OBSERVATIONS

Cette dernière partie de notre travailcontient 219 observations que ous avons recueillies dans la littérature médicale française et étrangère et nous les avons classées de la façon suivante :

12 publiées en langue allemande ; 76 observations anglaises ou américaines ; 20 observations françaises.

Nous les diviserons en deux groupes :

1° Observations publiées en langue allemande parmi lesquelles sont comprises les observations, suisses, italiennes, tchèques ;

2° Observations publiées en langue française qui comprennent une observation espagnole et les observations des auteurs français.

Nous ne suivrons pas rigoureusement l’ordre chrono-

logique; nous avons préféré rassembler les observations publiées par chaque auteur.

Observation I

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CANCER DU PYLORE. — MORT DEUX MOIS ET DEMI APRÈS L'OPÉRATION : CACHEXIE

Wo@LrLer, Centralb. f. chirurgie (1881), n° 45.

Homme de 38 ans, ayant une dilatation de l’estomac causée par une tumeur cancéreuse du pylore, et souffrant de vomissements incoercibles. Incision exploratrice le 28 décembre, en vue de reconnaître la possibilité de la résection du pylore. Le pancréas est envahi ainsi que l’épiploon gastro-hépatique. Woælfler se décide à établir une communication entre l'estomac et l’intestin grèle. — Incision de 5 centimètres pres de la grande courbure de l'estomac, au-dessus de l'insertion du grand épiploon ; incision sembiable sur l'intestin et au niveau de son bord libre ; puis les bords de l’incision de l’anse intestinale sont fixés aux bords de l’incision gastrique, par une double suture de la muqueuse et de la séreuse (suture de Lembert modifiée par Wolfler). Toilette complète de la région. Pansement à l'iodoforme. Aucun accident consécutif. Le huitième jour, le malade pouvait prendre et consommer des aliments solides ; quatre semaines après, l’état général était amélioré, les digestions n'étaient pas douloureuses et les selles étaient normales. — Mort 2 mois 1/2 aprés, à la suite de cachexie.

Observation II

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. MORT LE 10° JOUR. — ÉPERON

Biccrotu, Centralb. f. chirurgie, 1881, no 45.

Le 2 octobre 1881, Billroth pratiqua une gastro-entérostomie chez un homme de 45 ans qui souffrait d’un carcinome du pylore inopé—

rable. On vit, après ouverture de l’abdomen, que ce carcinome envahissait la petite courbure sur une grande étendue, ainsi que le pancréas. L'opération fut simple et fut terminée en une heure. Point de péritonite. Le calibre de l’intestin est resté perméable, puisque ie malade à eu de temps en temps des selles. Cependant depuis le jour de l'opération jusqu’à la mort, qui eut lieu le 10° jour, il y eut des vomissements bilieux.

L'autopsie montra qu’il n’y avait point de péritonite.

L’anse intestinale anastomosée siégeait à 11 centimètres du duodénum et elle était solidement insérée à l’estomac. La cause des vomissements bilieux était la suivante : Il s’était formé sous l’influence de la traction un éperon qui partageait en deux parties inégales la lumière de l'intestin, qui avait 4 centimètres de diamètre. La plus grande partie de la lumière appartenait au bout supérieur qui déverse la bile et le suc pancréatique, tandis que la deuxième portion correspondait au bout inférieur ; elle était cachée sous le bord droit de l’estomac. La bile et le suc pancréatique, au lieu de se déverser dans le bout inférieur, s'étaient déversés dans le bout supérieur.

Observation III

GASTRO—-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE ET PYLORECTOMIE. — SUCCES.

BizLroTH, rapportée par von Hacker, Arch. f. Klin. Chirurgie, t. XXXII, p. 616,

Homme de 48 ans qui présentait tous les symptômes d’un carcinome du pylore. On trouva une tumeur grosse comme le poing, trés mobile, peu adhérente qui put être attirée en avant. On put se convaincre alors que le néoplasme s’étendait sur la grande courbure. Le malade étant très affaibli, Billroth pratiqua la gastro-entérostomie de Woœlfler pour obvier aux symptômes les plus menaçants. On attira le jéjunum par dessus le côlon transverse, et on le fixa à la paroi anté— rieure de l'estomac. Comme le malade n’avait point de collapsus et que son pouls était bon, après cette opération rapidement pratiquée, on

Lire

procéda immédiatement à l’extirpation du carcinome. La tumeur fut isolée de la grande et de la petite courbure, pendant qu’un aide comprimait le duodénum. Puis on ferma la lumière du duodénum au moyen de sutures de Lembert à deux étages.

