INFLUENCE DE L’AGE

Cette dernière observation a de plus, pour nous, une

(1) La disposition du rétrécissement sous-aortique , que les premiers nous avons signalé avec notre maître M. Vulpian (voir Archives de physiologie ; Société anatomique et Société de biologie 1868-4869), est ici assez nettement indiquée.

On la retrouvait encore très-accusée dans une observation précédente, page 98.

certaine importance, en ce qu'elle concerne un homme de Y âge moyen de la vie.

Or, au moment où j’avais l’honneur de présenter mes premiers faits à la Société de biologie, j’avais cru devoir constater les désiderata suivants, dans nos connaissances sur ce sujet (1).

« Si des faits nouveaux, disions-nous (8 octobre « 1868), viennent s’ajouter à ceux-ci, comme nous « sommes porté à le croire, il faudra donc désormais, « dans la question de la formation des anévrysmes « miliaires du cerveau et dans leurs conséquences si « importantes, tenir un compte sérieux de certaines « altérations vasculaires, qui amènent une disposition « spéciale du système circulatoire à modifier sa forme, « et même à se rompre en partie ou en totalité, sous une « influence générale et par un processus identique.

Et nous ajoutions :

« Jusqu’à présent, nos observations n’ont porté que « sur des vieillards.

a Les mêmes recherches seraient donc intéres- « santés à poursuivre dans les autres conditions de « la vie. »

Or, dans le cours de ce travail, on a pu voir que des altérations disséminées des vaisseaux pouvaient se rencontrer quelquefois chez des enfants; des hémorrhagies cérébrales, avec anévrysmes miliaires, se produire chez de jeunes adultes; qu’on avait observé des

(1) Liouville, Comptes rendus delà Soc. de biologie, 1868.

anévrysmes multiples et des modifications morbides artérielles généralisées avant l’âge moyen de la vie; enfin qu’une véritable diathèse anévrysmatique avait été nettement constatée chez un homme qui n’avait pas encore atteint 60 ans.

De plus, en ajoutant la dernière observation que nous venons de relater (p. 124) et où l’âge de 53 ans est indiqué, on voit se combler ainsi une des lacunes que nous-même signalions, lorsque, pour la première fois, en juillet 1868, nous nous décidions, d’après les conseils de M. Vulpian* à publier les premiers faits sur lesquels nous avions cru pouvoir, dès ce moment, établir la généralisation de certaines altérations de l’appareil circulatoire.

Ces nouvelles constatations justifient donc la prédominance que, dans cette question spéciale, nous avons, dès le début, cru pouvoir assigner à la maladie sur l'âge même, tout en ne méconnaissant nullement les désordres fonctionnels particuliers qui marquent le plus souvent la dernière période de la vie.

On le voit donc (et autorisé par de nombreux faits nouvellement observés, nous insistons sur cette idée générale), il est une vieillesse anticipée que peut presque toujours trahir, en dehors de certaines autres manifestations, l’interrogation complète de l’appareil circulatoire.

La sénilité prématurée des artères, dont la signification nous paraît de la plus haute importance, depuis surtout que nous en savons l’extension possible et la généralisation évidente doit donc être recherchée par

le médecin comme un moyen diagnostique important, et peut même devenir alors une source précieuse d’indications prophylactiques (1).

Or, des études récentes et l’application des procédés graphiques aux recherches de ce genre, poussées si loin par l’impulsion des beaux travaux de notre maître et ami, M. Marey , permettent maintenant d’obtenir avec précision ces notations si utiles, de les raisonner et d’en tirer parti comme éléments de diagnostic.

Déjà M'. Marey indiquait, en 1863, qu’il est facile de reconnaître les caractères de « Y ossification artè-

(1) La question de la prophylaxie ne devait naturellement point prendre place ici : mais l’observation suivante relatée par l’un des plus distingués cliniciens de l’Allemagne, le professeur Bamberger (*), ne doit pas rester sans profit pour le praticien :

« L’homme dont il s’agit avait trente ans, et sa santé n’of- « frait de désordres que des maux de tête, dont il souffrait, a peut-être plus dans les derniers temps. On lui conseilla « l’hydrothérapie, et au moment où il recevait une douche « froide sur la tête, il tomba frappé d’apoplexie.

