ÉTAT DU FOIE. — CIRRHOSE

Cette hypertrophie suit assez régulièrement les différentes phases de la maladie, elle peut môme se modifier suivant les périodes de la digestion quand il existe de la boulimie avec une soif excessive. Dans laglyco-polyurique l’hypertrophie du foie se montre chez quelques sujets, mais chez eux elle est plus persitante et varie moins suivant les périodes digestives ; chez quelques malades l’hypertrophie ne paraît pas manifestement, mais ils accusent souvent une douleur vague dans cette région. Cet état se révèle surtout chez les malades, qui depuis plusieurs années combattent la glycosurie, et qui avant la maladie avaient déjà soumis l’organe à de rudes épreuves. Souvent pendant le traitement ils ne l’ont pas ménagé en abusant des viandes et des alcooliques. Il n’y a rien d’étonnant qu’on observe alors des cas de cirrhose. J’ai à plusieurs reprises constaté l’existence de cette redoutable complication chez d’anciens malades atteints deglyco-polyurique qui avaient abusé des liqueurs fortes et du vin.

Dans mes premiers travaux sur le diabète sucré j’avais certainement indiqué des doses de boissons alcooliques trop élevées; mais je n’ai pas tardé à reconnaître les inconvénients à longue 'portée de l’abus de ces modificateurs. Ce qui est salutaire pendant quelques mois devient pernicieux par la continuité d’usage de plusieurs années. On peut voir aux pages 2 1 2, 2 1 3, 274, combien depuis longtemps j’étais devenu réservé pour l’usage habituel des alcooliques. Cette réserve est encore augmentée depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, surtout pour les glycosuriques qui négligent l’exercice énergique. Un grand nombre de ces malades habitués aux bons repas ne craignent pas d’abuser progressivement des grands vins et des liqueurs, ils sont beaucoup moins exacts observateurs de l’ordonnance pour tout ce qui se rapporte aux travaux du gymnase ; c’est là l’origine de ces cas de cirrhose hépatique dans le diabète sur lesquels M. Lecorché a appelé l’attention de l’Académie de médecine dans sa dernière séance de décembre 1881. « La cirrhose atrophique du foie s’observe trop souvent, dit-il, chez les diabétiques pour n’exister chez eux qu’à l’état de coïncidence, mais elle ne serait toutefois qu’indirectement liée à la congestion de cet organe, elle paraît due surtout à l’ingestion exagérée des liquides faite par les malades. »

M.le professeur Cornil,dans \e Journal des connaissances médicales du 30 mars 1882, a insisté sur le danger de l’abus des alcooliques dans le diabète. Lorsque, dit-il, uu médecin est consulté pour un diabétique, il lui prescrit d’ordinaire un régime d’où les féculents et le sucre sont éliminés sévèrement, mais où l’on autorise un usage très libéral du vin et môme des boissons alcooliques. Ou sait à quel point, dans l’emploi de l’alcool, l'abus touche de près à l’usage , M. Cornil a eu l’occasion de constater chez plusieurs diabétiques des formes diverses de cirrhose, cirrhose hypertro-

DIABÈTE SUCRÉ. — GLYCO-POLYURIQUE.

phique ou atrophique ; un examen très attentif lui a prouvé que cette lésion du foie, à laquelle plusieurs malades ont succombé, était la conséquence des excès alcooliques auxquels ils se livraient poursuivre.... et dépasser l’ordonnance du médecin. Plusieurs de ces malades étaient jadis fort tempérants, ils s’intoxiquaient consciencieusement, en suivant à la letlre le traitement prescrit. M. Cornil remarque que cette cirrhose du foie est si commune chez les diabétiques, que certains auteurs et en particulier M. Lecorché, dans ses intéressantes Etudes médicales faites à la Maison de santé en collaboration avec M. Talamon, admit que la congestion hépatique permanente est une conséquence habituelle du diabète, et que la cirrhose du foie est une des complications ordinaires de cette maladie. D’après M. Cornil, cette cirrhose, identique à celle des ivrognes invétérés, proviendrait uniquement de la dose inconsidérée d’alcool qu’on prescrit aux glycosuriques. Pour notre part, ditM. Vallin (Revue d’hygiène, avril 1882), nous connaissons deux diabétiques d’une sobriété jadis parfaite, qui sont devenus manifestement alcooliques pour ne pas employer ce vilain mot d’ivrogne, sous le prétexte que le vin et les liqueurs sont utiles dans leur maladie et sont recommandés par leurs médecins.

