CANCER DU PYLORE AVEC NOYAU HÉPATIQUE. GASTRO-ENTÉROS

TOMIE. — SUCCÉS.

JABOULAY, Archiv. prov. de Chirurgie, n° 1, juillet 1892.

Marie P..., âgée de 50 ans, ménagère, née à Saint-Savin (Isère),

demeurant à Nivelais, entrée le 8 mars 1892 à la salle Saint-Paul (service de M. le professeur Poncet, suppléé par M. Jaboulay). Anté— cédents héréditaires : père mort à 60 ans, ily a 20 ans, d'affection indéterminée ; mêre morte en couches.

Deux frêres bien portants ; n’a pas de frères ou de sœurs morts.

Antécédents personnels : aucune affection dans l’enfance. Réglée à 13 ans ; ménopause à 38.

Mariée à 22 ans, mari bien portant, n'ayant pas de symptômes de tumeur.

Deux filles de 18 et 20 ans bien portantes ; n’a perdu aucun enfant, n’a jamais eu de fausse couche.

Aucun soupçon de syphilis, d’impaludisme, d’alcoolisme, etc. Marie P..., affirme n’avoir jamais été malade en dehors de l'affection qui l’amêne à l’hôpital.

En résumé, au point de vue de ses antécédents, tant héréditaires que personnels, on ne trouve aucune trace de diathèse tuberculeuse ou cancéreuse.

Elle vient à l’Hôtel-Dieu pour une affection ayant débuté il y a un an (mars 1891), par des douleurs sourdes et continues dans la région sus-ombilicale et par des vomissements alimentaires. Ces vomissements survenalent de deux à trois heures après les repas et s’accompagnaient d'une exacerbation de la douleur signalée plus haut. Ils survenaient quelquefois en dehors des périodes de la digestion (la nuit et le matin). Lorsqu'ils survenaient dans ces conditions, ils se présentaient sous deux formes : ou ils étaient alimentaires, et alors très abondants, rejetant tout ce que le malade avait absorbé depuis un ou deux repas (ces repas n'ayant pas été suivis de vomissements), où ils étaient bilieux pituitaires.

Dés ce moment, la malade commença à dépérir: elle s’aperçut qu'elle perdait rapidement ses forces, qu'elle maigrissait. Depuis le mois de mars de l’année dernière (date d'apparition de la maladie), les symptômes ne firent que s'aggraver Les douleurs continues, carac-

térisées par une sensation de pesanteur dans la région épigastrique, pesanteur transformée en lancées plus douloureuses au moment des vomissements, persistèrent et devinrent de plus en plus pénibles. Les vomissements eux-mêmes devinrent plus fréquents, plus abondants, plus totaux pour ainsi dire. Ils survenaient après chaque repas et rejetaient tout ce que la malade prenait; suivant son expression, elle ne pouvait rien garder, ni lait, ni viande, ni légumes. Tous les aliments étaient vomis deux heures après leur ingestion.

Il en résultait une constipation opiniâtre : la malade n’allant à la selle (et peu copieusement) que trois fois par quinzaine.

Cet état s’aggrava de plus eu plus, et lorsque nous vimes la malade, elle gardait le lit depuis deux mois.

Elle n’avait jamais eu ni mélæna, ni hématéméses.

Etat actuel. — Lors de son entrée, la malade présentait la symptomatologie clinique rapportée précédemment.

A l'examen, nous constatâmes un amaigrissement extrême; son teint, sans présenter la couleur jaune paille caractéristique, était cependant pâle, presque terreux ; elle était, en un mot, absolument cachectique.

Pas d’œdème malléolaire.

A l’examen de la région épigastrique, on ne percevait point de dilatation stomacale nette, mais, dans la région pylorique, on sent nettement une tumeur du volume d’une petite mandarine, peu mobile et un peu douloureuse à la pression.

Pas de ballonnement du ventre ; pas d’ictere.

Le catéthérisme œsophagien pratiqué avec soin, montra que cette partie dn canal alimentaire n’était rétrécie en aucun point.

Du 8 mars (date de son entrée) au 15 mars, la malade est observée : l’absence d'amélioration par le repos, le changement d'existence, la nécessité de permettre l’alimentation, font accéder au désir de la malade, qui réclame une intervention.

L'opération décidée est une gastro-entérostomie.

L'opération est pratiquée le 15 mars, par M. Jaboulay.

On procéda d’abord à un lavage soigneux de l’estomac (eau boriquée et eau bouillie), jusqu’à ce que le liquide introduit ressorte absolument pur; puisl'opération est commencée, suivant la méthode indiquée plus loin.

