DOCUMENTS ADDITIONNELS

L’appendice que uous ajoutons à notre travail, doit renfermer certaines Observations qui n’ont pu être que citées ou résumées trop brièvement et en contenir également quelques nouvelles qui par un ou plusieurs points ont directement rapport à la question.

Je dois plusieurs de celles-ci, récemment recueillies dans les hôpitaux de Paris, à quelques uns de mes collègues d’internat, auxquels j’adresse mes remercîments très-sincères; ils ont bien voulu continuer visà-vis de moi ces traditions d’obligeance scientifique qui, chez eux, n’ont jamais fait défaut à ceux qui veulent travailler.

Nous n’avons naturellement point ici de divisions ni de subdivisions à faire. Quelques réflexions accompagneront le plus souvent les Observations, et c’est ainsi que se placeront, d’une façon résumée, quelques nouvelles recherches histologiques sur la structure des anévrysmes miliaires et les altérations des vaisseaux qui leur donnent naissance.

Enfin les dernières Observations que nous relaterons montreront, par l’existence à' anévrysmes miliaires rencontrés sur des vaisseaux de la moelle épinière, et tout à fait semblables à ceux qui ont été décrits dans le cerveau , que l’on devra s’attendre à retrouver des lésions presque identiques dans les deux parties, du reste si semblables à tant de points, du système nerveux central.

Entrons de suite en matière :

Les deux premières observations concernent des malades âgées amenées dans le service de M. Vulpian, à la Salpêtrière; l’un de ces faits a été recueilli par nous en 1868, l’autre par notre ami M. Hallopeau en

Ce sont encore des exemples dé anévrysmes miliaires multiples, constatés dans des cas où il y avait, également, une altération athéromateuse de l’appareil circulatoire :

HOSPICE DE LA VIEILLESSE (FEMMES)

Année 1868. — Service de M. le Dr Yulpian.

Observation recueillie par Henry Liouville, interne.

Fos Anna, 80 ans.

Entrée le 9 novembre 1868. — Morte le 23 novembre id.

Les renseignements que donnent la malade nous permettent de penser qu’elle avait eu de V œdème aux jambes, il y a plusieurs années; et que depuis longtemps, elle souffre d’une grande gêne de la respiïation, qui est courte, et la rend oppressée, haletante. La montée des escaliers lui est près-

que impossible et sa respiration est aussi fréquemment sifflante. Son faciès est pâle; son teint terreux.

L’auscultation et la percussion des poumons ne nous donnent actuellement que des signes de congestion vers les bases. Elle nous dit que depuis qu’elle a la respiration anxieuse, elle éprouve des douleurs vers le creux de l’estomac, — douleurs exaspérées depuis quelques mois.

Les battements du cœur sont très-irréguliers, tumultueux.

Le pouls est irrégulier, intermittent, avec quelques pulsations redoublées.

Le lendemain (10) on constate à nouveau que le pouls est toujours irrégulier, très-intermittent.

Les mouvements du cœur sont inégaux; les bruits difficiles à préciser à cause des mouvements tumultueux et des râles thoraciques qui dominent (bronchite emphysémateuse).

Le champ d’exploration est étendu; le cœur plus gros.

La respiration est sibilante. La sonorité est un peu exagérée, vers les sommets et au milieu.

Il y a de la cyanose des extrémités. Le faciès est un peu boufü. — La malade se plaint de douleurs dans les reins. Les selles sont peu régulières (Julep diacode avec teinture jalap, 15 gr., et sirop écorces d’oranges amères).

11 novembre. Elle a été fortement purgée.

Le 12. Cette nuit un peu plus agitée (2 gr. de teinture digitale).

Le 17. Depuis deux jours, malaise : envies de vomir et vomissement ce matin. Elle l’attribue à la digitale.

Le 19. Légère teinte ictérique delà peau et des muqueuses. L’urine, traitée par l’acide azotique à froid, donne une petite • teinte indigo au fond du verre.

Le 23. Depuis quelques jours, le malaise a augmenté. Elle avait de fréquentes envies de vomir (vomissements il y a deux jours). — De plus, diarrhée depuis trois jours.

