DIAGNOSTIC

Lorsque j’examine à nouveau les mémoires de MM. Bridou, Caspary, Vanlair, Parrot, linna, Gautier, j’aurais lieu d'être bien surpris de rencontrer partout le chapitre du diagnostic aussi incomplet, si je ne me rappellais ce que je disais dans mop introduction, au sujet de la confusion qui existait il y a peu d’années dans les lésions linguales presque toutes comprises sous le nom de psoriasis.

Les affections desquamatives de la langue sont nombreuses, et les symptômes objectifs de la plupart ont des rapports très intimes avec ceux de la glossite exfoliatrice marginée; aussi je crois devoir rappeler en quelques mots les principaux caractères de cette lésion, en tête du chapitre, afin d’éviter, autant que possible, les répétitions qui nuisent toujours à la clarté d’une description.

Je citerai seulement avant tout, la principale observation de Vanlair, que je ne puis considérer comme un esemple de glossite exfoliatrice et qu’il appelle liché-no'ide lingual,

« Le sujet de cette observation est une dame de 70 ans, appartenant à la classe élevée de la société. C’est au milieu d’une santé générale parfaite, que se sont manifestés les premiers signes de l’affection.

» Celle-ci ne s’est pas développée tout d’abord avec les caractères spéciaux. Il s’est produit, en preniier lieu, une luxuriation diffuse et considérable de l’épithélium lingual. Pendant les premières semaines, la face dorsale de la langue s’est recouverte peu à peu, dam toute son étendue^ d’une couche d’un blanc mat de plus en plus épaisse, en tout semblable à celle que l’on observe dans certains catarrhes muqueux de l’estomac. Cette couche résultait manifestement d’un développement exagéré des filaments épithéliaux du sommet des papilles, car le raclement de la muqueuse ne modifiait pour ainsi dire pas l’aspect de la surface, et lorsqu’on écartait avec le bord d’une spatule, par exemple, les filaments qui constituaient la masse blanche, on distinguait encore nettement dans le fond du sillon une surface linéaire parfaitement rosée. L’aspect restait d'ailleurs le même aux différents moments de la journée. Il ne s’agissait donc point ici d’un simple dépôt saburral.

» Les mouvements delà langue n’étaient nullement douloureux. L’appétit n’avait subi aucune atteinte. Les selles étaient difficiles; mais cela n’avait ici rien d’anormal, la constipation étant habituelle. La raison de cet état semblait devoir être cherchée dans un régime trop échauffant suivi par la malade pendant un séjour assez prolongé à la campagne. Elle y avait fait abus, en effet, de gibier et de mets fortement assaisonnés.

» Sous l’influence d’une alimentation plus douce et de collutoires légèrement acidulés, la langue ne tarda pas à reprendre son aspect normal. Mais, au bout de quelques semaines, la langue se mit à blanchir de

nouveau et prit cet aspect argenté que l’on rencontre assez' souvent chez les impaludés auxquels on a fait prendre plusieurs jours de suite, selon la méthode de Boudin, de fortes doses d’acide arsénieux. En même temps l’organe devint le siège d’une assez vive sensibilité. Quelques jours plus tard, les signes de la ma" ladie de Giibler commencèrent à se manifester. Voici, à partir de ce moment, dans quel ordre se succédèrent les phénomènes :

» On vit apparaître d abord vers la base de la langue, un peu en avant du Y formé par les papilles caliciformes, une plaque dénudée qui, à première vue, semblait être le résultat du nettoiement de la langue. Mais, en y regardant de plus près, on pouvait constater certaines particularités indiquant qu’il s’agissait là d’un processus spécial. En effet,' la surface dépouillée était d’un rouge trop vif, elle avait presque entièrement perdu son aspect papillaire ; la ligne de démarcation entre la zone rouge et la région argentée était extrêmement nette et présentait déjà des sinuosités d’une assez grande régularité, formées par une série d’arcs ouverts en arrière.

» La sensibilité douloureuse de la langue s’était accrue au point que le contact de tout aliment quelque peu sapide et notamment des substances salées et acides provoquait une impression pénible. Les boissons froides elles-mêmes étaient difficilement tolérées.

» Pendant les semaines suivantes, la rougeur envahit graduellement et lentement la surface de l’organe, en procédant d’arrière en avant et en suivant de préférence la région latérale droite, repoussant pour ainsi dire devant elle, de. la base vers la pointe, le revête-

ment argenté. Il fallut deux mois environ pour que l’altération atteignît l’extrémité de la langue.

» À cette époque, en examinant de près la surface de l’organe, voici ce que l’on y constate.

(( La Ugne de démarcation entre le champ rouge et ce qui reste encore de la couche blanche présente toujours la forme ondulée qu’elle avait affectée dès le principe. Seulement les sinuosités sont devenues plus nombreuses et plus nettem3iit dessinées; leur direction générale est oblique d’arrière en avant et de gauche à droite.