Je suis de l’avis de M. Cornil, la cirrhose dans la glyco-polyurique est sous la dépendance de l’abus des alcooliques, mais cette complication peut être favorisée par la présence dans le sang d’un excès de glycose et d’urate sodique.

Complications nerveuses. — Elles ont la plus grande importance dans la glyco-polyurique, comme je vais chercher à le démontrer. Il est bon de dire tout d’abord qu’il ne s’agira point de ces cas nombreux où le diabète est précédé par ces lésions nerveuses et où il peut être considéré comme un des symptômes de ces lésions; mais de ceux où ces lésions nerveuses centrales sont sous la dépendance de la glyco-polyurique primitive. Je ne parlerai pas également des complications nerveuses qui sont beaucoup plus communes dans le diabète très accentué que dans la glycopolyurique, telles que les crampes. J’ai parlé, page 361, de l’acétonémie qui est le plus souvent encore sous la dépendance du diabète sucré très prononcé. Je ne traiterai donc que des complications nerveuses qui suivent la glyco-polyurique.

Pour montrer que ces graves complications avaient depuis longtemps fixé mon attention, il me suffira de renvoyer à la page 79 où l’on retrouve textuellement ce que j’ai écrit dans la première édition. Ce que j’annonçais avec réserve à cette époque, je vais chercher aujourd’hui à le démontrer.

Les manifestations nerveuses sont souvent constatées les premières par les médecins qui donnent leurs soins aux malades atteints de glyco-

polyurique, bien que presque toujours elles ne se montrent qu’à une époque éloignée de l’invasion du diabète qui est resté méconnu, mais évidemment auquel il faut faire remonter l’origine de la complication. Souvent on peut en avoir la preuve en interrogeant attentivement le malade et surtout ceux qui lui donnent des soins; ils se rappellent souvent d’avoir constaté, il y a plusieurs années, au bas des pantalons portés par le malade, les taches blanches caractéristiques de la glycosurie.

Les principaux symptômes se rattachent avec la plus complète évidence à ceux du ramollissement chronique du cerveau à marche lente, et quelquefois aussi au ramollissement de la moelle. Je n’ai pu dans ma position de consultant continuer mon diagnostic par des autopsies et par l’examen histologique de l’encéphale et de ses vaisseaux, mais les symptômes observés offrent une si complète analogie avec ceux du ramollissement chronique qu’il ne saurait y avoir de doute sur la nature de la maladie.

Je vais retracer successivement les troubles intellectuels, moteurs et sensitifs que j’ai observés chez uu grand nombre de malades atteints de glyco-polyurique ayant passé la soixantaine ou sur le point de l’atteindre. On verra que la comparaison avec les symptômes classiques du ramollissement cérébral chronique est exacte.

La perte, l’insuffisance de la mémoire, la propension à la colère qui souvent n’éclate pas parce que le malade se contraint, la diminution de 'intelligence, les idées confuses, une propension invincible au sommeil iprès des repas trop abondants; voilà des caractères qui se rencontrent tussi bien dans la glycosurie active même à ses débuts que dans la glycoxJyurique chronique ; mais chez les premiers ces symptômes disparaissent avec une merveilleuse rapidité sous l’influence d’un traitement bien ;onduit; tandis que dans la glyco-polyurique ils persistent dans bien des ;as avec une désolante opiniâtreté, en augmentant lentement, j Si quelques-unes des complications sur lesquelles nous allons bientôt •evenir ne déterminent pas la mort, les troubles intellectuels s'accentuent le plus en plus, quelquefois c’est le délire qui se manifeste et qui présente dusieurs rémissions souvent de quelques mois. J’ai vu des cas de cette qature. Monneret en a cité un très remarquable. D’autres fois, et cela est Jus fréquent, les malades tombent peu à peu dans un désespérant état ’oisin de l’idiotisme.

La somnolence dont nous avons parlé peut se transformer en un coma 'éritable, avec résolution des membres et complète insensibilité. Les onctions respiratoires et circulatoires diminuent très rapidement et la nort qui survient dans un temps très court, surprend et la famille et le nédecin lui-même par sa soudaineté.