Au moment de l’ouverture de l’estomac. on nettoya cet organe au moyen d’une éponge; on introduisit une éponge semblable dans la portion de l’estomac destinée à être réséquée. Ensuite on procéda à l’excision de la tumeur, et immédiatement après on plaça les points de suture destinés à fermer l’orifice. Par dessus ces sutures et dans leur intervalle, on plaça quelques sutures de Lembert.

L'occlusion de l’estomac était assurée également par une compression manuelle. Après que la tumeur fut excisée, on vit que l’incision faite sur la grande courbure de l’estomac portait jusqu’à un demi-centimètre de la fistule gastro-duodénale à cause de l'étendue du carcinome et encore, la surface de section paraissait également être infiltrée. Les deux opérations, y compris la fermeture de l’abdomen, avaient duré 1 h. 3/4. Le suites de l’opération furent normales.

Le malade prit le jour suivant des aliments liquides, et huit jours après il put manger de la viande. Les vomissements cessérent et ne se reproduisirent qu’une fois, après un repas trop copieux. Cependant lorsque le malade se fut nourri davantage, 1l survenait un météorisme considérable et une constipation opiniâtre qui ne cédèrent qu'aux lavements, purgatifs et irrigations quotidiennes de Hégar. On pouvait se demander si ces symptômes devaient être attribués à ce que les aliments arrivaient trop brusquement dans l'intestin sans subir la digestion gastrique, ou bien, ce qui paraissait plus probable, il s'agissait plutôt, comme dans le cas de Lauenstein, d’une compression du côlon transverse par le jéjunum attiré en haut. — Le malade quitta l’hô— pital un mois après l’opération, et jusqu’à ce jour il fut obligé de prendre des lavements pour avoir des selles. Dans ces derniers temps (un mois et demi après l'opération), les douleurs de l’abdomen sont revenues, de même que les vomissements, qui ont reparu une fois. On

peut aussi sentir une dureté dans la région de l’estomac, en sorte qu’il s’agit d’une récidive à l’endroit qui, comme on l’a dit précédemment,

était infiltré par le néoplasme.

Observations IV à X

BiLLRotTH. — Observations rapportées par v. Hacker (Die Magenoperationen an H. prof. Biliroth’s Klinik, Wien, 1886).

1". — Femme de 42 ans. — Carcinome du pylore. Envahissement du péritoine et de la vésicule biliaire. Infiltration du ligament

hépato-duodénal.

Incision oblique de 15 centimètres. Gastro-entérostomie anté-

rieure. Durée de l'opération: deux heures. — Mort 4 jours après l'opération. Péritonite.

2°. — Homme âgé de 37 ans. — Rétrécissement tuberculeux du duodénum. Nodules tuberculeux sur le pli jéjuno-duodénal.

Incision longitudinale à droite jusqu’à l’ombilic. Gastro-entérostomie antérieure. Durée : 2 h. 1/2. Guérison. — Mort 4 mois après à la suite de tuberculose intestinale et pulmonaire.

3°. — Femme de 48 ans. — Carcinome du pylore. Adhérences avec le foie et le pancréas. Incision à droite de l’ombilic, incision oblique et ayant 15 centimètres de long. Gastro-entérostomie anté— rieure. Durée : 2 heures. Guérison. Augmentation de poids : 5 kil. 500. — Mort 4 mois après à la suite de cachexie.

4, — Homme de 33 ans. — Carcinome du pylore. Adhérences avec le foie et le pancréas. Incision oblique à droite de l’ombilic ayant 15 centimètres. Durée : 1 h. 1/2. — Mort 4 h. 1/2 aprés l’opération. Collapsus.

5°, — Femme de 40 ans. Récidive de carcinome après résection du pylore. Infiltration du péritoine, du côlon, du foie et des téguments de l’abdomen. Incision médiane. Gastro-entérostomie antérieure. Durée : 1h. 1/4. — Mort 23 heures aprés l'opération. Péritonite.

