GASTRO-ENTÉROSTOMIE — RÉTRÉCISSEMENT CICATRICIEL DU PYLORE SUCCÈS

LAUENSTEIN, Festschrift, à L. Meyer, 1892.

Le malade était âgé de 33 ans et depuis ces deux dernières années, il vomissait d’abord de temps en temps, ensuite plus souvent les aliments qu’il ingérait. En 1888, hématémèse, plus tard mélaena. Dans la suite, il survint un amaigrissement notable, mais point de cachexie. Poids du corps 103 livres. Point de dilatation notable de l'estomac. Le suc gastrique contient de l’acide chlorhydrique. Avant l'opération et quelquefois seulement on pouvait sentir une tumeur bosselée située entre l’ombilic et le bord costal droit et à la droite du muscle droit de

l'abdomen. La plupart du temps on ne pouvait sentir cette tumeur. Au-dessus de l’ombilic on pouvait provoquer le clapotement stomacal. — Diagnostic : Rétrécissement du pylore à la suite d'un ulcère, peut-

être carcinome étant venu se greffer sur un vieil ulcére.

Opération, le 6 novembre 1888. — Chloroformisation. Incision de l'abdomen sur la ligne médiane. Le côlon transverse et les intestins grêles se présentent tellement rapidement que l’on a de la peine à les refouler. En explorant de prés l’estomac, on voit que le pylore est transformé en une tumeur ayant la grosseur d’un œuf de pigeon. Il ne se laisse point attirer hors de l'abdomen parce qu'il est fixé en arrière ; en outre, il adhère à la grande courbure et au côlon transverse. On renonce à la résection du pylore et on se propose de faire la gastro— entérostomie. Je saisis une anse de l'intestin grêle au-dessous du côlon transverse à gauche près de la colonne vertébrale et je la fis glisser rapidement à travers mes doigts d’abord dans une direction, puis dans une autre, jusqu’à ce que j’eus senti la résistance caractéristique de la fixation de l’anse à la partie postérieure de la paroi abdominale. Le jéjunum paraissait rosé en comparaison de l’iléon qui était gris. Ses parois étaient fortement plissées. Je saisis une anse de la partie supé- #eure du jéjunum qui se laissa facilement appliquer contre la paroi antérieure de l’estomac ; aprés que je l’eus vidée en haut et en bas avec mes doigts, je l’isolai au moyen de deux fils garnis de caoutchouc. Quant au reste, je me comportai comme dans le cas précédent ; je réunis d’abord les séreuses avant d'ouvrir les lumiéres des deux viscères, puis je fis la suture séro-musculaire des bords, en avant et en arrière, avec une suture continue au catgut et sur trois plans.

L’'étendue de la fistule eut environ 4 cent. 1/2 et elle fut placée un peu obliquement de haut en bas et de gauche à droite. La fistule se terminait près de la grande courbure ‘et était distante du pylore de 3 à travers de doigt. Aprés quo la fistule fut établie, on essaya la méthode de Nothnagel sur le jéjunum dans la partie située au-dessous de la fistule, mais il n’y eut pas trace de contraction intestinale. La

reposition des intestins en arrière fut très pénible à cause de la rigidité de la paroi abdominale et de l'issue des intestins. Réunion des plaies de l’abdomen au moyen de fils de soie. L'opération dura à peine une heure.

La suite de l'opération avait été très simple.

Le lendemain de l'opération : T. 38°,5 et le malade eut une sensation de brülure dans l'abdomen. Le 18 octobre, la plaie de l'abdomen était réunie par première intention.

L'alimentation fut assurée dès les premiers jours au moyen de vin de Porto, du lait et un œuf; le troisième jour seulement on donna au malade quelques cuillerées de lait, de bouillon, et de vin par la bouche.

Le 10 novembre le malade se plaignit d’une douleur localisée à un point fixe de l'intestin. On lui donna de la morphine en injection sous-cutanée. Puis il survint des vomissements abondants du contenu stomacal trouble mélangé à du lait caillé.

Le 21 novembre, survint un vomissement bilieux remplissant environ un demi-pot de nuit. Depuis ce temps il n’y eut plus de trouble d’aucune sorte du côté des intestins. Le malade quitta le lit au commencement de décembre et prit enfin quelque mine. Il quitta l'hôpital dans le courant de décembre. Il revint se montrer à la fin de janvier 1889, il avait gagné 43 livres et avait pris de la force sous tous

les rapports.