Dans toutes les formes et à toutes les phases de la glycosurie l’amoin-

DIABÈTE SUCRÉ. — GLYCO-POLYURIQUE.

drissement de la motilité peut être considéré comme une loi comportant très peu d’exceptions. Les troubles moteurs sous des formes très diverses s’observent assez fréquemment dans la glyco-polyurique. Les malades accusent assez souvent des engourdissements à l’extrémité des membres, surtout aux doigts. Quelquefois ce sont des douleurs obtuses dans les jointures ou dans la continuité des membres. La motilité et la contractilité diminuent dans les mêmes parties. Les malades traînent quelquefois la jambe en marchant, les doigts deviennent maladroits, inhabilesà saisir des corps tenus. Quelques malades accusent une tendance involontaire à se porter soit en avant soit en arrière. On observe dans quelques cas de la contracture qui commence par les doigts. La face se dévie quelquefois, se contracte dans un côté; elle a une expression d’hébétude, d’étonnement.

Dans quelques cas de glyco-polyurique on observe de l’hémiplégie, mais en général peu persistante, la paraplégie se montre également chez certains malades. Je l’ai vue chez Lun d’eux absolument chronique, mais je ne saurais dire si dans ce cas la paraplégie n’avait pas précédé la glycosurie;, chez une malade dont j’ai donné l’observation, la paraplégie était évidemment primitive. J’ai observé surtout chez des hommes une parésie vésicale très persistante; quelques-uns de ces malades cessent de pouvoir retenir leurs urines et les matières fécales. J’ai chez quelques malades observé des convulsions partielles revenant sous forme d’attaque. Marchai a publié une observation du même ordre.

11 me paraît certain que dans la glyco-polyurique le ramollissement peut s’étendre à différentes parties du système nerveux et particulièrement à la moelle, comme le témoignent les fourmillements, les crampes, du froid dans les membres ; ces sensations se dissipent souvent, après un exercice modéré, elles peuvent durer plusieurs années. Dans la glycopolyurique chronique l'inertie des organes génitaux est la règle. Ces symptômes s’observent surtout dans les cas de ramollissement de la moelle, de même que cette promptitude irrésistible de rendre les urines dès que le besoin se fait sentir.

Troubles sensitifs. — Plusieurs malades atteints de glyco-polyurique m’ont accusé de la céphalalgie avec vertiges et étourdissements quelquefois assez forts pour déterminer des chutes, assez fréquemment de l’engourdissement, des fourmillements, des picotements aux extrémités, des douleurs obtuses ou contuses dans la continuité des membres, quelquefois ils se plaignent de surdité, on observe de l’embarras de la parole, soit parl’oubli des mots, soit par difficulté de prononciation. On peut constater sur quelques parties du corps et plus souvent sur les membres de l’anesthésie qui n’est presque jamais complète et plus rarement de l’hyperesthésie.

Les troubles nerveux périphériques portent le plus souvent sur la sen-

MANIFESTATIONS NERVEUSES. — NEVRALGIES. 367

sibilité; chez quelques malades on la trouve quelque peu diminuée dans certains points. La sensibilité à la piqûre peut être conservée et la sensibilité tactile notablement atteinte. Il est d’assez nombreux malades qui se plaignent de points douloureux sur le trajet du rachis, dans les grandes articulations. On observe assez fréquemment des névralgies intercostales. Quelques-unes de ces manifestations nerveuses, déformés diverses, qu’on note dans les différentes formes de la glycosurie, peuvent être comme plusieurs névralgies ou névroses concomitantes des complications accidentelles qui ne sauraient être rattachées au ramollissement chronique du cerveau, mais qu’on doit mentionner comme des complications nerveuses soit de la glycosurie initiale, soit bien souvent de la glyco-polyurique (1).

Les symptômes que je viens de passer en revue sont loin de se présenter dans l’ordre indiqué et en nombre toujours le même. Mais dans la majorité des cas, si la marche de la maladie n’est pas interrompue par un des accidents dont nous allons parler, on observe à la fin des désordres, du mouvement, du sentiment, de l’intelligence et de la parole, qui carac-