6°. — BiLLroTH. Observation rapportée par von Eiselsberg, Langenbeckh's Archiv., t. XXXIX, H. 4, p.785, 1889.

Malade âgé de 28 ans. — Tumeur du pylore peu appréciable. Incision médiane. Tumeur du pylore. Ganglions mésentériques. Gastroentérostomie postérieure. Succès opératoire. — Mort 7 mois 1/2 après. ze. — Bizzror. Observation rapportée par von Eiselsberg, Langenb. Archiv.

t. XXXIX, H. 4, 1889, p. 785.

Malade âgé de 32 ans. — Incision médiane. Gastro-entérostomie postérieure. — Mort 16 jours après. Péritonite circonscrite.

Observation XI GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE QUATRIÈME JOUR RyDyGier, Centralbl. f. Chirurgie, n° 16, 1883.

Homme, âgé de 54 ans, souffre de maux d'estomac depuis 2 ans, de nausées et d’une douleur dans la région épigastrique. Dans ces derniers temps, il ne pouvait prendre en une seule fois qu’un peu d'aliments, et encore des aliments liquides.

Etat actuel le 8 mai 1882. — Homme de tailie moyenne, très amaigri, teint cachectique. On trouve dans la région du pylore, une tumeur mobile et sensible à la pression et ayant la grosseur d’une pomme. — Dilatation de l'estomac. — Les autres organes ne présentaient rien de particulier. Les jours qui précédèrent l'opération et le jour même de l'opération, on lava l'estomac à l’aide d’une solution faible d'acide salicylique.

Opération le 13 maï. — Incision courbe des téguments, à droite de la ligne blanche et de haut en bas. Ouverture de la cavité péritunéale après hémostase. Après nous être persuadé que le néoplasme envahissait une trés grande partie des parois de l’estomac, et que de nombreux ganglions étaient infiltrés, nous avons dû renoncer à la résection du pylore, pour pratiquer la gastro-entérostomie, suivant la méthode de Walfer, seulement, au lieu de soie, nous avons

employé du catgut, et nous n'avons employé aucun compresseur, ni aucune ligature provisoire, nous confiant pleinement aux mains de nos aides. Nous avons réussi à éviter fout écoulement du contenu intesünal dans la cavité péritonéale. Fermeture de la paroi abdominale sans drains, pansement de Lister.

Les trois premiers jours, l’état du malade était assez satisfaisant. Il se plaignait seulement de douleurs dans l’abdomen. La température était normale.

Le 13 mai (jour de l’opération), T. soir 37°,7; le 14, matin T. 37°,6, soir 37°, ; le 15, matin 37°, soir 36°,9. Le quatrième jour après l’opération, on donne un lavement au malade qui se plaignait de douleurs abdominales. Il s’en suivi une selle brunâtre et à odeur nauséabonde. Cette selle se reproduisit encore deux fois le même jour. Le soir le malade était plus tranquille. Ce jour-là, température 38° le matin ; 37°,4 Le soir. Le soir le malade devient agité et après une selle abondante, noirâtre et à odeur fétide, il tomba dans le collapsus et mourut à 4 heures du matin.

L’autopsie démontra que la mort était due à une hémorrhagie de la plaie de l’estomac. Le bout inférieur de l’intestin contenait une grande quantité de sang. Rien dans le duocénum, dans l’estomac et dans la cavité péritonéale. Les sutures étaient solides.

Observation XII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE — RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DU DUODÉNUM — SUCCÈS

Rypy&ler, Centralblatt f. Chirurgie, 188%, no 93.

D. P..., âgé de 20 ans, souffre de l’estomac depuis 4 ans, il ne pése plus que 51 kilogr. -— Il s’agit d’un ulcère de l’estomac. Le malade affaibli par les hématéméses, se décide à entrer à la clinique. — À son entrée, 4 mars 1883, on trouve une forte dilatation de l’estomac. Il vomit fréquemment et avant de pratiquer l'opération, on cherche à le soulager au moyen de la pompe stomacale. Le malade se