En juillet 1890, le malade fut soigné à l'hôpital pour une affection au pied. La fonction de son estomac était normale sous tous les rapports, et ses forces étaient remarquables. L'examen du contenu stomacal qui fut pratiqué à ce moment montra que l'estomac contenait 3 heures après le dîner du suc gastrique, qu’il donnait la réaction des matières colorantes de la bile et qu’il contenait aussi de l’acide lactique et butyrique, des sarcines et des levures.

Observation XLIX

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CANCER DU PYLORE. — MORT TROIS MOIS ET DEMI. — CACHEXIE. .

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer in Gœttingen, 1892.

Homme, âgé de 34 ans, menuisier de son état, entré à l'hôpital de Bethesda le 17 mars 1888 ; souffre de l'estomac depuis six ans. Ses plus grands maux consistaient en vomissements, en pyrosis et en constipation, tandis que les douleurs propres de l’estomac étaient peu accusées. Les lavages de l'estomac firent diminuer les vomissements. Cet homme travaillait encore il y a quinze jours. Dans ces derniers temps, les vomissements survenaient chaque jour. Le médecin traitant avait découvert quatre ans auparavant une tumeur chez son malade et lui avait conseillé l’opération.

Le malade pesait 94 livres ; il était très affaibli et très amaigri, mais n’avait point d’œdème. Les ganglions inguinaux étaient considé— rablement hypertrophiés. Les dimensions du foie et de la rate étaient normales. On pouvait facilement provoquer le clapotement stomacai. Sur la ligne médiane et au-dessus de l’ombilic, on pouvait sentir une tumeur dure, grosse comme le poing et un peu mobile; cette tumeur glssait un peu en haut et à gauche, lorsque l'estomac était distendu. La région stomacale était sensible à la pression ; les parois abdominales étaient résistantes. Le contenu de l’estomac, qui s’écoulait après introductien de la sonde, était visqueux, couleur chocolat et sans odeur, il rougissait le papier tournesol bleu et bleuissait, d’une façon intense, le papier coloré au rouge de Congo ; filtré avec un mélange de phloroglucine vanilline, il laisse un résidu rouge ; point de réaction d'acide lactique.

Opération le 920 novembre 1888. — Anesthésie chloroformique. Ouverture de l'abdomen sur la ligne médiane, On découvre à gauche de la ligne médiane le pylore qui est envahi circulairement par un carcinome qui s'étend en arrière et qui est adhérent au pancréas. On trouve, sur la paroi stomacale antérieure, quelques noyaux secondaires

blancs. On établit la fistule gastro-duodénale après avoir recherché le pli jéjuno-duodénal à la partie supérieure du jéjunum, comme cela avait été fait dans le cas précédent. La fistule établie avait 4 cent. 1/2 de long et trois travers de doigt de large ; elle était située à gauche de la limite du carcinome et à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure. |

Durée de l'opération : 55 minutes.

La guérison eut lieu sans accident. La langue devint meilleure ; le malade supportait facilement les aliments liquides. Le 15 décembre, il put se lever et avait augmenté de trois livres au bout de 15 jours. Mais il se plaignait toujours de maux de reins ; d’une sensation de plénitude et Je dureté dans le ventre.

Au commencement de janvier, il eut des vomissements abondants qui ne se répétérent plus après les lavages de l’estomac. Mais il se plaignait toujours de douleurs dans la région de l'estomac et du foie. Le malade quitta l'hôpital le 13 février et, à ce moment, on constata de l’ascite.

Le 8 mars, le malade succomba. Dans ces derniers temps, il avait toujours été constipé, il avait toujours conservé une sensation de plénitude et trois semaines avant sa mort, il avait subi chaque jour un lavage de l’estomac. “

Autopsie. — À l’ouverture de l’abdomen, il s’est écoulé environ deux litres d’un exsudat séreux, jaune et à odeur fécaloïde. L’estomac était caché sous le rebord des côtes gauches et sous le lobe gauche du foie ; le grand épiploon était enroulé sur la partie externe du côlon descendant, à la manière d’une corde. L’anse intestinale, sur laquelle portait la fistule, se dirige directement en haut et partage le côlon transverse, situé derrière elle, en deux parties : l’une, située à droite, est bien remplie ; l’autre, située à gauche, est plus affaissée. La majeure partie de l'intestin grêle, située plus bas, est vide et fortement aplatie. 4"

L'autopsie révéla en outre, en arrière du lobe gauche du foie,

une tumeur dure et plus grosse que le poing, s'étendant sur la région pylorique de l’estomac et envahissant la partie droite du pancréas, adhérente.à la colonne vertébrale et au lobe gauche du foie. La muqueuse de l'estomac n’était envahie et ulcérée par le néoplasme, qu’en quelques endroits. L’anse intestinale était insérée à la limite du tiers de la grande courbure attenante au pylore. La fistule était envahie par les masses carcinomateuses, de telle sorte qu’il n'était pas possible d'introduire le doigt dans la lumière, qui n’avait qu’un demi centimètre

d'ouverture.

