GASTRO-ENTÉROSTOMIE POUR RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX. — SUCCÈS

LAUENSTEIN, Feslschrift à L. Meyer, 1892.

Femme âgée de 29 ans, mére’ de deux enfants : 5 ans et 3 ans; dans ces trois dernières années, fortement débilitée par ses douleurs d'estomac. De 146 livres, elle ne pesait plus que 92 livres. Inappétence très marquée, point de vomissements, point de régurgitations ; constipation. La malade ne s'était pas encore alitée.

À son entrée à l'hôpital de Bethesda, le 4 octobre 1889, elle présente les symptômes suivants: rien du côté de l'appareil respi-

ratoire, léger souffle systolique à la pointe du cœur ; le foie normal et la rate normale. Point d’albumine ni de sucre dans les urines ; amaigrissement profond. À l’examen du ventre, on perçoit facilement un clapotement dans la région stomacale. La grande courbure atteint presque la symphyse ; la petite courbure est située à deux travers de doigt au dessus de l’ombilic. Les deux courbures sont facilement perceptibles à travers les parois de l’abdomen ; l’estomac est animé de mouvements peristaltiques après la palpation. Entre l’ombilic et le rebord droit des côtes, on sent une tumeur ayant la grosseur d’une cerise, elle est libre de toute adhérence à la peau, mais elle fait néanmoins corps avec la paroi abdominale. Cette tumeur est douloureuse au toucher. L’estomac contient deux livres et demie de liquide, mais les lavages suffisent pour laisser écouler un liquide clair, l’eau qui provient des lavages est mêlée de bile et de sang ; on ne peut déceler l’acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Je posai le diagnostic de rétrécissement partiel du pylore et je rapportai la tumeur de la paroi abdominale à l’affection du pylore.

Opération le 9 octobre 1889, le matin à 10 h. 1/4. — Incision sur la ligne médiane depuis le milieu de la région située entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic jusqu’à un doigt au-dessous de lui. Après l’ouverture de l’abdomen on aperçoit l’estomac dont la grande courbure atteignait l’ombilic. Sur les parois de l’abdomen la tumeur ne faisait pas corps avec l’estomac, mais était plutôt située, comme on pouvait le sentir, dans le muscle droit de l’abdomer, et ne s’étendait pas sur la séreuse abdominale. Je résolus donc d’inciser la tumeur, et pour cela je fis une incision transversale partant de l'extiémité de l’incision longitudinale, et se dirigeant vers la droite, et j'incisai la tumeur en même temps qu’une portion du muscle. Après avoir assuré l'hémostase dans la paroi abdominale, j'examinai les parties que j'avais sous les yeux. La vésicule biliaire était assez remplie, et présentait une coloration blanche à son extrémité qui dénotait une tumeur dure et de la grosseur d’une petite cerise ; je ne touchai point d’abord à cette tumeur.

On s’aperçut ensuite que la portion pylorique de l'estomac ne se lais-

. sait pas attirer en avant. En poussant l’examen plus loin, pendant que l’on maintenait le foie élevé vers en haut, on vit que le pylore était le siège d’un rétrécissement en forme d’anneau et que sa partie initiale était fortement élargie et était dirigée à droite. Cette portion, en raison de sa paroi mince, gris rosé, pouvait facilement se distinguer de la paroi stomacale blanchâtre et plus épaisse. En laissant glisser l'index le long du duodénum, on fut conduit facilement dans la profondeur, dans la région du pancréas, où cette anse avait eté solidement fixée à la paroi postérieure de l’abdomen. On sentait également une masse dure dans le duodénum.

Comme, après cette découverte, il s’agissait selon toute probabilité d’un ulcêre ayant déterminé un rétrécissement avec dilatation du pylore et du duodénum avec adhérence et épaississement, je résolus de faire la gastro-entérostomie, tout autre intervention ne paraissant devoir fournir un insuccés.