trouve mieux aprés un traitement d'un mois ; il rentra chez lui, mais revint peu de temps aprés à la clinique, se déclarant prêt à l'opération. Nous songions à pratiquer alors la résection du pylore. Nous pratiquâmes la laparotomie. Incision de la ligne blanche, allant de l'appen-— dice xiphoïde à l'ombilic. L'ulcère ne s’étendait pas seulement sur le pylore, mais encore sur le duodénum. À ce moment aucune gastro entérostomie pour le cas d’ulcère n'avait été publiée et ne voulant pas exposer la vie du malade, je refermai l'abdomen. Du reste, je n'étais pas encore bien édifié sur la gastro-entérostomie vu que tous les sept cas publiés jusqu'alors, sauf ceux de Waælfler et de Lücke ont été mortels. — Le malade guérit et fut traité par la pompe stomacale. Nous lui apprimes même à se servir de cet instrument. Il commit une faute de régime et devint extrêmement malade. On fut obligé de le nourrir et le pouls était tellement petit qu’il a fallu pratiquer des injections d'huile camphrée. Il revint à lui et il accepta la proposition d'une

deuxième opération.

Opération, 13 mars 1884. — Incision sur la ligne blanche et au niveau de la cicatrice que l’on dut prolonger jusqu'à l’ombilic en raison de son adhérence à Ja surface du foie. On trouve facilement le pli jéjuno-duodénal, suivant l'indication de Wlfler, après avoir relevé le côlon transverse et le péritoine.

On descendit à 40 centimètres plus bas et au moyen de clamps, on isula sur une longueur de 10 centimètres, la portion d’intestin qui devait être anastomosée, après avoir au préalable vidé son contenu avec les doigts. Ces clamps furent placés sur l'intestin, après qu’on eut perforé le mésentère. Incision de 5 centimètres sur la partie convexe de l'intestin Un aide fait un pli de 8 centimètres sur l'estomac récliné vers en haut. Le pli se trouvait éloigné de la grande courbure de + centimètres. On suture d’abord à l'estomac le bord postérieur de la plaie de l'intestin au moyen d’une suture de Kurschner qui intéressait la musculo- séreuse à la manière d’une suture de Lembert. Puis on ineisa le pli de l’estomac sur une longueur de 5 centimètres et on lia au

moyen de fils de catgut les vaisseaux qui donnaient. Puis on plaça une deuxième rangée de sutures (également sutures de Kurschner), sutures muqueuses qui réunissaient les bords postérieurs de l'estomac et de l'intestin. Puis on établit une suture de Czerny en avant, ainsi qu’une suture de Kurschner ; et enfin, on placa une troisième rangée superficieile au niveau des bords antérieurs de la plaie, suture à la manière de Czerny, mais à points séparés. Le bord postérieur était donc suturé au moyen de deux rangées, tandis que le bord antérieur en portait trois. — On insère ensuite le bout supérieur à la paroi antérieure de l’estomac au moyen de trois points de suture placés assez haut pour éviter que le contenu de l’estomac prenne une fausse direction. Point de toilette du péritoine. On ferme l’abdomen au moyen de points pro— fonds et superficiels. Pansement au sublimé.

Grande faiblesse du malade, point de fièvre le cinquième jour ; mais 1] survint une parotidite du côté droit. — T. 39°. — Le huitième jour suppuration d’un point de suture. Le malade n’a plus vomi depuis l’opération. — 10 jours après l'opération, selle à la suite d’un lavement, puis les selles deviennent régulières. — En 1884, j'eus des nouvelles du malade. Il se porte bien et va à la selle régulièrement

tous les jours 2 et 3 fois.

Observation XIII

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCES

Mémoire de Rockwirz. —- RypvGier, Deutsche Zeitsch. 1 Chirurgie M XX VE Sp. 007, 1837

K. B..., âgé de 32 ans, toujours bien portant; point d'antécédents. Diarrhée opiniâtre pendant qu’il faisait son service militaire. L’affectiona débuté il y à un an : vomissements, hématémèses et mélaena.

Traitement médical qui ne soulage que fort peu le malade. Entré à la clinique le 16 juin 1884. Homme amaigri, de taille moyenne ; pou-

pores, © PA s

mons, foie, reins, normaux ; douleur à la palpation, dans la région

pylorique. On ne sent point de tumeur ; dilatation de l'estomac.

