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L'idée de bénignité ou de malignité est liée, pour beau coup de chirurgiens, à la structure plus ou moins complexe du kyste observé, à l'existence ou non de végétations à sa surface ou dans son intérieur, à son évolution plus ou moins rapide. à son retentissement plus ou moins grand sur l’économie. Mais le point capital, celui auquel on à toujours attaché le plus d'importance, comme s'il résumait toutes les autres différences, est la disposition uniloculaire ou multiloculaire du kyste ovarique. Que doit-on done désigner sous le nom de kyste uni ou pauciloculaire ; que:s sont les caractèies que doit présenter un kyste pour être dit multiloculaire ?

Les kystes uniloculaires de l'ovaire u’existent véritable ment pas. Tous ceux soumis comme tels à un examen approfondi présentaient bien une grande loge principale mais en les examinant avec soin on a toujours retrouvé d'autres cavités kystiques, parfois assez petites il est vrai pour passer inaperçues à un premier coup d'œil. Les kystes uniloculaires ne sont donc que des pauciloculaires. Nous définirons ces derniers : des kystes composés d’un petit nombre de loges principales. alors même qu'il existe des petites cavités accessoires en nombre parfnis assez considérable,

Les kystes multiloculaires présentent un grand nombre de loges, tantôt distinctes les unes des autres, tantôt communiquant entre elles. Ce qui les distingue des uni ou pauciloculaires, c’est que les cav tés accessoires ne forment plus, comme dans ces derniers, la plus faible partie de la tumeur ; elles en consti‘ucnt au contraire la masse principale. Différence peu importante au point de vue

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anatomique pur, mais considérable au point de vue chirurgical : les ponctions étant, selon l'espèce, plus ou moins profitables, les extirpations plus ou moinsffaciles. Au point de vue de l'évolution ultérieure de la tumeur ovarique, la différence qui sépare les kystes pauciloculaires des multiloculaires est non moins importante. Elle peut se résumer ainsi : « Les kystes multiloculaires sont des épithéliomas mucoïdes en pleine activité, et les uniloculaires des épithéliomas éteints ou presque éteints. (Malassez et de Sinély, archiv. physiologie, 1879, p. 304) ».

Se fondant sur ce fait qu’à côté et dans les parois des kystes proprement dits il existe de petits kystes en voie de développement et que dans l’intérieur des grandes Cavités kystiques on observe des vestiges de cloisons-usées, atrophiées, perforées, primitivement interposées à deux cavités, on peut admettre avec Malassez et de Sinéty dans l’évolution des kystes de l’ovaire deux processus opposés : D'un côté la destruction des cloisons entraînant la diminution dans le nombre des loges; de l'autre la formation de nouveaux kystes en amenant au contraire l’augmentation. Si la néoformalion kystique l'emporte sur la destruction des cloisons, le nombre des loges augmentera; le kyste uniloculaire deviendra pauciloculaire et le pauciloculaire multiloculaire. Tandis que s'il se détruit plus de cloisons qu'il n’apparait de nouvelles cavités, le nombre . des loges diminuera et la tumeur multiloculaire se transformera en pauciloculaire, la pauciloculaire en uniloculaire. Pour qu’un kyste se maintienne à un même nombre de loges il faut qu'il s'établisse un équilibre entre ces

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deux processus et qu’il se produise autant de cavités qu'il se détruit de cloisons. |

-Virchow et Waldeyer soutiennent une opinion analogue : pour eux tout kyste de l'ovaire a été multiloculaire au début. Les kystes uniloculaires seraient donc un état sénile des kystes multiloculaires.

Sur les parois des kystes ovariques (nous verrons plus loin qu'il en est de même pour les cavités dont sont creusées les tumeurs kystiques) peuvent exister des végétations. Ces végétations peuvent siéger à la face externe du kyste et faire saillie dans la cavité péritonéale. Mais bien plus fréquemment elles siègent sur la face interne de Ia paroi kystique. Elles peuvent affecter des dispositions diverses, être sessiles ou pédiculées, rares ou nombreuses, simples ou ramifiées. Leur volume est quelquefois tellement considérable qu'elles remplissent presque complètement la cavité où elles se trouvent. Leur présence caractérise les kystes végétants, kystes papillomateux, papillômes des ovaires. Ces végétations sont tantôt conjonctives, sarcomateuses, myxomateuses, fibreuses, plus ou moins vasculaires, tantôt conjonctives et epithéliales, kystiques, glandulaires, carcinomateuses.

