GASTRO-ENTÉROSTOMIE — RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX. — SUCCES

Frirszcue. Correspondb. f. Schw. Aerzte, 1888, n° 15:

F... Julie, entre dans le nouvel hôpital de Glerus en 188]. Elle avait 39 ans. Cette personne délicate souffrit à l’âge de 3 ans d’une brûlure de la figure ; elle fut longtemps atteinte de chlorose. A l’âge de 13 ans, elle fut faiblement réglée, et dans ces dernières années les règles étaient douloureuses. Au reste, sa santé était bonne. Dés le printemps 1881, elle eut des douleurs dans tout l’abdomen, s’irradiant dans l’épigastre et dans la poitrine. Le matin elle avait des tendances à vomir et des douleurs dans l’abdomen. L’appétit faisait défaut depuis quelques jours seulement. Constipation. A son entrée à l'hôpital, le 2 août et pendant son séjour, on ne put découvrir chez cette femme de taille moyenne et de constitution délicate autre chose qu'une anémie notable et qu’une douleur épigastrique sensible à la pression. Je posai alors le diagnostic d’anémie s’accompagnant de gastralgie et d'entéral gie. La malade prit à ce moment des préparations ferrugineuses et en raison des grandes douleurs qu’elle éprouvait surtout la nuit, du bromure de potassium. Cet état s’améliora bientôt, et après un séjour de un mois, elle put quitter l'hôpital, elle n’avait plus de douleurs, elle s'alimentait mieux.

Le tableau qu’elle présenta du 1° décembre 1885 au 23 mars 1886 lors de son deuxième séjour à l’hôpital fut différent. D’après les com-— mémoratifs, nous apprimes que les vomissements survenaient tous les deux ou trois jours depuis cinq mois. et cela quelques heures aprés les repas. La veille de son entrée, elle eut une hématémèse considérable allant jusqu'à provoquer une syncope. Dans la nuit elle eut du mélæna. À son entrée on constata encore un plus grand amaigrissement et une plus grande anémie que lors de son premier séjour. Le ventre était légèrement ballonné et la région du pylore était sensible à la pression. On traite la malade avec de la glace, et par la diète liquide,

les vomissements de sang ne se renouvellent point, et la malade quelque peu remise supportait quelques semaines après un peu de nourri ture solide. Cependant les vomissements reviennent en janvier, sans hématémèse. Les nausées, les malaises et le gonflement du ventre et les douleurs persistent jusqu’à ce qu’un vomissement apporte quelque temps un peu de soulagement pour quelques jours. On lui donne des reconstituants et différentes préparations ferrugineuses qui sont mal supportées et qu'il faut abandonner. L’estomac est dilaté, ce qui se révéle à la percussion et par les lavages de l'estomac. Ces derniers pratiqués d’abord tous les jours puis tous les deux ou trois jours, soulagent la malade. Pendant quelques semaines, on administre à la malade de la strychnine à l’intérieur, 0 gr. 001 par jour et on lui électrise la région de l'estomac pendant cinq semaines. Ce traitement procure quelque soulagement. Le 23 mars elle quitte l'hôpital, elle était restée 15 jours sans douleurs et elle s'était rétablie convenablement. Le 3 janvier 1888, la malade revint à l’hôpital, elle dit qu’elle s'est bien portée pendant 14 mois, mais qu’il y eut de nouvelles douleurs d'estomac fin octobre 1587, et des hématémèses qui ont duré 2 jours et jusqu’à la syncope. On fut obligé de la veiller pendant 15 jours, elle fut alimentée exclusivement au lait. Peu à peu, on lui permit d’autres aliments, ce qui provoque chez elle des vomissements alimentaires. La crainte d’une nouvelle hématémèése l’amena à l'hôpital. Eile était très amaigrie et plus misérable qu'auparavant. Haleine fétide, abdomen distendu et sensible surtout dans la région épigastrique. L’estomac descend jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le suc gastrique est très acide et il à une forte odeur d’acide butyrique. Malgré cela, la réaction de l’acide chiorhydrique était évidente. L’appétit était conservé en partie, mais il survenait des douleurs intolérables dans l'abdomen après chaque repas ; de telle sorte que la malade ne prenait que fort peu de chose. On lui donne du lait, de la crême, du bouillon. Malgré cela, il y eut des douleurs et des vomissements.