Opération le 20 juin 1884. — On se propose de pratiquer la résection du pylore. Les adhérences au foie et à la vésicule biliaire ne purent être rompus ; il fallut pratiquer la gastro-entérostomie, qui fut exécutée comme précédemmeni. On trouve très facilement le pli jéjuno-duodénal, ce qui est très important, d’abord parce que nous sommes sûrs de placer la fistule très haut sur l'intestin, et ensuite parce que

nous savons quel est le bout supérieur et quel est le bout inférieur.

Suites de l'opération normale. — On enlève le premier pansement le huitième jour. La plaie de l’abdomen est fermée. Le onzième jour, selle après lavement; puis les selles furent régulières. Le 22 juillet 1884, le malade sortit guéri. Le malade nous donna de ses nouvelles par lettre ; il se porte très bien ; selles régulières, point de douleurs dans la région de l’estomac, il reprend ses anciennes forces.

Observation XIV

GASTRO -ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCÈS

RYDYGIER, Prezglad le harskhi 1885, n° 6.— Centralblatt f. Chirurgie 1885, n° 27.

Homme de 35 ans, qui fut pris, il y a quelques années, de douleurs abdominales violentes avec hématémèses et mélaena, qui se renouvelèrent deux fois encore; le malade, malgré les médicaments, s'affaiblissait de jour en jour. On ne pouvait point sentir de tumeur dans la région épigastrique ; estomac dilaté, région pylorique douloureuse à la pression. Le 26 juillet 1884, on pratique la laparotomie en vue d’une résection du pylore. Le pylore est adhérent au foie et à la vésicule biliaire, il n’est pas possible de l’isoler. On pratique la gastro— entérostomie suivant la méthode de Waœlfler, avec cette modification qu’au lieu d'employer la suture à points séparés, on emploie la suture de Kurschner pour anastomoser l’anse à l'estomac. — Suites de

db En ot

l'opération, excellentes. Le malade quitte l'hôpital 37 jours après l'opération.

Observation XV GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE LENDEMAIN

Kocxer, Correspond. f. Schweizer Aerzte, 1885, n° 93.

Je pratiquai la gastro-entérostomie suivant la méthode de Welfler chez un homme de 50 ans.

La tumeur était d’abord apparue mobile dans le sens tranversal, mais après l’ouverture de l’abdomen, Le 5 juin 1882, elle fut trouvée adhérente, de telle sorte qu'elle ne put être attirée en avant. On trouva des ganglions cancéreux, ainsi que des noyaux cancéreux, sur le péritoine. On ne put donc songer à la pylorectomie, en raison de la sténose considérable du pylore, et on fit la gastro-entérostomie. L’opération fut exécutée sans grande difficultées. — Le malade se trouva bien après l’opération, mais, le soir, il vomit des matières noirâtres et extrêmement fétides. Il survint des douleurs intolérables et la température monta jusqu’à 39°. Comme il n’y avait point de symptômes de péritonite, on pensa que l’irruption du contenu intestinal dans l’esto— mac était cause de cette décomposition ; je résolus donc de remettre les choses en place en ouvrant de nouveau l’abdomen et en supprimant l’anastomose. Le péritoine était normal. L’estomac et l'intestin étaient bien anastomosés. On les sépara l’un de l’autre et on les sutura de rouveau, chacun séparément. On enleva, au moyen de la sonde, le contenu fétide de l’estomac, L'amélioration fut de courte durée: le malade mourut le lendemain matin à 6 heures. L’autopsie fut pratiquée incomplètement : on constata que la tumeur avait envahi le pancréas.

Observation XVI

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — MORT DOUZE JOURS APRÈS KOCHER, rapportée par Moxon, Sociélé de Chirurgie, 1889.

Opération le 25 octobre 1888. — Le 6 novembre, le malade

quitte l'hôpital et meurt subitement. Autopsie : l'anastomose est solide. L'estomac s'est rompu au niveau du pylore cancéreux. Kocher. dans ce cas, avait mis en œuvre un procédé particulier d’incision et de suture des viscères, se rapprochant beaucoup de celui de Courvoisier.

Observation XVII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT QUATORZE MOIS APRÈS — CACHEXIE

LUKE, (RockwiTz, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, t. XVII, 1887, p. 502).