Le diagnostic d’un ulcère du duodénum, eût-il été exact, 1l étart à craindre, en raison de la dilatation de l’estomac qui existait déjà, que la sténose deviendrait dans la suite plus accentuée. J'écartai ensuite vers en haut le grand épiploon difficile à saisir, mince et privé de graisse, je saisis ensuite très prés et en dessous du côlon transverse une anse intestinale rouge plissée etappartenant manifestement au jéjunum, je la poursuivis dans une direction donnée en la laissant glisser entre mes doigts. L’anse intestinale devint de plus en plus large, et du plus loin que je la suivis elle conservait sa couleur rosée. En quelques instants, j'avais atteint l’insertion du ducdénum. Je revins un peu sur mes pas environ de un travers de doigt et demi de telle sorte que le jéjunum pouvait être facilement appliqué à l'estomac. J’interceptai, au moyen de deux tubes de caoutchouc passés au travers d’une portion avasculaire du mésentère, et après l’avoir isolée avec mes doigts, une anse ayant un doigt de longueur, je‘commençai ensuite à réunir (au moyen d’une suture continue de 5 à 6 centimètres et faite au catgut et comprimant

la séro-musculaire intacte) la paroi antérieure de l'estomac au côté opposé à l'insertion du mésentére, environ à un travers de doigt et demi au-dessus de la grande courbure et à trois travers de doigt de l'anneau pylorique dilaté. L’intestin fut suturé de telle façon que les mouvements puistaltiques de la portion descendante de l'intestin et de ceux de l’estomac fussent dirigés dans le même sens. Ensuite on incisa la séro-musculeuse de l’intestin et de l’estomac suivant leur longueur, et tout prés de la suture continue, et on plaça une suture circulaire séro-musculaire. Ensuite, après avoir incisé la muqueuse, on fit d’abord une suture muqueuse continue en arrière, puis on fit trois sutures semblables en avant en suivant une direction inverse. L’estomac ouvert laissa couler une grande quantité de matières spumeuses. La ligne de suture fut saupoudrée avec de l’iodoforme. — 14 points de

suture pour l’abdomen.

Durée des différents temps de l'opération :

10 h. 35, Chloroformisation ;

10 h. 43, Première incision ;

10 h. 50, Ouverture de la cavité abdominale ;

10 h. 57, Extirpation du fibrôme de la paroi;

Id. Premiére suture (suture séro-musculaire);

11 h. 11, Suture circulaire de la séro-musculaire ;

11 h. 14, Ouverture de l'estomac ;

11 h. 17, Incision de l'intestin ;

11 h. 18, Suture muqueuse postérieure :

11 h. 21, Suture muqueuse antérieure;

11 h. 26, Suture circulaire de la musculo-séreuse en avant ;

11 h. 28, Suture séreuse en avant ;

11 h. 33, Suture de l’abdomen ;

11 h. 43, On termine la suture de l’abdomen.

Le malade était très faible après l’opération, le pouls était petit. A son réveil, douleurs intolérables, on lui donna 0,01 de morphine en injection sous-cutanée. On fit de nombreuses injections de camphre.

Point de vomissements, la guérison survint sans fièvre et sans incident. La plaie abdominale fut guérie par première intention. Après avoir été nourrie au moyen de lavements alimentaires pendant deux jours, la malade put prendre des aliments liquides, d’abord en petite quantité puis en quantité plus grande. L'état général devint meilleur de jour en jour, et la malade put se lever tous les jours ; à la fin d’octobre, elle portait un pansement de corps. Elle quitta l'hôpital au commencement de novembre Elle avait gagné 5 livres dans les deux dernières semaines. La malade revint complètement à la santé et elle jouit sous tous les rapports d’un bien-être que rien n’est venu troubler depuis un an. Les digestions sont particulièrement bonnes, elle supporte tous les aliments, bien qu’elle soit dans une situation qui ne lui permet pas de se traiter convenablement, elle ne prend qu’une nourriture primitive et simple. Elle va à la selle tous les jours. L’examen pathologique de la tumeur de l’abdomen démontra qu'il s’agissait d’un fibrôme.

Observation LV

GASTRO -ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT QUATRE MOIS APRÈS. — CACHEXIE

LAUENSTEIN, Feslschrift à L. Meyer, 1892.

Femme qui souffrait de l’estomac depuis 17 ans et qui avait subi une castration double pour hystérie 9 ans auparavant. Depuis 6 mois, elle vomissait tout et souffrait d’une constipation opiniâtre.