Ce matin, elle a parlé bien; elle avait toute sa connaissance, elle se disait mieux; la nuit avait paru assez bonne; elle était moins oppressée, disait-elle.

Elle prenait son potage, quand elle a voulu descendre à sa baraque, et n’a pas pu remonter dans son lit.

Ayant essayé à nouveau, elle est prise de phénomènes de syncope; et sans râles, sans respiration forte, seulement en secouant un peu sa tête, elle ne donne plus aucun signe de vie.

Les frictions, la position horizontale, des sinapismes, n’ont rien produit. — Mort réelle en quelques minutes.

Autopsie faite le 24 novembre 1868.

Cavité crânienne. — Le sillon de l’artère méningée gauche est beaucoup plus gros que celui de l’artère méningée droite.

Crâne moyennement dur, sinus gorgés de sang, artères également pleines de sang non coagulé; cerveau congestionné .

Encéphale, 1320 gr. — "Vaisseaux delà base athéromateux, grand nombre de petits vaisseaux très-dilatés apparaissant sur les méninges de la base (protubérance, espace sous-arachnoïdien antérieur, bulbe, méninges qui entourent le chiasma). — Les méninges s’enlèvent facilement sans altérer la substance grise, la congestion existe bien plus dans les méninges que dans la substance grise; sérosités abondantes dans les cavités ventriculaires; le troisième ventricule est un peu dilaté. Les trous de Monro paraissent assez solidement arrondis par l’épaississement d’une petite bride, qui viendrait des méninges. Dans différentes coupes du cerveau, du cervelet et du bulbe, on ne trouve rien.

Cavité thoracique. — Le poumon droit offre un oedème considérable avec emphysème congestionné. — Poumon gauche, même état. Dans ces deux poumons, quelques points apoplectiques. Les vaisseaux des poumons offrent de nombreuses plaques scléreuses (artère pulmonaire). Dans quelques points, la membrane interne a de la tendance à se détacher facilement. A différentes coupes de ces poumons, il ne s’écoule pas de liquides visibles, mais il sort des vaisseaux, par gouttelettes, un sang noirâtre.

Cœur volumineux; l’aorte dans toute sa crosse offre une dégénérescence complète dans ses parois et à la face interne. Les parois sont dures, épaisses. A la face externe on trouve

un certain nombre d’infiltrations sanguinolentes, sous forme de petites taches; dans la paroi, des abcès athéromateux, qui sont comme enkystés. Cette lésion va en augmentant vers la partie inférieure de l’aorte, où le vaisseau, à sa bifurcation , est entièrement transformé en foyer et en plaques athéromateuses. On y trouve des foyers hémato-athéromateux ayant soulevé la membrane externe, qui leur sert de coque formant là comme une sorte de marrons. Ces foyers ont une odeur gangreneuse, il en sort une pulpe noire-grisâtre, infecte. C’est à ce niveau, siège d’életion, qu’on trouve surtout ces teintes ardoisées bleuâtres, qui sont disséminées dans ces sortes de parois anévrysmales. Toute la trachée est accompagnée de ganglions énormes, de la grosseur d’œufs de pigeon, et plus. Ils existent surtout au niveau de la bifurcation. On en trouve deux considérables, qui paraissent rétrécir le calibre des bronches ainsi enfermées.

Cavité abdominale.

Foie , 1420. — Rien de spécial. — Vésicule , bile abondante assez fluide.

Feins, 120 gr., paraissent sains. Sur la capsule, plaques jaunâtres, peut-être anciens infarctus.

Rate, 480 gr.; 16 centimètres en longueur; dure à la coupe;

6 » d’épaisseur; quelques plaques

de périsplcnite.

HOSPICE DE LA VIEILLESSE (FEMMES)

Année 1859. — Service de M. le Dr Yulpian.

Observation recueillie par H. Hallopeau, interne.

Nie... Marguerite, 84 ans, entrée le 14 mars 1869; morte

le 26 juin 1869.

Résumé : Diathèse anévrysmale, pneumonie, pleurésie, bronchite chronique. — Endocardite. — Atrophie rénale. — Hernie de la vessie ; petites tumeurs rénales.