Femme âgée de 31 ans, n'ayant point d’antécédents héréditaires. Ayant eu une fièvre typhoïde grave mais point d'autre maladie. Un an avant d'entrer dans ja clinique chirurgicale, elle subitla castration dans la clinique de gynécologie, pour myôme utérin, cause de métrorrhagies. Elle supporta bien cette opération et fut guérie de ses maux. À la fin de cette même année, elle eut des douleurs d'estomac et des vomissements, principalement aprés les repas. L'appétit était mauvais et la femme très amaigrie. Les douleurs de l’estomac augmentèrent jusqu’à son entrée à la clinique médicale. On constata alors chez cette femme amaigrie et anémiée une dilatation considérable de l’estomac et au bord externe du muscle droit, à quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal une tumeur dure qui se laissait déplacer à gauche jusque sur la

ligne médiane et à droite jusque sur la ligne mamillaire.

Opération le 95 mai 1889. — Avant l'opération, on pratique des lavages de l’estomac, on enveloppe les membres dans du coton, on donne des lavements laudanisés; spray à l’acide phénique dans la salle d'opération.

Chloroformisation. — Incision oblique de l'abdomen ayant 15 centimètres de long et passant par: dessus la tumeur et allant jusqu’à l'ombilic. Après ouverture du péritoine on voit que la tumeur est fortement adhérente par sa base au foie, à la vésicule biliaire et à la tête du pancréas. On attire l'estomac au dehors et au moyen de pinces à

branches parallèles et recouvertes de caoutchouc, on saisit une portion de la paroi antérieure avasculaire de l’estomac, puis on choisit une anse intestinale quelconque que l’on rapproche de la partie antérieure de l'estomac comprise entre les pinces. On pratique une incision de cinq centimètres sur l’intestin et l'estomac ainsi isolés. On réunit les lèvres des deux ouvertures au moyen de sutures muqueuses et de sutures de Lembert faites à la soie; puis on enlève les pinces, on désinfecte le champ opératoire, on remet en place l'intestin et l’estomac et on ferme l’abdomen après avoir placé une suture péritonéale et cutanée. Panse-ment à l’iodoforme et à la gaze thymolée. Durée de l’opération, 2h. 1/2. Apyrexie complète, réunion par première intention. Bientôt les digestions furent normales. La malade quitte l’hospice après 37 jours de séjour. Quatre semaines après la malade se porte parfaitement bien, elle a augmenté de 7 livres.

Son mari nous apprit qu’elle mourut 14 mois aprés l'opération. Elle avait été délivrée jusqu’à sa mort de ses douleurs et elle avait pu

vaquer encore longtemps à ses occupations.

Observation XVIII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CANCER DU PYLORE. — MORT LE DIX-HUITIÈME JOUR. — ILEUS

Lucke, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, T. XVII, p. 503, 1887.

Femme mariée, âgée de 46 ans, sans antecédents héréditaires et n'ayant point de maladies antérieures. Mariée à l’âge de 26 ans elle eut un fils qui se ports bien. Ménopause il y a cinq ans. À cette époque elle eut de la peine à digérer les aliments. Elle avait des douleurs, des vomissements et une sensation de pression dans l’abdomen. Les douleurs cessaient après que la malade avait vomi, jusqu’à ce que le lendemain l'estomac fût de nouveau rempli. Les vomissements étaient toujours abondants. Dans ces derniers temps, la malade supporta seulement des aliments liquides. Constipation. Dés son entrée à la clinique, on constat‘a que c'était une femme amaigrie. Organes respiratoires

sains ; langue chargée, pouls petit, épigastre rétracté ; tumeur facile à sentir. Elle siège à droite de la ligne médiane, sa partie supérieure siège à deux travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, sa partie inférieure siège à côté de l’ombilic. La tumeur est dure, bosselée, indolore. L’estomac étant vidé, la tumeur se laisse déplacer à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic en haut et à droite. Estomac fortement dilaté, sa grande courbure atteint les épines iliaques antérieures et supérieures.

Opération le 3 novembre. — Incision de l’abdomen depuis l’appendice xiphoïde jusqu'à l’ombilic, un peu à droite de la ligne médiane. La tumeur était adhérente au foie et au pancréas. On s’abstient de la résection du pylore et on pratique la gastro-entérostomie, comme dans le cas précédent. Le péritoine, les muscles de la paroi et la peau sont réunis avec des suctures à points séparés.