Observation L GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX. — MORT LE 7° JOUR. — PÉRITONITE PAR PERFORATION.

LAUENSTEIN, Festschrift à Louis Meyer, in Gœttingen, 1892.

S...., âgé de 29 ans, entre à l’hôpital de Bethesda le 2 janvier 1889, il souffre de l'estomac depuis 4 ans. Inappétence, constipation et douleurs épigastriques. En août survinrent des vomissements et de la dyspnée. Il revint se faire soigner à l'hôpital dans ces dernières années et l’on constata une dilatation énorme de l’estomac ainsi que des vomissements marc de café. Après une amélioration passagère les douleurs de l’estomac et les vomissements le reprirent en août ; on lui fit des lavages de l'estomac avec succès pendant ces derniers mois. Le malade n'avait pas encore été forcé de s’aliter. C'était un homme de grande taille, amaigri et pesant 103 livres ; sa figure était celle d’un homme sain, il n’avait point d’œdème. La langue était chargée ; rien du côté de l'appareil respiratoire. L’estomac contenait 3 litres 1/2 de liquide et fut vidé après un lavage de 10 litres. Le clapotement stomacal était facile à provo— quer. La grande courbure était située entre l’ombilic et la symphyse. On ne pouvait sentir de tumeur nulle part. Le contenu stomacal ne renfermait ni acide chlorhydrique, ni acide lactique.

Je posai le diagnostic de rétrécissement fibreux du pylore sans épaississement des parois de l’estomac et j’espérai pouvoir faire la résection du pylore.

Opération le # janvier 1889. — Ouverture de l’abdomen sur la ligne médiane depuis le milieu de la région qui va de l’appendice xiphoïde jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. J’aperçus d’abord le côlon transverse qui avait tendance à faire saillie au-dehors de l’abdomen. Par-dessus lui se trouvait l’estomac. On ne pouvait attirer au dehors cet organe dans sa partie pylorique, et le pylore paraissait être fixé en arrière. Afin de mieux me rendre compte des rapports, je fus obligé de prolonger mon incision vers en haut, vers le creux épigastrique. Je vis alors qu’il y avait dans la région pylorique de l'estomac un diverticulum qui au premier abord en imposait pour un rétrécissement du pylore en forme de sablier. En introduisant mon doigt à travers la fente faite au ligament gastrocolique, je pus me convaincre que le rétrécissement supposé de la paroi postérieure du pylore ne présentait aucune anomalie. Je fis donc une incision longitudinale à droite du rétrécissement faisant suite au diverticule. Le doigt introduit dans cette incision trouva dans la profondeur du duodénum un rétrécissement infranchissable pour l’extrémité du doigt et fixant en même temps le duodénum à la paroi postérieure de l’abdomen. Lorsque j’eus retiré mon doigt il s’écoula une grande quantité de bile noirâtre, j'en conclus que je venais d'explorer le duodénum. Ce qui confirma encore cette opinion que c'était bien un diverticule du duodénum c'était la minceur de ses parois, et sa coloration grise et foncée, tandis que la paroi stomacale située en face et à gauche du rétrécissement avait une consistance plus dure et une couleur plus claire. L’anneau pylorique élargi put laisser passer facilement deux doigts. Je suture ensuite cette incision exploratrice au moyen de deux rangées de sutures continues. IJ’établis ensuite la fistule gastro-duodénale comme d’habitude aprèsavoir trouvé le pli jéjuno-duodénal sans aucune difficulté. L’anse de la partie supérieure du jéjunum fut placée de telle façon que la portion droite correspondait à la partie descendante comme cela avait été fait dans les deux cas précédents. Le lieu de l’anastomose portait à un travers de doigt de la grande courbure et à l'union du tiers moyen et du tiers droit de la

paroi antérieure de l'estomac. J’employai la soie pour les sutures. L'opération avait duré 1 h. 17 minutes.

