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La quantité d'urine rendue en 24 heures est de 1600 grammes. Sa densité est de 1008. Réaction faiblement acide. Urée 6 grammes par litre. Soit 10 grammes environ par 24 heures. Les chlorures évalués en chlorure de sodium existent dans les proportions de 3 gr. 91 0/0. — A l’heure présente cette malade n’accuse que de la douleur et s’effraye de son amaigrissement. La douleur est continue. Mais Marie E..., ne vomit pas. Elle mangerait même avec appétit, la viande exceptée ; mais elle redoute les douleurs qui suivent l’ingestion des aliments.

Le ventre est souple. L’exploration en est facile, non douloureuse. Le toucher rectal ne montre rien d’anormal dans l’extrémité infé— rieure du tube digestif. On constate la présence d’une grande quantité de segballes. Par le toucher vaginal, on trouve l’utérus abaïissé. Cette femme a été réglée régulièrement jusqu’à 50 ans. Son poids est de 40 kilogr. au moment de son admission à l’hôpital Saint-André.

Le 12 novembre, nous avons fait faire à cette malade un repas d’épreuve avec 60 grammes de pain et 150 grammes de thé. Une heure après le liquide contenu dans la cavité stomacale a été retiré au moyen d’une sonde œsophagienne. L'analyse a été faite par M. le professeur Denigès, qui a trouvé 0,025 d’acide chlorhydrique 00/00.

Dès son admission à l'hôpital, cette femme a pris de la peptone (par cachets de 0,25 centigr.) du lait et du café. Elle avait de la répugnance pour le pain et surtout pour la viande.

Le 13, elle est purgée : 20 grammes d'huile de ricin,

L'opération est pratiquée, le 14, par M. le professeur agrégé Villar. — L'’estomac est premièrement lavé à l’eau boriquée, puis à l’eau bouillie. — M. Villar veut tout d’abord faire l'opération sans chkloroforme. Mais la malade s’agitant pour prévenir toute espèce d’accident, on procède à l’anesthésie qui ne demande que 5 minutes pour être parfaite.

M. Villar incise largement sur une étendue de 15 centimètres

environ, de l’appendice xiphuide à l'ombilic, arrêtant rapidement les

hémorrhagies par des pinces hémostatiques qu'il laisse à demeure. Arrivé sur le péritoine, il fait tout d'abord une petite incision de 5 centimètres, saisit les bords de la plaie péritonéale entre deux pinces et introduit un doigt explorateur dans la cavité abominale. Il reconnait sur le pylore une tumeur, volumineuse et mobile. L'incision périto— néale est complétée avec les ciseaux, et des pinces hémostatiques sont placées sur les lèvres de la boutonnière péritonéale.

L'intestin fait aussitôt hernie par la plaie abdominale. Il est soigneusement maintenu par des compresses aseptiques chaudes.

La région pylorique est alors rapidement explorée. Une tumeur du volume d’une orange occupe le pylore, la face postérieure de l'estomac adhére à la face inférieure du foie, à l’épiploon. La petite courbure de l'estomac est également envahie. Le côlon transverse adhère au pylore.

Le côlon transverse étant attiré en avant, M. Villar dilacère avec les doigts son méso-côlon et cherche le jéjunum dont une anse tombe presque aussitôt sous sa main. Il est difficile de savoir à quelle distance on se trouve du duodénum. Mais cet anse se présente très facilement à la face antérieure de l'estomac dont les vaisseaux sont turgescents.

Le grand épiploon qui adhérait au foie et au pylore, est séparé de ses points d’attache.

L'estomac est attiré au dehors, maintenu par des compresses chaudes. Pendant cette manœuvre l’anse jéjunale, qu’on avait passée au travers de la boutonnière misocolique glisse des mains de l'aide et sa recherche est assez laborieuse. Quand elle est ressaisie, attirée au dehors, on la maintient entre deux pinces de Rydygier, après avoir préalablement, par de douces pressions, évacué le contenu de la portion intestinale comprise entre ces deux clamps. La ligne sur laquelle va être faite l'ouverture stomacale étant choisie, M. Villar passe à chacune de ses extrémités une anse de fil de soie pour maintenir tendue dans le sens horizontal la face antérieure de l'estomac. Au lieu de faire, comme tous les chirurgiens, une simple incision, M. Villar

pratiqua une résection de l'estomac avec les ciseaux, qui laisse après elle une ouverture elliptique à grand diamètre transversal de 4 cent. 1/2 de longueur sur 1 1/2 de large.