« Après un coma profond, dans lequel il y avait absence « de mouvements volontaires et diminution considérable des « mouvements réflexes, la mort arriva le lendemain.

a On constata, à l’autopsie, une hémorrhagie due à la rup- « ture d’un anévrysme de la basilaire du volume d’un noyau « de cerise , avec une perforation de la dimension d’une tête « d’épingle. »

(*) Bamberger : Ueber Hirnkrantheiten {V erhand lungen der physikalisch medinischen Gesellschaft in Würzbourg). 1856, sechster B. 295 s.

— Ui

rielte (1) chez des sujets qui n’étaient point encore des vieillards, par l’âge au moins.

« Il donne le tracé du pouls d’un homme de 52 ans , «qui, ayant succombé à une hémorrhagie céré- « braie, laissa voir une aorte ossifiée à un haut degré « et des carotides, ainsi que des artères cérébrales in- « crustées de dépôt calcaire. »

Malheureusement, on ne faisait point à cette époque la recherche attentive des altérations anévrysmales des petits vaisseaux.

Plus récemment, dans ses Études sur le pouls, M. P. Lorain fait, à plusieurs reprises, ressortir avec grand soin, l’utilité que, dans la pratique, le spliygmograplie peut encore rendre pour la constatation de l’état des artères, « qu’il est permis de juger par la forme du « pouls, indépendamment de toute maladie du cœur. « On y peut reconnaître entre autres des caractères « propres à l’état habituel du sujet, et qui marquent « la prédisposition à l’apoplexie. »

Nous-même avions pensé quel’onpourraitdans certaines circonstances recourir avec utilité aux tracés sphygmographiques non-seulement pour compléter l’observation, maispour éclairer, dans quelques conditions spéciales, des points douteux de diagnostic, et en présence d’une petite attaque ou d’une série depetitesattaques apo-

(1) Le mot ossification demanderait peut-être à être modifié, les recherches histologiques ayant démontré que ce n’est point du tissu osseux que l’on observe dans ces altérations spéciales même profondes des artères. Celles-ci sont plutôt crétifiées, calcifiées.

plectiques, demander au système artériel général, quelle part il a eu dans la manifestation morbide locale, quel rôle il aura peut-être encore à jouer dans des désordres qu’il est important pour un médecin d’avoir su prévoir.

Nous avons donc dans ce but recueilli et recherché près de nos collègues, des exemples de tracés se rapportant au sujet sur lequel nous insistons aussi.

Nous en donnons quelques-uns, qui nous paraissent par leur précision, parler à l’esprit plus nettement et d’une façon plus saisissante que ne pourrait le faire la description la plus minutieuse.

Mais avant tout, il nous paraît indispensable de fournir d’abord quelques types de tracés de Pouls sénile recueillis chez des vieillards.

Une pareille dégénérescence des vaisseaux peut bien , à ce moment-là surtout de la vie, ne pas entraîner par elle-même des troubles partout très-manifestement et fatalement sérieux de la circulation, mais elle crée tout au moins une prédisposition à certaines explosions morbides.

Il est incontestable que dans cette période de la vie, s’observe, parmi les causes les plus fréquentes de la mort, Y apoplexie cérébrale et que la dégénérescence vasculaire dont nous parlons, se rattache à elle par des liens très-directs.

Quatre caractères surtout constituent pour M. Marey les principaux indices du Pouls sénile. Le sphygmographe permet de les constater tous quatre d’une façon très-précise.

Ce sont :

L’ascension brusque, quelquefois saccadée.

Le plateau horizontal, ou ascendant.

La tombée brusque de la courbe, après le plateau systolique.

L’absence de rebondissements sur la ligne de descente.

Dans les tracés suivants, il sera possible de retrouver ces quatre caractères, les uns naturellement peut-être un peu plus marqués que les autres.

Voici d’abord, les tracés du Pouls radial (1), recueillis à la Salpêtrière en 1868, chez une femme âgée de plus de 70 ans.

Les tracés ont été pris à plusieurs jours d’intervalle.