Avant 1865, la malade n’avait jamais été à l’infirmerie. Réglée de 12 à 13 ans, ménopause à 50 ans. Elle a eu deux enfants qui sont morts. Non vaccinée, elle a eu la variole. Elle n’accuse pas de fièvre typhoïde.

Depuis la ménopause, elle dit avoir eu de fréquents érysipèles de la tête (plus de vingt fois, dit-elle), mais nul autre malaise général qui fût grave.

Depuis huit jours, tousse et a de la diarrhée; la langue est saburrale.

Le cœur n’a rien. Le pouls est à 84 ; il est régulier.

Les poumons n’offrent rien de notable.

Il.n’y a pas d’albumine dans les urines.

Sortie guérie le 1er avril 1865, elle rentre le 16 mai, se plaignant d’avoir depuis quelques jours des frissons, de la fièvre, une forte céphalalgie, mais point de vomissement.

La langue est un peu saburrale. Le cuir chevelu un peu rose. Elle craint d’avoir le début d’un érysipèle , auquel elle est sujette. Il n’y a toutefois pas de ganglions cervicaux. La peau est chaude. Le pouls à 112.

Les poumons n’ont rien. Il n’y a pas d’albumine.

La face a une couleur bronzée très-prononcée.

Cette maladie, qui ne fut encore que passagère, permit à cette femme de sortir le 19 mai 1865 en assez bon état; car ce n’est qu’en novembre 1867 qu’elle revient. Cette fois son intelligence serait un peu atteinte également, ou au moins sa mémoire : elle parle de fièvre typhoïde qu’elle aurait eue autrefois, ce qui n’est pas, et donne des renseignements trèscontradictoires. Toutefois, elle se plaint d’avoir actuellement des étourdissements, puis se lève la nuit, marche sans but dans son dortoir et descend dans les cours au hasard. Elle aurait eu aussi de fréquents petits frissons, mangerait peu, accuserait des malaises et une grande faiblesse.

Au cœur , prolongement du premier temps à la pointe.

Poumons : Respiration forte dans toute l’étendue des poumons. Elle est un peu soufflante dans la fosse sus-épineuse gauche.

Il y a des crachats de bronchite. Elle sort un "peu améliorée de cet état.

Sa dernière entrée à l’infirmerie est datée de mars 1869.

C’est encore pour les phénomènes de l’affection pulmonaire qu’elle entre.

On entend des râles sous-crépitants disséminés.

Au cœur, les bruits anormaux sont moins nets.

De plus, le malade a de la conjonctivite. L’arc sénile est très-prononcé.

22 mars 1869. Elle se plaint chaque jour d’une douleur de côté dans la région splénique.

1er juin. La malade est prise d’étourdissements; il y a chute et contusion de la face.

A la suite de cet accident, elle s’affaiblit de plus en plus, ne peut plus monter seule dans son lit, ne mange pas, et a des céphalalgies fréquentes.

Elle meurt le 26 juin, avec des phénomènes de bronchite devenus de plus en plus intenses.

Autopsie faite le 27 juin 1867.

Cavité crânienne. Encéphale. Pigmentation très-foncée de la surface du bulbe. — Quelques plaques scléreuses sur la basilaire. — Dilatation très-marquée avec état scléro-athéromateux des terminaisons des carotides internes et des plaques d’épaississement scléreux sur le trajet des artères sylviennes, n’occupant pas en général toute la circonférence des vaisseaux, mais rétrécissant cependant leur calibre d’une façon notable.

Nerfs crâniens sains. Cependant les nerfs optiques paraissent un peu plus petits que dans l’état normal. Les membranes s’enlèvent assez bien sans entraîner la substance cérébrale. Il y avait un épaississement assez notable avec œdème de la. pie-mère près de la grande scissure inter-hémisphérique. Les granulations de Pacchioni à ce niveau étaient très-développées.

Pas de lésion des diverses parties du cerveau proprement

dit, ni des pédoncules cérébraux, ni des diverses parties de l’isthme et du cervelet. On n’a pas pu constater dans ces régions d’anévrysmes miliaires, dans lesrecherches faites à l’amphithéâtre au moment de l’autopsie.