La portion jéjunale étant tendue entre les pinces de Rydygier est réséquée dans les mêmes conditions.

Peu de sang épanche. Puis il est procédé à la suture. Les deux lèvres inférieures sont suturées les premières; la suture se fait facilement grâce à la tension que font les fils de soie sur l’estomac et les pinces de Rydygier sur l'intestin. ;

Sutures de Lembert à deux points. Avec le même catgut, suture en surjet, avec arrêt tous les 3 ou 4 points. Les points sont distancés d'environ un demi-centimétre. Cette suture séro-séreuse de la lèvre inférieure est trés vite faite.

Les pinces de Rydygier sont enlevées et on procède à la suture muco-muqueuse. Ici, M. Villar a appliqué une méthode personnelle.

Les deux muqueuses gastriques et intestinales formant, après les sutures séro-séreuses, deux bourrelets tomenteux irréguliers. M. Villar les résèque avec les ciseaux, les gratte légèrement avec une

petite curette de Volkmann. Les surfaces réséquées se présentent alors sous forme de lignes régulières, qu’il est très facile de coapter

sur une suture en surjet.

A ce moment la malade est prise d'efforts et vomissements qui arrêtent l'opération pendant quelques minutes. Un liquide verdâtre mélangé de sang s'échappe de l’orifice gastrique, mais est arrêté par les compresses chaudes. Celles-ci sont souillées, on les enlève ; les intestins et le péritoine sont rapidement lavés et de nouvelles compresses sont appliquées.

On passe alors à la suture des lèvres supérieures. Le procédé adopte a été le procédé de Chaput sur abrasion de la muqueuse ; sutures en surjet. Cette suture de Chaput étant faite, la vireuse est adossée à elle-même par des sutures de Gussenbauër. Au moment le pouls de la malade devenant faible, on fait une premiére injection de

caféine à 2 gr. pour 10 d’eau.

Toilette rapide du péritoine. Sutures en surjet du péritoine qui est très friable en certains points. Sutures de la paroi aux crins de Florence. Pansements iodoformé.

Durée de l'opération 1 h. 25. Au moment où la malade est emportée de l’amphithéâtre, une seconde injestion de caféine lui est faite.

Suites de l'opération. — Nous avons revu la malade deux heures après l'opération. Le shock n’a pas été trop violent. Pouls, 84, répond à nos questions. Pas d’envies de dormir. Douleur à l’ombilic.

ans l’après-midi, elle prend quelques cuillerées de champagne. Un peu de glace.

Le soir vers 6 heures, la malade commence à s’affaiblir considérablement, pendant la nuit elle eut plusieurs défaillances, l’interne de garde dut lui faire à deux reprises des piqures d’éther.

Le lendemain matin, à la visite, nous trouvâmes cette femme très faible. Elle avait de la peine à répondre à mes interrogations, sa voix était très affaiblie. Le pouls était petit et rapide ; les extrémités un peu froides.

La douleur existait toujours au niveau de l’ombilic. Pendant la nuit précédente cette femme a vomi. Les matières rendues sont grisverdâtre. Elles ne contiennent pas de sang ; n’ont point d’odeur fécaloïde. Une piqure de caféine, une piqure d’éther sont faites dans la matinée. On donne également jun lavement peptonisé. La malade est morte à 4 heures de l'après-midi. Elle s’est éteinte graduellement.

L’autopsie a été pratiquée 26 heures après la mort. A l'ouverture du ventre, on peut constater la généralisation du néoplasme. Le pancréas est lésé, les ganglions engorgés, le foie est également atteint.

Les sutures de la paroi abdominale sont en parfait état ; elles n'ont pas cédé sous les efforts de vomissements qui ont secoué la malade, la nuit qui suivit l'opération. |

Le péritoine est normal ; il ne présente aucune trace d’inflammation, il n’y à pas de liquide épanché.