Les lavages de l'estomac procurent quelque soulagement, cepen-

dant ils durent être interrompus parce que le 8 et le 9 janvier survinrent des hématémèses. Lavements alimentaires. A l’intérieur on donne du lait froid écrémé. Cardialgie intense soulagée çà et là par des injec— tions d’antipyrine. La morphine donnée à l’intérieur et en injection est très mal supportée.

Le 18 janvier on la traita de nouveau par des lavages réguliers, qui procurérent une heure de tranquillité. Les lavages, le lait, la crème, le bouillon, les suppositoires belladonnés permirent à la malade de traîner une existence supportable. Cependant la petite quantité d'aliments pris à l’intérieur qui chaque jour était rendue par les lavages et les lavements alimentaires ne suffisait point pour alimenter la malade et pour maintenir le poids de son corps. La malade devenait de jour en jour plus misérable et courait à une fin prochaine. Malgré cela je lui proposai l'opération. Il était évident qu'il s'agissait d’un rétrécissement du pylore d’origine fibreux. — On n'avait jamais senti de tumeur. La malade accepta l'opération le 24 février ; quelques jours auparavant on lui fit des lavages d’estomac avec de l’acide salicylique.

Chloroformisation facile. Antisepsie au sublimé. — Incision médiane de 10 centimètres depuis le milieu de l’épigastre, à gauche, autour de l’ombilic. Suture du péritoine à la peau par quelques points de suture. À l'examen du pylore on trouve une masse longue de 3 à 4 centimêtres et grosse de 3 centimètres, arrondie, quelque peu bosselée, quelque peu mobile et bien limitée. Malgré cette apparence de tumeur on conserve le diagnostic de rétrécissement fibreux et on pratique la gastro-entérostomie.

On choisit l’anse intestinale à la manière de Walfler, on la suture à la paroi antérieure de l’estomac comme la fois précédente de telle sorte que le bout supérieur était à gauche, le bout inférieur à droite. La suture fut faite comme précédemment, seulement la rangée moyenne fut faite au fil de soie et par une suture continue. La fermeture de l’abdomen fut difficile à cause des muscles droits ; elle fut faite au moyen de plans de sutures faits largement. Les sutures profondes

du péritoine et des muscles furent faites au catgut; la suture de la peau comprenant une partie de la profondeur, fut faite à la soie.

Les suites de l'opération furent très simples. Température maxima 37%; pouls une seule fois à 100, et oscillant d'habitude entre 80 et 95. Le soir de l'opération, un peu de collapsus et quelques douleurs dans l'abdomen. Le malade se plaint de la pression de son bandage ; de la sécheresse de sa bouche et du décubitus dorsal. Le troisième jour le ventre est légèrement tendu. Cependant il y eut quelque soulagement aprés l'évacuation de quelques gaz survenus après l’administration d’un lavement. Réunion complète par première intention. Trois semaines après l’opération la malade se lève ; elle se trouve bien, mais elle est excessivement faible. Le poids du corps qui avant l'opération était de 38 kilogr. n’est plus que de 37 1/3, atteint rapidement le 23 mars, 41 kilogr. et le 30 mai 48 kilogr., poids qui répond à celui qu’elle avait lorsqu'elle était bien portante. Une seule fois cependant, au temps de sa santé la plus florissante, elle pesait 53 kilogr.

Tous les maux antérieurs disparurent depuis le jour de l’opération et la malade déclare qu’elle se porte très bien et qu’elle digère bien. Elle mangea même du lard et de la choucroute à titre d'essai sans éprouver de douleur. L’anémie extrème persista longtemps encore après que le malade prit du fer et de la quinine. L’hémoglobine le 5 avril était à 35 p. 100 et le 12 mai elle atteignait 85,90 0/0.