Douleurs intenses après l’opération, qui durent être apaisées au moyen de 0 gr., 01 de morphine en injection sous-cutanée. Lavements alimentaires au vin de Porto. On donna encore deux injections au malade en raison de ses fortes douleurs. Dans la nuit, le malade vomit en trois fois près d’un litre de matières à odeur fécaloïde, rouges et brunes, dans lesquelles cependant on ue pouvait trouver sûrement de globules rouges non altérés.

Température dans l'après-midi qui suivit l'opération, 36°6, 36°4 ; p., 76, 68 ; resp., 36.

à Janvier. — Le malade prend toutes les heures et alternativement un morceau de glace ou une cuillère à thé de vin. Survient une faiblesse extrême qui ne quitte plus le malade.

Température le matin 36°6, le soir 37° ; p. 104; resp. 36.

À 10 heures du soir, vomissement de 100 grammes d’un liquide bilieux.

0 janvier. — Nuit agitée. Le malade a eu beaucoup de nausées, il a vomi deux fois. Le matin, T., 36°5. Pou!s, 100. Nausées continuelles. Le malade conserve deux lavements de vin de Porto et il rend les autres. Dans l'après-midi, le pouls devient petit, 144; il présente des symptômes de collapsus : injection de camphre et d’éther: Le soir, 36°8. Pouls, 152. Dans la nuit, nausées continuelles, vomissements de matières vertes et foncées, mais inodores. On donne de la cocaïne à l’intérieur, mais sans succès.

T janvier. — Le malade vomit continuellement, il est très agité. Le pouls devient plus fréquent, 96. T. le matin, 36°5 ; à midi, 36°2 ; le soir, 36°1. Le malade se plaint d'angoisse ainsi que de douleurs abdo— minales le matin. Une sonde en gomme introduite dans l'anus laisse échapper de nombreux gaz ainsi qu'une grande quantité de matières fécales brunes. Il s’en suit un léger soulagement. Les nausées et les vomissements cessent. À 10 h. 30 du matin, nouveaux vomissements.

& janvier. — La nuit passée à été meilleure : plus de sommeil. Le matin le malade se plaint de douleurs abdominales. T. le matin, 36°5 ; pouls, 92. A midi, 36°6; pouls, 108. Le soir, 36°9 ; pouis, 112. Le soir on donne une injection de deux centigrammes de morphine, à cause des grandes douleurs abdominales. On place une vessie de glace sur le ventre ; point de vomissements, peu d’éructations. Dans la nuit suivante, il eut quatre heures et demie de sommeil.

10 janvier. — Le matin, 36°4; pouls, 112. A midi, 36°9, 128. Le soir, 3693, 132. Soif inextinguible, douleurs abdominales violentes et difficulté de respirer. Le malade prend beaucoup de bouillon et de lait. On est obligé de pratiquer le catéthérisme de la vessie qui ramène 1400 cmc. d’urine, dont la densité est 1017 et sans albumine. Le soir, pouls filiforme. Respiration, 56. Dyspnée violente. Extrémités froides. Ventre dur. |

Le 11 janvier, mort par collapsus. Plus tard on apprit que le malade, en raison des douleurs violentes dont il était la proie, était devenu morphiomane, détail qu'il ne nous avait pas signalé. L’autopsie montra une péritonite par perforation ; les intestins gonflés étaient recouverts de fibrine, on trouva en outre dans la cavité abdo : minale un liquide jaunâtre. sans odeur, et semblable au liquide de l'estomac.

La situation de l’anse du jéjunum solidement fixée à l'estomac, examinée et dessinée par M. le D° Jentz, présentait les particularités suivantes : La portion ascendante se trouvait à droite, la portion descendante se trouvait à gauche. Le côlon transverse n’était pas com-primé. On voit à la partie antérieure de la suture du jéjunum un orifice formé par un point de suture; la partie inférieure de l’incision exploratrice du duodénum se montrait perméable. Aprés avoir sorti cette préparation de l’abdomen, on voit que le contenu de l’estomac s’échappe par ces deux points. La fistule est bien formée, mais un fil de soie détaché de la ligne de suture s'étend transversalement par dessus la fistule d’un côté à l’autre. Le rétrécissement du duodénum se trouve à l’en—

droit où il a déjà été constaté lors de l'opération et ne laisse point

pénétrer l'extrémité du petit doigt.

Observation LI

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CANCER DU PYLORE. — MORT APRÈS TROIS MOIS ET DEMI DE CACHEXIE

LAUENSTEIN, Festschrift, à L. Meyer, in Gættingen, 1892.

