GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DU PYLORE. SUCCES

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892.

Homme de 37 ans, père de cinq enfants, entré à l'hôpital de Bethesda le 24 septembre 1890. Souffre de l'estomac depuis 19 ans. L'affection aurait débuté en 1871 par des douleurs dans la région de l'estomac, des vomissements survenant chaque semaine et de la constipation ; il a toujours suivi un traitement médical.

Depuis 6 ans il y a eu quelque rémission de toutes ses douleurs. Il y a trois ans environ, il eut de la diarrhée pendant un an, gargouillements et gaz dans l'intestin. Il y a deux ans, il fut longtemps en traitement à l’hôpital. Depuis ce temps, il se lavait l’estomac lui-même, mais il n’y eut point d'amélioration. Depuis la Pentecôte, il a perdu en poids 26 livres. Les douleurs augmentaient particulièrement en été. Le malade vomissait tout ce qu’il prenait, il urinait peu. Il dit avoir souffert tantôt de constipation, tantôt de diarrhée. Jusqu'à présent le malade ne s’est pas encore alité.

Etat actuel. — C’est un homme amaigri, frères bien portants et point anémiques. Poids du corps, 98 livres ; point d’œdème. La langue un peu chargée en arrière. Les organes thoraciques sont sains. Le ventre n’est pas augmenté de volume. Les parois abdominaies sont minces et au travers d'elles on aperçoit facilement les mouvements péristaltiques de l’estomac dont on peut saisir facilement les limites. Le clapotement stomacal est facile à produire. La grande courbure atteint 6 cent. au-dessous de l’ombilic et est située à 6 cent. vers la droite, et à 11 cent. vers la gauche à la hauteur de l'ombilic. Par l'insufflation, la grande courbure descend à trois centimètres plus bas. L'estomac contient 4 litres de liquide, et le liquide ne sort clair qu'après un

lavage avec 15 litres. On ne perçoit point de tumeur, cependant il existe une douleur à la pression siégeant à 6 cent. à droite de l’ombilic. La réaction du contenu stomacal est acide, à odeur butyrique ; point de réaction d’acide lactique. La réaction de l’acide chlorhydrique au moyen de la phloroglucine vanilline et de la tropéoline est très nette, elle est encore appréciable lorsqu'on a dilué le liquide au 1/20. L'examen microscopique montre des épitheliums, des corpuscules de graisse, des champignons, point de sarcines, point de bile.

Diagnostic. — Rétrécissement fibreux du pylore. On se propose de faire la résection du pylore ou si de trop grandes difficultés surgissent, on se propose de faire la gastro-entérostomie.

Opération le 95 septembre. -— Chloroformisation. Incision médiane depuis le milieu de l’appendice xiphoïde à l’ombilic jusqu’à un travers de doigt au-dessous. On aperçoit immédiatement l’estomac fortement dilaté, sa grande courbure va jusqu’au-dessous de l’ombilic et remplit tout l’épigastre. Le pylore est le siège d’une tumeur dure ayant la grosseur d’une noisette. Le duodénum est très court.

Le malade n'avait jamais vomi de sang et comme il n’y avait point de raison spéciale pour éloigner à ce point de vue l’idée d’ulcère, et comme le duodénum était très court, on considéra la pylorectomie comme étant plus difficile que la gastro-entérostomie ; je me décidai dans l'intérêt du malade pour cette dernière opération.

Après que le grand épiploon fut soulevé vers en haut, je saisis audessous du côlon transverse une anse d’intestin grêle et j’atteignis bientôt le pli duodéno-jéjunal. J’incisai cette anse du jéjunum de la paroi antérieure de l'estomac en évitant qu’il y ait traction de la paroi antérieure de l’estomac. La fistule ayant 0%,05 environ fut établie comme celles des cas précédents. L'endroit de l’anastomose portait à quatre travers de doigt du pylore à gauche et à deux travers de doigt au-dessus de la grande courbure.