Enfin dans l'épaisseur des 2loisons kystiques de structure fibreuse le microscope révèle l'existence de néoformations épithéliales.« Ces néoformations épithéliales consistent en enfoncements épithéliaux ayant la forme de cupules, de glandes en tube ou de glandes acineuses. Ces productions adénoïdes peuvent être le point de départ de kystes qui sont à ces glandes pathologiques ce que sont les kystes par rétention aux glandes normales. On trouve

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aussi des enfoncements épithéliaux pleins ayant la forme de cordons ou de masses alvéolaires comme on en voit dans le carcinome et dans certaines glandes en voie de développement, dans l'ovaire en particulier (Malassez el de Sinéty, arch. physiol. 1879, p. 633) ».

Quant aux tumeurs kystiques elles peuvent être considérées comme des kystes proprement dits dans lesquels il s'est produit soit un développement plus considérable du stroma ou des parties épithéliales, soit une transformation dans le sens embryonnaire de l’une ou l’autre de ces deux parties, parfois même des deux simultanément ou successivement. Cette manière de voir est très propre à rendre compte de ces transformations qui s’observent en clinique de kystes véritables en tumeurs kystiques ou presque complètement solides, de tumeurs bénignes en tumeurs malignes.

MM. Malassez etdeSinéty,auxquels nousemprantons les détails ci-dessus, distinguent donc deux espèces de tumeurs kystiques : les unes (tumeurs kystiques par néoformation conjonctive) sont constituées en majeure partie de tissu fibreux, fibro sarcomateux ou de tissu colloïde (dégénérescence aréolaire ou gélatiniforme de Cruveilhier, cancers colloïdes), les autres, tumeurs kystiques par néoformation épithéliale, peuvent être simples ou mixtes, accompagnées ou non de néoformalion conjonctive. Elles présen- tent habituellementdes cavités plus ou moins volumineuses dans l'intérieur desquelles se développent des végétations parfois assez abondantes pour combler la cavité.

Dans cette catégorie de tumeurs on peut rencontrer des néoformations épithéliales de plusieurs lypes. Tantôt

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ce sont de petites cavités microscopiques tapissées par un épithélium plat, cylindrique, à eils vibratiles ou caliciforme, de véritables kyslesen miniature; tantôt les cavités affectent la disposition de tubes simples ou ramifiés: avec revêtement épithélial plat, cylindrique, à cils vibratiles ou caliciforme,(tumeurs adénoides, cysto adénômes); d'autréfois le revêtement épithélial est composé de grosses cellules bourgeonnantes à un ou plusieurs noyaux (cellules épithéliales métatypiques de Malassez). Enfin, dans un quatrième type, des néoformations épithéliales on peut voir partir des prolongemerts cellulaires p'eins. Dans certaines lumeurs ces productions sont. ‘excessivement développées et constituent un tissu qui présente tous les caractères microscopiques des carcinèmes {travées fibreu-" ses formant des cavités alvéolaires et dans ces cavités amas de cellules dites épithélioïdes). x

La natureépithéliale de ces cellules carcinomateuses parait indéniable à MM. Malassez ei de Sinéty, l°en raison de la continuité de tissu qu’on peut constater entre ees amas de cellules carcinomateuses et des revètements de kystes franchement épithéliaux : 2° en raisn de l'existence dans ces masses carcinomateuses de petites cavités qui ne sont nullement dues à une dégénérescence quelconque de cellules et qui sont tapissées par des éléments nettement épithéliaux.

Macroscopiquement ces tumeurs se présentent soit sous la forme encéphaloide, lorsque les cellules dominent, soit sous la forme de squirrhe lorsque c'est au contraire l'élément fibreux qui est le plus abondant.

En résumé si l’on veut embrasser d’un coup d’ &il'les G.-F, Poupinel 8

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kystes pauciloculaires, multiloculaires, et les tumeurs kystiques, on peut les envisager comme dérivant tous d’un même type (Virchow, Waldeyer) : le kyste multiloculaire. Celui-ci en sesimplifiant constitue le kyste paucilo= culaire. Sa lexture devient-elle plus compliquée on est en présence des tumeurs kystiques.

Sous l'influence de causes encore inconnues les kystes ovariques revêtent le caractère de tumeurs malignes, se généralisent du côté de l'utérus, du rectum, de la cavité peritonéale, quelquefois mème dans des organes plus éloignés et récidivent aprés l'ablation.