Le lendemain de l'opération tout allait bien, mais le quatrième jour survinrent des vomissements qui se répétèrent plusieurs fois par jour et qui affaiblissaient la malade. Suppuration à la partie inférieure de la plaie, il a fallu draîner l'incision. On donne à la malade des lavements alimentaires, malgré cela les vomissements persistérent et devinrent même fécaloïdes. — Mort le dix-huitième jour après avoir présenté les symptômes de congestion pulmonaire ; il y avait toujours eu apyrexie.

Autopsie. — Cadavre amaigri, ventre ballonné et fortement tendu. L’incision est béante en partie, elle est cicatrisée au nivean de l’appendice xiphoïde. Dans le fond de la plaie on aperçoit une mem brane rougeñtre qui recouvre les intestins. Dans le voisinage dela plaie, il y eut quelques hémorrhagies sous-cutanées. A l'ouverture de l'abdomen, il s’écoula une sérosité jaunâtre mêlée à des matières fécaloïdes. La suite montra qu’on avait fait à cet endroit une ouverture qui conduisait dans l'estomac. La cavité abdominale contenait un liquide clair. Le côlon ascendant, transverse et descendant était en partie adhérent. La paroi antérieure du côlon transverse est croisée

par la partie supérieure de l’iléon qui appartient à l’anse créée par l'opérateur et le côlon est ainsi partagé en deux portions. La portion gauche fortement distendue descend jusqu'à la symphyse. Il n’y a point d'adhérence de cette portion avec le côlon transverse, cependant le mésentère de l’anse bride en partie le côlon transverse. La portion du jéjunum qui est située derrière le côlon transverse ne présente rien d'anormal. L'estomac est fortement -dilaté. Le pylore est transformé en un tube rigide par la tumeur qui laisse à peine passer un cathéter ets’étend sur une surface de 7 à 8 centimètres. La partie'antérieure de l'estomac ainsi que la portion initiale du duodénum sont adhérentes à la partie inférieure du foie. La surface interne de l'estomac est infiltrée dans sa portion moyenne. Au niveau du cul-de-sac de l’esto— mac et à 2 centimètres de la portion infiltrée par le cancer se trouve l'incision longitudinale. On trouve sur l'intestin l'ouverture dont les bords sont insérés circulairement à l’incision de l’estomac. Les fils ont un peu coupé l'insertion par suite de la traction de l'intestin. On constata en outre dans le petit bassin une tumeur grosse comme le poing, qui n’est autre qu’un papillome kystique de la trompe.

Observation XIX

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCES

Lucke, Mémoire de Rochkwitz. — Deutsche Zeitschrift. f. Chirurgie, t. XVII, Rockwitz, 1887, p. 502.

Femme mariée, 22 ans, point d’antécédents héréditaires, point de maladies antérieures. Mariée il y a 2 ans et demi : deux enfants, l’un est mort à la suite de la scarlatine, l’autre vit et est bien portant. A la suite de son accouchement et particulièrement il y à 10 mois, elle eut des douleurs d'estomac épouvantables, des nausées, des vomissements, une et deux heures après les repas.

Selle tous les 3 et 4 jours. Sensation de soif violente, grand amaigrissement dans ces derniers temps. — Voici ce que l’on constata à la clinique médicale : femme amaigrie et affaiblie, point de pannicule

adipeux, bruits du cœur faibles, poumons normaux. Epigastre rétracté. Limites de l'estomac visibles : la grande courbure de l'estomac dépasse l’ombilic de trois travers de doigt. Mouvements péristaltiques trés arcentués, clapotement stomacal facile à provoquer. Après les lavages de l'estomac, on sent une tumeur douloureuse ayant la grosseur d’un œuf de poule et siégeant sous le rebord droit des côtes, entre la ligne parasternale et mamillaire. La tumeur se laisse déplacer jusque sous le muscle droit, gauche, et elle dépen i du pylore puisque l’on peut reconnaitre l’antre du pylore à travers le parois de l'abdomen. Température normale. La malade prend du lait et du bouillon en petite quantité et des lavements alimentaires, on lui fait des lavages fréquents. Le diagnostic de tumeur du pylore étant posé, on fait évacuer la malade dans la clinique chirurgicale. La diète et les lavages de l'estomac relevérent l’état général de la malade de telle façon qu’elle se sentit forte et délivrée de ses maux. Selles assez régulières, elle ne vomit que 3 fois en 12 jours.