On tombe immédiatement sur une tumeur de la région pylorique, tumeur grosse comme une petite orange, ayant déterminé quelques adhérences ; mais point de généralisation sur le mésentère, l’épiploon ou l'intestin. Cette tumeur, localisée autour du pylore qu’elle enserre et paraît obturer complètement à la façon d’un anneau, empiête sur la portion terminale de la grande courbure de l'estomac.

Un noyau cancéreux aperçu sur le foie montre que la généralisation estavancée.

Pas de lavages de la surface, l’opération s'étant faite sans épanchement de liquide ou de matières d'aucune sorte. Le pourtour du lieu opératoire est simplement et légèrewent tamponné; sutures séparées du péritoine, des muscles et du tégument.

L'opération a, en totalité, duré 35 minutes.

Suites de l'opération. — Pendant les trois premiers jours, on ne permet à la malade aucun aliment solide ou liquide , on lui fait simplement sucer de la glace concassée qu’elle recrache. Par 24 heures, on lui donne quatre lavements alimentaires de bouillon fortement peptonisé. Repos absolu. Soif vive pendant ces trois jours.

15 mars. —T. s. — 37°6 T — température rectale, bien entendu.

16 mars. — T.m. — 38. T.s. — 38°2.

En sondant la malade, on s'aperçoit que l'urine rare est très foncée, hématique. La malade, interrogée, accuse une douleur vive dans la région vésicale avec irradiations vulvaires : douleur exacerbée au moment où on la sonde. Il est difficile de caractériser la nature de cette cystite ; elle a persisté pendant un mois, puis a disparu complè— tement.

17 mars. — T. 0. — 3802, T. s. — 39°.

Sin —

18 mars. —T. m. — 384. T. s. — 38°2.

Le 19 mars au matin, on autorise la malade à prendre, avec beaucoup de précautions, quelques cuillerées de bouillon, qu’elle but, étendu, par petites gorgées, avec le moins d'efforts possible. La même opération se renouvelle dans lasoirée. Les vomissements n'apparaissent pas, il n’y a même aucune nausée ; la douleur locale a absolument disparu. En raison des phénomènes de cystite qui persistent, on décide de donner une assez grande quantité de lait à la malade. T. #. — 38°2. Fe S/— 019

20 mars. — Premier pansement : un point de suture superficiel a donné naissance à un petit foyer purulent. On enlève tous les fils, la cicatrisation est complète sauf au point suppurant où l’écoulement du pus sera largement assuré par la suppression du fii métallique ; lavage à l’eau phéniquée 50 0/00.

Comme alimentation, la malade a pris environ un quart de litre de bouillon et autant de lait sans vomissement, ni nausées, ni douleur. CT. m0. — 37,5; T4, — 37,8.

21 mars. — La malade absorbe à des intervalles rapprochés et dans les 24 heures environ un demi-litre de lait, bouillon et tisane. Aucun phénomène morbide. Les symptômes de cystite s’amendent lége-

rement.

22 mars. — Mèmes quantités absorbées, même indolence. == 0/D: Ts — 41.0.

23 mars. — 6 heures du matin. un quart de litre de bouillon; à

2 heures, idem ; dans l’après-midi, un peu de vin, une bouteille de limonade, une fiole de vin d'Espagne 150 grammes, un demi-litre de lait ; à 8 heures, un peu de potion calmante ; dans la nuit plusieurs fois de la tisane en petite quantité chaque fois. Ni nausées, ni douleur. EPP 070 T8 = 7,0:

24 mars. — 6 heures du matin, un quart de litre de tapioca ab bouillon gras ; à 10 heures, idem ; à 2 heures, un quartde litre de bouil-

lon et vin, un verre de lait; à 4 heures, bouillon et vin ; à 8 heures, potion calmante ; entre temps et dans l'après-midi, la malade a absorbé 150 grammes de vin d'Espagne, une bouteille de limonade, trois quarts de litre de lait. Dans le courant de la nuit, infusion mélangée de limo— nade. Ni vomissements, ni nausées, ni douleurs. T.m.—37,8; T.s. — 38.

95 mars. — 6 heures du matin, un demi-bol de bouillon avec un verre de lait ; à 7 heures, un demi-bol de tapioca ; à 10 heures, idem ; à 2 heures, un demi-bol de bouillon, un verre de lait, à 4 heures, un demi-bol de tapioca (trois quarts de litre de lait dans toute la journée) 150 grammes de vin d'Espagne, une bouteille de limonade,T. m.= 31,8; Ps os

26 mars. — 6 heures du matin, trois quarts de bol de café au lait, à 10 heures, bouillon et vin, un demi-bol de vermicelle ; à midi, chocolat au lait ; à 2 heures, vermicelle au lait ; à 4 heures, riz au lait, dans la journée, un litre de lait, une demi-bouteille de limonade, un peu de dégout du vin, T. #2. — 38; T.s. 37,8.