Cavité thoracique. — Adhérences des deux poumons vers le sommet, surtout du poumon gauche.

Poumon droit. 777 s

Poumon gauche. 600

Une cicatrice au sommet du poumon droit.

En incisant le poumon à ce niveau, on trouve une petite caverne qui semble entourée d’une membrane conjonctive. Sur les parois on voit des nodules caséeux. Autour le tissu est induré, traversé par des cloisons conjonctives; il présente ainsi que tout le lobe supérieur un grand nombre de nodules caséeux. Au milieu de quelques-uns de ces nodules, on voit des pertuis. La matière caséiforme est surtout déposée autour des petites bronches. On n’aperçoit pas de véritables granulations tuberculeuses. Les bronches sont le siège d’une inflammation chronique. Dans certains points, on voit sur la muqueuse des bronches des amas de granulations tuberculeuses. Les petits canaux renferment des matières puriformes. Le lobe inférieur est congestionné. Il s’écoule à la coupe une grande quantité de sérosité.

Poumon gauche. — Au sommet, épaississement considérable de la plèvre. La plèvre pariétale était adhérente à la plèvre viscérale, on ne l’a pas pu détacher.

Au sommet, caverne du volume d’une grosse noix, remplie de bouillie rougeâtre. Autour on voit un certain nombre de cavernes plus petites.

Une autre cavité est remplie d’un liquide blanchâtre semblable à du pus concret. Le tissu du poumon présente des altérations de même nature que de l’autre côté. — Les bronches sont atteintes d’une inflammation chronique. On trouve dans certains points sur la muqueuse bronchique un grand

nombre de granulations tuberculeuses, — Congestion œdémateuse du lobe supérieur.

Le cœur présente des traces d’endocardite chronique, avec de l’endocardite récente de la mitrale.

Foie 7 60 grammes. — Pas d’altération.

Reins ï 60. — Les reins sont anémiés. — La substance corticale est atrophiée. — Pas d’altération amyloïde. — L’un d’eux présente, immédiatement au-dessous de la capsule fibreuse, deux petites tumeurs lenticulaires d’aspect fibro-plastique.

Rate 75 grammes; n’offre rien de plus spécial.

La vessie présente à la partie médiane, sur la face latérale droite, un appendice dont le volume atteint, quand il est distendu, celui d’une petite orange. Il paraît formé par une hernie des tuniques internes de la vessie. Il se rétrécit à sa base dont la dimension est égale à celle d’une pièce de 5 francs en argent. Par transparence, on voit des tractus entrecroisés et qui semblent indiquer que ces parois renferment une certaine quantité de fibres musculaires.

— On trouve de très-nombreux anévrysmes miliaires appendus aux petites artérioles de la plante des deux pieds et de la paume des deux mains, et des faces latérales des doigts et des orteils.

— On en trouve également sur une artériole du tissu cellulaire sous-cutané de l’épaule droite. Ces anévrysmes sont tantôt sous forme de sacs latéraux s’ouvrant dans le vaisseau non dilaté, tantôt sous forme de dilatations plus ou moins régulières.

— Le tissu cellulaire sous-muqueux de Y œsophage présente également des anévrysmes miliaires.

— Il en existe aussi dans le tissu sous-muqueux de Y estomac \ l’un d’eux a considérablement aminci la muqueuse, et proémine à la face interne de l’estomac sous la forme d’une petite tumeur pédiculée.

L’observation suivante, dont j’ai pu examiner les pièces qui m’avaient été confiées par mon collègue

M. Berger, est un nouvel exemple que je rapproche de ceux où nous avons déjà plusieurs fois montré la possibilité de la coexistence de lésions anévrysmales pouvant être hémorrhagiques, et de lésions obturatrices pouvant amenerle ramollissement. Je l’extrais des Bulletins de la Société anatomique , pour mars 1 869 :

Résumé : Ramollissement superficiel ancien, consécuti* à une embolie de l’artère sylvienne droite. — Hémorrhagies récentes avec anévrysmes miliaires.