Deux incidents vinrent mouvementer l’opération. La respiration s'arrêta tout à coup et il fallut pratiquer la respiration artificielle pen-

dant dix minutes environ. En second lieu après incision de la muqueuse stomacale, un liquide clair et abondant s’écoula au point qu’il fallut protéger la cavité péritonéale avec des éponges soigneusement placées. En dernier ressort, je fus obligé de retirer le liquide au moyen d'une seringue armée d’une sonde de Nélaton. Pendant que je conduisais la sonde dans l'estomac, un des aides pratiquait l'aspiration. On retira de cette façon 250 gr. environ d'un liquide clair et qui fut retiré en 5 ou 6 seringues.

11 h. 10, Début de l'opération (respiration artificielle) ;

11 h. 30, Terminaison de deux sutures en arrière (aspiration du liquide) ;

11 h. 40, On termine la suture muqueuse postérieure ;

11 h. 45, Suture muqueuse en avant ;

12 h. 7, Fermeture de l’abdomen.

Le malade avait bonne mine après l'opération, le pouls était à 72, bien frappé. Les douleurs ne survinrent pas immédiatement après l'opération. Dans l’après-midi il eut plusieurs régurgitations. À 9 heures du soir un vomissement, à 9 h. 1/2 du soir, selle liquide. Dans la nuit plusieurs vomissements et plusieurs nausées.

La réunion par première intention de la paroi abdominale se fit sans incident. Après l'opération, le malade urinait aussi peu qu'avant, et à partir du 28 septembre où il eut trois petites selles, il eut toujours de la diarrhée. Les urines de 24 heures variaient entre 180 et 850 centimêtres cubes, leur densité était de 1019 à 1027. Le nombre de selles liquides variait par jour de 2 à 6.

Le malade resta sans fièvre. Le régime, qui fut choisi avec beau coup de soin et qui ne consistait qu’en aliments le plus facilement digestibles, de même que les médicaments (tannin et opium) restèrent sans effet. Des injections de tannin à 1 0/0 ne servirent à rien. Les

selles étaient toujours bilieuses, brunes ou jaunes, et ne contenaient aucun reste d'aliments non digérés.

Le 12 octobre, le malade qui malgré sa diarrhée se trouvait mieux quitta l'hôpital avec un bon bandage de corps.

Au commencement de novembre, le malade revint à l'hôpital, il avait perdu 12 livres depuis sa sortie. La diarrhée persistait. Les selles étaient composées de matières finement brassées et avaient une couleur grise, de même que le suc intestinal retiré avec la sonde. La réaction était acide et on n’y trouvait point d’acide chlorhydrique libre.

Au début, on ne put trouver de l’acide chlorhydrique dans le suc gastrique, mais on put en déceler vers la fin de novembre. Les vomissements n'étaient point revenus après l'opération. Mais les lavages montrèrent qu’il y avait encore une grande dilatation de l’estomac. On pouvait provoquer dans l’abdomen un clapotement comme celui qui se produit d'habitude chez les malades atteints de catarrhe de l’estomas, et dont le canal intestinal est complètement rempli de matières liquides. La région de l’estomac, du pylore ainsi que la cicatrice sont dépressibles et l’on ne sent point de tumeur dans l’abdomen. On donna des alcalins pour neutraliser le contenu acide de l'estomac. Mais ce fut sans résultat pour arrêter la diarrhée.

Au commencement de décembre, comme on avait aussi pensé à la tuberculose de l'intestin, on fit au malade uue injection de 0 gr. 005 de iymphe de Koch. La température, normale jusqu'alors, monta à 37°9 et le malade se plaignit l’après-midi et le lendemain soir d’une douleur violente de l'abdomen qu’il localisa dans la région de l’ombilic.

Le malade est soumis plus tard encore à cette médication.

Observation LVIX

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE QUATRIÈME JOUR. — PÉRITONITE.

LAUENSTEIN, F'estschrift à L. Meyer, 1892.