Nous avons procédé ensuite à l’examen de la suture gastro-intestinale. La coaptation entre les deux séreuses est parfaite. Au niveau de l'extrémité gauche de la ligne de suture, sur la lévre inférieure, on note un léger degré d’inflammation. Tout le reste de la suture est indemne.

L’estomac étant ouvert, nous avons constaté que l'orifice anastomotique n’était pas très considérable, et qu’il aurait sans inconvénient, pu être plus large. Au moment de l'opération, nous avions cependant cru que la résection des deux lambeaux elliptiques de la taille de ceux qui avaient été enlevés sur l’intestin et sur l'estomac, formeraient par

leur rapprochement, un orifice assez étendu.

Observation CCXX

GASTRO—ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE. — CANCER DU PYLORE

Observation inédite recueillie au service de M. le Professeur Gross.

M. Gross est appelé le 21 juillet 1892 auprès d’un homme de 37 ans, voyageur de commerce, issu d’une famille de névropathes, mais ne présentant point d'antécédents héréditaires au point de vue du cancer. Lui-même est un nerveux, il a fait des excès en tous genres et particulièrement quelques excès alcooliques. Il présente des phénomenes de dyspepsie depuis plusieurs années. Depuis trois semaines, 1l a des vomissements alimentaires presque continuels. Il présente tous les symptômes de la sténose pylorique, s'accompagnant de troubles intellectuels et subdélire la nuit. C’est un homme petit, amaigri, présentant de l’agitation continuelle, de l’incohérence dans ses idées et dans ses paroles. Les vomissements sont continuels. Il vomit tout ce qu’il prend. Le ventre est déprimé, il est vide. À la palpation, la région pylorique est douloureuse, et l’on sent sur le bord externe du muscle droit du côté droit, une tumeur dure bilobée. Le lobe superficiel de cette tumeur est petit et siège sur la ligne médiane ; un autre lobe fait suite au premier et se dirige vers la profondeur ; il a le volume d’une petite man-

— Si8 —

darine. Ces deux lobes paraissent être réunis ensemble par une partie intermédiaire rétrécie. La tumeur est fixe et elle se perd dans la profondeur de la région. Le malade ne prend que du champagne frappé, quelques cuillerées de bouillon froid. On lui donne des lavements alimentaires. M. Gross confirme le diagnostic des médecins traitants : cancer du pylore avec stènose de cet organe.

Le malade est transporté à l'hôpital eivil le 22 juillet 1892. On pratique des lavages d'estomae, et le lendemain ?3 juillet, on procède à la gastro-entérostomie.

Chloroformisation. — Précautions antiseptiques habituelles. Ineision de l'abdomen sur la ligne médiane de l’appendice xiphoïde à l'ombilie. On découvre facilement l'estomac et le pylore qui est le siège d'une tumeur dure et irréguliérement lobulée et ayant le volume d'une orange. Cette tumeur est adhérente partout. L'état général du malade et les adhérences de la tumeur font que M. Gross renonce à la prloreetomie et se décide à pratiquer la gastro-entérostomie. Il relève l'épiploon, réeline vers en haut le côlon transverse. La main droite, la paume dirigée vers la colonne vertébrale va à la recherche de l'anse duodéno-jéjunale, elle atteint facilement le jéjunum qui est attiré au dehors ; püis au moyen d'une sonde cannelée et des doigts, on fait une éraillure à travers le méso-côlon transverse, par laquelle on fait passer l’anse qui doit servir à l'anastomose,

Un aide maintient l'intestin tandis que M. Gross détermine sur la face postérieure de l'estomac l'endroit qui doit porter l'orifice gastro-intestinal. L'estomae est ensuite maintenu par les mains d'un aide. M. Gross fixe l’une à l'autre les deux parois stomacale et intesünale sur une longueur de 4 à 5 centimêtres au moyen d'une quinzaine de points de Lembert. On incise ensuite l'intestin et l'estomac d'abord au thermocautère, mais craignant une brûlure trop large, M. Gross achève les deux ineisions au bistouri. Il n'y eut point d’hémorrhagie. On établit une suture séro-musculeuse sur le bord postérieur, puis une suture semblable sur le bord antérieur, enfin on place

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une suture séro- séreuse de Lembert à points séparés. On révise avec soin les points de suture établis, puis on replace l’épiploon dans sa position normale et on ferme la cavité péritonéale au moyen d’un surjet fait à la soie et on ferme l’abdomen au moyen de 6 points de suture faits au crin de Florence. On applique un pansement sec et on fait de la compression au moyen de coton hydrophile et d’un bandage de corps en flanelle.

