CANCER DU PYLORE. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE

DuBourG, Communiqué par F. Pépin, interne des hôpitaux.

Marguerite N..., 55 ans, femme de journée, entre à l’hospice le 26 septembre 1892, salle 1 bis, lit 25. Service de M. le D' Dubourg. Elle vient se faire soigner pour des maux d'estomac et une tumeur du ventre.

Ses antécédents héréditaires sont sans importance ; elle nous raconte pourtant que sa mère est morte à l’âge de 60 ans, d’une maladie chronique de l’estomac qui présentait assez d’analogie avec l'affection dont elle se plaint.

Dans son histoire personnelle, signalons des abcès froids dans la région cervicale droite, abcès froids suivis de fistules assez longues à guérir, dont on voit d’ailleurs encore les cicatrices. Tout le reste de son passé est insignifiant pour nous.

Réglée pour la première fois à 16 ans. Elle à toujours été bien réglée. Elle est mêre de 8 enfants. Ses grossesses se sont terminées sans accident.

Sa maladie a débuté au mois de janvier dernier par de la pesan— teur d'estomac. Des renvois acides tout d'abord, bientôt fétides, des régurgitations ; le tout une heure ou deux après le repas. Quelques mois après surviennent des vomissements, ces derniers alimentaires la plupart du temps. Mais, fait important, le matin et quelquefois même au milieu de la nuit, la malade vomit une quantité assez considérable d’un liquide analogue à de l’eau. Jamais d’hématémèse, jamais de substance analogue à de la suie ou du marc de café dans les matières vomies. Jamais cette douleur en broche que l’on rencontre si souvent dans l’ulcère rond. Constipation habituelle, mais opiniàâtre depuis trois mois. Jamais de mélæna et à partir de cette date, l’état de la malade s'aggrave sensiblement. Elle perd ses forces, s'amaigrit, ne peut rien garder. Elle-mème, pendant l’interrogatoire, nous signale des vomissements électifs ; elle constate enfin l'existence d’une tumeur dans la région épigastrique. Actuellement elle est très faible (30 kilogr., — elle pesait 65 kilogr. au mois de mars). Son teint est terreux, ses extrémités habituellement froides. Son pouls est petit. Les signes fonctionnels que nous relevons sont ceux que nous avons déjà décrits. Ajoutons seulement une intolérance complète de l’estomac.

L'examen de l’épigastre permet de reconnaître une très notable dilatation de l'estomac et l’existence d’une tumeur du volume d’une petite orange, peu mobile, dure, bombée à la surface, douloureuse à la pression, qui semble fuir en haut sous le rebord costal, et située à droite au niveau du rebord externe du grand droit de l’abdomen.

La foie n’est pas augmenté de volume, on ne sent point de bosselure à sa surface. La rate semble saine. Le reste du ventre ne paraît présenter aucune lésion. Les urines sont claires, sans albumine. Faiblesse des battements du cœur. Pas d'œdème des membres inférieurs.

La malade nous est envoyée d’un service de médecine et demande elle-même une intervention.

Le 2 octobre, ainsi que le 3 et le 4, lavage de l'estomac à l’eau boriquée, tiède très étendue. Ce lavage est fait à l'aide du tube de Faucher. Dans le liquide rendu on trouve des morceaux de poire, des pépins de raisins et cependant la malade est au régime lacté absolu, depuis son entrée à l’hospice Saint-André qui remonte à 17 jours. Ces lavages sont assez mal tolérés, le dernier même détermine une syncope.

Mardi 5 octobre, opération. — Disons de suite que la chloroformation est très difficile à cause de la faiblesse de la patiente. On est obligé à plusieurs reprises de suspendre l'anesthésie et de faire des injections de caféine.

Après l’antiseptie préalable du champ opératoire, mon maître M. Dubourg commence la laparotomie par l’incision médiane aliant de l’appendice xiphoïde jusqu’au-dessous de l’ombilic à deux travers de doigt. Le péritoine est pincé, incisé de haut en bas. Un fil de soie aseptique maintient les lèvres de la plaie de chaque côté. La paroi antérieure de l’estomac est attirée et maintenue au dehors. M. Dubourg fait un pli correspondant au milieu de cette face et nous le confie pour aller à 11 recherche de l’anse jéjunale. Ne pouvant relever le grand épiploon, l’anse intestinale est attirée à travers un trou fait dans le tablier péritonéai, saisi par un aide et placé en regard du pli stomacal, Des compresses étuvées ferment la cavité abdominale tout autour des anses herniées. Les boutonnières stomacales et jéjunales sont établies. M. Dubourg commence la suture :

1° Plan de suture sur les séreuses des deux lèvres postérieures ; 2° Plan de suture sur les muqueuses de ces mêmes lèvres ; 3° Plan de suture sur les muqueuses des lêvres antérieures ;

4° Plan de suture sur les séreuses de celles-ci.

Les sutures séro-séreuses sont des sutures de Lembert, mais à points continus avec arrêt tous les quatre points.

Ces sutures sont faites au catgut avec l’aiguille fine de Reverdin.

L’anastomose établie, le tout est rentré dans le ventre puis suture

des parois suivant les procédés ordinaires. Malgré les difficultés de la chloroformisation, l'opération est rapidement menée et presque à sec, car la perte de sang uniquement des parois abdominales, du reste, est tout à fait insignifiante. La malade transportée dans son lit est très faible. Elle reste somnolente jusqu’à cinq heures de l’après-midi. Injec-

tion de cafeïne, lavements de peptone ; la nuit est bonne.