Le nommé H..., relieur, âgé de 67 ans, entre à l'hôpital de Bethesda, le 26 mars 1889. — Il souffrait depuis six mois de l'estomac et vomissait depuis cinq semaines. Appétit faible, garde-robes retardées. — Point d’hématémèses. — Amaigrissement depuis six mois, forces relativement bien conservées. — Il ne gardait cependant point le lit, point d’œdème.

Entre l'ombilic et en avant du rebord costal droit, on trouve une tumeur ayant la grosseur d’un œuf de pigeon; elle était limitée et mobile. La grande courbure de l’estomac descendait jusqu’à un travers

de doigt au-dessous de l’ombilic.

Opération, le 30 mars 1889. — Incision sur la ligne médiane. Le pylore est le siége d’une tumeur ayant la grosseur d’un œuf de pigeon ; elle est située sur la ligne médiane, elle est dure au toucher, elle a une apparence charnue, elle est parsemée de nodules blancs ayant la grosseur de lentilles qui s'étendent au-delà de la tumeur jusque sur la paroi antérieure de l’estomac. La tumeur ne se laisse point attirer en avant, elie est solidement adhérente à la paroi postérieure de l’abdomen. La mobilisation de la tumeur est faible. — Point de ganglions dans le grand épiploon.

En considération du degré avancé du cancer, et en considération de l’âge du malade, on renonça à la résection et on pratiqua la gastroentérostomie suivant la méthode de Woælfler. On attira le grand épiploon vers en haut et l’on saisitune anse de l’intestin grêle au-dessous du côlon transverse. On poursuit cette anse dans une certaine direction ; mais comme elle conduit vers le bassin, comme elle avait une

teinte grisâtre et qu’elle devenait plus étroite, on poursuivit l'intestin dans une direction opposée à la première jusqu’à ce que l’on ait atteint en quelques instants le point d'insertion caractéristique du pli jéjunoduodénal (le jéjunum a une apparence rosée, une musculature plus solide et ses anses sont plus sinueuses).

On prend ensuite une anse du jéjunum s’adaptant facilement à la paroi antérieure de l'estomac, on l’exprime à travers les doigts, on l’isole provisoirement au moyen de deux fils entourés de caoutchouc et on le suture à l’estomac environ à trois travers de doigt à gauche de la tumeur du pylore et à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure, au moyen d’une ouverture de 4 cent. 1/2 à 5 centimètres. Après que la suture fut achevée on saupoudra la partie antérieure de la ligne de suture au moyen de poudre d’iodoforme ; on ferma la paroi abdominale au moyen de 10 points de suture profonds et autant de points de suture superficiels.

Durée de l’opération 52 minutes. Alimentation les premiers jours au moyen de lavements alimentaires au vin de Porto.

Le 31 mars, dans la journée, il y eut plusieurs vomissements avec des matières bilieuses. — Dans la nuit cessation complète des vomissements. — Apyrexie complète. — Le 12 avril, la plaie étant réunie par première intention, le malade quitta bientôt le lit et se trouva bien sous tous les rapports, il quitta l’hôpital, le 25 avril.

Au milieu de juin, je revis le malade qui me fit appeler auprès de lui. Il n’avait plus vomi depuis l'opération et avait eu des selles régulières. Cependant il s’était toujours plaint de douleurs dans le dos et dans l’épigastre. Il put supporter tous les aliments jusqu’à il y a peu de temps. — Cependant l’appétit était devenu mauvais, il aurait eu la jaunisse depuis quelques jours et aurait eu une sensation de tension dans l’abdomen.

Je trouvai le malade passablement amaigri, et ayant un ictère intense. On sentait une tumeur épaisse du pylore située au-dessus de l’ombilic et ayant la grosseur d’un œuf de poule. On trouvait, en outre,

pe

à droite dans l’abdomen et vers le flanc droit une tumeur, bosselée, ayant la grosseur d’un double poing, tumeur douloureuse à la pression. Au commencement de juillet, les vomissements revinrent de nouveau et au milieu du mois, le malade vomissait tous les aliments sans exception. On trouvait à ce moment une tumeur s'étendant à droite de la cicatrice et en dessous du foie. Le 16 juillet 1889, mort. — Point

d’autopsie.

Observation LII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT SEPT MOIS ET DEMI APRÈS. — HEMATÉMEÈSE.

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892.