La crainte de la généralisation, conjointement avec la plus grande facilité et la moindre gravité d'une opération pratiquée pour une tumeur pelite et peu adhérente, fait conseiller par beaucoup de chirurgiens (Voy. Knowsley Thornton, communication au congrès international de Copenhague 1884, séance du 15 août), l’ablatation précoce des kystes de l’ovaire. :

La généralisation, caractérisée par la présence de tumeurs secondaires disséminées dans le péritoine et dans des organes plus éloignés de l’ovaire et sans contact avec lui, semble s’observer surtout dans le cas de kystes ou tumeurs kystiques de l'ovaire adénoïdes, carcinoïdes ou colloïdes. — Les cas ‘de généralisation sont relativement rares et MM. Malassez et de Sinéty n’en ont publié que six cas dans leur mémoire. (Arch. phys. 1880).

Les tumeurs secondaires examinées par eux étaient toujours composées de néoformations semblables à celles qu'on observait dans les tumeurs primitives, c’est-à-dire de néoformations adénoïdes, carcinvoides, colloïdes.

Mais le degré de malignité de ces différentes variétés de tumeurs semble différent.

Les {umeurs secondaires adénoïdes siégent au voisinage des tumeurs primitives, leur malignité est toute locale elles se comportent à la facon des végétations vulvaires qui semblent s’inoculer d’une lèvre à l’autre.

. Les tumeurs secondaires careinoïdes ou colloïdes s’'étendent au contraire au loin, jusqu'à la plèvre; elles ont tous les caractères de.tumeurs franchement malignes.

Nous ne saurions mieux faire, croyons-nous, que de citer textuellement les conclusions de MM. Malassez et Sinéty relatives au pronostic des kystes et lumeurs kystiques de l'ovaire. |

€ Il v a done lieu de se méfier grandement des kystes de l'ovaire et des tumeurs kvstiques dans lesquelles on trouve des néoformations carcinoïdes ou colloïdes puisque ce sont ces tumeurs qui exposent le plus à des généralisations graves. Celles qui ne présentent que des productions adénoïdes semblent moins dangereuses.

Quant aux tumeurs kystiques qui ne présentent aucune de ces néoformations, elles paraissent incapables de se généraliser et ne nuisent que par le développement qu’elles prennent par elles-mêmes. »

Depuis la publication du mémoire de MM. Malassez et de Sinéty, il a été publié en Allemagne deux observations, que nous rapportons plus loin, et qui viennent démontrer que les tumeurs kystiques dépourvues de néoformations adénoïdes, carcinoïdes, ou colloïdes peuvent se génévaliser comme les tumeurs présentant ces néoformations. - Nous avons été assez heureux pendant notre année

d'internat chez M. Terrier pour observer une malade particulièrement intéressante. (V. plusloin l'observation 145,) Les tumeurs que présentaient cette femme sont analogues aux tumeurs mixtes di testicule ct méritent d'occuper une plaee spéciale intermédiaire aux kvstes mucoides ordinaires et aux kystes dermoïdes. |

Nous avons pu réunir trois observations analogues. Nous croyons donc ê're autorisés à dire qu'il existe tout un ordre de tumeurs complexes de l'ovaire qui, en raison de leur nature mixte, nous semblent mériter une place à part entre les kystes mucoïdes et les kystes dermoïdes. Devront prendre place parmi ces tumeurs les kystes qui présentent à la fois en des points souvent très voisins les uns des autres, la structure des kystes mucoïdes et celle des kystes dermoïdes.

La portion dermoïde forme tantôt la masse principale de la tumeur, tantôt seulement une partie accessoire de la masse totale. Quelquefois même c'est dans la même cavité kystique que l’on rencontre les deux types de n‘oformations. Ces tumeurs esmplexes peuvent donner naissance à des tumeurs secondaires, ainsi que le démontrent nos quatre observations.

Enfin, dans le cours de nos recherches, nous avous rencontré quatre observations de kystes dermoïdes que nous croyons devoir annexer à notre travail en raison de leur importance. Elles semblent prouver la possibilité pour les kystes dermoiïdes de donner naissance à des tumeurs secondaires. Et ces tumeurs secondaires peuvent \ être de deux types différents : tantôt c’est de l'épitélioma qui les constitue, d'autre fois ce sont de véritables productions dermoïdes.