6 octobre. — La malade est toujours très faible, pas de fièvre, pas de vomissements, pas de ballonnement de ventre. Le pouls est toujours petit, les extrémités froides. Lavement avec cognac, peptone qui sont

tout de suite rendus.

7 octobre. — Même état, même mouvement.

8 octobre. — La malade s’affaiblit de plus en plus et meurt à 10 heures, soit trois jours après l'opération.

9 octobre. — Autopsie.

Péritoine absolument sain. Gros intestip ratatiné de la grosseur du pouce. Ptose complète du côlon transverse, ratatinement desanses de l’intestin grèle. L’entéroptose nous explique dès lors pourquoi il a été impossible de soulever l’épiploon. Foie sain, sans noyaux secondaires, pas de ganglions dans l’épiploon gastro-hépatique. Rate, reins normaux. Au niveau du pylore, tumeur grosse comme une orange, engainant en anneau toute la région pylorique.

Suture au niveau de la gastro-anatomose complètement prise et solide, aucun point n’a cédé. La suture résiste à une traction assez forte. Incision de l'estomac. Il est presque impossible de faire passer l’auriculaire dans l’orifice pylorique qui est considérablement rétréci. La bouche anastomotique est parfaite, elle laisse passer les deux pouces appliqués l’un contre l’autre.

Les coupes microscopiques de la tumeur faites au laboratoire du professeur Coyne, ont ratifié le diagnostic clinique, c’est-à-dire car— cinome du pylore.

MER ee Observation CCXVII

CANCER DE L’ESTOMAC. — (GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — Mort.

Observation recueillie dans le service de M. le professeur agrégé VILLAR, p. J.-J. MATIGNON. Thèse de Bordeaux, 1892, p. 154, obs. CLXIV.

Jeanne E..., 52 ans, entre le 11 novembre 1892 dans le service de M. le professeur agrégé Villar, salle 9, lit 21, se plaignant de vives douleurs siégeant au creux épigastrique et d’un amaigrissement très rapide.

Antécédents héréditaires. — Son père est mort d’une pleurésie. Elle ne nous donne aucun renseignement sur sa mère. Elle a un frère en parfaite santé.

Antécèédents personnels. — D'une façon générale elle a toujours eu une bonne santé. Elle aurait peut-être eu la fièvre typhoïde dans son enfancé. Elle est mariée, a eu onze enfants dont dix sont encore en vie. Cette femme s’est toujours assez bien nourrie, elle n’a jamais fait d’excés alcooliques.

Les douleurs qu’elle accuse et qui l’ont décidée à entrer à l'hôpital ont débuté il y a six mois environ.

Vers le mois de mai, elle commença à éprouver au niveau du foie, de petites douleurs, surtout marquées après le repas, douleurs qui irradiaient au creux épigastrique, mais dont la durée n’était pas très con-— sidérable. Cette malade continuait cependant à manger, sa digestion se faisait assez normalement, elle était constipée, mais elle n’avait point de vomissements. Depuis deux mois les douleurs sont devenues plus intenses. Elles se sont surtout localisées au creux épigastrique, se propageant de là un peu dans tous les sens, mais surtout à droite.

La douleur épigastrique est maintenant continue, la malade la compare à celle que provoquerait un « rat qui lui rongerait les foies. » La douleur s’exaspère après l’ingestion des aliments.

Le matin, la bouche est amère, la langue blanche, l’haleine fétide. Mais la malade n’a pas d’envies de vomir, pas de pituite. Du reste, le

fait mérite d’être signalé : la malade n’a jamais vomi. kk

La constipation est assez opiniâtre. La malade ne va guére que tous les 5 à 6 jours à la selle. Elle n’a pas eu de mélœæna, ou tout au moins ne l'a pas remarqué. Elle aurait constaté quelques fois du sang dans ses selles. Cette femme qui au début de sa maladie, mangeait même avec appétit, est maintenant dégoûtée de la viande et des graisses. Elle leur préfère des aliments trés épicés, aigres (salade), malgré que leur ingestion soit pour elle une source de douleurs.

Elle a beaucoup maigri, surtout depuis un mois et demi. Quand nous avons examiné cette femme, le 11 novembre 1892, voici ce que nous avons noté :

La face présente cette teinte jaune terreuse assez caractéristique de l'affection qui l'amène à l'hôpital ; malgré que les traits soient tirés, la figure présente une sorte de bouffissure. Les bras et les cuisses sont grêles. La malade transpire très facilement. La région épigastrique, au lieu de présenter une dépression, est au contraire légèrement projetée en avant. La main appliquée à ce niveau, perçoit une tumeur dure, assez régulière, n’adhérant pas à la paroi abdominale. Cette tumeur suit les mouvements que lui imprime la main. Elle s’abaisse et s’éléve par la respiration.

Cette tumeur occupe à peu près exactement la ligne médiane ; elle est régulière sur sa face antérieure, il n’en est pas de même sur les côtés.

Elle semble avoir une forme cubique et s'engage en haut sous les fausses côtes. Elle est très mobile et transmet très bien aux doigts les pulsations aortiques. Les dimensions sont : dans le sens transversal, 14 centimètres, dans le sens vertical : 8 centimètres. L'estomac est dilaté. L’ingestion d’un verre d'eau nous permet facilement de pro— produire le clapotage.

La recherche des ganglions sus et sous-claviculaires est restée négative. Le cœur et le poumon n’ont rien à signaler. Cependant le pouls radial est faible. Nombre des pulsations : 80.

Le foie ne déborde pas les fausses côtes. La rate n’est pas augmen-

tée de volume.