MARCHE DE : LA TEMPÉRATURE RECTALE
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Cette malade a quitté l’hôpital et nous a donné de ses nouvelles au milieu de mai. Elle dit avoir recommencé à vomir des matières sangui-
nolentes et à souffrir. Son état aurait empiré.
Observation CCX
CANCER DU PYLORE. — GASTRO—ENTÉRO—ANASTOMOSE. — DUODÉNO-JEJUNO—ANASTOMOSE.
JABOULAY. — (Archives prov. de Chirurgie, n° 1, fer juillet 1892).
Génier-Gillet Marie, âgée de 53 ans, ovaliste, rue du Midi, 15, Lyon.
Entrée le 17 mai 1892, salle Saint-Paul, n° 9.
La malade entre pour des troubles de la digestion.
Antécèdents héréditaires. — Père mort à 60 ans d’une maladie inconnue. Cependant dans les dernières années de sa vie, il aurait
présenté des phénomènes de dyspepsie et serait mort dans un état cachectique très prononcé,
Six frères ou sœurs bien portants.
Antécédents personnels. — Bonne santé dans l’enfance. Réglée à 17 ans et d’une manière régulière jusqu’à ces derniers mois. Mariée à 28 ans, pas d’enfant.
Il y a 14 mois, sentiment de faiblesse générale, accompagné de troubles digestifs. Pendant trois mois, mauvaises digestions qui amenérent la malade à un état anémique qui dura trois mois. Au bout de ce laps de temps, elle put reprendre ses occupations ordinaires ; cet état voisin de la santé dura 4 mois.
Mais, il y à 7 mois, exaspération des phénomènes précédents, grande lassitude, constipation opiniâtre, la malade restait quatre, cinq, voire même huit jours sans aller à la selle. Puis subitement, ou bien à la suite de lavements, se déclarait une débâcle accompagnée de coliques intenses. Parfois même diarrhée persistant pendant une huitaine de jours pour être ensuite suivie d’une nouvelle période de constipation. — Appétit très capricieux. Un jour la malade mangeait énormément, alors que le lendemain elle ne pouvait prendre aucun aliment. |
Fréquemment, à la suite d’un repas plus ou moins copieux, sensation de fausse digestion durant une demi-journée, parfois même une journée entière, pour aboutir à des vomissements, ceux-ci composés de glaires et d’eau très acide, presque jamais des aliments ingurgités. Quelquefois les matières vomies prenaient une teinte jaunâtre plus ou moins foncée, jusqu’au noir chocolat. C'était alors une énorme quantité de matières comparables, au dire de la malade, à des caillots noirâtres, couleur lie de vin. Jamais de sang pur, à peine quelques stries sanguinolentes. Le matin régurgitations rares composées d’eau acide.
Presque constamment et surtout après les repas, éructation d’une aigreur caractéristique. Le tout est accompagné de douleurs cuisantes, atroces, exaspérées aa moment où commence la digestion. Point de
départ de la douleur au creux épigastrique, s’irradiant en ceinture
avec un maximum fréquent à l’opposite dans la région dorsale.
Etal actuel. — Tous ces phénomènes sont ceux que présente actuellement la malade. Ils ont fortement réagi sur l’état général, la malade se plaint d'avoir maigri beaucoup, elle est lasse au moindre effort. Le facies est peu caractéristique; la figure est assez pleine, quoique présentant une couleur tirant sur le jaune paille.
Les yeux sont brillants, entourés d’un cercle noir, témoignant de l’insomnie et de douleurs constantes
La malade ne s’alimente plus, le lait qui depuis longtemps était la seule nourriture de la malade n’est plus aujourd’hui supporté. Répulsion pour la viande.
La malade ne peut plus faire aucun travail, depuis deux mois elle est condamnée au lit. À la palpatiou on sent une légère induration de la paroi antérieure de l'estomac. A la percussion, tympanisme stomacal s'étendant jusqu’au niveau de l’ombilic. Pas d’œdème des jambes. Rien au cœur, rien aux poumons. La malade pèse 37 kil. 5, alors qu'il y a environ 10 ans son poids était de 60 kilogr.
Opération : 18 mai 1892. — Anesthésie à l’éther. Apres un lavage très abondant de l'estomac, M. le Professeur agrégé Jaboulay pratique l’anastomose de l’estomac et du duodénum suivant le procédé opératoire décrit par lui. Il existe au pylore une tumeur grosse comme une mandarine. Puis deuxième anastomose entre le duodénum et le jéjunum. L'opération a duré 1 h. 05.
