GASTRO -ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE LENDEMAIN

Roux de Lausanne, Bull. de la Sociéié de Chirurgie, 10 juillet 1859.

Femme âgée de 58 ans, atteinte d'accidents dyspeptiques depuis six mois environ. À son entrée à l'hôpital, elle présente tous les signes d’une sténose pylorique poussée à l’extrème. Aucun aliment ne passe, les liquides eux-mêmes sont le plus souvent rejetés, la maigreur est extrême, sans teinte cachectique ; tumeur pylorique évidente, peu mobile. Malgré l’état général lamentable, Roux se décide à une inter— vention, demandée d’ailleurs par la malade ; c’est à la gastro-entérostomie que l’on aura recours, si la résection du pylore est reconnue impossible ou trop laborieuse. La malade reçoit auparavant des lave— ments nutritifs ; l'estomac est lavé et on y introduit un petit peu de bouillon additionné de peptune.

Opération le 91 juin 1888. — Nouveau lavage de l'estomac à l’eau boriquée tiède. Incision sur la ligne blanche longue de douze centimétres, descendant à quatre centimètres au-dessous de l’ombilic. La tumeur apparait, elle occupe le pylore et infiltre largement la portion pylorique de l'estomac ; elle a des adhérences en arrière. Le mal est trop étendu pour que l’on puisse songer à la résection ; on se décide à faire la gastro-entérostomie, après avoir un peu prolongé l’inçision par en bas. La communication entre l'estomac et l'intestin est rapidement établie, suivant le procédé de l’auteur, et les parois abdominales suturées. Le shock traumatique est considérable, le pouls trés faible. Lavements nutritifs, champagne. Le lendemain matin, la faiblesse est toujours grande, légère cyanose. L'état va rapidement s’aggravant et la malade s'éteint vers midi. L’autopsie montre qu'il n’y a aucune trace de réaction du péritoine ; la suture est en parfait état. Le pylore est rétréci au point de laisser à peine passer une pince à disséquer. Pour M. Roux, la malade a été opérée trop tard, la mort est surtout due à l'état d’inanition où elle était parvenue.

Observation LXXXII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE.

Roux de Lausanne, Rapport de Monod, Société de Chirurgie, 10 juillet 1889.

Femme de 53 ans; troubles digestifs depuis plusieurs années, mais surtout depuis le printemps 1887. Elle présente à son entrée tous les signes d’un cancer du pylore avec sténose. Amaigrissement, pas de cachexie. L'opération est proposée et acceptée. Même préparation de la malade.

Opération le 1° septembre 1888. — Incision de 12 centimètres. On découvre un carcinome volumineux du pylore adhérent au côlon, dont l’incision n’est pas possible. Gastro-entérostomie. Shock opératoire peu considérable, une cuillerée à café de champagne toutes les deux heures. Dans l'après-midi, deux selles liquides, deux lavements nutritifs additionnés de 25 gouttes de laudanum. Pouls 80. La malade ne se plaint que d’une légère douleur à l’ombilic quand elle a avalé. Le lendemain et le surlendemain, bon état, température normale ; lavements nutritifs et champagne. Le troisième jour, un peu de bouillon et de lait. Le sixième jour, premier pansement ; réunion par première intention, on Ôte les fils. Demi-verre de bouillon toutes les deux heures, champagne entre temps, à midi et le soir ; le bouillon contient un jaune d'œuf. Le huitième jour on remplace le champagne par du bordeaux ; à midi et le soir un peu de cervelle bien supportée, toujours quatre lavements nutritifs. Le neuvième jour, la malade s’assied sur son lit. Le onzième jour, elle se lève sur un fauteuil et supporte fort bien un beefsteak. Depuis lors, l’état général à été s'améliorant de jour en jour; les forces reviennent peu à peu ; l’estomac supporte tout ce qu’on lui donne ; le malade sent que tout passe facilement.

M. Monod a écrit à M. Roux pour savoir ce qu'était devenue sa malade. Il lui à répondu qu'après quelques semaines de mieux et de digestion en apparence normale, avec augmentation de poids et meilleure apparence, elle a rapidement décliné et s’est littéralement éteinte

les derniers jours de novembre ou les premiers jours de décembre de

la même année, soit trois mois après l’opération).