Le trace suivant, recueilli par M. Longuet, avec son nouveau sphygmographe, se rapporte à un homme

(1) Dans des cas spéciaux, ou devant certaines difficultés matérielles, il est important de savoir que le pouls pédieux ,

âgé de 63 ans, entré pour une affection cardiaque (insuffisance aortique), le 21 mai 1869, et offrant un état athéromateux des vaisseaux des plus nets.

C’est sur des malades frappés par V Hémorrhagie cérébrale que les tracés suivants ont été recueillis.

Je les dois à l’obligeance de mon collègue M. Quinquaud. Le premier est pris sur la radiale du côté paralysé (23 avril 1870).

Il s’agit d’un homme.

Les autres sont pris sur la radiale, du côté non paralysé.

traduit les mêmes modifications athéromateuses et séniles que le pouls radial.

Voir Dolbeau : Leçons sur le mal perforant. ( Clinique

chir. Paris, 1867.)

Massalona : Thèse doct. Paris, 1868.

PVolff : Gharacteristik des arterien-puls. — Leipzig,

Il s’agissait d’une temme.

Les tracés ont été pris à cinq jours de distance (2 et 7 mai 1870).

L’atherome artériel est encore très-net dans le tracé que voici, recueilli par M. Longuet, sur un homme âgé de 63 ans, et frappé le 28 novembre 1869 d’hémorrhagie cérébrale :

Dans cet ordre d’idées, je crois intéressant de reproduire quelques tracés recueillis, pendant l'attaque apoplectique même , dans la dernière période.

On constatera quelles modifications sont imprimées aux conditions de la circulation, à ces moments de désordres si intenses.

Le jour de i attaque même , un vieillard, dont mon

collègue et ami, M. Troisier, prenait l’observation en 1869, à Bicêtre, donnait le tracé radial suivant :

Nous même recueillions aussi le jour de l'attaque, un tracé sphygmographique, pris sur l’artère radiale d’une femme .âgée, du service de M. Vulpian, à la Salpêtrière (1868).

Le début de l’apoplexie remontait à 10 heures seulement :

Dernièrement (juin 1870), dans le service de M. Charcot, à la Salpêtrière, nous enregistrions, avec l’appareil de Marey, les tracés suivants, recueillis successivement sur chacune des radiales d’une femme âgée de 86 ans, qui depuis 3 jours dans un coma apoplectique et dont la fin semblait prochaine :

BrasJgauche.

Bras droit.

Nos trois derniers Tracés concerneront des sujets jeunes (de 25, 28 et 45 ans).

Les deux premiers ont été recueillis sur des malades déjà atteints d’hémorrhagie cérébrale.

Le troisième, n’avait point encore présenté d’aussi graves manifestations cérébrales. C’était un alcoolique chez lequel, malgré l’âge peu avancé encore, l’appareil vasculaire était déjà profondément miné.

C’est donc un des exemples qui vient à l’appui de ce que nous avons dit plus haut, etquinous donne l’image des lésions du vieillard, à l’âge où l’économie, au contraire, devrait manifester toute sa vigueur normale.

Nous retrouverons encore dans le Tracé suivant, un nouvel exemple confirmatif des lésions vasculaires survenues par le fait des modifications imprimées par la grossesse.

Nous retrouverons également dans l’image que donnera le pouls radial, interrogé après une attaque à' hémorrhagie cérébrale , une ressemblance presque com-

plète avec celles que donnent les vaisseaux athéromateux des vieillards.

Cette jeune femme n’avait que 25 ans.

Dans ce cas, il faut tenir un certain compte de Y état île puer pér alité.

On sait en effet que la fonction de la circulation subit dans ces conditions des modifications incontestables et qui vont en augmentant jusqu’à l’accouchement. Toutefois ici, la malade n’était enceinte que de sept mois et demi.

Parmi les modifications auxquelles nous faisons allusion on a signalé la lenteur, le plateau , et le crochet.

Ici le crochet manque, la lenteur est moyenne, mais le plateau est évident ; et j’insiste sur cette constatation très-intéressante du plateau , en présence d’une hémorrhagie cérébrale , dans laquelle on put à l’autopsie constater des anévrysmes miliaires cérébraux.