La femme S..., âgée de 78 ans, entre à l'hôpital de Bethesda le

6 octobre. Elle est mère de douze enfants. Il y a trente ans, elle eut une tumeur dans le nez qui détermina l’affaissement du dos du nez. Elle souffre de maux d'estomac depuis six mois, elle a continuellement des nausées et des douleurs après les repas, une sensation douloureuse et de la constipation. Depuis huit jours, vomissements alimentaires qui cessèrent d’abord pendant trois jours consécutifs et qui revinrent ensuite tous les jours. Elle dit que les vomissements ont eu dans ces derniers temps une odeur fécaloïde. La malade a senti depuis quelques semaines une tumeur dure dans la région de l’ombilic.

Elle s’est alitée depuis huit jours.

Etat actuel. — Cette vieille femme est encore assez bien conservée.

Dans la région de l’ombilic, on trouve une tumeur dont le grand axe est transversal, cette tumeur: est aussi grosse qu’un œuf de poule et elle est bosselée, elle s'engage en outre vers la droite de la ligne médiane et au-dessus de l’ombilic, après que l'on a vidé l'estomac qui contenait l litre 3/4 de liquide. A droite de la tumeur. on trouve encore dans l’abdomen une masse moins dure (peut-être des ganglions du ligament gastro-colique). L’estomac est complétement lavé après y avoir fait passer 10 litres de liquide. Le suc gastrique, quoiqu’ayant uue réaction acide, ne contient pas d’acide chlorhydrique libre. Il a une odeur butyrique, il contient quelques champignons, mais point de sarcines.

Diagnostic: carcinome du pylore, mais probablement extension du carcinome aux environs. La malade, demandant instamment une intervention opératoire, il nous a paru rationnel, en raison du grand âge de la malade, de pratiquer la gastro-entérostomie.

Opération le 8 octobre 1890. — Chloroformisation. Aprés ouverture de l’abdomen par une incision longitudinale, on trouve, à droite de la ligne médiane, une tumeur ganglionnaire aussi grosse qu’un œuf de pigeon et siégeant dans le ligament gastro-colique. Au-dessous, on trouve le côlon transverse farci d’un groupe de noyaux cancéreux.

Le lobe gauche du foie s’avance dans l’épigastre, il a une couleur foncée et la séreuse qui le recouvre est épaissie. A droite, à peine à deux travers de doigt au-dessous du rebord du foie, on trouve l’estomac, dont la portion pylorique est totalement recouverte par le rebord costal gauche. La portion pylorique se laisse difficilement attirer dans

Ja plaie. Le pylore est transformé en une masse dure, blanche, etayant

la grosseur d’un œuf de pigeon, qui est placé horizontalement eu égard à son grand axe. Une tumeur, aussi grosse qu’une pièce de un mark, est située près du pylore, sur la paroi antérieure de l’estomac et très près de la grande courbure.

On procède sans plus tarder à la gastro-entérostomie ; on prend au-dessus du côlon transverse, une anse de l'intestin grêle et on l’attire dans la plaie abdominale. On voit dans la suite que la portion d’intestin grêle attirée correspond à la partie inférieure de l’iléon et au cœcum. On saisit alors une autre portion d’intestin grêle eton la suit avec les doigts. Peu de temps après, j’arrivai en me dirigeant vers en haut à l’union de l’intestinet du duodénum. J’établis ensuite, suivant les procédés habituels, la fistule dans une direction oblique de gauche à droite et de haut en bas, et pour cela je suturai à la paroi antérieure de l'estomac, facilement et sans iraction, une anse élevée du jéjunum, dont la partie gauche formait le bout supérieur. Je le suturai de telle façon que le point de renversement était plus éleré et répondait, dans cette direction, à la portion descendante. Au moyen de cette position du jéjunum, comme du reste Woœlfler l'avait proposé, je pensai faciliter le passage des matières, exclusivement dans le bout inférieur, et je pensai pouvoir éviter l'écoulement de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac. Lorsque, aprés l'opération, je replaçai l’estomac dans la cavité abdominale, ce viscére se plaça en haut et à gauche et l'anse

intestinale était couchée sans qu’il y ait aucune traction. Les différents actes de l’opération eurent lieu aux temps suivants :

10 h. 17, Ouverture de l’abdomen ;

10 h. 25, On commence à faire la suture séreuse postérieure ; 10 h. 29, Suture circulaire séro-musculeuse :

10 h. 31-32, Ouverture de l’estomac et de l'abdomen ;

10 h. 37, On termine la suture muqueuse postérieure ;

10 h. 42, On termine la suture muqueuse antérieure ;

10 h. 45, Suture séro-musculaire circulaire en avant;

10 h. 48, Suture séreuse en avant;

10 h. 58, On termine la suture abdominale.