Le malade est reporté dans son lit, il est réchauffé par tous les moyens, on l’entoure de boules et de eruchons d’eau chaude. Dans la journée le malade suce des fragments de glace mais ne les avale point. On lui donne ensuite trois lavements alimentaires. Les vomissements s’arrêtent complètement après l'opération, mais la faiblesse continue. Le pouls est à 60, petit, misérable. T. 36,4. Le malade a quelques crises nerveuses dans la journée, il est agité, il jette des cris, il a du subdélire.

Le 24 juillet. — Mème état :.P. 64, T. 36,2 le matin et 36,9 le

soir. On continue les lavements alimentaires.

Le 25 juillet. — Douleur dans la région parotidienne gauche, et dans la journée cette région présente du gonflement, on esten présence d’une parosidite. L’haleine est fétide. M. Gross prescrit des lotions boriquées. Le malade prend du champagne, du cognac, du café par cuillerées à bouche.

Le 26 juillet. — L'’agitation augmente. Le malade jette des cris continuels et il présente de l’hypopion dans l'œil droit. Aux crises succède un affaissement complet.

Le 26 juillet dans l’après-midi, mort par inanition.

Aulopsie. — On ue déconvre aucune trace de péritonite. En examinant les viscères restant en place, on remarque que le bout supérieur est vide ainsi que le reste de l'intestin. Les sutures sont intactes et on est frappé du manque d’exsudat et d’adhérence autour de la suture viscérale. Les fils sont à découvert absolument comme si l’opé-

ration venait seulement d'être nchevée. On met alors une ligature sur le cardia, une autre sur l'iléon environ à un mêtre de l’anastomose. On injecte de l'eau dans l'estomac, en fermant le bout inférieur à environ 0" 10 de l'anastomose. Non seulement le liquide passe facilement par la bouche gastro-intestinale, mais encore la pression de l’eau ne force pas la barrière des fils. On constate ainsi que la suture est hermétique. L'anastomose avait été pratiquée à 0*50 environ du

prlore. Rien de particulier dans les autres viscères.

Observation CCXXI

RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DU PYLORE. — PYLOROPLASTIE DE HEINECKE-— MIRULIGZ. — RÉCIDIVE. — GASTRO-ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE.

Observation reeueillie à la elinique de M. Gross, par M. JacQuEs, interre

Le nommé W..., âgé de 35 ans, cordonnier, souffrait de maux d'estomac depuis 8 ans: vomissements alimentaires et bilieux. Durant un mois, le malade ditavoir eu des vomissements noirs. Petit à petit, il éprouva des difficultés de garder les aliments solides et bientôt les vemissements se répétérent à peu près régulièrement une à deux heures apres les repas. Entré au service de M. le professeur Bernheim, on diagnostiqua un rétréeissement pylorique consécutif à un ulcère simple eicatrisé. Le malade fut évacué au service de M. le doyen Heydenreich, suppléé alors par M. le professeur Rohmer, et, le 15 septembre 1892, il subit la pyloroplastie. On constata, lors de l’opération, un rétrécissement annulaire du pylore, produisant une stricture analogue à celle que produirait un lien circulaire. La lumière du rétrécissement admettait à peu près un petit crayon. On pratiqua une ineision de 5 à 6 centimètres suivant l'axe du pylore et on réunit transversalement. Le calibre rétabli admettait facilement le pouce. Les suites de l'opération furent simples.