Opération le 95 novembre 1885. — Précautions pré-opératoires habituelles. Bains. Enveloppement des extrémités avec des bandes de flanelle. Lavages d'estomac, lavements laudanisés. Une heure avant l’opération, spray à l'acide phénique dans la salle. Désinfection des parois abdominales. Anesthésie au dimetylacétal-chloroforme.

Incision de l’abdomen sur la ligne blanche depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à l'ombilic. Ouverture du péritoine après hémostase. Le péritoine incisé fut fixé aux bords de la plaie de l'abdomen au moyen de quelques points de suture. La tumeur siège sur le pylore, elle adhère à la veine porte ainsi qu’à la paroi postérieure de l'estomac. La surface séreuse de la tumeur est recouverte de nodules blancs.

On pratique la gastro-entérostomie puisque la résection paraît impossible. On attire au dehors une portion de la paroi antérieure avasculaire de l’estomac et on la fixe au moyen de pinces à branches parallèles. Puis on attire hors de l’abdomen une portion d’intestin qui parait appartenir à la portion initiale de ce viscère et qui se laisse

facilement rapprocher de l'estomac. On exprime cette anse au moyen des doigts et on assure l’occlusion au moyen de deux pinces. Les portions isolées de l'estomac et de l’intestin sont maintenues hors de l’abdomen, tout le reste est remis en place. Les parties qui sont situées au dehors sont protégées par des compresses au thymol. Le champ opératoire est protégé au moyen de gaze iodoformée. On incise l'estomac près de la grande courbure, sur une longueur de 5 à 6 centimètres, on fait une incision semblable sur l'intestin ; presque point de sang. On réunit les lumières par des sutures à points séparés faits à la sole, environ au nombre de 70 : d’abord sutures muqueuses au bord postérieur de la plaie, puis par-dessus sutures de Lembert; on procède de même pour le bord antérieur. On remarque après avoir placé les points de sutures antérieurs que la lumière de l’intestin est plus grande que celle de l’estomac, on est obligé de suturer à elle-même une petite portion d’intestin. Les sutures terminées, leur solidité étant éprouvée, on enleve les pinces, il n’y eut point d’hémorrhagie. On désinfecte le champ opératoire et les portions intestinales proéminentes au moyen d’uue solution de thymol; puis on remet en place l’estomac et l'intestin.

Pansement léger à l’iodoforme. Durée de l’opération deux heures. Collapsus à la fin de l'opération, on donne une injection d’huile camphrée. La malade portée dans son lit chauffé, est tellement misérable qu’il faut lui donner une nouvelle injection d'huile camphrée. La malade se relève un peu, point de vomissements. Le soir, douleurs violentes de l'abdomen qui est sensible à la pression, pouls filiforme, tympanisme généralisé dans tout l'abdomen. Le catéthérisme ne ramène que quelques gouttes d’urine. Les douleurs sont intolérables, on donne à la malade 0 gr. 005 de morphine et une injection d'huile camphrée. Une heure après, la malade eut un repos complet et fut délivrée de ses douleurs. Petits morceaux de glace pour apaiser la soif. Lavements alimentaires. Le troisième jour on donne du

lait, le quatrième jour du bouillon avec un œuë, le sixième jour ris de

veau. Après avoir pris une quantité de lait plus grande que d'habitude, la malade eut des vomissements abondants qui nese reproduisirent plus. La malade put prendre tous les aliments. Le huitième jour, selle abondante et bien moulée. Le douzième jour, la malade se lève pour la première fois. Le jour de son départ, trois semaines après l’opération, l’augmentation du poids était de 19 livres. Quatre mois après, la malade avait gagné encore 20 livres ; sa mine est splendide, elle-mêmie n’a plus de douleurs. Elle dit qu’elle supporte tous les aliments et elle dit être assez forte pour faire les ouvrages les plus pénibles dans son ménage. J'ai appris par lettre que cet état persiste aujourd'hui encore ; la malade se trouve trés bien et n’est gênée que par la rotondité excessive

de son abdomen.

Observation XX