Observation LXXXV

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE ONZIÈME JOUR. — INANITION

OBazuwski. Nowy lekarskie, 1800, Novembre et Centralb. f. Chirurgie, 1891, n'21/ p.420.

L'auteur relate le cas suivant, unique dans la littérature, cas dans lequel la mort a été la conséquence de la création erronée d’une fistule entre l'estomac et la partie la plus inférieure de l’iléon. Il s’agit d’une femme de 40 ans ayant un cancer étendu de l'estomac. Après

l'ouverture de l’abdomen, on trouva des adhérences nombreuses, entre l'estomac, l'intestin, le foie et le péritoine. Ce qu’il supposait être le duodénum fut trouvé avec beaucoup de peine, et après que l'auteur se fut assuré qu’il était fixé par en haut et à gauche, il établit une fistule à 30 cent. de l’anse et la sutura à l'ouverture faite sur l'estomac. 11 jours s’écoulèrent sans réaction et dans le calme.

Dans la nuit du onzième au douzième jour, survinrent des douleurs violentes, puis collapsus et mort.

L’autopsie montra que ce qui fut pris pour le duodénum était le cœæcum et que la fistule reliait la partie inférieure de l'iléon à l’esto— mac de sorte que presque tout l'intestin grêle était supprimé.

Pour éviter un semblable mécompte, l’auteur conseille de recher-

cher d’abord le cæœcum et de s'orienter ensuite d’apres lui.

Observation LXXXVI

GASTRO-ENTÉROSTOMIE DU PYLORE. — CARCINOME. — MORT VINGT—QUATRE HEURES APRES

HAN, Berlin. Klinische Wochensch., n° 51, 1892.

Homme de 45 ans, entre à l'hôpital le 27 juin 1885, il souffre de l’estomac depuis deux ans. Les symptômes qu'il! présente sont ceux du rétrécissement du pyiore.

Malade fortement amaigri et pèse 45 kilogr. On sent à la palpation une tumeur située un peu au-dessus et à droite de l’ombilic. L’estomac est fortement dilaté. Cet homme, malgré la bonne alimentation et malgré les lavages de l’estomac, s’affaiblit tous les ‘ours, et le 7 acût on procède à la gastro-entérostomie.

L'opération fut faite sans chlorofor me en raison de la petitesse du pouls. On insère à la paroi antérieure de l'estomac une portion d’intestin située à 0®40 du pli jéjuno-duodénal aprés l'avoir isolée au moyen d’un pli fait au moyen d’un drain, pli ayant 6 cent. de long. Puis on place la suture muqueuse circulaire, puis la séro-musculeuse et quelques points de Lembert.

Durée de l'opération 1h. 1/2. — 14 heures aprés l'opération, douleurs violentes ; — mort 24 heures après, après avoir présenté les symptômes d’une péritonite par perforation.

Autopsie le 9 août 1885. — On trouve dans la cavité abdominale environ 100 gr. de liquide séreux. Dans le bout supérieur on trouve des gaz, et un liquide brunâtre à odeur acide. L’estomac, principalement sur sa paroi antérieure à l’endroit de l'opération est recouvert de fibrine. Les sutures tiennent bien. Mais on trouve au niveau du bout supérieur, à trois millimétres de la ligne de suture, un point de la séreuse qui est aussi gros qu'un pois et qui est d’un brun sale. Lors de l'expression, 1l sort de cet endroit une gouttelette de matière intestinale ou stomacale. On trouve à cet endroit une déchirure de la muqueuse. Au niveau du pylore se trouve une tumeur grosse comme le poing et empiétant sur les deux parois de l'estomac. La surface interne de cette tumeur est ulcérée et elle est grise et molle à la coupe. L’estomac est fortement dilaté et contient 2 litres d’un liquide brun sale. Diagnostic : carcinome du pylore. — (Gastro-entérostomie, irruption du contenu de l'intestin dans la cavité péritonéale, à travers

une perforation au niveau du champ opératoire.

