DID

bure et distante d’un pouce environ du grand épiploon. Le café noir que la malade avait pris sept heures avant, fut trouvé en même quan— tité et causa quelque retard dans l'opération puisqu'il fallut l’aspirer au moyen d’une seringue. Application d’une plaque de Senn dans l’estomac. On noue ensuite les fils et on ajuste les deux plaques, et on place 15 points de suture de renforcement.

La malade supporta bien l'opération, elle eut un léger collapsus. Les 36 premières heures elle rendit en quatre fois le reste du café noir. Le surlendemain, on pratique un lavage d’estomac qui se fit sans difficulté parce que l’on avaitanesthésié son pharynx au moyen d’une solution de cocaïne. Ce lavage lui procure un soulagement complet. Tem-— pérature n’excéda jamais 37°7. Le quatrième jour elle eut une petite selle après lavemeunt. Elle prenait tous les trois jours un lavement de Brandy et de lait peptonisé et un jaune d'œuf. Entre temps, elle s'alimentait par la bouche. Elle eut chaque jour une selle pendant cinq semaines. Son état fut satisfaisant pendant un mois ; la tumeur n’augmenta pas sensiblement de volume. Au bout de la quatrième semaine, la malade commença à vomir du mucus ; malgré cela, elle s’alimenta encore par la bouche jusqu’à la fin de la cinquième semaine. A cette époque, elle vécut de vin et d’eau. Le 4 octobre, elle mourut à la suite de cachexie progressive sans avoir présenté de grandes souffrances.

Autopsie le 5 octobre. — Après avoir relevé l’estomac, on voit que le foie et le pancréas sont dégénérés. Les portions anastomosées étaient un peu adhérentes à l’incision abdominale. L'ouverture artificielle admettait à peine l'introduction de l'index. La portion de l’intestin que j'avais choisie pour l’anastomose appartenait à la partie supé— rieure de ce viscère. On trouve la plaque d'os insérée à l’estomac, celle de lintestin sans doute était absorbé, car on ne la trouve pas et elle n’était pas passée avec les matières. La vésicule biliaire contenait une grande quantité de bile qui n'avait occasionné aucun accident.

Observation CIL

PYLORECTOMIE ET GASTRO—ENTÉROSTOMIE COMBINÉES POUR CARCINOME DU PYLORE. — GUÉRISON. ,

BOWREMANN, Jesser, The Lancet, vol. Il, 1891, 24 octobre.

Ellen G..., âgée de 38 ans, fut admise à l’hôpital de Brompton (Londres) le 24 juillet et opérée le 4 août.

Opération. — Deux coussins d’eau chaude furent mis sur la tab'e d'opération et recouverts de draps de lit chauds; après que la malade y eut été placée, mon assistant lui administra de l'éther. Une incision longue de trois pouces fut pratiquée sur la ligne médiane depuis l’ombilic vers le haut à travers les parois abdominales, qui étaient tellement minces que le péritoine fut coupé directement; on saisit la tumeur du pylore et on l’amena facilement au dehors à travers la plaie ; comme elle n’était pas adhérente aux organes voisins, je résolus de l’exciser. On entoura la tumeur d’une compresse phéniquée, je liai ensuite les vaisseaux qui longeaient la grande courbure et la petite courbure de l’estomac, un peu à gauche du print où je me proposais de faire la résection et, avec une paire de larges pinces, je fixai cette portion de l’estomac sur le côté duodénal de la section projetée. Je déchirai ensuite avec mon doigt le petit épiploon, et mon assistant maintenant l'estomac, je commençai à le couper en travers, entre ses doigts et la pince, avec des ciseaux, pinçant chaque vaisseau au fur et à mesure qu’il donnait. La tumeur et le pylore, étant ainsi séparés de l'estomac, je la laissai pendre hors de la plaie, et comme il y avait du liquide dans l'estomac, je le vidai et lavai soigneusement à l’aide d’un tube-siphon. On sutura ensuite les lèvres de la plaie stomacale au moyen d’une suture continue de catgut à l’acide chromique, suture passant à travers toutes les tuniques. Une seconde ligne de sutures placées au catgut fut passée à travers les enveloppes séreuses et musculaires à environ 1/8 de pouce des bords; les extrémités de chaque paire de ces sutures