(1) Worms alu à l’Académie de médecine (Bail. 1880, p. 1001), un travail remarquable sur les névralgies symétriques dans le diabète. Peter a fait un rapport très intéressant sur ce mémoire (Bull. 1880, p. 1323), dont voici les principales conclusions : 1° Il existe une forme spéciale de névralgie propre au diabète qui présente pour caractère de siéger symétriquement dans les mêmes branches nerveuses ; 2° Celte névralgie symétrique, très douloureuse, a été observée dans les nerfs dentaires inférieurs et dans les nerfs sciatiques, elle s’atténue et s’aggrave parallèlement à la glycosurie, sans être aucunement modifiée par les traitements divers des névralgies (quinine, morphine, bromure, etc.). Le deuxième malade de Worms avait la cinquantaine, il succomba à la suite d’une affection organique du foie, en présentant en même temps une sciatique double ; le premier avait soixante-trois ans, c’était un diabétique sans le savoir, qui eut une névralgie double localisée dans les nerfs dentaires, il mourut de cette forme de tuberculisation tardive que Peter désigne sous le nom de tuberculisation de la cinquantaine. Dans les deux cas ce sont des diabètes méconnus, non soignés chez des individus ayant passé la cinquantaine, ils appartenaient très probablement au groupe de la glyco-polyurique dont je m’occupe. Après la lecture du rapport de Peter, Hardy a dit qu’il avait vu dans le diabète, bon nombre de névralgies unilatérales. La névralgie sciatique est une des plus communes, mais elle est généralement simple. Ce qui caractérise ces névralgies des diabétiques, c’est qu’elles sont très douloureuses et très difficiles à guérir. Je suis tout à fait de l’avis de Hardy. J’ai vu fréquemment des malades affectés de glyco-polyurique se plaindre de névralgies sciatiques simples ou d’autres névralgies. Peut-être mon attention n’a-t-elle pas été suffisamment portée sur cette question des névralgies symétriques soulevées par Worms.

M. le professeur Vergely, dans un mémoire présenté à l’Académie de médecine, le 22 novembre 1881, donne les observations de malades chez lesquels existaient des relations non douteuses entre l’angine de poitrine et le diabète sucré. Ces névralgies peuvent être simples ou associées à des névralgies intercostales. J’ai constaté les relations indiquées par M. Vergely, dans des cas de glyco-polyurique, mais chez les malades où j’ai étudié la complication de l’an-

Igine de poitrine, je l’attribuais, sans études suffisantes, à l’abus du tabac et peut-être aussi des alcooliques. J’ai vu cette semaine un malade ayant la soixantaine, atteint de glyco-polyurique, présentant les premiers symptômes de l’angine de poitrine.

DIABÈTE SUCRÉ. — CLYCO-POLVURIQUE.

térisent le ramollissement chronique du cerveau. Insistons sur ce point, la marche de ces accidents est ordinairement très lente, et présente souvent des intermittences. On dirait que les embolies des capillaires arrivent successivement, que la santé se rétablit dans les parties par le développement des vaisseaux collatéraux jusqu’à cequeceux-ci soient également obstrués. La sénilité précoce des sens (tact, vue , ouïe , goût , odorat) est souvent observée.

Les accidents qui dans laglyco-polyurique empêchent le développement complet des symptômes qui caractérisent le ramollissement chronique du cerveau sont ceux qui s’observent le plus communément dans cette maladie et qui deviennent d’autant plus facilement cause de mort, que ces complications apparaissent chez des individus profondément affaiblis. Parmi celles que j’ai observées le plus fréquemment, je citerai la phthisie des vieillards, la pneumonie des glycosuriques, les anthrax volumineux, la gangrène sénile, les vastes eschares au sacrum, la maladie de Bright, les calculs vésicaux, les hémorrhagies cérébrales qui dans certains cas peuvent être bornées et se reproduire à des intervalles variables, et le coma de la glycosurie.

Pronostic. Durée. — La mort est la terminaison à peu près constante de la glyco-polyurique ayant amené à sa suite le ramollissement cérébral, je ne connais pas d’affection plus grave, mais répétons que dans le plus grand nombre de cas, la mort arrive par des complications qui sont sous la dépendance de l’affection primitive et qui souvent précèdent ou accompagnent le ramollissement tels que l’hypérémie cérébrale constatée par Buerschapper chez trois diabétiques morts subitement, l’apoplexie qui, d’après Seergen, serait un des modes de terminaison assez fréquent du diabète ; elles se produisent, comme je l’ai fait observer, sous formes d’attaques caractérisées par des paralysies peu durables, des convulsions, des accès de colère, par la perte de la parole ; après quelques-unes de ces attaques, une dernière est suivie d’un état soporeux et de la mort.