Observation LXXXIII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCÈS.

Frirszcue, Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzle, 1888, no 15.

W... Aloïs, âgé de 57 ans, graveur à Glarus, sans hérédité au point de vue du cancer ; souffrait déjà depuis de nombreuses années de crampes d'estomac, mais au reste jouissait d’une bonne santé. Le malade suivit, il y a trois ans, un traitement médical pendant quelques semaines. Les crampes d'estomac étaient devenues plus fortes et s’accompagnaient de vomissements, cependant il n’y avait point d'hématémèse, puis diarrhée et selles colorées en brun. Il travaillait alors assidûment chez un polisseur de cuivre. Amélioration jusqu’à il y a cinq semaines, où survinrent des vomissements principalement une heure après les repas, mais point d’hématémèse. Perte d’appétit rapide, dégoût de la viande. Les féculents déterminaient aussi chez lui des douleurs de l’estomac, tandis qu’il prenait avec plaisir et supportait bien la soupe au fromage. Dans ces derniers temps, amaigrissement considérable. A son entrée à l'hôpital le 14 octobre 1887, on constata les particularités suivantes : homme de taille moyenne, de constitution délicate, au tissu adipeux très réduit. Apyrexie, pouls lent, 64, irrégulier. L’estomac était dilaté; la grande courbure siégeait à deux et trois travers de doigt au-desxous de l’ombilic ; clapotement stomacal. Vers le bord droit externe du muscle droit de l'abdomen, dans l’épigastre, et principalement au moment d’une inspiration profonde, on peut sentir une tumeur: dure, bosselée, ayant la dimension d’une noix. L'examen était difficile à cause de la forte tension. des muscles droits. Un lavage d'estomac pratiqué chaque jour, ramène une grande quantité de liquide extrêmement fétide, à réaction acide, mais ne contenant point de sang. Douleurs de l'estomac violentes qui cessent après les

vomissements et après les lavages; urines un peu alcalines, rares ; point d’albumine; inappétence; constipation. Poids du corps : 47 kilogr. 5. — Diagnostic : dilatation de l’estomac, consécutive à un carcinome du pylore. Le malade prevd une nourriture facilement digestible, et on lui lave chaque jour l’estomac, ce qui lui procure un grand soulagement.

L'examen du suc gastrique, pratiqué le 17 octobre, donne une forte réaction d'acide chlourhydrique. Pendant quelques jours, il n'est plus possible de sentir la tumeur. Le malade se trouve mieux dés les premiers jours de son entrée à l’hôpital : peu de douleurs, sommeil assez régulier. Le malade refuse de prendre, même en petite quantité, les aliments qu’on l’autorise à prendre, tels que soupe et viande, parce qu'ils déterminent chez lui des douleurs intolérables. L’état général devient mauvais ; les vomissements réapparaissent le 25 octobre et le malade est très déprimé. Commeil refuse une laparotomie exploratrice, il quitte l’hôpital sur sa demande, après un séjour de 13 jours. Son poids était tombé de 47 kilogr. à 44 kilogr.

On fut obligé de pratiquer les lavages d’estomac chez lui. Malgré cela, il y eut de fréquents vomissements qui nécessitérent l’emploi de la morphine. Quelques jours après, le malade fat convaincu qu'il allait à sa fin prochaine s’il n’avait recours à une intervention opératoire, et il se décida à subir l'opération. — Le 1° novembre, il revint à l'hôpital : il était considérablement amaigri. On put sentir nettement une tumeur bosselée à l'endroit précité. Le traitement préopératoire consista en lavages de l’estomac avec une solution d'acide salicylique à 1/2°/,,; on lui administra également des lavements alimentaires.

Opération le 3 novembre. — Anesthésie au chloroforme et à la morphine ; incision sur la ligne médiane de 10 centimètres, s'étendant de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. Après ouverture de l’abdomen, on fut obligé d'agrandir l’incision de 5 centimêtres à cause du foie qui occupait la partie supérieure de l’incision. L'’estomac était fortement dilaté ; le pylore était le siège d'un épaississement dur et bosselé en

oi

avant, et qui s’étendait en arrière en augmentant. Cette tumeur avait le volume d’un œuf de poule.

Derrière cette tumeur, et séparée d’elle par une dépression, on sentait le pancréas, qui lui était adhérent et qui n'était point mobile.