Etat actuel. — La malade était très amaiïgrie, mais ne s’est jamais alitée. Les organes respiratoires sont sains. Les parois abdominales sont minces, l'abdomen est rétracté, on peut facilement délimiter les contours de l'estomac, La grande courbure arrive jusqu’à un travers de doigt de la symphyse, la petite courbure se trouve au niveau de l’ombilic lorsque l'estomac est rempli. On provoque facilement le clapotement stomacal. Après la palpation de l'estomac, on observe bientôt des mouvements puistaltiques au travers de l'abdomen. Au-des-

sous du rebord costal droit on sent une masse dure qui, lorsque l'estomac

est vide, vient se placer au niveau de l’ombilic. Cette masse dure répond à une tumeur allongée de la grosseur d’un œuf de poule : son axe longitudinal s'étend de gauche à droite et de haut en bas; la tumeur est mobile. Les vomissements surviennent après l’ingestion de un litre de liquide introduit dans le but de javer l’estomac. Il faut une demi-heure jusqu’à ce que le contenu stomacal sorte clair par les lavages. L'examen du suc gastrique au point de vue de l’acide chlorhydrique donne des résultats négatifs.

Opération le T mar 1890. — Anesthésie chloroformique. Incision de la peau sur la ligne médiane depuis le milieu de l’espace qui sépare l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic et dépassant ce dernier de deux travers de doigt. Le grand épiploon est adhérent aux parois de l’abdomen dans la région de l’ombilic. On aperçoit immédiatement l'estomac ; le pylore est le siège d’une tumeur ayant le volume d’un œuf de poule qui a envahi autant la grande courbure que la petite courbure. Dans la région de la tumeur pylorique, la séreuse blanchâtre est épaissie par place à sa paroi antérieure et recouverte de taches semblables à celle que l’on trouve sur le péricarde. Point de noyaux disséminés. Dans le ligament gastro-colique on trouve une quantité de ganglions hypertrophiés et mous, variant de la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une petite cerise. Par suite de cet état de choses, on renonce à la résection et sans plus tarder on procède à la gastroentérostomie. Je saisis sous le côlon transverse une anse intestinale, je la suivis entre mes doigts vers en bas et lorsque je m’aperçus que j'arrivais dans le petit bassin, je changeaï de direction et j’allai vers en haut jusqu’à ce qu’en un instant j’eus atteint le pli jéjuno-duodénal. Je redescendis ensuite le jéjunum de 20 à 25 centimètres, j’interceptai alors en cet endroit une anse intestinale et je la fixai provisoirement au moyen de deux tubes de caoutchouc passés à travers un endroit avasculaire du mésentère. Les extrémités de ces tubes furent fixées au moyen d'une pince à forci-pressure. Après qu'on eut placé entre l'estomac et l'intestin une languette de gaze iodoformée, on procède

à la création de la fistule et à sa suture ; celle-ci avait 4 1/2 à 5 centimêtres de surface et s’étendait sur une largeur de plusieurs travers de doigt à gauche du pylore et à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure, tout comme cela avait été fait dans le cas précédent.

Chaque acte de l'opération eut lieu au temps suivant :

10 h. l4, Ouverture de l’abdomen ;

10 h. 15, Incision de la musculo-séreuse de l'intestin et suture circulaire de la musculo-séreuse ;

10 h. 21, Ouverture des lumières de l’estomac et de l'intestin ;

10 h. 23, Suture muqueuse en arrière ;

10 h. 26, Suture muqueuse en avant;

10 h. 30, Suture circulaire séro-musculaire en avant;

10 h. 34, Suture séro--séreuse en avant ;

10 h. 40, Suture abdominale ;

10 h. 46, Fermeture de l’abdomen.

Au réveil, pouls 100, bien frappé. Apyrexie dans la suite.

Le premier jour de l'opération, il y eut des vomissements bilieux abondants qui s’apaisèrent dans la suite.

Malgré les douleurs qu’elle éprouva dans le dos, et malgré le catéthérisme qu’elle dut subir régulièrement les premiers temps qui suivirent l'opération, la malade fut bien vite rétablie. Le 12 mai déjà, la malade écrivait des lettres pleines de verve et d'esprit.

Le 21 mai, les vomissements bilieux réapparurent ; ils étaient composés de matières alimentaires brunes brassées. Malgré cela, la malade demanda sa sortie le 9 juin. Elle revint le 28 juillet dans un état d’affaiblissement considérable.