furent maintenues avec une pince. On plaça en tout neuf sutures : à

mesure que chacune était liée, on eut soin de bien affronter les bords de la plaie. Quand toutes ces sutures furent liées et que l’union semblait complète, et je replaçai l'estomac dans l'abdomen. Je jetai ensuite une ligature en caoutchouc, sur le duodénum à environ deux pouces du pylore, et je fixai cette portion du duodénum tout prés de l’orifice pylorique au moyen d’une pince, et je le divisai entre la pince et la ligature élastique, laissant une portion du duodénum aussi grande que possible. Le pylore et la tumeur étaient alors libres excepté à leur point d'attache au grand épiploon. Je la transperçai avec de la soie de Chine n° 4, je la ligaturai de la mème manière qu’un pédicule ovarien et j'enlevai la tumeur en coupant l’attache épiploïque avec des ciseaux. Le bout séparé du duodénum fut ensuite relié au moyen d'une suture continue de catgut à l’acide chromique, passant à travers toutes ses enveloppes, et d’une seconde rangée de sutures piquées de catgut à l'acide chromique n° 1 de la manière décrite plus haut, et je laissai retomber le viscère dans la cavité abdominale. On enleva la ligature du duodénum, on introduisit une éponge dans la cavité, et la première partie de l'opération fut ainsi terminée. Je poussai d’abord le côlon transverse et le grand épiploon vers la droite et passai dessus l’index de ma main droite, je saisis une anse du jéjunum tout près de son origine et je l’attirai hors de la plaie. L’estomac fut de nouveau attiré et on pratiqua une incision longue d’environ un pouce et demi, parallèlement à son grand axe et à un pouce de la grande courbure. On introduisit dans l'estomac une plaque d'os décalcifié, enfilée avec deux ligatures latérales de catgut à l'acide chromique et deux ligatures de soie longitudinales n° 1. Les ligatures latérales furent passées à travers toutes les enveloppes de l'estomac, à environ 1/8 de pouce du bord séparé. Je fis tenir les ligatures par un assistant, tandis que je me mis à introduire une plaque d’os semblable dans le jéjunum. Auparavant on avait jeté deux ligatures en gomme élastique, autour de l'intestin à une distance de quatre pouces et légérement serrés. Une ouverture longitudinale d'environ un pouce et demi fut pratiquée à la surface convexe

du jéjunum entre les ligatures de gomme élastique, on y introduisit la plaque d'os, les sutures latérales en catgut traversérent alors toutes les enveloppes de l’intestin. Les deux plaques furent maintenues exactement appliquées par les mains d’un assistant, tandis que je liai les chefs correspondants des deux plaques. Tandis que je liai la ligature supérieure, une portion considérable de membrane muqueuse vint faire hernie et fut remise avec difficulté en place; je l’enlevai avec les ciseaux. On fit une rangée de sutures piquées (cinq en tout) le long des bords supérieurs de la plaque. L’éponge qui avait été placée dans la cavité laissée par la résection du pylore fut enlevée et la plaie abdomi-— nale fut fermée de la manière ordinaire avec des sutures de catgut à la soie ; la plaie fut pansée au sublimé.

La malade supporta très bien l’opération qui dura 1 h. 40. La portion de l'estomac et du pylore enlevée mesurait environ 6 pouces de long et 4 pouces d’en haut en bas à l’extrémité gastrique. Le 18 août les sutures furent enlevées.

Observation CL

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. --- MÉTHODE DE SENN. — MORT UN MOIS APRÈS L’OPÉRATION. — CACHEXIE.

Browx Dpg Leeps. (The Lancet, vol. I, 1891)

M. Brown de Leeds a fait une communication sur un cas de gastro-jéjunostomie. La malade, une femme âgée de 56 ans, avait souffert de dyspepsie pendant douze mois. Les vomissements avaient commencé et des douleurs aiguës suivaient l’introduction de la moindre quantité de liquide dans l'estomac. Il y existait une tuméfaction en forme de boudin à la droite de l’ombilic, et l’estomac était très dilaté. L’abdomen fut ouvert sur la ligne médiane, et on vit que la tumeur enveloppait le pylore et la première partie du duodénum. Une portion du jéjunum fut saisie et ouverte et une seconde ouverture fut faite dans la paroi antérieure de l’estomac et on introduisit des plaques de Senn dans la lumière des deux organes. La malade supporta bien

l'opération et la douleur disparut entièrement. Elle put facilement prendre des aliments liquides. Elle vécut quatre semaines après l'opé— ration sans malaise et la douleur ne revint que quelques jours avant la mort, qui était due apparemment à l'extension que prenait le mal.

Observation CLI à CLIV