La durée du ramollissement cérébral par suite de glyco-polyurique peut être très longue. Souvent la marche de cette maladie est des plus lentes, exactement comme la marche de la cataracte qui survient si fréquemment dans la même affection. Les malades conservent quelquefois pendant plusieurs années un usage très restreint de la vue, s’abaissant avec une lenteur non ordinaire dans les cataractes déterminées par d’autres causes. La raison vacillante des malades atteints de glyco-polyurique avec ramollissement cérébral ne décroît souvent aussi qu’avec une grande lenteur.

Il me reste à rapporter quelques observations de glyco-polyurique ayant amené à sa suite de graves complications nerveuses. J’indiquerai ensuite quels sont les moyens qu’on doit mettre en usage sinon pour guérir, au

moins pour prévenir ces redoutables complications. Les malades dont je vais parler, je n’ai pu les examiner que très irrégulièrement et à de longs intervalles.

M. A. était âgé de soixante-huit ans lorsque j’ai analysé ses urines pour la première fois ; la glycosurie n’avait été reconnue que depuis un mois environ,mais elle existait certainement à l’état latent depuis plusieurs années. M. était un homme d’une grande intelligence, dont la vie avait été très active a tous les points de vue. Depuis deux ou trois ans, un calme relatif et trop grand avait succédé à cette vie énergique. La première fois que i’analysai les urines de ce malade qui s’était soumis imparfaitement à mon régime, la quantité rendue en vingt-quatre heures était l‘,60, la densité de 1,031 ; elles contenaient 39 grammes de glycose pour vingt-quatre heures, 25'',3 d’acide urique , pas d’albumine, mais un excès de matières albuminoïdes non coagulables par la chaleur, et ne précipitant point par l’acide azotique. Un régime plus sévère fit disparaître le sucre desurines. La quantité d’acide urique fut toujours élevée, malgré l’emploi simultané d’eaux minérales alcalines; l’exercice des bras fut absolument négligé. Les écarts de régime faisaient reparaître la glycose toujours en quantité modérée. A plusieurs reprises, on constata dans les urines la présence d’albumine coagulable par la chaleur et par l’acide azotique. L’appétit quoique irrégulier était toujours suffisant, la quantité d’aliments azotés ingérés toujours trop forte.

Voici la série des symptômes qui s’accentuèrent de jour en jour : la diminution considérable de la mémoire, l’affaiblissement d’une intelligence jadis si vive. Des névralgies faciales accompagnées de déviations, se manifestèrent à plusieurs reprises. La somnolence s’accrut de jour en jour, elle se transforma le dernier jour de la vie en un véritable coma avec diminution rapide des fonctions respiratoires et circulatoires.

Quand je vis M. B. pour la première fois, il était âgé de quarante-huit ans, c’était un avocat très occupé, d’une ville importante; il était grand, fort, parfaitement conservé et s’était toujours très bien porté,- lorsqu’il remarqua que sa soif était vive, que son appétit était augmenté. Malgré une copieuse alimentation dans laquelle le pain ou les autres aliments glycogéniques entraient pour une large part, ses forces diminuaient et il maigrissait. On examina ses urines, on y reconnut l’existence de la glycose; il vint me consulter avant de suivre aucun traitement. Il rendit en vingtquatre heures, 4',3 d’urine d’une densité de 1,033, elles renfermaient 223gr,8 de glycose et 37 grammes durée. M. se mit immédiatement au régime et se soumit à un exercice journalier, qui consistait surtout en promenade après les repas. Après quelques jours, la quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures n’était plus que de 1,2. Mais la densité

370 DIABÈTE SUCRÉ. — GLYCO-POLYURIQUE.

était encore élevée ; elle était de 1,031, elles déposaient de l’acide urique en abondance. J’examinai les urines de M. à plusieurs reprises, il venait me voir une ou deux fois chaque année; toujours j’y constatai la présence d’un excès de matériaux fixes qui oscillaient entre 70 et 75 grammes pour vingt-quatre heures, sans glycose, l’acide urique y intervenait pour 2 ou 3 grammes. Observons que M. était un fort mangeur, que les viandes étaient ingérées en quantité trop élevée et que M. ne voulait pas se soumettre à l’exercice des bras. Quand M. faisait des écarts de régime, la glycose reparaissait dans les urines, mais quelques jours de régime sévère la faisaient disparaître. M. vécut ainsi pendant dix ans dans des conditions de santé très satisfaisantes. Après ce temps, M. changea ses habitudes actives d’avocat contre un siège de conseiller dans une cour d’appel. Les promenades furent négligées. La glycose reparut plus facilement dans les urines, toujours en petite quantité, mais le régime ne la faisait pas aussi facilement disparaître, toujours de l’acide urique en excès. J’appris que M. avait eu une attaque d’apoplexie légère, dont il se remit facilement et assez complètement en apparence. Trois mois après cette première attaque il en eut une nouvelle très grave, il ne reprit pas connaissance avant de mourir.