Bien qu'elle ne prît que des aliments liquides et qu’on lui fit régulièrement des lavages de l'estomac, elle vomissait aussitôt qu’on omettait de faire le lavage ; l’on pensa dès lors que l'écoulement des matières contenues dans l'estomac se faisait difficilement. L'examen du suc stomacal fait le 30 juillet révéla une grande quantité de bile, mais point de traces d'acide chlorhydrique quoiqu'il ait eu une odeur

acide. Les sédiments étaient composés de levures et de champignons. Les sarcines manquaient. — Les réactions étaient celles de l’acide lactique. Les douleurs vives dans la région de l’estomac et dans celle du dos persistèrent nuit et jour. Les lavages de l'estomac faits au moyen de l'acide salicylique firent bientôt disparaître les champignons. |

Le 10 août, vomissements maigré un lavage journalier ; grande quantité d’indican dans les urines. Il à fallu pratiquer à partir de ce jour deux lavages d'estomac.

Le 18 août, on découvre au-dessus de l’ombilic autour de la cicatrice abdominale plusieurs masses dures.

Le 27 août, la malade dut s’aliter complètement. En fin de compte malgré les lavages, les vomissements ne discontinuèrent pas de telle sorte que la malade ne put plus supporter les lavages.

Le 5 septembre, mort après une agonie de huit jours pendant laquelle elle avait vomi tout ce qu’elle prenait. Dans ces derniers temps elle prenait tous les jours upe à deux injections de morphine.

Autopsie. — Le carcinome du pylore adhère à la paroi abdominale au niveau de l’ombilic. Le lobe gauche du foie est situé dans l’épigastre ; au-dessus de lui se trouve la région pylorique de l’estomac, à la partie antérieure de laquelle on peut voir une portion de séreuse étoilée blanche et aussi grande qu’une pièce de 5 marks. L’anse du jéjunum s’anastomose à la paroi antérieure de l’estomac à gauche de la ligne médiane. Le lieu de l’anastomose se trouve immédiatement auprès du carcinome qui atteint de très près la portion descendante. Les deux portions du jéjunum s'étendent directement vers en bas. Le bout supérieur est deux fois plus large que le bout inférieur. La séreuse qui recouvre les deux anses intestinales ainsi que toute la surface péritonéale qui recouvre les intestins et la paroi abdominale sont parsemées de noyaux cancéreux blancs étendus en surface à la manière de bactéries dans un milieu de culture. Le côlon transverse n'est point comprimé, mais à droite des anses du jéjunum il est plusieurs fois

adhérent à lui-même et forme des plis. Après avoir sorti l'estomac on vit que le bout supérieur communiquait avec cet organe par une OUVETture ayant deux travers de doigt; au contraire, le bout inférieur dont l'entrée était séparée de celle du bout supérieur par un éperon, permettait à peine l'introduction du petit doigt.

On pouvait voir un nodule cancéreux très près de la fistule à droite et en avant, nodule ayant la taille d’une cerise. Le pylore cancé-

reux ne pouvait être franchi qu’à grand-peine par le petit doigt.

Observation LVI

GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT TROIS SEMAINES APRÈS. — SHOCK

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892.

La veuve P..., âgée de 48 ans, entre à l'hôpital de Bethesda, le 25 juin 1890. Souffre de l'estomac depuis un an, de perte d’appétit et de douleurs qui allaient tous les jours en augmentant. En outre, grande faiblesse et amaigrissement qui firent tomber le poids de son corps de 165 livres il y a 5 semaines à 121. Depuis plusieurs mois, constipation opiniâtre. Depuis 6 semaines, vomissements alimentaires qui survenaient le plus souvent après les repas et s’accompagnaient de sensation de brülure dans l'estomac. Point d’hématémèse ni de mélæna. On n’avait pas encore perçu de tumeur jusqu’à ce jour.

Femme grande et maigre pesant 47 kilogr. 25. La langue est grisâtre, un peu chargée, mais elle est humide. Les dents sont mauvaises. Les ganglions inguinaux sont hypertrophiés.

T. 36.7, pouls 74 irrégulier. Resp. 72. Poumons normaux, bruits du cœur éloignés, au lieu du léger souffle doux systolique que l’on entend au niveau de tous les orifices. L'épigastre est affaissé, mais le ventre est proéminent au-dessous de l’ombilic. Lorsqu'on applique les mains par secousses sur cette proéminence, on perçoit un clapote—

ment stomacal. La grande courbure arrive presqu'à deux travers de

doigt de lasymphyse pubienne. La petite courbure est située au-dessus de l’ombilic.