Observation LXXXVII

Han, Berliner Klinische Wochenschrift, n° 51, 1892.

Homme de 46 ans. — Entre à l’hôpital le 28 juillet 1885. Souffre de l’estomac et vomit depuis huit ans. Homme très amaigri ; poids du corps, bl kilogr. 5. Dilatation de l'estomac. La grande courbure s'étend jusque sur le milieu de l’espace qui sépare la symphyse de l’ombilic. Vomissements fréquents et acides. L'examen microscopique des aliments vomis révèle la présence de sarcines, de champignons et d'aliments non digérés. On ne sent point de tumeur à la palpation et même lorsque l’on pratique cet examen sous le chloroforme. Les urines des 24 heures ne sont point en rapport avec la quantité de

liquide que prend le malade. Quelquefois le malade urine 2,000 cmc., quelquefois seulement 300 emc. Les forces diminuent à tel point que, du 98 juillet au 19 août, le malade a perdu 18 livres.

Le 23 août, on pratique une laparotomie exploratrice afin de faire soit une résection ou une gastro-entérostomie. Le pylore adhérent aux organes voisins est gros comme le poing. On cherche le pli duodéno-jéjunal, et à 0"40 au-dessous de lui on insère le jéjunum à la partie antérieure de l'estomac en passant au-dessus du côlon transverse et du grand épiploon.

Suites de l'opération bonnes. Le 25 août, l’état général devient meilleur : point de nausées, point de vomissements. Le 27 août, il prend du bouillon. La quantité des urines augmente et répond à la quantité de liquide que prend le malade. Le 10 septembre, le malade a augmenté de 10 livres. Le 21 septembre, le malade se lève. Au com-— mencement de novembre, digestion bonne et selles régulières. Point de nausées, point de vomissements. Le poids du corps, après l’opéraration, a augmenté de 90 livres.

Observations LXXXVIII à XC E. S. PERMANN, de Stockolm.

1e — En 1889, il pratique une gastro-entérostomie chez une

femme de 53 ans atteinte de cancer du pylore. — Mort 17 heures après l'opération.

2° — Homme de 42 ans. Cancer de l'estomac. Opération de

Wœæ:fler. Guérison avec disparition des douleurs.

3° — Des adhérences considérables rendaient la résection du pylore impossible. Gastro-entérostomie. — Mort 4 jours après de pneumonie.

Observations XCI à XCIII

BRAMAN, Beilage Z. Centralblatt, 1892, p. 101.

Bramann à fait trois gastro-entérostomies de l'estomac. Guérison

Dis

opératoire complète. Disparition des douleurs. Augmentation maxima du poids : 27 livres en 10 semaines.

Une opération suivant la méthode de Walfler.

Deux opérations suivant la méthode de Courvoisier.

On incisa le méso-côlon et le ligament gastro-colique, on y fit passer l'intestin et on le sutura à la paroi antérieure près de la grande courbure. Après que l’anastomose fut établie, on reporte le péritoine vers en haut, de telle sorte que le péritoine fermait la fenêtre pratiquée ; à la suite de cette fenestration, on n’a pas besoin de craindre la gangrène du côlon.

L’irruption de nouvelles anses à travers la fenêtre est évitée par la situation très élevée de l’anse insérée et par la fermeture de la fenêtre.

L'opération présente cet avantage que l’on peut employer pour l’anastomose une anse située très haut, et par ce procédé il ne se forme point d’éperon, comme c’est le cas dans l’opération de Walfler.

Dans ce cas, la direction de l’anse fixée est indifférente. La portion intestinale isolée, en raison de sa fixité, de son peu de longueur et de la sténose du pylore, ne fournit point de chyme et il ne peut se

produire de reflux des aliments et des sécrétions dans l’estomac.

Observation XCIV