Femme âgée de 50 ans, entrée à la maison des Diaconnesses de Bethesda au commencement de juin. Mère de 2 enfants, a souffert de l'estomac depuis son jeune âge, ainsi que de vomissements. E lle vomit depuis six mois tous les aliments quelques heures aprés ses repas. Les vomissements survenaient antôt deux puis trois fois par jour. Selles en général régulières. Aurait senti une tumeur dans l’estomac depuis huit semaines ; ce qui l'aurait amenée à constater cette tumeur, c'était une douleur siégeant toujours au même endroit. En un mot, c'était une femme entièrement amaigrie. Il existait entre l’ombilic et le rebord costal droit une tumeur mobile ayant une surface lobulée. Cette tumeur se laissait déplacer à gauche au-delà de la ligne médiane ; lors de l’insufflation de l’estomac, la tumeur se dirige à droite jusque dans le flanc droit. La grande courbure était située entre l’ombilic et la symphyse sur la ligne médiane. L’acide chlorhydrique manquait dans le suc gastrique et l’acide lactique dominait. Au reste, point d’autres organes malades. La percussion indolore ailleurs était douloureuse au niveau de l'estomac. On pose le diagnostic : Carcinome qui n’avait pas encore trop rétréci cet orifice, et qui n’avait point d’adhérence.

Opération le 9 juin 1889.—Chloroformisation. Incision sur la ligne

médiane ; on trouve le carcinome soupçonné du pylore qui se laisse bien

Pa

attirer en dehors de la plaie abdominale. On trouve dans le grand épiploon une demi-douzaine de ganglions hypertrophiés ayant la grosseur de petites cerises, plus loin, au-dessus du duodénum, on trouve dans le ligament gastro-hépatique un noyau ayant la grosseur d’une noisette, et le duodénum aux environs de ce tubercule est entièrement adhérent avec la vésicule biliaire, de telle sorte que la séparation du duodénum paraissait impossible sans léser cet organe. En poussant plus avant les recherches, on trouva une tumeur de la grosseur d’une noix dans la partie supérieure et du petit épiploon, tout près du foie. Comme la résection paraissait impossible, je dus établir une fistule intestinale. Pendant que je fis maintenir Ja cavité abdominale béante, je conduisis la main au-dessous du côlon transverse dans la région du pli jéjunoduodénal, mais je ne pus découvrir ce pli au toucher. La plaie ne me permettait pas de la chercher avec les yeux. C’est pourquoi je pris une anse intestinale dans la région où l'intestin grèle était vide et affaissé, et je suivis cette anse plus loin dans une même direction. Après avoir suivi l'intestin que lque temps dans cette direction, sans arriver à une portion d’intestin fixe, je poursuivis l'intestin dans une autre direction et j'arrivai rapidement à l'insertion du duodénum. J’attirai hors de l'intestin une anse éloignée de la partie supérieure du jéjunum de plusieurs travers de doigt, anse qui se laissait facilement appliquer à l'estomac, et je la saupoudrai de quelques cristaux de sel pour contrôler chez l’homme les recherches faites par Nothnagel chez l'animal. Mais après que j’eus attendu quelques minutes et que le sel eut produit sur la séreuse quelques taches dues à la corrosion, il n’y eut point de mouvements intestinaux. Après que la partie de l'intestin grêle destinée. à être anastomosée, fut attirée à travers une ouverture avasculaire du mésentère et pincée provisoirement par deux drains montés sur une pince à artères, on réunit laséreuse del’estomac avec celle de l'intestin à trois travers de doigt de la limite de la tumeur à gauche, et à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure. La ligne de suture avait 4 à 5 cent. et avait été pratiquée au moyen d’une suture continue

de telle sorte que le bout supérieur était à gauche et que le bout inférieur était à droite. Ensuite on incisa aux ciseaux et le long de cette suture séreuse, la musculo-séreuse de l'intestin et de l'estomac, tandis que la muqueuse des deux viscères fut laissée intacte. Ensuite on plaça sur le bord postérieur de la musculo-séreuse une suture continue. Après incision de la muqueuse de l’estomac et de l'intestin on plaça une suture muqueuse continue au bord postérieur et ensuite on fit la même suture en avant, c’est-à-dire suture de la muqueuse, suture de la musculo-séreuse, suture du bord antérieur et suture séreuse.

Le tout fut fait au moyen de soie fine et d’aiguilles arrondies. La cavité péritonéale fut protégée entre l'irruption du sang et des sécrétions par l’application d’une bandelette de gaze iodoformée placée dans le champ opératoire entre l’estomac et l'intestin. La durée de l'opération fut de 58 minutes, et se répartissait ainsi: 11 h. 15, ouverture de l’abdomen, 11 h. 45, ouverture de l’estomac, 12 heures, terminaison de l’application des points de suture à l’estomac et à l’intestin, 12h. 13, fermeture de l’abdomen. Les premiers jours qui suivirent l'opération, la malade rendit des matières bilieuses ayant une odeur fade.