L’estomac est tres distendu. À droite de l’ombilic, entre lui et le rebord costal droit, on trouve une tumeur située transversalement, dure, bosselée et ayant la grosseur d’un œuf de poule. Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume. Le lobe gauche du foie pénètre dans l’épigastre jusqu’à trois travers de doigt. Dans les flancs, dans la région qui répond au côlon, le son est affaibli. L’estomac peut contenir quatre litres d’eau et son contenu ne devient clair qu'après y avoir fait passer 20 litres. Le suc gastrique à une réaction acide, il a une odeur d'acide butyrique et au microscope on y découvre des sarcines et des champignons.

97 Juin.— Après qu’on a vidé l'estomac, on découvre une tumeur située un peu au-dessus de l'ombilic et à droite de la ligne médiane. Sur la ligne médiane, entre l’ombilic et la symphyse, on découvre un épaississement dur, en forme de corde. A l’insufflation de l’estomac, la grande courbure s'élève jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic et la tumeur échappe complètement au toucher et il semble par là que la paroi antérieure de l’estomac s'élève, et que l'estomac insufflé bascule autour de son axe transversal et se dirige en arrière et en haut. On insuffla de l’air dans l'intestin à travers le rectum, à la suite de quoi le côlon transverse devenait facilement perceptible, on pouvait sentir une deuxième tumeur bosselée et presque aussi grosse que la tumeur du pylore et située transversalement au-dessous de l'ombilic.

Diagnostic : Carcinome du pylore avancé avec extension de la tumeur dans l’abdomen.

Le 98 juin 1890, opération. — Incision de l’abdomen sur la ligne médiane, depuis le milieu de la région située entre l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic et jusqu'à une demi-longueur de doigt au-dessous de lui. Après l’ouverture de l'abdomen, on constata outre la tumeur siégeant au pylore et se laissant à peine attirer dans la plaie

abdominale, une autre tumeur formée aux dépens d’une partie du péritoine, dure, cancéreuse, rétractée et siégeant au bord supérieur du côlon transverse.

Cette tumeur était dure, à surface bosselée et avait une couleur rouge-jaunâtre. Dans ces circonstances, je dus abandonner le procédé d’une opération radicale, je me décidai à pratiquer la gastro-entérostomie, et suivant la technique antérieure, après avoir cherché le pli jéjuno-duodénal, j'établis la fistule gastro-duodénale àla paroi antérieure de l’estomac, à quatre travers de doigt à gauche de la tumeur du pylore, et à un travers de doigt et demi au-dessus de la grande courbure et sur une longueur d’environ 0" 05.

Les différents temps de l’opération furent exécutés aux moments

suivants :

10 h. 25, Ouverture de l’abdomen;

10 h. 29, Terminaison de la suture séro-séreuse en arriére ;

10 h. 32, Suture séro-musculaire circulaire en arrière ;

10 h. 34, Ouverture de l’estomac et de l'intestin ;

10 h. 39, Suture muqueuse en arrière ;

10 h. 43, Suture muqueuse en avant ;

10 h. 47, Suture séro-musculaire en avant ;

10 h. 51, On termine la suture séreuse en avant. La plaie abäominale est suturéé au moyen de 12 fils de soie.

Aprés l’opération, on donne une injection de camphre. — Température normale le soir; dans la suite, la malade se plaint de quelques douleurs dans la région de l'abdomen, lavements alimentaires au

vin de Porto. La nuit suivante, deux vomissements légèrement bilieux.

29 juin. — Pouls un peu plus fréquent qu'avant l'opération.

30 juin.— Outre les lavementsalimentaires au vin, on donna encore à la malade du lait et du vin. Point de vomissements. La malade prend des aliments liquides d’abord par cuillerées à thé et ensuite par cuille-

rées à soupe. Le 8 juillet, elle prit des aliments solides et se trouva parfaitement bien.

19 juillet.

Au soir, 38°2.

13 juillet. — Le maxillaire inférieur du côté droit est le siège d'un abcès qui fut vidé. Dans la suite, apyrexie jusqu’à la guérison complète. La plaie abdominale fut guérie par première intention. Dans la nuit du 18 au 19 juillet, il y eut un orage terrible. La malade, comme nous l’avons appris par la sœur garde-malade, fut très inquiète, elle fut prise d’une frayeur subite, si bien qu’elle voulut se sauver. Une demi-heure aprés le médecin assistant la trouva sans connaissance. — Pouls imperceptible, extrémités froides, la figure était couverte de sueur. La respiration fait défaut de temps en temps.

