suffit de placer quatre points de suture pour empêcher le retrait de l'intestin dans la cavité péritonéale. Cette fistule sert à alimenter le malade. Maydl place au-dessus d'elle un pansement et un petit tube qui sert à l'introduction des aliments, ce qui se fait au moyen d’une seringue. Il donnait les aliments solides sous forme de « nouilles ». La dernière malade de Maydi fut opérée le 4 décembre 1891. Le 14 décembre, on enleva les points de suture, un mois après elle quitta l’hôpital et elle est aujourd'hui complètement guérie. Cette méthode, dit Maydl, fera concurrence à la gastro-entérostomie. Elle est facile, peut être exécutée avec la cocaïne et n’a pas les suites fâcheuses qui attristenties malades porteurs d’autres fistules gastriques.

L'opération proposée par Maydi présente certains avantages, mais nous avons à lui reprocher d'être aussi difficile à exécuter que la gastro-entérosiomie ; elle présente en outre les mêmes dangers, et nous croyons que toutes choses égales d’ailleurs, le malade se résoudra difficilement à porter une fistule gastrique, tandis que la fistule gastro-intestinale lui procurera les mêmes avantages. La jéjunostomie, loin de faire à l'avenir concurrence à la gastro-entérostomie ne restera qu'une opération exceptionnelle, qui ne devra être pratiquée que lorsque la gastroentérostomie sera contre-indiquée.

e) Gastro-entérostomie. — Ainsi donc, tandis que la pylorectomie n'a que des indications fort restreintes, tan-

dis que la jéjunostomie n’est qu’une opération d'exception, la gastro-entérostomie, au contraire, devra être pratiquée dans la majorité des cas de sténose du pylore. C'est elle qui a fourni les meilleurs résultats tant au point de vue opératoire, qu’au point de vue des résultats définitifs, mais pour qu'elle réussisse, il faut que ces indications soient précises et surtout que le diagnostic soit précoce.

Indications et contre-indications de la gastro-entérostomie

Loin d’être aussi précises que celles de la pylorectomie, les indications et les contre-indications découlent en partie de ce que nous avons dit au sujet de la valeur comparative des différentes opérations pratiquées pour combattre la sténose du pylore. Nous avons dit que la gastro-entérostomie était l'opération de choix dans le rétrécissement néoplasique. Toutes les fois qu'il s'agira de sténose du pylore, la question de la gastro-entérostomie devra se poser. Mais ici il est un écueil à éviter. Dans le cas de rétrécissement fibreux, il faut que l’obstruction soit à peu près complète, il faut que la nutrition soit compromise. Faudra-t-1l attendre que rien ne passe plus à travers l’orifice pylorique ? nous ne le pensons pas. Les conditions dans lesquelles nous placerons ainsi les malades deviendront de jour en jour plus mauvaises et nous compromettrons ainsi le succès de notre intervention. Si donc le malade conserve difficilement les aliments, s’il maigrit, s'il diminue de poids et surtout s’il souffre, nous croyons qu'il est passible de la gastro-entérostomie.

Dars le cas de cancer, le même écueil se présente : faut-il attendre que la sténose soit complète, ou que le malade soit arrivé à un certain degré de cachexie ? En agissant ainsi, On ne ferait que mauvaise besogne et c’est peut-être là le secret de la mortalité si grande que l’on prête à cette opération. La douleur, les vomissements d’abord irréguliers puis périodiques, la dilatation de l'estomac, et l'existence d’une tumeur, au niveau du creux épigastriqu®, la constipation, sont autant de symptômes qui permettent de faire le diagnostic de sténose néoplasique du pylore.

D’après ce que nous avons dit dans l'introduction de notre travail, nous croyons qu'il n’est pas besoin de justifier une intervention opératoire dans le cas de rétrécissement cancéreux du pylore, et si nous nous en rapportons aux considérations que nous avons faites au sujet des opérations pratiquées pour combattre la sténose néoplasique du pylore, nous croyons que c'est à la gastro-entérostomie qu'il faut avoir recours.

