CANCER DU PYLORE GÉNÉRALISÉ. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE

Par M. le Dr H. DELAGENIÈRE (du Mans), membre correspondant de la Société de chirurgie, rapportée par H. Matignon, observ. CLXIII, thèse, Bordeaux,

Le nommé B..., Louis-Philippe, âgé de 59 ans, agriculteur à Tische (Sarthe), entre le 9 juillet 1892 à la maison de santé du Mans.

Rien à relever au point de vue de l’hérédité. Il fait remonter sa maladie à dix ans et l’attribue à un traumatisme dont il porte la trace au niveau du creux épigastrique, nous apprenons qu’il est dyspeptique depuis trente ans, que depuis dix années il souffre continuellement, vomit souvent une heure ou deux après ses repas.

Il y a dix mois, 1l a eu une hématémèse considérable suivie d'une selle contenant une grande quantité de sang. Depuis trois mois, les douleurs sont considérables, il ne peut digérer qu'un peu de lait dont

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il vomit la plus grande partie; enfin, depuis un mois environ, il rend constamment dans ses vomissements quelques caillots de sang.

État avant l'opération. — État général mauvais. Teint cachectique, mais les téguments n’ont pas la coloration jaune paille. Le . malade affirme qu’il a maigri beaucoup, depuis deux mois surtout.

Rien au cœur, rien aux poumons.

Urines normales avec diminution de l’urée (13 gr. en 24 heures). Les aliments arrivent facilement à l'estomac, y séjournent quelquefois plusieurs heures pendant lesquelles le malade ne cesse de souffrir. Puis surviennent les vomissements, contenant les aliments modifiés et des petits caillots de sang. Le lait coupé avec de l’eau de Vichy est rendu également. Rien ne passe. Les vomissements sont parfois bilieux. Localement la région pylorique est très douloureuse à la pression. On y perçoit de l’empàätement, mais nulle part on ne trouve une tumeur proprement dite Pendant les trois jours que j’ai le malade en observation, je l’alimente avec des lavements nutritifs, dans le but surtout d'employer un genre d'alimentation après l'opération.

Opération le 19 juillet 1899. — Je fais avant l'opération un lavage soigné de l'estomac.

Le chloroforme est confié au docteur Bolognesi (du Mans), et je suis assisté par le doctour Baudouin, de Paris. Sont présents à l’opération les docteurs Bruneau, Claudot, Schindler, Persy, Vincent, de Paoli, Codet.

Incision médiane partant de l’appendice xiphoïde et descendant d'emblée à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, que j'ai contourné à gauche.

Ouverture facile de la séreuse qui adhère cependant à l’épiploon ; l'exploration permet de reconnaître, à travers les adhérences multiples, une masse qui occupe la région du pylore et a envahi une partie de l’estomac. La grande courbure se présente presque verticale et trés diminuée de volume. L'épiploon est partout adhérent au péritoine pariétal. Je ne puis songer à le relever, et je pratique au travers de lui une ou=

verture, en le détachant du bord convexe de l’estomac. Je puis ensuite soulever l’organe et explorer la face postérieure. Je récline en bas le côlon transverse, puis pratique à travers le méso-côlon une ouverture à travers laquelle je me propose d'attirer l’anse du jéjunum.

La recherche de cette portion de l'intestin est rendue très difficile. Je prends pour point de repère l'aorte, puisl’artère mésentérique. Je reconnais la situation du pancréas, et saisis une anse d’intestin qui me paraît vide en cet endroit. J’attire cette anse par ma boutonnière et reconnais bientôt que ce n’est pasla première partie du jéjunum.

En dévidant l’intestin, il est facile de constater que cet organe présente des parties fort longues, de 30 et 40 centimètres, sur lesquelles le calibre est très rétréci.

Dans ces endroits, l'intestin est rubané, plissé longitudinalement et ne contient ni gaz, ni matières.