Malgré l'emploi d’analeptiques en injection sous-cutanée, la malade mourut rapidement.

L’autopsie montra que la musculature du cœur était flasque, mais rien du côté des valvules. Point de péritonite. Nodules cancéreuses dans le péritoine.

Le pylore passe au-dessus du côlon. L’utérus et les ovaires sont transformés en une masse dure. L’estomac est fortement dilaté. La fistule avait la taille d’une pièce de 1 mark et était parfaitement guérie. Le petit doigt seul pouvait franchir le pylore. Point d’autres métastases dans les autres organes. Point de désordres spéciaux du côté du crâne.

Observation LVII GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT DEUX MOIS ET DEMI APRÈS. — ÉTRANGLEMENT.

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892.

Le cordonnier K..., âgé de 54 ans, entre à l'hôpital le 2 septembre 1890. Les premiers symptômes de sa maladie apparurent au mois d'août de l’année précédente. — Régurgitations acides, langue chargée,

douleurs d'estomac qui survenaient quelques heures après l’ingestion des aliments ; selles retardées ; poids du corps à ce moment : 130 livres. En hiver, augmentation des douleurs et amaigrissement, il ne pèse plus que 122 livres. — Vomissements deux heures après les repas; point d’hématémèse ni de mélaena. La diète liquide et les lavages de l'estomac produisirent une amélioration passagère et une augmentation du poids du corps jusqu’à 128 livres.

Depuis le mois de juin, les symptômes du côté de l'estomac vont en S’aggravant, douleurs stomacales violentes, constipation, amaigrissement profond. Depuis un mois il y eut aggravation de tous les symptômes.

Etat actuel. — Pâleur extrême et amaigrissement; langue chargée, point d’œdème. Le malade ne s’est pas encore alité. Thorax sain, foie et rate normaux ; point d’albumine dans les urines. Dilatation de l'estomac, il contient deux litres et demi de liquide. Point de tumeur perceptible; sensibilité à la pression profonde dans une partie du ventre, située à deux travers de doigt de l’ombilic à droite et en bas; lorsque l’estomac est vide, la petite courbure est située un peu au-dessus de l’ombilic et la grande courbure est située à trois travers de doigt au-dessous de lui.

Après insufflation, la petite courbure se trouve au niveau de lombilic et la grande courbure descend plus bas de deux travers de doigt. Le contenu stomacal ne devient clair qu'après y avoir fait passer 18 litres. Le suc gastrique est très acide, il a une odeur d'acide butyrique et ne contient n1 acide chlorhydrique, ni acide lactique. L'examen microscopique révèle des matières alimentaires non digérées, des gouttelettes de graisse, des champignons et de nombreux micro-organismes en forme de bâtonnets, point de sarcines.

Diagnostic : carcinome du pylore.

Le malade résolu à accepter l'intervention, est opéré le 5 septembre au matin.

Anesthésie au chloroforme ; incision sur la ligne médiane, depuis

le milieu de l’espace qui sépare l’appendice xiphoïde de l’ombilic, et jusqu'à un travers de doigt au-dessous de lui. La plaie abdominale saigne beaucoup, on est oblige de faire cinq à six ligatures. Après ouverture de la cavité abdominale, on aperçoitl’estumac, dont la grande courbure siège au niveau de l’ombilic. Le pylore ne se laisse point attirer enavant ; bien plus, aprés avoir agrandi l'incision, on remarque qu’il est le siège d’une tumeur presque aussi grosse qu’une noix, tumeur située à la place du pylore et qui adhère à la paroi abdominale, ainsi qu’à la tête du pancréas.

En avant et à droite, le pylore est couvert par l'extrémité grisâtre de la vésicule biliaire fortement adhérente à lui. La vésicule est flasque. On ne sent point de ganglions dans la région du pylore, mais on trouve auprés du côlon transverse, qui répond à la région pylorique, plusieurs noyaux cancéreux sous-séreux ayantdes dimensions variant entre celle d’une lentille et d’un haricot. En raison des adhérences avec la vésicule biliaire, une opération radicale eût été dangereuse, et en raison des noyaux cancéreux disséminés sur le côlon transverse, elle eût été impossible ; je me décidai à pratiquer la gastro-entérostomie. Après avoir relevé le grand épiploon vers en haut, on prend une anse intestinale située au-dessous du côlon transverse, on le poursuit avec le doigt dans une direction déterminée. L’intestin paraît vide et relativement bosselé. La couleur était pâle, gris rosé. En quelques secondes, j’atteignis l'insertion du jéjunum à la paroi postérieure de l’abdomen, en suivant cette première direction. Suivant ensuite la technique employée et décrite précédemment, je suturai, à la paroi antérieure de l'estomac, l’anse intestinale, située à trois travers de doign au-dessous du pli duodéno-jéjunal ; je la suturai de telle façon que la portion gauche formait le bout supérieur, et que la portion droiteformait le bout inférieur et j'’établis ensuite une fistule ayant 5 centimètres environ, située à quatre travers de doigt du carcinomeet à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure. On applique sur la ligne de suture de la gaze iodoformée ; on ferme la cavité abdominale avec