I n'y eut plus de vomissements pendant quinze jours, puis ils reparurent avec une intensité à peu près égale à celle qui existait au—

paravant. Deux mois après l'opération, le malade pesait 105 livres (il

était vêtu d'un pantalon, d'une chemise et d’un gilet). L'amaigrissement se reproduisit etle malade pesait avant son entrée au service 51 kilogr.. En même temps, il éprouvait des douleurs très vives au niveau de la région épigastrique, douleurs qui l’obligeaient à se tenir courbaturé. Ces douleurs survenaient surtout aprés les repas et provoquaient de insomnie.

Entré au service de M. le professeur Gross, le 22 janvier 1893, le malade est pâle, amaigri, il accuse des douleurs dans tout l'abdomen, douleurs intermittentes, spontanées, ou consécutives à l’ingestion des aliments.

À l'inspection, voussure marquée de l’épigastre ; la percussion fait connaître une dilatation stomacale. L'estomac descend jusqu’à l’ombilic. Sur la ligne médiane, entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, on voit la cicatrice linéaire d’une incision de 8 centimètres adhérente dans la profondeur. Point de nodosité à la palpation. Le foie sans déborder les fausses côtes s’avance cependant sur la ligne médiane au-dessous de l’appendice xiphoïde.

Le malade vomit tous les jours une quantité d’aliraents correspondant à peu près au repas qu’il à fait. Constipation habituelle. Selle tous les huit jours: urines rares, volume quotidien, 800 cmc. environ. On prescrit des lavements alimentaires et contre les douleurs des injections de morphine.

La pyloroplastie ayant déjà été pratiquée et suivie de récidive, cette opération ayant sans doute déterminé des adhérences qui ren— daient la pylorectomie difficile et dangereuse, M. Gross décida de pratiquer la gastro-entérostomie. L’avant-veille de l'opération on pra-

tiqua des lavages répétés de l'estomac au moyen du tube de Faucher.

Opération le 18 février 1893. — Nouveau lavage d'estomac à l'acide borique, antisepsie rigoureuse du champ opératoire. Chloroformisation. On pratique au niveau de la cicatrice une incision verticale médiane de 12 centimètres environ et descendant jusqu’à l’ombilic

qu’elle intéresse partiellement. Le péritoine pariétal adhérent au tissu

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cellulo-graisseux sous-jacent et aux aponévroses de la ligne blanche est divisé avec eux. Le bord inférieur du lobe gauche du foie se présente alors au fond de la plaie. Au-dessous de lui on aperçoit l'estomac que l'on attire à soi. Plus bas on rencontre le grand épiploon qu’on relève, on expose ainsi le côlon transverse qui est également attiré au dehors et engageant la main au-dessous de cette portion du gros intes— tin, M. Gross cherche le jéjunum qu'il trouve sans aucune difficulté au côté gauche de la colonne vertébrale. On l’attire à l'extérieur, on s'assure que c’est bien l'anse jéjunale que l’on tient, puis on pratique une éraillure dans le feuillet méso-colique, à travers laquelle on fait passer l’anse, qui est ainsi amenée contre la face postérieure de l’estomac, relevée et confiée aux mains d’un aide.

Opérant au-dessous du côlon relevé, au travers de la perforation du méso-côlon, M. Gross fixe l’une à l’autre les deux parois stomacale et jéjunale sur une longueur de 5 à 6 centimètres par 15 points de Lembert ; on établit un second plan séro-séreux au-dessous du premier au moyen d’un surjet qu'on arrête environ tous les trois points. On incise alors au-dessous de la ligne de suture et à quelques millimètres d'elle, ia paroi stomacale en deux temps : section de la séreuse et de la musculeuse au bistouri, section de la muqueuse au thermocautère en raison de la congestion intense qu’elle présente. Malgré cela il est nécessaire de pincer quelques artéréoles et de lier une veinule. L'incision de l'intestin faite d’après le mème procédé donne moins de sang. Puis on rapproche les deux bords muqueux et on les réunit par un certain nombre de sutures enchaïnées qui assurent en même temps l’hémostase. ù

Les deux autres lèvres des deux incisions sont ensuite amenées en contact et réunies par une série de points muco-muqueux fixant les deux muqueuses dos à dos. L’affrontement ainsi obtenu est complet. On avait fait auparavant deux débridements latéraux pour augmenter la lumière de l'orifice gastro-intestinal. Un surjet d’une vingtaine de

points plusieurs fois arrêtés, forme un second plan de suture au-dessus

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du premier ; enfin le troisième plan séro-#éreux est formé par seize points de Lembert.