Le pouls, après l'opération, est à 56; il est bien frappé. La malade se plaint de douleurs vers le soir (on lui met des suppositoires d'opium).

Le soir, pouls 68. T. 36°7.

9 octobre. — Dans lanuit, la malade a rendu des matières liquides brunes et nauséabondes, elle rend successivement des gaz.

Elle se trouve bien subjectivement, On lui donne des lavements

alimentaires au vin de Porto, du lait et des œufs.

10 octobre. — Point de vomissement. La malade se trouve bien, elle prend du lait et du vin par cuillerées à thé. Le soir, douleurs abdominales.

11 octobre. — La malade a peu dormi, elle se plaint de douleurs abdominales. Le ventre est un peu gonflé et est sensible à la pression. T. le matin, 37°3; pouls, 108. Le soir, 37°5 ; pouls, 140. Douleurs abdominales continues ; le ventre est plus tuméfié. Point de vomissements. La malade éprouve une grande sensation de soif, les traits sont grippés.

12 octobre. — Mort à 6h. 1/2 du matin. On découvre du pus dans toute la cavité abdominale. Les sutures de la fistule ont bien tenu. La fistule est bien formée. On trouva dans le petit bassin et entre les anses intestinales un tampon de gaze. Le pylore était perméable pour le doigt.

sie

Observation LX

GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — CANCER DU PYLORE. — MORT LE SIXIÈME JOUR. — PÉRITONITE PAR PERFORATION

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892.

La femme F.... âgée de 63 ans, entre à l'hôpital de Bethesda le 8 novembre 1890. Sa mère est morte d’un cancer du sein; sa sœur souffre également de l'estomac depuis 17 ans. Elle éprouvait des douleurs, elle avait des régurgitations, quelquefois des vomissements, de l’inappétence et de la constipation. Pendant plusieurs aunées il y eut une amélioration visible, puis il y eut retour des anciennes douleurs. Depuis quatre ans, les douleurs sont continuelles. Les régurgitations acides deviennent très pénibles, et la constipation devient tellement opiniâtre, qu'il arrivait quelquefois que la malade n’allait point à la selle pendant 15 jours. Depuis 3 mois elle vomit tous les jours ses aliments. Elle pesait, il y a 5 ans, 143 livres ; elle pèse maintenant 72 livres 1/2. Elle est alitée depuis un mois. Dans ces derniers temps, les douleurs ne siégeaient pas seulement dans l’estomac, mais encore dans la poitrine et dans le dos.

Etat actuel. — Amaigrissement profond sans cachexie. Point d’œdème. Pouls, 76. T., 36°8. Urine, 300. Densité, 1017. Les organes thoraciques et les reins sont sains. Les parois abdominales sont très minces. Le rebord du foie est aigu et dépasse les côtes d’un travers de doigt. Les limites de l’estomac sont facilement perceptibles à travers la paroi abdominale. La palpation révèle un clapotement stomacal très net, et les mouvements péristaltiques le suivent de prés. La petite courbure est située à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, la grande courbure atteint la symphyse. On ne sent point d’abord de tumeur évidente, cependant on perçoit une masse dure sensible à la pression et située au-dessous du lobe droit du foie. Les premiers jours on ne trouve point d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Cependant le second jour la réaction de cet acide existe, en outre on obtient

ous

la réaction de l'acide lactique. Aprés l'avoir mélangé avec de l’éther, on obtient une odeur d’acide butyrique. On trouve dans l'estomac, outre les restes de matières alimentaires non digérées, quelques rares sarcines mais point de champignons.

L’estomac, après injection dé 11 litres, n’est point encore lavé et il contient 2 à 3 litres de liquide. Après les lavages on trouve, en dessous de l’ombilie, une tumeur bosselée placée transversalement, qui se laisse déplacer de haut en bas et de droite à gauche. Diagnostic : Carcinome du pylore développé sur le terrain d'un ulcère.