huit points de suture.

Les différents temps de l'opération furent exécutés aux instants suivants : ;

10 h. 15, Commencement de la chloroformisation ;

10 h. 24, Incision de l’abdomen ;

10 h. 31, Ouverture de la cavité péritonéale;

10 h. 35, Suture séreuse ;

10 h. 39, Suture séro-musculaire circulaire ;

10h. 44, Suture muqueuse en arrière ;

10 h. 47 à 10 h. 51, Suture muqueuse en avant ;

10h. 51 à 10 h. 54, Suture circulaire séro-musculaire en avant;

10 h. 54 à 10 h. 59, Suture séreuse en avant;

11 h., Commencement de la suture abdominale ;

11 h. 8, Fermeture de la cavité abdominale.

Après l’opération, pouls 88. Point de vomissements, quelques nausées ; douleurs violentes dans l’abdomen. On donne 0.05 de morphine en suppositoire et à deux reprises. Le jour de l'opération : 3 lavements alimentaires au vin de Porto; le soir, t. 37°6. Les jours suivants, les douleurs furent moins violentes; point de vomissements, soif inextinguible. On nettoie la bouche au moyen d’eau froide, on l’humecte avec un linge imbibé et l’on donne des lavements de lait.

La nuit du 6 au 7 septembre survinrent par deux fois des vomis— sements de matières brunes sales, composées de matières fécaloïdes et qui n'étaient point colorées par de la bile. Depuis ce temps, il n’y eut plus de vomissements et l’état général devint meilleur de jour en jour. A partir du 8 septembre, on donne toutes les demi-heure et en alternant du bouillon, du lait et du vin.

11 septembre. — Le ventre est ballonné et tympanique. Il survint une selle abondante qui soulagea beaucoup le malade.

23 septembre. — L'état général est excellent. L'appétit est bon et le malade supporte les aliments solides ainsi que les aliments liquides. Il devait se lever aujourd'hui, mais ne put le faire à cause d’un

œdème survenu dans la jambe droite et la partie inférieure de la cuisse et une certaine douleur à l’origine de la saphène (phlébite).

18 octobre. — Le malade a gagné 5 livres. La digestion stomacale se fait régulièrement. Le malade quitte l’hôpita!, il porte un pansement de corps.

Le malade s’est bien porté après avoir quitté l'hôpital, mais cet état ne dura que peu de temps. Les vomissements survinrent à la fin d'octobre ; il fallut pratiquer des lavages d'estomac.

(La suite de ces notes est due au médecin traitant le D' Jentz qui a suivi le malade jusqu’à sa mort et qui a bien voulu faire l’autopsie) :

29 octobre. — Inappétence, douleurs abdominales, sensation de brülure dans la région thoracique droite, et point dans le dos. Dans les derniers jours, vomissements abondants et acides remplissant un vase de nuit. Insomnie, le malade se lève de temps en temps. Point de fièvre, pouls 80 bien frappé. L’abdomen était tendu autour de l’ombilic. Au-dessous des téguments de l’abdomen on sent une masse dure qui n’est point mobile et qui était sensible à la pression sous le rebord costal droit.

31 octobre. — Les douleurs sont moins fortes, point de sommeil. Mêmes vomissements. Le malade se plaint de constipation.

4 novembre. — Le malade ne se lève plus. Point de selle. Ord. : Huile de ricin. Les vomissements deviennent plus intenses. Les matières vomies sont semblables à celles vomies précédemment. Le malade se plaint de ne pouvoir digérer les aliments solides, il ne peut prendre que des aliments liquides.

7 novembre. — Le malade ne se léve plus, l'appétit fait défaut, les douleurs augmentent, les vomissements sont continus. Pouls 80, bien frappé. Le 4 novembre le malade a une selle après avoir pris de l'huile de ricin. L’abdomen est moins rempli et moins tendu.