Suites opératoires. — Le soir T. 38.
19 mai, T. 37°.4 le matin ; 38°.4 le soir.
La malade ne se plaint pas, elle n’accuse aucune douleur.
20 mai, T. matin 38°3, soir 38.6.
La malade se plaint d’un léger ballonnement du ventre. On lui ordonne un siphon champagnisé, la maiade en boit un verre.
21 mai, T. matin 380.1, soir 382.3.
Le champagne n’a pas été vomi. La malade se plaint de douleurs
abdominales. On lui crdonne du lait et de l’eau de Vichy. 29 mai,T. matin et soir 38°. La malade se trouve trés bien :
elle continue à boire de l’eau de Vichy.
23 mat, T. matin 37°.8, soir 37°. La malade mange.
A6 h. 1/2 du matin : café au lait avec eau de Vichy ;
À 10h. 1/2 : petit potage de tapioca ;
À 4 heures du soir : 2° potage de tapioca; un demi-litre de lait.
24 mai. La malade accepte enfin de manger ; jusqu’à ce jour elle redoutait toujours de voir revenir ses vomissements.
À 6 h. 1/2 du matin : café au lait, limonade, eau de Vichy ;
À 10 h. 1/2: potage de vermicelle ;
À 11 heures : quelques bouchées de poulet rôti, lait, limonade.
95 mai, matin : café au lait;
À 10 h. 30 : potage de tapioca ;
À 11 heures : poulet rôti ; bu eau de Vichy, un demi-litre de lait et de limonade ;
A 4h. 1/2, potage de tapioca ; limonade.
20 mat, à 10 h. 30, potage de pain, limonade et lait.
À 12h. 30, petits pois au jus et pigeon rôti.
97 mai, à 6 h. 80, café au lait ;
À 10h. 30, potage de pain;
À d h. 10, potage de riz, demi-litre de lait, limonade, eau de Vichy.
98 mai. — 6h. 30, café au lait ;
10 h. 15, potage au riz ;
11 heures, riz au jus, eau de Vichy, demi-litre de lait ;
4 heures du soir, potage de riz.
99 mai. — 6 h. 30, café au lait ;
10 h. 40, riz au gras, poulet, bouilli ;
4 heures, potage de riz, demi-litre de lait et eau de Vichy.
30 mai. — 6 h. 30, café au lait ;
10 heures, riz au gras et poulet bouilli ;
4 heures, potage de riz, demi-litre de lait et eau de Vichy.
31 mai. 6 h. 30, café au lait ;
10 heures, potage de pain, pommes de terre en purée, mouton rôti, lait et eau de Vichy ;
4 h. 30, potage de riz, pruneaux.
1e juin. — 6 h. 30, café au lait ;
10 h. 20, potage de pain, un œuf ;
4 h. 30, potage de riz, lait, eau de Vichy.
9 juin. — 6h. 30, café au lait ;
10 h. 40, potage de pain, bœuf bouilli et salade de pommes de terre ;
4 heures, potage de farine jaune, gratin de riz. lait, eau de Vichy.
3 juin. — 6 h. 30, café au lait ;
10 h. 40, potage de pain, bœuf bouilli et purée de pommes de terre, lait et eau de Vichy.
On voit que la malade n’a pas vomi une seule fois depuis l’opération. Elle mange a peu près de tous les aliments ; la viande serait assez mal tolérée. Depuis le 27 mai, la malade se lève tous les jours. Elle ne souffre à peu près plus. Un peu de douleur à la pression au niveau de la plaie. Légère constipation. La malade réclame tous les jours un lavement ordinaire. Le 1‘ juin la malade pesait 38 k. 10 au lieu de 37 k.5, le jour de l'opération. Cette alimentation est restée parfaite jusqu’à la date actuelle, 15 juin 1892, sans vomissements, sans dou-
leurs.
Observation CCXI
CANCER DU PYLORE AVEC CACHEXIE AVANCÉE. — PYLORECTOMIE COMBI-— NÉE AVEC LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE
DOYEN, Guérison opératoire, Archives prov. de Chirurgie, n° 1, ler juillet 1892.