» ' La portion blanche^ sauf la réduction de son étendue, se présente à peu près comme au début; sa blancheur est seulement devenue un peu moins opaque.

» Mais la surface rouge a notamment reculé ses limites, et son aspect a subi des modifications très marquées. Ce n’est plus une nappe lisse et d’un rouge uniforme : on y aperçoit maintenant des tractus blancs très apparents, à contours nettement arrêtés.

» Voici, en considérant de plus près les taches qui couvrent la plus grande partie de la face dorsale de la langue, les particularités que l’on peut y reconnaître :

1® La configuration de ces taches est circulaire; mais, comme les taches voisines confluent les unes avec les autres, elles forment des figures d’une assez grande étendue, à bords profondément festonnés. Ce n’est ni la forme circinée, ni la forme nummulaire, ni la forme orbiculaire ; mais cela rappelle, comme contours, l’aspect des lamelles osseuses rongées par la multiplication pathologique des lacunes de Howship, dans certains cas d’ostéite raréfiante.

2® La coloration est d’un rouge vif ; elle est plus ac-

centuée dans la zone périphérique de la tache, et cette intensité relative est due manifestement à la minceur anormale de la couche épithéliale unie à une injection plus prononcée de la muqueuse.

3“ La surface est déprimée et luisante ; elle a perdu son aspect velouté. Cette apparence est le fait de la disparition des papilles cylindroïdes. Les papilles fongiformes ont persisté ; les unes ont gardé leur volume normal ; les autres, en plus grand nombre, paraissent hypertrophiées. Ces éminences se détachent d’autant plus nettement qu’elles offrent une teinte d’un rouge intense et un brillant inaccoutumé.

4° Les bords sont formés par de véritables bourrelets arrondis, d’un blanc opaque, constitués par une substance homogène, compacte, qui ne ressemble en rien au velvet catarrhal de la muqueuse de la langue. On n’y distingue en effet aucun vestige de prolongements filiformes. Les papilles fongitormes prises dans la masàe sont cependant encore assez visibles : on les reconnaît à leur forme et à leur teinte rosée légèrement opaline.

« L’épaisseur du liseré varie de 1 à 2 mm. Sa blancheur contraste vivement avec la coloration rouge de la tache, d’autant plus que cette dernière est, comme je l’ai dit, plus accentuée le long du liseré que dans l’intérieur de la tache. Vers l’extérieur, elle tranche presque aussi nettement sur le fond tomenteux et rosé de la muqueuse linguale.

» Si l’on essaye d’enlever par le raclage la matière blanche qui constitue le bourrelet, on constate qu’elle est très adhérente; le scalpel ne ramène que quelques grumeaux opaques presque microscopiques,

dont j’indiquerai tout à l’heure la composition histologique.

» Dans rintermlle des taches, la muqueuse de la langue s’écarte un peu de l’état normal ; elle est plus polie, moins \illeuse et en même temps d’un rose plus vif que dans les conditions physiologiques. »

Cette observation reproduite, je vais exposer sommairement en quoi consistent les principaux caractères de la glossite exfoliatrice, avant d’indiquer les symptômes objectifs sur lesquels on peut se baser pour diagnostiquer les principales glossites superficielles, ainsi que le psoriasis vrai et l’eczéma delà langue.

Les caractères qui constituent la glossite exfoliatrice son t'en résumé :

1® Exfoliation linguale ;

T Le liseré périphérique ;

3® L’état nomade ;

4® La transition presque imperceptible des diverses couleurs de la langue, depuis le rouge des parties nouvellement desquamées à la couleur presque normale de l’épithélium.

5® Pas de ganglions sous-maxillaires et pas de douleur.

I. — Eczéma. — Les classiques ne parlent pas de l’eczéma de la langue et se contentent de noter pour cette affection sur les autres muqueuses un certain aspect lisse et vernissé avec turgescence et souvent un suintement assez considérable. Dans tous les cas, un léger degré d’inflammation superficielle occasionne une assez vive douleur.

Je suis heureux, dans cette circonstance, de pouvoir présenter l’observation suivante due à l’amabilité <3e M. Besnier et résumée par son interne, mon ami Paul de Molènes.

O SERVATioN. — La nommée B..., âgée de trente-deux ans, est entrée le 20 mars 1879, salle Gibert, n° 12.

Vaste eczéma ayant débuté à l’âge de dix-huit ans par une arthrite des genoux, puis éruption sur la face et les membres. Les lésions sont à peu près permanentes à de très légères variations près : grands placards sur les deux jambes, le tronc, la lace avec purpura dans leur voisinage au moment des poussées. Traitement inefficace. Tous les traitements en elfet ont été employés : le résultat le plus manifeste des tentatives de médication interne fut une gastro-entérite prolongée à la suite de laquelle il devint nécessaire de supprimer toutes ces tentatives.