Je replace toutes les anses dans l’arrière-cavité, puis je recherche le duodénum. Cette fois, je ramène l’anse cherchée que je reconnais à l’adhérence de la troisième portion du duodénum.

Je choisis pour établir mon anastomose le point du jéjunum, situé à 6 centimètres du duodénum. J’opère dans une cavité peu profonde, mais 1l m'est impossible d'extraire l’estomac hors du ventre. |

Anastomose. -- C'est le procédé des deux boutonnières auxquelles je me propose de donner une longueur de 4 centimètres. Je pratique, sur l'estomac, sur une longueur de 7 centimétres, une première rangée de points de sutures musculo-séreux de M. Terrier (11 fils entrecroisés). Je repasse ces 11 fils dans les parties correspondantes de l'intestin. Tous mes fils ainsi placés, je les noue successivement de bas en haut et termine par un fil en bourse placé aux deux extrémités.

Mes deux cylindres sont ainsi accolés. À 5 millimètres de ce premier rang, je place un deuxième rang de sutures séreuses en surjet, en arrêtant tous les deux ou trois points de mon surjet et en plaçant aux deux extrémités 2 fils en bourse que je laisse en attente.

Je pratique, à un centimètre de ces rangs de suture, une ouverture de 4 centimètres de longueur à l’estomac et une ouverture semblable à l'intestin.

Je fais, en prenant la muqueuse des deux organes et en traversant la séreuse, un surjet à points trés serrés, en arrêtant tous les deux points. Je place mon fil au ras des sutures d’attente. Je continue le surjet circulairement, commençant sur l’autre lèvre de la boutonnière mon premier rang de suture. Je ferme ainsi complètement cette bou— tonnière en ayant soin de bien renverser la muqueuse en dedans et par endroits en en excisant les parties exubérantes.

Je place par dessus ce rang muqueux deux rangs séreux à suture de Lembert à surjet.

Je ferme aux deux extrémités deux fils en bourse et j’en place deux autres.

Je pratique un nettoyage soigné de l’arrière-cavité des épiploons avec des tampons montés. puis je replace mes anses intestinales dans l’arrière-cavité, descendant l’estomac de façon que l’anastomose ira correspondre à la boutonnière du méso-côlon. Plusieurs ligatures sont faites sur l’épiploon qui a été sectionné, puis la paroi est suturée par une suture à triple étage.

Pansement. — Gaze iodoformée et ouate de tourbe ; chloroforme, 90 grammes. Durée totale : 2 heures.

Marche. —— L'opération est suivie d’un shock opératoire assez inquiétant, qui nécessite quelques injections d'éther.

Vomissements bilieux qui sont attribués au chloroforme. Le soir, la température est à 38°4.

13 juillet. — T. 36°6 et 37°2, le malade est agité ; il continue à vomir de la bile.

Glace ; lavements alimentaires toutes les 3 heures.

14 juillet. — T. 36"6 et 368. Agitation ; vomissements contenant des matières intestinales. Glace, lavage de l'estomac, lavages nutritifs.

15 juillet. — T. 36°6 et 36°8. Amélioration sensible ; vomissements bilieux, lavage de l’estomac, lavements nutritifs.

16 juillet. — T. 36°6 et 37°. Vomissements fréquents et bilieux ; affaiblissement considérable du malade qui ne peut plus rien garder dans l’estomac, lavements nutritifs. — Mort dans la soirée, cinquième jour après l'opération.

L’autopsie du malade ne put être pratiquée, mais l’absence absolue de température et de ballonnement du ventre, etc..., nous permet d'attribuer la mort à une autre cause que le péritoine. Nous serions tenté de la regarder comme laconséquence de l’état de cachexie auquel était arrivé le malade.

Après l’opération, les vomissements ne cessèrent pas. La présence de la bile fut toujours constatée dans les matières vomies et, pendant quelques heures, celle de matières intestinales. Enfin, à aucun moment, le malade ne put conserver dans l'intestin la moindre parcelle d'aliments solides ou liquides.

Observation CCXVI