Cette malade, âgée de 33 ans, mère de 9 enfants, souffrait de
l’estomac depuis 9 années. La dyspepsie s’accentua petit à petit. Depuis
plus de 2 ans, la nutrition était insuffisante. La malade s’amaigrissait, les règles n'étaient pas apparues depuis près d’un an. Il y a 6 ou 7 mois se produisirent des vomissements périodiques tous les 3 ou 4 jours d'abord, puis quotidiennement, aussitôt l’ingestion de la moindre quantité de liquide. Jamais d’hématémése, ni de mélæna. La faiblesse de la malade était telle qu’elle ne quittait plus le lit depuis une huitaine de jours. Son mari l’apporta sur les bras à ma consultation. L’émaciation était extrême. On constata de visu au-dessous et à droite de l’ombilic une tumeur du volume d’une petite orange faisant saillie sous les téguments. Cette tumeur était très mobile. L'’estomac était médiocrement dilaté, il rejetait les liquides eux-mêmes aussitôt leur ingestion.
D’après les symptômes subjectifs et l'exploration, il était hors de doute que la tumeur siégeait au niveau du pylore. La sténose semblait poussée à sa dernière limite depuis deux semaines environ. La malade fut admise sur-le-champ à ma clinique particulière et reçut aussitôt uu lavement d’eau, de vin, de sel et de café. Les lavements nutritifs furent donnés 5 et 6 fois par 24 heures et pendant 4 jours de suite afin de ramener quelque peu avant l'opération les forces de la patiente.
L'induration cancéreuse semblants’étendre sur la grande courbure, je décidai de pratiquer l’extirpation totale de la tumeur et la fermeture isolée en cul-de-sac de l’estomac et du duodénum ; puis l'abouchement au voisinage de la grande courbure de ja première anse du jéjunum (pylorectomie combinée avec la gastro-entérostomie ou procédé opératoire de Billroth). L'opération faite sous l’anesthésie chloroformique se
composa des temps suivants :
1° fncision médiane sus-ombilicale ;
2° Exploration de la tumeur, qui est mobile profondèment, n'offre pas de connexion avec le côlon, mais s'étend sur le quart de la grande courbure et des deux faces de l’estomac, et sur le duodénum jusqu’au voisinage du pancréas ;
3° Découverte de la première anse du jéjunum, qui est reconnue
à son émergence sous les vaisseaux mésentériques supérieurs. L’anse
intestinale attirée au dehors est maintenue au voisinage de la plaie par une anse de fil traversant le mésentère :
4 Isolement de la tumeur au niveau de la grande et de la petite courbure dans leur tiers pylorique, et du duodénum jusqu’à 1 centim. et demi de la tête du pancréas. Aucun engorgement ganglionnaire apparent ;
5e Section de l'estomac entre deux de mes pinces à pression parallèle. La tumeur étant rejetée à droite entre des compresses, je procède à la désinfection de la bandelette muqueuse qui émerge des pinces, puis à la confection du premier plan de sutures (plan séro— muqueux). Au-delà des pinces et sans ouvrir la cavité stomacale, les pinces enlevées il est aisé de pratiquer les deux surjets superficiels. L'estomac est réduit momentanément afin de laisser libre le champ opératoire du côté du duodénum.
6° Je pratique alors la section du duodénum au-dessus d’une pince médiocrement serrée, puis l’occlusion de son calibre par un plan séromuqueux et deux plans séro-musculeux superposés. Le dernier plan de suture se trouve en contact avec le tissu pancréatique.
7° Ils’agit alors de pratiquer la gastro-entérostomie. La première anse du jéjunum est attirée de nouveau hors de l’abdomen au contact de l’estomac. Nous choisissons pour ‘emplacement du nouveau pylore au voisinage de la grande courbure, sur la face antérieure de l'estomac, une ligne verticale parallèle à notre ligne de réunion et située à quatre ou cinq centimètres à sa gauche. La section des parois du viscère est faite aussi parallèlement au trajet des branches artérielles qui les sillonnent et il n'y a pas à craindre la mortification du point musculo-séreux assez étroit qui sépare de notre ligne de suture le nouveau pylore. La section de l'intestin est faite longitudinalement, mais avant d'inciser les tuniques de l’estomac et de l'intestin, je commence par réunir les séreuses par deux plans de sutures semi-cireulaires dont les extrémitées restent indiquées chacune par des anses de soie maintenues entre les mors de quatre pinces hémostatiques. L’estomac, puis
l'intestin sont incisés au thermocautère aprés l’application sur chacun d’eux d’une pince à pression élastique destinée à empêcher l'issue de leur contenu. Les deux plans séro-muqueux sont réunis rapidement par un surjet circulaire. Les pinces sont enlevées et les deux plans de suture séro-musculeux parachevés en empiétant quelque peu sur les extrémités de leur demi-cercle profond primitivement terminé. L’estomac, l'intestin grêle et le côlon sont réduits à leur place respective ; ce dernier ne paraît produire aucun tiraillement de l’anastomose gastrojéjunale et vient se loger tout naturellement dans la profondeur audevant du pancréas.