Plus loin, on sentait en-dessous du pylore et du péritoine des ganglions infiltrés. Cette découverte me fit écarter le pylorectomie et je pratiquai la gastro-entérostomie, suivant la méthode de Woælfler. On trouva rapidement la partie supérieure du jéjunum qui fut “hoisie pour l'insertion à l'estomac à environ 50 centimètres au-dessous du duodénum, anse qui se laissait facilement insérer à l'estomac. Cette anse fut vidée par expression au moyen de deux bandelettes de coton lâchement nouées et passant à travers le mésentère. L’occlusion de la fente de la paroi antérieure de l'estomac est assurée au moyen de deux tiges métalliques recouvertes de drains en caoutchouc dont les bouts, formant encoche, sont liés au moyen de tubes de caoutchouc. C'est la méthode de compression indiquée par Rydygier, seulement elle était plus longue (22 centimètres).

La longueur de l’incision de l'estomac et de l'intestin est de 5 centimètres. On réunit les deux viscéres au moyen de trois étages de sutures. Après avoir inséré le bord supérieur de la plaie de l'intestin à la séreuse de l'estomac au moyen de quelques points de sutures séparées, on établit une suture muqueuse continue, puis de même une suture séro-musculeuse continue de Czerny et enfin une suture circulaire continue de Lembert. Le bout supérieur de l'intestin fut encore attaché à la paroi stomacale au moyen de quelques points. Le tout fut suturé au catgut. La fermeture de la plaie abdominale fut difficile à cause de la rigidité des muscles droits ; ici également, on dut placer trois étages de sutures : suture continue du péritoine, suture des muscles des aponévroses et de la peau; ces dernières furentfaites à points séparés et au catgut. Le tout fut fait au sublimé. Les suites de l'opération, malgré l'incident que nous aurons à signaler, furent apyrétiques. Le pouls oscillait entre 68 et 96. On donne au malade, chaque jour, deux lave-

ments et, pendant deux jours, il ne prit que quelques cuillerées d’eau, puis du café au lait. L’état général à toujours été bon. Point de vomissements ; une seule fois seulement, il y eut une syncope de peu de durée.

Itère léger (chloroformique ? ou catarrhe duodénal à la suite de l'opération ?). — L’urine alcaline avant l'intervention fut trouvée acide. Le cinquième jour, première selle après lavement. A partir de ce jour, le malade prend des aliments solides, de la viande. Dans la nuit du 12 au 13 novembre, il survint un vomissement intense de matières vertes comme de l’herbe. Les urines contenaient des matières colorantes, de la bile. Le matin, le premier pansement qui avait tenu jusqu'alors fut rompu. Après l’avoir enlevé, nous trouvons que la suture a sauté sur une longueur de 10 cent. et qu’il y a une partie du foie ‘qui est à nu.

On place sous le chloforme et en faisant de l’antiseptie au sublimé, une suture secondaire faite à trois étages et à la soie. Les jours suivants, 1l y eut des syncopes fréquentes et quelques r'égurgitations acides et le 15 il survint un vomissement bilieux. Point de fièvre, pouls 84. On change le pansement le 18 et l’on trouve quelques points suppurés. Pansement au bismuth. — Le 21 on enlève la dernière rangée de sutures. Le malade se trouve bien subjectivement. Le 4 décembre, il se lève pour la première fois. Le poids du corps à un peu diminué, ce qu'il faut attribuer au peu de nourriture que pritle malade depuis l’opération, et aujourd’hui encore il est de 39 kilog. Rétablissement rapide à partir de ce jour. Le malade quitte l’hôpital le 8 décembre, son état généralest des plus satisfaisants ; la cicatrice est solide etil supporte presque tous les aliments, il prétend qu’il éprouve seulement la sensation suivante : les aliments traversent trop rapidement l'estomac ct 1l est obligé de prendre quelque chose de temps en temps pour combattre la sensation de faim qu’il éprouve. Depuis ce temps, le malade est content de son état. Le poids de son corps fut le 1°" février, de 54 kilog., poids qu’il ne dépassa jamais. Sa mine est superbe, et il est rendu à sa famille et à son activité bien connue dans toute la plénitude de ses

forces.

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Observation LXXXIV