Voilà un cas de glyco-polyurique où l’excès d’acide urique a été la règle, la disparition de la glycose, très facile sous l’influence d’un régime réglé d’après l’état des urines et d’un exercice modéré. Dès que les promenades qui, je le répète, étaient insuffisantes et ne pouvaient remplacer les travaux du gymnase furent diminuées, l’état empira et la terminaison fatale doit certainement être rapportée à la glyco-polyurique.

J’ai vécu très intimement avec M. G., nos relations étaient pour ainsi dire journalières. J’ai remarqué que son intelligence si vive, son aptitude au travail si remarquable, diminuaient graduellement et que de jour en jour il évitait toute occasion de parler avec quelque suite, lui si remarquable par la facilité, la netteté, l’abondance de ses entretiens, disait et aisait moins que le strict nécessaire. Il me pria une seule fois, à mon grand regret, d’examiner ses urines, il en rendit en vingt-quatre heures l‘,8. La densité était de 1,035, elles déposaient de l’acide urique, du bi-urate sodique, des traces d’oxalate de chaux et un excès de cellules épithéliales et de Talbumine coagulable en petite proportion. Elles contenaient pour vingt-quatre heures, 66 grammes de glycose et 2fJI',3 d’acide urique. C’était un petit diabète avec excès d’acide urique, variété que je désigne sous le nom de glyco-polyurique. M. était âgé de soixante et un ans. Sa santé paraissait, à part les défaillances sur lesquelles j’ai insisté, assez satisfaisante, l’appétit était conservé et peut-être un peu trop largement satisfait. L’exercice nul ou à peu près, consista longtemps en courses en voitures ; peu à peu, les premiers symptômes s’aggravèrent, la mémoire

devint infidèle, le caractère plus sombre, l’intelligence s’affaiblit de jour en jour, et le malade, plus que tous, avait la triste conscience de cet affaiblis sement progressif. Nous nous aperçûmes que quelquefois il traînait la jambe, que ses muscles diminuaient de volume, ses doigts devenaient inhabiles à saisir de petits objets. Une attaque d’hémiplégie peu persistante survint, mais elle fut suivie de contracture de la face d’un seul côté qui diminua peu à peu. La somnolence habituelle se transforma un jour en un coma véritable, avec insensibilité, résolution des membres. Les fonctions respiratoires et circulatoires diminuèrent rapidement et la mort survint dans un temps très court.

M. D... était âgé de plus de soixante-douze ans, avait eu déjà deux petites attaques dont il s’était remis promptement et facilement lorsque l’on pensa à analyser les urines. Ce n’est pas moi qui fis. cet examen, mais il fut exécuté par un chimiste très habile. On y reconnut la présence de la glycose et d’un excès d’acide urique. La quantité de ces principes éliminés en vingt-quatre heures ne put être dosée, il n’a pas été possible de recueillir la totalité des urines rendues; cependant on a pu être certain que la quantité de la glycose pouvait osciller entre 50 et 60 grammes, et celle de l’acide urique entre Igr,5 à 2 grammes dans les vingt-quatre heures. Les urines furent analysées à plusieurs reprises. La glycose disparut très facilement sous la seule influence d’un régime non trop rigoureux qui n’était pas secondé par l’exercice. Souvent on constata l’existence, dans ces urines, d’une notable proportion d’albumine coagulable par la chaleur et l’acide azotique; cette albumine disparut à plusieurs reprises sans causes appréciables, mais les urines renfermèrent toujours un excès de matières albuminoïdes mousseuses non coagulables.