Quelques points de suture réparent les brèches épiploiques au voisinage du pancréas et du moignon stomacal.
8° Fermeture du ventre par une suture à trois étages et à points séparés
L'opération a duré 2 heures et demie environ.
La tumeur ne permettait pas le libre passage d’une sonde cannelée, et la sténose offrait 5 cent. de longueur. Quatre jours après l’opération, la malade, dont la température avait à peine atteint 37°5, commence à se nourrir pour être levée le dixième jour. Les forces et l’état général s’améliorent rapidement.
Trois semaines après l'opération, elle digérait quelques aliments solides. Depuis, les forces sont revenueset l’alimentation se fait de mieux
en mieux.
Observation CCXII
CANCER DU PYLORE. — GANGLIONS CANCÉREUX DANS LE VOISINAGE. — PYLORECTOMIE (AVEC EXTIRPATION DU GANGLION) ET ABOUCHEMENT DANS LE JÉJUNUM DE LA SECTION STOMACALE (GASTRO-ENTÉROSTOMIE SPÉCIALE). — MORT LE DIXIÈME JOUR A LA SUITE D’UNE PERFORATION AU NIVEAU D'UN POINT DE SUTURE.
Doyen, 4rchives provinc. de Chirurgie, n° 1, f*r juillet 1892.
C'était une femme, âgée de 39 ans, présentant une tumeur mobile
dans la région épigastrique. Peu de vomissements, Aucun signe de sténose pylorique. En raison de l’étendue de la tumeur et de l’envahissement non douteux des parois de l'estomac sur une certaine étendue, nous décidèmes de pratiquer de nouveau l’ablation de la tumeur, et si, comme il était probable d’après l’examen local, la section transversale de la totalité de l'estomac se montrait nécessaire, la fermeture séparée du duodénum et de l’estomac et la gastro-entérostomie. L'opération fut pratiquée comme la précédente : Anesthésie chloroformique ; incision médiane ; exploration digitale ; isolement de la tumeur, qui envahit les 2/3 de l'étendue de l'estomac et empiéte au travers du pylore sur le duodénum au niveau de la grande courbure.
La tumeur était séparée de l’estomac, puis du duodénum, entre deux pinces à pression élastique, et ce dernier est refermé par nos trois plans de suture habituels. De gros ganglions sont extirpés dans tout le voisinage. Du côté de l’estomac, la suture est commencée au niveau de la petite courbure, tout près du cardia. Les parois de l'organe se trouvent réséquées en presque totalité, de telle sorte qu’il n'existe plus à côté de la grande courbure que de quoi ménager un canal étroit, du diamètre de l'intestin gréle, entre le cardia et l’extrémité du viscère. Nous avons alors la mauvaise idée d’aboucher l’extrémité de la section stomacale elle-même, dans le jéjunum, au lieu de pratiquer à cet effet, sur un autre point, une incision spéciale de l’estomac. A vrai dire, nous étions presque dans l'obligation d’agir ainsi, tellement il restait peu du grand cul-de-sac, dont nous craignions de compromettre la vitalité par une nouvelle incision. De plus, la malade était faible et il fallait se hâter. L’estomac, refermé d’abord longitudinalement, fut donc ahouché dans le jéjunum par une suture en forme de raquette dont l'anneau fut réuni à la plaie intestinale par trois plans séro-muqueux, séro— musculeux profond et séro-musculeux superficiel. Ces trois plans furent renforcés au niveau de la jonction de la suture circulaire gastro-jéju— nale et de la suture longitudinale de l'estomac ; puis le tout fut réduit dans l'abdomen. Au bout de 9 jours, la guérison semblait assurée et la
température se maintenait à 87° 9 et 38°, lorsqu'un soir, la malade se trouva moins bien et se plaignit du ventre. L’abdomen distendu était douloureux ; le délire se produisit au bout de quelques heures et la mort survint avec une température de 41°.