A partir du 1° juin, les vomissements cessérent. La malade resta sans fièvre et put se lever au commencement de juillet. Les selles ont tuujours été régulières. Elle quitte l'hôpital dans le courant de juillet.

Dans la suite, voici les renseignements que j'ai obtenus des deux filles de la malade. L’opérée ne s’est plus plainte de maux d'estomac. Elle put manger de tout et allait régulièrement à la selle. Les vomissements n’avaient plus reparu depuis l'opération. Mais la mére se plaignait d’une faiblesse progressive qu’elle attribuait à l’opération. Au commencement de 1888, elle eut de l’ictère, le 23 janvier, elle eut des hématémèses violentes et répétées ; — mort le 24 janvier.— Autopsie le 25 janvier. Le cadavre n’était pas amaigri mais présentait une teinte ictérique généralisée. Le carcinome du pylore de la partie

ba

supérieure du rétrécissement était adhérent à la paroi abdominale. Le jéjunum était anastomosé à l'estomac à environ 0" 50 au-dessous du duodénum. Les deux portions de l’anse du jéjunum rattachées à la partie extérieure de l'abdomen étaient parallèles l’une à l’autre et situées obliquement à gauche. Le bout supérieur et le bout inférieur étaient soudés plusieurs fois l’un à l’autre. Sur le trajet du bout inférieur On trouvait encore plusieurs adhérences avec d’autres anses de l'intestin grêle. A l’ouverture de l’estomac on trouve sur la paroi antérieure et au voisinage de la grande courbure, à peu près à 1/2 cent. du carcinome fortement ulcéré ; on trouva une ouverture qui laissait facilement pénétrer le doigt aussi bien dans le bout supérieur que dans le boutinférieur. Le côlon transverse n'était pas comprimé. Le foie était légèrement augmenté de volume, et il n’y avait point de noyaux visibles à l’extérieur. L'autopsie ne fut pas poussée plus loin.

Observation LIII GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT APRÈS SEIZE MOIS ET DEMI. — CACHEXIE

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1852.

Femme W..., âgée de 33 ans, mêre de 3 enfants, dont l'aîné à 4 ans, entre à l'hôpital de Béthesda, le 9 juillet 1889. Elle souffre de l'estomac depuis 6 ans. Elle eut d’abord des régurgitations, de la douleur puis des vomissements aqueux. Elle vomit ses aliments depuis 6 mois. La malade en est arrivée à un tel degré de faiblesse qu’elle garde le lit depuis 3 mois et plus, particulièrement depuis 3 semaines. L’appétit est très mauvais. Dans ces derniers temps, les matières vomies étaient mélangées à du sang. Les selles étaient rares et difficiles. Les matières étaient le plus souvent foncées. C'était une petite femme, mal nourrie, n'ayant point de pannicule adipeux, ayant une peau jaune, £achectique et de l’æœdème des membres inférieurs. Pouls, 88. Respiration, 16. Température, 36.6. Point d'albumine dans les urines. Organes respiratoires sains. L’abdomen était complètement affaissé, et à travers

ses parois amaigries on pouvait facilement suivre les contours de l’estomac dilaté. La petite courbure était située à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic, la grande courbure atteignait la symphyse pubienne au milieu, et les épines iliaques sur les côtés. Le clapotement stomacal était facilement provoqué. A droite de l'ombilic on sentait facilement une tumeur bosselée ayant la dimension d’un thaler, que. l'on pouvait facilement sentir à gauche et à droite mais qu'il était difficile de suivre vers en haut. Grands mouvements péristaltiques après la palpation de l'estomac. Capacité de l'estomac dépassant deux litres ; il fallait 12 litres d’eau pour que le liquide füt rendu clair après le lavage de l'estomac. Le contenu stomacal donne toutes les réactions de l’acide chlorhydrique libre (violet de méthyle, papier au rouge de congo, phloroglucine vanilline). L’acide lactique fait défaut. Le diagnostic probable fut celui d’ulcère de l'estomac avec épaississement de la paroi stomacale dans la région du pylore ; diagnostic porté en raison de la réaction évidente de l'acide chlorhydrique. Cependant, en raison du mauvais état général de la malade, on se décida d'emblée pour la gastro-entérostomie.