= dE —

8 novembre. — Vomissements abondants de matières semblables àcelles vomies précédemment. Abattement et douleurs violentes. Pendant la journée on fait un lavage d'estomac qui ramêne une grande quantité de matières brunes et acides ; évacuation de gaz. On donne

0 gr. 02 de morphine en injeetion sous-cutanée.

10 novembre. — Le malade se trouve mieux depuis avant-hier. Il prend tous les jours deux litres de lait. Les douleurs sont moins vio-

lentes dans le dos, mais persistent toujours dans l'abdomen.

19 novembre. — Lavage d'estomac et injection sous-cutanée de

morphine. Selle après avoir pris de l’huile de ricin. 14 novembre. — Lavage d'estomac, le malade se trouve mieux.

15 novembre. — Le malade se trouve très faible, il a vomi des matières abondantes et brunes, ayant une odeur fécaloïde. On ajourne le lavage à cause de la faiblesse du malade. Le malade ne prend que de l’eau et se plaint d'avoir une mauvaise bouche et l’haleine fétide.

11 novembre. — La faiblesse du malade augmente. Tous les jours vomissements fécaloïdes. Le matin et le soir on donne une injection de morphine de 0,02. On donne par jour trois lavements alimen-

taires et trois lavements évacuants.

90 novembre. — Vomissements fécaloïdes ; on ne fait point de lavage d'estomac. Pouls 80, bien frappé ; hier, à la suite d’un lavement alimentaire, le malade évacue une grande quantité de matières à odeur infecte d’après les renseignements donnés par la femme du malade. On

donne une injection de morphine.

22 novembre. — Le malade refuse les lavements alimentaires : vomissements fécaloïdes persistants.

293 novembre. — Incontinence des matières.

24 novembre. — Plusieurs vomissements par jour. Cependant les matières vomies n’ont plus d'odeur fécaloïde, mais elles sentent plutôt « les bonbons pectoraux ».

90 novembre. — Mort à 5 heures du matin.

27 novembre. — Autopsie. A l'ouverture de l'abdomen, on voit que les intestins sont fortement adhérents à la paroi de l’abdomen audessus de l'ombilic. On enlève ces adhérences avec précaution et on voit que les intestins sont attirés en avant par une néoplasie carcinomateuse grise verdâtre et presque ulcérée qui ne se dirige pas vers la profondeur, mais qui s'étend sur la paroi antérieure de l’estomac. On découvre sur la séreuse des anses intestinales quelques néoformations colorées en gris verdâtre et aussi grosses qu'une lentille (métastases). On les trouve en grande abondance dans le grand épiploon qui s'étend sur le côlon transverse situé au-dessous de l’ombilic et sur les anses du gros Intestin situées au-dessous et qui atteignent des dimensions va— riant de celle d’un haricot à celle d’une pièce de 10 pfenning. Les métastases situées au centre ne sont pas adhérentes à la séreuse de l'intestin et s’en laissent facilement détacher, et sont complètement accolées à elle. A la place de la fistule gastro-intestinale, on voit à la partie inférieure de la-circonférence du jéjunum un pli qui est tourné vers la fistule, comme si la partie intérieure de l'intestin avait formé un éperon. Le bout inférieur se dirige d’abord à droite et atteint l’hypochondre droit, à cet endroit il est un peu aplati et un peu plié. Ensuite il se dirige à gauche pour se porter transversalement sous l’hypochondre gauche. Au-dessous du bout inférieur se trouve le côlon transverse recouvert par l’épiploon, et au-dessous se trouvent les anses de l'intestin grêle.

La tumeur du pylore est fortement aähérente à la face inférieure de la vésicule biliaire, et lorsqu'on essaie de rompre ces adhérences, la vésicule se déchire et elle est fortement ulcérée à cet endroit. Il n’y a pas eu, dans ce cas, propagation du cancer du pylore à a fistule gastro-intestinale. Il faut regarder comme métastatique la tumeur adhérente à la paroi antérieure de l’abdomen, et les tumeurs semblables à celles qui se trouvaient dans le grand épiploon.

Le doigt pénètre facilement dans le bout supérieur et dans le bout

inférieur. On ne trouve point d’éperou notable à l’union du bout supé-

rieur et du bout inférieur.

Observation LVIII