Ce tracé, que je dois à l’obligeance de mon collègue M. Quinquaud, se rapporte en effet à l’observation tirée du service de M. le Dr. Axenfeld, alors à Saint- Antoine, observation qui figure à la page 106.

L’examen par le tracé me semble donc avoir révélé ici, plutôt un état morbide profond de la circulation, capable des désordres les plus graves, qu’une modification transitoire, et le plus souvent sans graves consé-

quences, comme celle qu’imprime lagrossesse normale.

Le tracé suivant a été pris sur la radiale d’un jeune homme de 28 ans, qui était placé dans le service de la CliniquedeM. Béliier, àl’Hôtel-Dieu, et dont les accidents cérébraux remontent à quelques mois à peine :

Enfin, nous inscrivons ici le tracé de l’homme alcoolique dont nous parlions plus haut, et qui, âgé de 45 ans seulement, présente déjà dans l’état de ses vaisseaux comme aussi dans ses maladies, le cachet manifeste de la vieillesse.

C’est un des exemples auxquels nous faisions allusion en parlant de la sénilité prématurée des artères :

Nous pourrions assurément multiplier les exemples, mais ils ne feraient que reproduire la physionomie propre que l’on attribue au pouls indicateur de l’altération athéromateuse des artères.

On voit en effet entre la ligne d’ascension et la ligne de descente, un trait horizontal, d’une longueur parfois notable. C’est la ligne connue en sphygmographie sous le nom de Plateau.

On voit de plus une absence presque absolue du dicrotisme .

Ces deux phénomènes se rattachent à la perte d’élasticité des artères. On les donne comme propres au pouls sénile. Mais, fidèle à notre distinction entre la maladie et l’âge, nous croyons devoir les envisager dans le sujet actuel, comme la traduction, tout acte de naissance à part, d’un état altéré du système artériel, dont ils constitueraient d’excellents indices révélateurs.

Voilà donc des signes importants, que l’on doit toujours chercher, lorsque cela est possible, à constater et à bien interpréter, pour les ajouter avec leur valeur raisonnée (1) aux autres renseignements qu’auront déjà pu fournir les examens complets de tous les différents organes...

Ces notations sur lesquelles nous avons insisté pourraient donc servir à prévoir une prédisposition à l’attaque hémorrhagique, et à ce titre elles ne doivent pas être négligées.

Mais une fois la lésion produite est-il possible d’en affirmer pendant la vie le diagnostic précis?

Problème assurément important, et qui, depuis longtemps, préoccupe à juste titre les médecins.

En un mot, peut-on toujours un état apoplecti-

(1) Gomme le fait très-justement remarquer M. P. Lorain, le fait du rapport entre le caractère athéromateux du pouls et l’apoplexie cérébrale acquiert toute sa valeur et devient très-démonstratif lorsqu’il se rencontre chez un homme peu avancé en âge. Etudes de médecine clinique, par P. Lorain. 1870. (Le pouls.)

forme étant donné, diagnostiquer avec certitude une attaque hémorrhagique d’une attaque de ramollissement par exemple?

Actuellement, je ne crois pas que l’on possède encore des signes assez nombreux, assez bien établis pour asseoir sérieusement un diagnostic toujours rigoureux.

Toutefois, il ne faut pas négliger les tentatives faites, dans ce sens, en utilisant une notation exacte de la température .

Dès ses leçons de 1867, M. Charcot insistait déjà beaucoup sur ce point, et dans les observations de ses élèves, MM. Bourneville , Durand , Lepine , on voit bien signalés avec soin Y abaissement initial , quelquefois énorme (première phase du travail hémorrhagique), puis l'élévation rapidement considérable.

Ces constatations , nous les avons faites aussi avec M. Yulpian, et dans le cours de ce travail (pages 49 et 115), nous avons, de plus, cherché à insister sur la notation intéressante de la température élevée , observée pendant l'agonie , dans ces affections cérébrales, et sur l'augmentation même de cette température, constatée encore quelques instants après la mort .

On consultera donc, parfois avec grand fruit, la marche de la température ; mais naturellement, en interprétant ses données comparativement avec les autres manifestations, et en ne demandant pas à ce signe, plus assurément, que jusqu’à présent il ne peut fournir.