Opération le 11 juillet 1889. — Anesthésie chloroformique. Incision de l’abdomen sur la ligne médiane et passant à gauche de l’ombilic. Les parois abdominales étaient minces. Le pylore était peu mobile et était le siège d’un cancer. A quelques travers de doigt du pylore on trouve sous la séreuse de la paroi antérieure de l'estomac quelques nodules disséminées de la dimension de grains de mil. Fidèle au manuel opératoire qui avait été employé dans les cas précédents et nous servant de fils de catgut, on établit une fistule gastro-intestinale ayant + à 5 centimètres de longueur et portant à quatre travers de doigt à gauche de la limite de la tumeur du pylore et à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure. On referme l’abdomen au moyen de 13 points de suture faits à la soie. L'opération avait duré 33 minutes. Les suites de l'opération furent simples : apyrexie com— plête. Il n’y eut pas un seul vomissement après l'opération. Le 18 août,

la malade était guérie et elle quitta l’hôpital dans un état sensiblement amélioré, l’appétit était revenu.

En octobre 1889, nous apprîimes de la bouche du mari que la femme se portait remarquablement bien, qu’elle dirigeait de nouveau son intérieur et qu’elle avait recouvré les forces qu'elle possédait . avant sa maladie. Plus tard, en mars 1890, j’appris que la malade se sentait parfaitement bien sous tous les rapports. Mais les vomissements revinrent de temps en temps et en s’aggravant ; elle dut s’aliter au commencement d'octobre et vomissait tout ce qu’elle prenait dans les deux derniers mois. Elle mourut fortement émaciée le 30 novembre

Le D° Noller, médecin traitant, qui sur ma demande voulut bien faire l’autopsie le 1° décembre, me donna les renseignements suivants : Nodule carcinomenteux de la peau dans les environs de l’ombilic, adhérences en forme de corde dans la région pylorique avec la paroi abdominale antérieure, adhérences qui furent sectionnées avec le ligament suspenseur. Peu d’ascite. Après écartement des lèvres de la plaie abdominale, on rencontre un estomac énorme atteignant la symphyse pubienne. Le lobe gauche du foie dépassant le rebord costal droit, recouvrait l'estomac dans la région épigastrique. Au-dessous du foie on trouvait l'extrémité de la vésicule biliaire, et en dessous d’elle une légère portion de gros intestin répondant à l’union de la portion ascendante et du côlon transverse. Une anse d’intestin grêle, dont les portions sont parallèles et situées tres prés l’une de l’autre, s'étend à droite, venant d’en bas et se dirigeant dans la région pylorique, elle contourne la paroi postérieure de l'estomac pour se diriger en avant. L’anse anastomosée s’insère à la paftie antérieure de l'estomac non loin de la partie pylorique, et notamment en dedans à la partie cancéreuse dégénérée. Elle est également fortement adhérente à la paroi postérieure de l’estomac ainsi qu'avec le côlon transverse, derrière lequel elle passe en se dirigeant de nouveau vers en haut et vers la colonne vertébrale. C’est là que se séparent les deux portions de

l’anse : l’une se confond immédiatement avec le duodénum, l’autre va rejoindre vers en bas les autres anses intestinales déplacées.

Le côlon transverse est situé derrière la paroi postérieure de l’estomac, à peu près à la hauteur de l’ombilic ; il est fortement adhérentau pancréas qui passe au-dessus de lui, ainsi qu'avec la portion pylorique de l'estomac. Le côlon ascendant, ainsi que le côlon descendant, se trouvent complètement déplacés en arrière et sur les côtés. L’intestin grêle tout entier, sauf l’anse qui a été suturée à l'estomac, est situé complètement dans le petit bassin. Tous les intestins sont vides et for-tement entassés. L’estomac contient une grande quantité de liquide brun ; le careinome avait envahi le point d'insertion de l’anse intestinale, au-delà de deux travers de doigt, et formait à cet endroit un épaississement dur et large. Le passage qui conduit de l'estomac aux deux portions de l'intestin, est nettement séparé ; il s’est formé en cet endroit vraisembablement un éperon. L'ouverture de la portion ascendante admet facilement l’index, la portion descendante ne permet que l'introduction du petit doigt et encore avec peine ; l’orifice du pylore n'existe pas. Toute la région du pylore, en même temps que la tête du pancréas, et le commencement du duodénum, qui est fermé par en haut, est envahie par le cancer qui a la grosseur d’un petit poing et quiest très dur au toucher et à la section.

Observation LIV