D'abord réservée à la sténose néoplasique du pylore, cette opération eut bientôt ses indications dans le rétrécissement fibreux de cet organe et dans ceux du duodénum, qu'ils fussent néoplasiques, fibreux ou tuberculeux, et aujourd'hui on prétend étendre l’indication de cette opération à toute affection de l'estomac ayant provoqué sa dilatation.

Sans nous renfermer dans les limites étroites fixées

par Monod, à savoir que le malade devait être relativement jeune, pas trop affaibli et en état de supporter le shok

opératoire, que la maladie soit de daterelativement récente, ou du moins que l'obstacle absolu du passage des aliments ne soit pas trop ancien, et que la sténose pylorique soit telle que l'alimentation est devenue impossible, nous croyons avec Lauenstein qu’il vaut mieux étendre les indications de cette opération que de les restreindre.

Il faut laisser à l'expérience et au tact de chaque chirurgien le soin de déterminer les limites dans lesquelles on peut pratiquer la gastro-entérostomie pour le cancer du pylore. Le seul point de vue de procurer au nialade quelques semaines supportables, justifie Popération.

M. Reclus (1) pense aussi que l’opération est indiquée quand la nutrition est compromise par des vomissements opiniâtres, quel que soit l’âge du malade et de la maladie. Il dit qu’il opèrera toujours et surtout le plus rapidement possible. Il conclue à une thérapeutique chirurgicale plus active dans le cas du cancer du pylore et il pense que la gastro-entérostomie est d’une gravité moindre que la pylorectomie et qu’elle peut prolonger la vie et adoucir les derniers jours du malade.

M. Gross est le premier chirurgien qui ait pratiqué en France la gastro-entérostomie pour le rétrécissement fibreux du pylore. L'indication de cette opération pour ce genre de sténose n’a pas été admise généralement. Billroth et Czerny n'ont jamais opéré pour des cas semblables, tandis que Rydygier et Novaro, Lücke et Lauenstein n’ont pas hésité à Le faire. Nous avons vu dans les diffé-

(1) Semaine médicale, no 52 (1892), p. 416.

rentes statistiques que nous avons présentées que la gastro-entérostomie faite pour rétrécissement pylorique, offrait les résultats les plus satisfaisants et les plus durables, aussi nous couvrant de l'autorité de von Hacker, nous n’hésitons pas à dire que la gastro-entérostomie a, dans le cas de rétrécissement fibreux, la valeur d’une operation radicale.

Les contre-indications de la gastro-entérostomie n'existent que lorsque le malade est trop âgé, trop affaibli ou qu'il est arrivé à un degré de cachexie très avancé, car dans ce dernier cas surtout toute intervention sur l'abdomen est excessivement grave et en outre on risquerait fort de ne pouvoir pratiquer la gastro-entérostomie, en raison des adhérences nombreuses des organes, de linfiltration du péritoine et surtout de la fixité des viscères qu'il faut anastomoser.

« ll ne faut pas opérer in vita extremis, les malades qui ne peuvent pas se tenir, qui ne peuvent plus garder de lavements alimentaires, et il faudra s'abstenir de toute intervention quand il y à de l’hypostase, de l’oedème, de l’ascite. Les malades doivent être dans l’état de supporter après l'opération 8 jours au moins de nourriture par les lavements alimentaires. En suivant cette règle, nous croyons que la mortalité opératoire tomberait à son minimum. C'est ainsi que von Hacker explique les résultats heureux de Lücke, ses malades n'étaient point arrivés à un degré avancé de leur affection et aucun d'eux n'avait . atteint la cinquantaine. Il est évident qu’en présence d’une tumeur ulcérée du pylore, toute opération qui laissera cette tumeur intacte, comme c'est le cas dans la gastro-

entérostomie, est d'une contre-indication absolue à cause de l’hémorrhagie certaine qui emporterait le malade.