Les liquides ingérés s’étaient frayé passage au point de jonction des sutures où la multiplicité des fils avait déterminé la nécrose d’une étendue minuscule des parois de l’estomac. Tout le reste de la ligne de réunion était intact ; la communication avec le jéjunum avait au moins le volume du pouce.
Notre suture, malgré ses trois plans, ne faisait, ni du côté de l’estomac, u1 du côté de l'intestin, la moindre saillie capable de gêner l'écoulement du contenu gastrique.
L'étude de la pièce prouve que, bien qu’il n’y ait pas eu avant l’opération de signes de sténose pylorique, la tumeur envahissait la première partie du duodénum, mais en laissant saine une bandelette de
muqueuse, de près de deux centimètres de largeur.
Observation CCXIII
CANCER DE L'ESTOMAC INOPÉRABLE DE LA PETITE COURBURE. — GASTRO- ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE. — GUÉRISON.
Doyen, Archives prov. de Chirurgie, n°1, 1892, i*r juillet.
Une autre opération pour cancer se rapporte à un néoplasme de la petite courbure chez une femme de 38 ans, qui présentait depuis deux ans des symptômes de dyspnée grave, trés douloureuse.
Depuis 5 mois, vomissements incoercibles, malgré les moyens thérapeutiques les plus variés ; quelques évacuations noirâtres, amaigrissement progressif.
À l'exploration, saillie légère du bord libre du foie. Je n'ai pu reconnaître la moindre tumeur. Le diagnostic du docteur Chevrier, médecin traitant, était celui d’ulcère d'estomac. M. le docteur Roussel,
mon assistant, avait cependant perçu à un autre moment, une tumeur
NU
stomacale, et ce fait ayant été vérifié par l'opération il est probable que la petite courbure s'était montrée un instant plus accessible au creux épigastrique, par suite d'un mouvement de bascule de l'estomac. L'opération fut pratiquée en présence du docteur Périer (de Paris), du docteur Chevrier et de quelques autres confrères. En haut de l'incision, en soulevant le bord tranchant du foie, on aperçut immédiatement, à la surface de l'estomac, au niveau de la petite courbure, une induration mamelonnée caractéristique. L'exploration digitale démontra que le néoplasme s'étendait sur les deux faces de l'estomac, le long de la petite courbure et dans le sens transversal, du voisinage du cardia à 1 centimètre du pylore. L'extirpation totale en étant matériellement impossible, il fallut se résigner à pratiquer la gastro-entérostomie.
Le côlon transverse fut détaché de l'estomac et la première anse du jéjunum amenée en contact de la face postérieure de l'organe.
Je commençai par appliquer deux plans superposés et hemi-circulaires de sutures en surjet, adossant la séreuse, puis l'intestin fut ouvert longitudinalement et l'estomac perpendiculairement à la grande courbure, c'est-à-dire parallèlement à la direction de ses vaisseaux sanguins.
Les lèvres de l’incision furent réunies de part et d’autre par un surjet séro-muqueux, de façon à obtenir d'emblée une fermeture hermétique de la plaie et à assurer entre les deux viscères une communication ovalaire de 4 centimètres au moins dans son grand diamètre.
Le surjet séro-muqueux terminé, nous finissons immédiatement le second plan séro-museuleux, puis le troisième. Enfin le ventre est refermé, après réduction des viscères momentanément maintenues hors de l'abdomen.
Les suites de l'opération furent apyrétiques et ne présentérent, comme particularité, que quelques régurgitations bilieuses dues à la pénétration de la bile par l'ouverture gastro-jéjunale et observées en général après cette opération.
Mot.
NES Observation CCXIV
RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DU PYLORE. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE OU RÉTRO-COLIQUE.
Doyen, Archives provinc. de Chirurgie, 1892, n° 1, Ier juillet.
Nous venons enfin de pratiquer le 9 juin, en présence de M. le docteur Marcel Baudouin (de Paris) et de plusieurs confrères une autre gastro-entérostomie chez un homme âgé de 40 ans, atteint de rétrécissement du pylore. Les premières hématémèses de ce malade étaient survenues à l’âge de 26 ans ; la dernière avait eu lieu il y a quelques semaines. L'état général était mauvais. Nous avons pratiqué la gastro-entérostomie rétro-colique après nous être assuré par le palper de la nature non néoplasique du rétrécissement.
Nous espérons que l’opération aménera la cessation des accidents, c’est-à-dire des hématémèses, et permettra au malade d'abandonner le
régime exclusif du lait et d’eau de Vichy qu’il s'impose depuis de longues années.
Observation CCXV