En présence de la diminution des forces de la malade, on se proposa, de faire la gastro-entérostomie.

Opération le 10 novembre 1890. — Chloroformisation. — Avant l'opération, on sent que la tumeur siège à gauche de la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic. Incision sur la ligne médiane à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic et vers en bas. Après avoir écarté les lèvres de la plaie abdominale, on voit le foie qui à une coloration foncée et qui descend vers en bas avec son bord aigu. Dans le parenchyme du foie brun foncé et bleuâtre on voit ça et là sous la séreuse des taches aussi grosses qu'une aiguille à tricoter. taches qui sont mal limitées. Un peu au-dessus de l’ombilic et à gauche de la tigne médiane on voit le pylore qui est le siège d’une tumeur et qui s'étend environ à deux travers de doigt au-dessus de la petite courbure. Sur la face antérieure du pylore et sur les limites du pylore et de l'estomac se trouvaient plusieurs nodules blancs mal circonscrits ayant des dimen— sions variant de celles d’une tête d’épingle à celle d’un grain de mil. On trouve dans le ligament gastro-colique une demi-douzaine de ganglions hypertrophiés durs! et ayant une dimension variant de celle d’une lenülle à celle d’une petite cerise.

On trouve de semblables ganglions derrière le pylore, ceux-ci se laissent facilement: saisir et attirer en avant. Le grand épiploon est dépourvu de graisse. Aprés l'avoir attiré vers en haut, je saisis au-

dessous du côlon transverse une anse d’intestin grêle d'apparence rosée.

Je poursuivis cette anse vers en haut et j’atteignis en quelques instants le passage du jéjunum dans le duodénum. A quelques travers de doigt au-dessus de cet endroit je suturai le jéjunum à la paroi abdominale antérieure, suivant l’habitude, je le suturai à quatre travers de doigt à gauche du pylore et à deux travers de doigt au-dessus de la grande courbure en éloignant autant que possible du pylore l'intestin de l’astomac. Je plaçai la fistule un peu obliquement, de gauche à droite et de haut en bas, et je suturai à l'estomac la portion gauche et ascendante de l'intestin encore une fois de 1 à 2 centimètres à gauche et audessus de la fistule. On plaça trois plans de sutures antérieures et trois

plans de sutures postérieures.

Durée de chaque temps de l’opération :

10 h. 23, Ouverture de la paroi abdominale ;

10 h. 27, Commencement de la suture séreuse ;

10 h. 30, Commencement de la suture séro-musculaire circulaire ; 10 h. 32, Ouverture de la muqueuse;

10 h. 33, Suture muqueuse en arriére,

10 h. 37, On commence à faire la suture muqueuse en avant ; 10 h. 41, On fait la suture séro-musculaire circulaire en avant; 10 h. 44, Suture séreuse en avant ;

10 h. 56, On termine la suture abdominale.

Après que la suture de l'estomac et de l'intestin fut terminée, l'estomac se rétracta fortement dans la cavité abdominale vers en haut et à gauche, cependant l’anse intestinale paraissait être couchée sans tension.

Après l'opération, le pouls était à 56. La nuit suivante, la malade eut des nausées fréquentes et des douleurs violentes. On alterna les lavements alimentaires au vin de Porto et au lait. La température resta normale.

Le 11 novembre, il survint deux fois des vomissements peu abondants. Pendant trois jours on nourrit la malade exclusivement par le rectum. Puis on lui donna des aliments liquides d'abord par cuillerées

à thé, puis par cuillerées à soupe. L'état général était bon sous tous les rapports et il ne survint plus de vomissements.

Au commencement du sixiêéme jour (le 15 novembre au soir), il survint brusquement des douleurs dans l'abdomen, la quantité d’urine diminua, la malade vomit une fois seulement. Le 16 novembre, l'estomac de la malade est très sensible et un peu tympanique, le facies est grippé. Vers midi, collapsus profond et mort à 1 heure.