En résumé, la question de la gastro-entérostomie se pose dans toute sténose du pylore ou du duodénum ; elle est indiquée lorsque la nutrition est compromise ou lorsque le malade est en proie à d’horribles souffrances. Cette opération doit être pratiquée de bonne heure; il faudra donc s’aider d’un diagnostic précoce et, au besoin, recourir à la laparotomie exploratrice. Dans ce cas, il faudra examiner dans quel état se trouvent les organes, prendre une décision rapide, soit pour la pylorectomie, soit pour là gastro-entérostomie. Il faudra enfin ne pas oublier que toute infiltration diffuse du péritoine par le néoplasme, ou toute autre localisation secondaire est une contre-indication absolue à l'intervention. Les localisations secondaires ne sont pas toujours faciles à determiner : l’inanition dont le tableau clinique est loin d’être fait, peut donner une symptomatologie analogue à celle d’une localisation secondaire, témoin l’observation de M. le Professeur Gross (obs. CCX VIII) et le cas que nous allons rapporter. Nous avons eu l’occasion d'observer, à la clinique de M. le Professeur Bernheim, un homme, àgé de 40 ans, porteur d’un néoplasme du pylore, mobile et bien circonscrit. Toute opération semblait contre-indiquée chez ce malade, il présentait en effet un état de faiblesse trop grand, et n’eût été cette raison, l'opération n'aurait pu être entreprise avec chance de succès : 1l présentait, en effet, les symptômes d’une localisation secondaire dans le cervelet: sensation de pesanteur dans la tête, vertige, amblyopie, diplopie, clignement alternatif des deux yeux, démarche titubante avec

mouvements de latéropulsion, tantôt à droite, tantôt à gauche. Il présentait en outre les symptômes de la sténose pylorique à un degré très avancé: dilatation de l’estomac, vomissements deux heures après les repas ; ilétait destiné à succomber à une mort prochaine par inanition. Le malade est décédé cinq jours après son éntrée à l'hôpital. Les symptômes qui préludèrent à sa mort étaient ceux du coma algide. À l’autopsie, on trouva un cancer du pylore qui permettait cependant le passage des aliments dans une certaine mesure. La tumeur s’étendait en outre sur toute la petite courbure. Quant au cerveau, il ne présentait aucune lésion. La substance cérébrale était normale par- : tout, mais elle était d’une pâleur extrême. Il en était de même de tous les autres organes. Point d’autres manifestations cancéreuses dans les autres parties du corps. Il n’y avait donc pas de contre-indication à l'opération, comme l'avaient fait croire les phénomènes observés pendant la vie. M. Bernheim pense que tous ces symptômes cérébelleux étaient dus à ce fait que cet organe avait réagi plus que les autres sous l'influence de l’inanition. Le cerveau aurait été un locus minoris resistentiæ, dont la réflectivité aurait été mise en jeu plus particulièrement par l’anémie et aurait donné naissance aux manifestations cérébrales que nous avons observées.

Nous avons tenu à signaler ce fait car, on le sait, les localisations secondaires de la tumeur pylorique sont excessivement rares, et quand bien même on assiste à des manifestations cérébrales faut-il encore laisser une part au doute et attacher une plus grande importance à la douleur qu'éprouvent les malades atteints de tumeur cérébrale :

ÉTiohes

ce dernier symptôme avait fait totalement défaut chez notre malade.

Nous avons cherché à rassembler les documents les plus récents sur l’importante question du traitement chirurgical de la sténose du pyiore par la gastro-entérostomie, et de cette étude nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

La gastro-entérostomieest une opération palliative pour le cancer et radicale pour le rétrécissement cicatriciel du pylore. Si le chirurgien prévoit le moindre danger pour l'opération il ne doit pas l'entreprendre ; s’il n’est pas sùr de son asepsie et s’il n'a pas les aides nécessaires, il doit s'abstenir. Nous ne devons pas reculer devant la mortalité fournie par les statistiques, car si nous les rangeons par date nous voyons qu'elles s’'améliorent chaque année, et par conséquent s’il y a encore quelque chose à faire pour diminuer les dangers opératoires, ce n’est pas une raison pour s'arrêter en route. Il faut au contraire marcher en avant « nunquam retrorsum » a dit Billroth. Les statistiques des chirurgiens deviendront de jour en jour meil- Jeures, et on arrivera enfin, nous aimons à le croire, à faire de la gastro-entérostomie une opération sans danger, telle que doit toujours l'être une opération palliative.