On vérifie la couronne de sutures ainsi établie. On lave 4 l'eau distillée tiéde et on réduit dans l’abdomen le colon transverse et le grand épiploon, le jéjunum et l'estomac, en rétablissant autant que possible les rapports normaux des organes, Le bout supérieur de l’intestin anastomosé est situé à droite, le bout inférieur 4 gauche. La portion du jéjunum suturée à une direction presque paralléle au grand axe de l’estomac.

La main introduite dans l’hypochondre droit sent le pylore dur et rétréci, mais on ne put constater de visu, l’état de cet orifice à cause des adhérences qui le retiennent dans la profondeur.

Dernier lavage à l’eau distillée, on ferme l'abdomen par un surjet péritonéal et une série de sutures au crin de Florence. Pansement iodoformé, bandage de flsnelle, — Durée de l'opération 2 h. 1/4, pansement compris, point de shock.

19 février, — Douleurs au niveau de l’épigastre; injections de morphine. Soif vive, calmée au moyen de fragments de glace introduits dans la bouche et que le malade rejette, On donne cing fois par jour des lavements peptonisés et alcoolisés de 750 grammes. T. 37,8; pouls bon ; quelques gaz sont rendus par l'anus.

20 février.— Douleurs épigastriques ; glace et quelques cuillerées de bouillon, cing lavements, Température normale, L'opéré n’a pas vomi depuis l'opération.

22 février, — Un peu de toux et d’expectoration muco-purulente,

Le malade prend un peu de bouillon froid. Légére diarrhée provoquée par les lavements répétés. Soif vive ; les douleurs épigastriques persistent avec une certaine intensité. T., 27 2.

93 février. — Les douleurs diminuent, Le malade a pris 750 grammes de liquide tantlaitque bouillon et quatre lavements nutritifs.

L'analyse de l'urine fournit une diminution notable de l’urée. L'émission des 24 heures est de 600 cme.

95 février. — Le malade prend 600 gr. de bouillon et 300 gr. de lait. Les douleurs s’atténuent progressivement. Les urines augmentent de quantité et sont moins chargées en urates. On continue les lave ments. — Apyrexie.

97 fevrier. — On ouvre le pansement. La réunion paraissant suffisante, on enlève les sutures. On remarque alors que vers la partie moyenne les deux bords de la plaie présentent une certaine tendance à l’écartement. On cherche à les maintenir en contact au moyen d'une série d’agrafes fixées de chaque côté de la plaie par de la tarlatane collodion et rapprochées par un fil de soie antiseptique lacé. Le malade prend un œuf frais.

98 février. — La partie médiane de l’incision s'est désunie sur une longueur de 4 centimètres environ, on voit au fond de la plaie le lobe gauche du foie qui se déplace avec les mouvements respiratoires. On réunit cette plaie à l’aide de 4 fils d’argent.

Etant donné l’état de sclérose des téguments au niveau de l'incision créée lors de la première intervention, l'affrontement superficiel ne peut être obtenu exactement et les bords cutanés sont légèrement ren— versés en dedans. On réapplique le lacet superficiel et on refait le pansement.

2 mars. — Le malade prend deux œufs mélangés au bouillon : léger suintement au niveau des sutures.

3 mars. — Mème état. — L'opéré prend trois œufs.

Même état les jours suivants.

Le 8 mars, le malade vomit vers le soir, environ un litre de liquide aqueux. Il se plaint de temps en temps d’une douleur au niveau du creuxépigastrique. Le lendemain vomissements qui se répètent trois fois. Mêmes douleurs. On découvre que le malade avait mangé de la pâtisserie en cachette.

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Les jours suivants le malade ne vomit plus, I suit son régime, avec ponctualité : bouillon 650 grammes, deux œufs, café au lait 250 grammes. Le teint devient meilleur, l'appétit revient, les urines augmentent et l’opéré se porte aussi bien que possible etrien ne semble

plus devoir entraver sa prochaine guérison.

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