En résumé : alternative de calme et de poussées qui parcourent successivement tous les points du corps sans laisser autre chose à leur suite qu’une atrophie mani este du derme, surtout aux membres inférieurs.

L’arthropathie du genou qui, au début, a précédé le développement de la maladie et qui s’était développée peu de temps après un accouchement, persiste avec les mêmes caractères d’arthro-périarthrite chronique qui rend le membre impotent.

La situation actuelle (mai 1883) est des plus satisfaisantes que la mnlade ait encore présentées, bien qu’il persiste de Teczéma croûteux un peu partout, sur le front, dans le cuir chevelu, dans la région du dos, sur les membres supérieurs et inférieurs. Ces derniers sont le siège d’une atrophie simple notable.

L’état des voies digestives est assez satisfaisant en ce moment. La malade a repris un peu d’appélit. Depuis le mois de janvier, nous n’avons assisté qu’à une seule poussée qui a présenté des caractères identiques, comme durée et comme symptômes, à ceux que présentaient les poussées précédentes.

L eczéma a été généralisé ou à peu près avec prédominence de la forme croûteuse. La durée de la poussée a été de six semaines environ. Il n’existait point d’albumine dans l’urine lors de cette poussée.

Les phénomènes observés à cette époque du côté de la langue ont été constatés par M. Besnier lors de toutes les poussées précédentes. Nous devons même dire que cette année ils se sont présentés avec une intensité bien moindre, paraît-il, ce qui semble dû à ce que l’état général s’étant amélioré depuis plusieurs mois, les poussées éruptives se font avec moins de violence.' En tous cas ces lésions linguales se présentent de la façon suivante :

Elles débutent par un des bords de la langue. A ce niveau apparaît une petite plaque arrondie, s’étendant lentement, envahissant la face inférieure et surtout le dos de la langue, jusqu’à la ligne médiane où elle rejoint quelquefois une plaque provenant de l’autre bord de l’organe.

Cette plaque est arrondie et surtout circinée, plus ou moins régulièrement. Le centre en est rouge vif et lisse. Il y a eu chute de l’épithélium de la langue et cette coloration rouge tranche manifestement avec celle de la langue saine qui est lors des poussées plus ou moins blanc sale, reflétant ainsi le mauvais état de la muqueuse gastro-intestinale. Le bord de cette plaque est à découpure nette, blanchâtre, et souvent se confond avec le bord d’une plaque voisine qui est venue à la rencontre de la première, et se confond avec elle. La bordure est à découpures nettes et non surélevées. En effet, il n’existe qu’une légère dépression de la plaque due à la chute de l’épithélium. Il y a glossite épithéliale marginée, mais le bord n’est en réalité constitué que par la muqueuse non lésée et blanche.

Tantôt il n’existe que deux ou trois petites plaques sur le bord de l’organe, envahissant plus ou moins la face dorsale. Tantôt au contraire il existe un grand nombre de vastes placards qui se sont réunis et ont envahi presque tout l’organe qui est alors à peu près desquamé. Dans ce cas, la langue est lisse, rouge, un peu sèche et très douloureuse. La douleur est

surtout intense lors des mouvements de mastication, ce qui contribue en partie à la cachexie lente de la malade lors de ces poussées.

A mesure que l’éruption cutanée s’affaisse, la lésion linguale s’atténue et bientôt il ne reste plus que de petites plaques à bords irréguliers, rouges et se recouvrant lentement de l’épithélium nouveau. Dans l’intervalle des poussées, la langue reste à peu près saine, non douloureuse, un peu fissurée sur les bords qui sont le siège d'une atrophie papillaire manifeste.

Jamais il n’a existé de lésions de la voûte palatine ni de la face interne des joues.

Au dire de la malade, ces lésions linguales ont apparu avec chaque poussée depuis le début de la maladie.

Psoriasis. — Ce n’est pas en traitant du diagnostic delà glossite exfoliatrice marginée que je me permettrai d’entrer dans la discussion des diverses opinions émises actuellement sur le psoriasis. C’est un sujet encore trop à l’étude, tant au point de vue de sa description qu’à celui de sa terminaison, pour que je veuille sortir des cas absolument typiques qui sont bien représentés par quelques moulages du musée de l’hôpital Saint-Louis, le n° 118 par exemple. Aussi je me contenterai de reproduire, comme description, l’observation de ce moulage, observation prise dans le service de M. Laillier et publiée dans la thèse du docteur Saison.*. Je renverrai le lecteur pour suivre la discussion aux travaux les plus récents : Bazin % Debove \

1. Saison. — Diagnostic des manifestations secondaires de la syphilis sur la Langue. Thèse de Paris, 1871, t. IX

2. Bazin. — Affections cutanées de nature arthritique et dartreuse. 2® édition, p. 272.