27 mars. — 6 heures, riz au lait ; à 10 heures, bol de tapioca ; à 4 heures, bol de tapioca et lait, un demi litre de lait ; dans la nuit, un peu de thé au rhum. La malade eut ce jour-là un peu de dégoüt pour les aliments, le vin en particulier, mais sans que ce dégoût provoquât de vomissements, ni même des nausées, pas de douleurs.T. #1. — 37,8; Hs 40.

28 mars. — 6 heures du matin, lait et soupe de vermicelle; à 10 heures, demi-bol de pâtes, à 2 heures, idem ; à 4 heures, idem, en outre, 100 grammes de vin d'Espagne et un quart de litre de lait, LT = Te 70e

29 mars. — 6 heures du matin, bol de café au lait; à 10 heures, demi-bol de riz au lait, une quenelle sans pain, un demi-verre de vin avec de l’eau alcaline ; à 2 heures, bol de riz au lait; à 4 heures, idem, en outre un litre de lait et 100 grammes de vin d'Espagne. LM Us LS A

30 mars. — 6 heures du matin, un bol de café au lait, à 10 heures,

oi

lait; à midi, une quenelle, du hachis de viande et du pain en petite quantité ; à 2 heures, riz au lait ; à 4 heures, bouillon, un litre de lait. Malgré cette débauche d'aliments solides, la malade n’eut ni vomissements, n1 douleurs, ni élévation de température.

31 mars. — 6 heures du matin, un bol de café au lait; à 10 heures, hachis de viande et deux tranches de pain, un verre de vin ordinaire, un verre de vin d'Espagne ; à 2 heures, riz au lait ; à 4 heures, lait de poule et un gâteau, en outre, un litre de lait ; à 10 heures, bol de bouillon.

1° avril. — 6 heures du matin, bol de café au lait; à 10 heures, bol de pâtes et bouillon, deux quenelles, du pain, un verre et demi de vin ; à 2 heures, un demi-bol de pâtes au lait; à 4 heures, œuf à la coque, un peu de pain, trois quarts de litre de lait.

2 avril. — 6 heures, café au lait; à 10 Keures, soupe de pain, hachis, un verre de vin ; à 2 heures, riz au lait ; à 4 heures, soupe de pain, hachis et pain, gâteau, une orange, 150 grammes de vin d’Espagne, un demi-litre de lait dans ia journée ; à 10 heures, un demi-bol de bouillon.

3 avril. — 6 heures du matin, café au lait ; à 10 heures, soupe de pain, deux quenelles, du pain, verre de vin ordinaire, vin d'Espagne ; à 2 heures, un demi-bol de bouillon et pâtes, gâteau ; à 4 heures, soupe au pain, du pain, un œuf à la coque.

Nous ne voulons pas continuer plus longtemps cette fastidieuse énumération. Elle avait cependant son importance ; actuellement la malade supporte cervelles et côtelettes ; elle suit à peu prés le régime des malades ordinaires, sauf quelques précautions et soins particuliers. Notons qu’elle n’a pas, depuis son opération, eu une seule fois de vomissements ou de douleur ; un jour elle eut un peu de dégoût pour certains aliments, mais ce symptôme disparut de lui-même et ne s’accompagna mème pas de nausées. La plaie opératoire est complètement cicatrisée ; la malade, très contente, prend des forces et même des couleurs. Son

ancien teint jaune tend en effet à faire place à une coloration rosée de

bon augure.

Au point de vue thermique, elle reste constamment au dessous

de 374.

Dés les premiers jours après l'opération {troisième jour), la malade a pu aller à la selle, elle y va assez régulièrement depuis ce moment mais seulement tous les trois ou quatre jours. Aussi lui ordonne-t-on le 3 avril un lavement purgatif; selle abondante. Les phénomènes de cystite persistant, quoique légérement, on ordonne également huit cap sules de térébenthine.

Cette malade est revenue à l'Hôtel-Dieu le 30 mars et j'ai pu constater l'état suivant : la tumeur a sensiblement grossi ; elle est du volume des deux poings. Il n'y a cependant pas de cachexie et notre malade mange comme au moment de sa sortie. Mais elle nous raconte qu'elle vomit tous les huit ou dix jours et quelquefois tous les trois ou quatre jours. Elle a d’ailleurs pris 500 grammes d’embonpoint depuis sa sortie. Je suis disposé à admettre que les vomissements tiennent à l'accumulation progressive des aliments dans le duodénum, par un mécanisme que j'expliquerai plus loin et contre lequel j'ai imaginé une nouvelle anas— tomose intestinale. Il n'y a d’ailleurs jamais eu de vomissements de bile.

Cette malade a été présentée le 2 juin 1892 à la Société des sciences

médicales de Lyon par M. Rivière.

Observation CCIX