Observation recueillie par M. Berger , interne des hôpitaux.

Gas (Claude-Louis), 54 ans, 7 mars 1869.

Service du docteur Frémy (Hôtel-Dieu).

Depuis deux mois et demi hémiplégie gauche. Incontinence d’urine et de fèces :

he début aurait été, dit-il, une attaque.

L’état actuel, très-grave, paraît dû à une lésion beaucoup plus récente. Subdelirium, rêvasserie, respiration stertoreuse. Tête renversée en arrière et un peu à droite. Léger strabisme convergent de Y œil droit. Soubresauts dans le côté droit; le côté gauche est inerte et insensible; on n’y détermine aucun mouvement réflexe.

Contracture des masséters et temporaux et sensibilité générale fortement diminuée. Pouls 95. Respiration 40. Température 38°, 4 (aisselle droite). Température 38°, 2 (aisselle gauche, côté paralysé.

Mort le 8 mars, après aggravation constante de ces signes.

Autopsie : Adhérences de l’arachnoïde, en avant et à droite surtout. Injection vive des méninges. État scléreux très-prononcé des artères de la base, surtout des carotides et syriennes, surtout à droite. Dilatation des cérébrales antérieures.

Ramollissement cortical considérable du lobe frontal et sphénoïdal du côté droit. La substance grise s’enlève par places avec les méninges.

Au-dessous de l’arachnoïde, suffusion sanguine et piqueté.

1° Au niveau de la première et de la deuxième circonvolution frontale droite ;

2° Au niveau de l’extrémité externe de la scissure de Syl-

vius ;

3° La partie moyenne du lobe occipital, près de l’extrémité externe de la corne correspondante du ventricule. La. coupe démontre que chacun de ces épanchements communique avec un foyer de la grosseur d’une aveline, environ, situé dans la substance blanche, au-dessous des endroits précités. Là, la pulpe cérébrale est réduite en boullie, infiltrée de caillot; tout autour est un piqueté intense, produit par une infiltration de sang dans la gaîne lymphatique des vaisseaux.

J’ai vainement cherché des anévrysmes miliaires aux environs des foyers hémorrhagiques.

H. Liouvillea fait également des préparations et en a enfin trouvé plusieurs qu’il m’a montrés. Un deux était ouvert.

La couche optique correspondante renfermait quelques points d’hémorrhagie très-superficielle et remontant, comme les précédents, à trois ou quatre jours au plus.

L 'artère sylvierme droite , un peu avant sa bifurcation, était à peu près complètement oblitérée par un caillot ancien, blanchâtre. La coupe faite par H. Liouville, à deux millimètres au-dessus, a démontré :

1° Une altération athéromateuse au croissant de l’artère.

2° L’existence d’un caillot organisé ancien, bouchant les deux tiers de sa lumière.

3° Une petite portion de celle-ci était encore perméable pendant la vie, et avait durci après la mort par un caillot récent. Rien d’apparent dans le bulbe.

La moelle présentait son cordon latéral gauche un peu teinté en couleur gris-scléreux peu caractérisé.

Le canal de l’épendyme était très-développé.

Les deux observations suivantes que, par leur importance, je crois devoir souligner spécialement, viendront s’ajouter aux faits sur lesquels j’ai longuement insisté dans ma thèse lorsque j’essayais de rechercher si des conditions de cachexie, de diathèse, d’affaiblissement général ou spécial de l’économie, ne prédisposeraient pas aux altérations particulières des vaisseaux que nous envisageons actuellement.

Ici, nous allons retrouver la maladie de Bright , peutêtre jointe à F alcoolisme , mais, tout au moins, avec l’une de ses manifestations cérébrales les plus intéressantes; je veux parler des foyers hémorrhagiques de l’encéphale. Là, ce sera la tuberculisation , qui s’unissant à l’affection Briglhique rénale, amènera un état cachectique des plus prononcés, doublant ainsi les causes si habituelles des altérations vasculaires. Aussi nous retrouverons encore ici les foyers hémorrhagiques du cerveau.

Dans les deux cas, des anévrysmes miliaires sont, on le verra, nettement constatés.