L'autopsie révéla une péritonite par perforation. Le bout supérieur et le bout inférieur étaient perméables. La perforation était située à la partie postérieure de la circonféreuce et dans la région de

la moitié gauche de la fistule.

Observations LXI à LXXX

a) GASTRO—ENTÉROSTOMIE SUIVANT LA MÉTHODE DE WŒLFLER

CzeRrNY ET RINDFLEISCH, Beitræge f. Chirurgie. — Festschrift à Billroth, 1892.

1° — Homme âgé de 33 ans. — Souffre de l'estomac depuis 18 mois; vomissements, selles irrégulières, diminution de son poids de 50 livres, ganglions inguinaux. Tumeur dure bosselée à gauche au-dessus de l’ombilic. On constate la présence de l’acide chlorhydrique dans le liquide de l'estomac.

Opération, 29 juin 1885. — On trouve une tumeur du pylore ayant la dimension d’une bille de billard. Ganglions cancéreux dans le péritoine; — mort le 1° juillet 1885.

Autopsie.—Bon fonctionnement de la fistule ; péritonite septique.

2° — Homme âgé de 43 ans. — Début de l'affection en 1884. Amaigrissement et faiblesse extrêmes. Souffle systolique. Tumeur ayant 9 à 10 centimètres 1/2 de long et située entre l’ombilic et le rebord costal. Point d'acide chlorhydrique.

Opéralion, 19 décembre 1885. — Carcinome du pylore avec infiltration des deux courbures de l'estomac. Infiltration des ganglions

oo

rétropéritonéaux. Durée de l'opération, 1 heure 10; — mort le 17 décembre 1885.

Autopsie. — Les sutures tiennent bien ; péritonite septique.

3° — Homme âgé de 38 ans. — Début de l'affection : deux ans.

Constipation et inappétence. Vomissements. Tumeur dans l’épigastre. Quelques noyaux cancéreux durs et ayant la grosseur d’une lentille et disséminés sur la paroi abdominale.

Opération, le 1* novembre 1886. —- Estomac fixe, ganglions cancéreux allant jusqu’au cardia. Apyrexie, un peu de diarrhée. Quitte l'hôpital le 25 novembre 1886 ; — mort le 9 décembre 1886. La mort doit être imputée, probablement à une faute contre le régime.

4 — Homme âgé de 45 ans. — Douleurs de l'estomac depuis le 25 décembre 1886. Tumeur au niveau de l’ombilic. Point d' ACL.

Opération, le 91 février 1887. — Tumeur du pylore adhérente au foie. Celui-ci est infiltré de ganglions. Fistule ayant 2 cent. 1/2. Durée de l’opération, trois quarts d'heure ; — mort le 22 février 1887.

Autopsie. — Liquide louche dans la cavité péritonéale. Les sutures tiennent bien, même lorsqu'on y fait passer de l’eau. Muscle

cardiaque brun et friable.

5° — Homme âgé de 39 ans. — Souffre de l’estomac depuis 1886. Amaigrissement, cachexie, tumeur située dans l’épigastre et ayant le volume d’un œuf d’oie. Point d' ACL.

Opération, le 6 mai 1889. — Tumeur adhérente au foie. Noyaux isolés sur le péritoine et sur la paroi antérieure de l'estomac. Durée de l'opération, 38 minutes.

Guérison. — Le malade quitte l'hôpital le 28 juillet 1889. Durée

de la guérison, 4 mois. Les douleurs reviennent en octobre 1889. Le malade mourut le 5 avril 1890. Avant l'opération il pesait 44 kilogr. 5.

Après l'opération il atteignit le poids de 140 livres.

6° — Femme de 53 ans. — Premierssymptômes en 1885.— Tumeur

a Mots À

Je

adhérente ayant la forme d’un boudin et siégeant au niveau de l’ombilic. Point d'ACL.

Opération 18 octobre 1889. — Tumeur adhérente au piveau de la vésicule biliaire. Carcinome du pylore avec masses cancéreuses le long de la petite courbure etdansle péritoine. Mort le 24 octobre 1889. Carcinome du pylore avec dilatation de l'estomac. — Pneumonie septique et ostéoporose.