Il s’agissait bien là d’un cas de glyco-polyurique méconnue et existant depuis longtemps. Les antécédents interrogés avec soin ne laissèrent aucun doute à cet égard; ajoutons que la sœur de M. D..., âgée de soixante et onze ans, atteinte de cataracte à marche lente, était également glyco-polyurique. Voici les principaux symptômes qui se sont successivement déroulés : Depuis déjà longtemps on remarquait ehezM. D... l’affaiblissement de la mémoire, une propension souvent invincible au sommeil. Une diminution considérable d’une vive intelligence s’accentua de jour en jour. A plusieurs reprises, après surtout de légères attaques, le délire survint, mais ne dura que quelques jours. On observa une légère contracture de la face, mais passagère. La marche devint de plus en plus difficile et l’exercice régulier, même insuffisant, dut être abandonné. Dans les derniers temps, ce malade resta au lit, il ne pouvait retenir ses urines qu’il perdait par régurgitation. Il se déclara des eschares au sacrum. Dans les derniers jours la somnolence devint plus durable, elle fut suivie d’un

DURETE SUCRÉ. — GLYCO-POLYURIQUE .

coma véritable, les fonctions respiratoires et circulatoires diminuaient et le malade s’éteignit. Depuis quelque temps les urines ne contenaient plus de glycose, mais seulement des matières albuminoïdes.

Certes voilà bien un cas où les symptômes les plus nets du ramollissement cérébral ont été observés, et ce n’est que par hasard qu’on a reconnu la glyco-polyurique qui a amené le ramollissement. Cette origine est souvent méconnue, et si la glycose a disparu depuis quelque temps des urines, on ne manque pas de considérer les manifestations nerveuses ultimes comme une maladie, indépendante de la glyco-polyurique, qui cependant a amené ces fatales complications.

J’aurais pu multiplier beaucoup, en invoquant mes souvenirs, ces observations de glyco-polyurique terminées par le ramollissement cérébral, mais elles seraient par trop incomplètes ; je préfère reproduire textuellement une très intéressante observation de goutte articulaire, avec parésie du côté gauche, avec glycosurie et phénomènes cérébraux. J’emprunte cette observation au remarquable ouvrage que viennent de publier MM. Lecorché et Talamon, qui porte le titre d 'Études médicales faites à la maison municipale de santé , 1881, p. 74.

« T. . . , âgé de cinquante-six ans, voyageur de commerce, entré le 9 mars 1879. — Père goutteux; un frère mort d’un cancer à l’estomac. Aucune maladie jusqu’à trente-cinq ans; voyageur de commerce, puis placier à Paris. Quelques excès alcooliques.

» En 1858, première attaque de goutte; douleur et gonflement de la cheville gauche, puis du genou de même côté. Fièvre vive; il est resté malade trois ou quatre semaines ; pas d’autre jointure prise.

» En 1868, deuxième attaque; rien dans l’intervalle. Cette fois, les deux genoux et les deux cous-de-pied on t été atteints ; il est resté couché deux mois.

» En 1871, troisième attaque, douleurs et gonflement des deux genoux seulement; douleurs vagues dans les autres jointures. Le médecin a ordonné la liqueur de Laville, qui a calmé les douleurs. A la suite de cette crise, on a constaté du sucre dans les urines et on l’a cru diabétique. Depuis lors, plusieurs petites crises sans gravité. Chaque fois qu’il avait un rhume, un mal de gorge, il avait une petite crise articulaire. Il prenait aussitôt de la liqueur de Laville, qui arrêtait du jour au lendemain les douleurs.

» En octobre 1878, douleur violente dans tout le bras gauche, comme si on lui tenaillait le bras, puis paralysie momentanée; pendant plusieurs heures, il ne pouvait plus soulever le bras.

» En décembre, nouvelle attaque; les quatre membres cette fois ont été comme paralysés ; il ne pouvait les remuer. Le bras et la jambe droits ont

recouvré peu à peu leur force; mais le côté gauche est resté faible ; il ne peut plus marcher et n’a pas quitté le lit depuis lors.

» État actuel. — Figure un peu hébétée ; il répond lentement, d’une voix monotone, et seulement au bout d’un certain temps, comme s’il avait besoin d’un effort pour comprendre ce qu’il a entendu. Pas de douleur pour l’instant. Il ne peut se tenir debout. Dans le lit, il remue bien les jambes, mais la gauche est très affaiblie et n’oppose presque pas de résistance quand on veut fléchir le genou. Il serre de la main gauche avec une certaine force, mais il ne peut lever le bras et se sert pour cela de son autre main. La face n’est pas déviée. Pas de troubles sensitifs. Ni déformations, ni tophi. Le cœur est régulier, mais les battements sont faibles, sourds ; pas de souffle. Rien aux poumons. L’appétit est bon ; il n’a et n’a jamais eu ni polyphagie ni polydipsie.

» Pas d’albumine dans les urines; mais précipité rouge, assez abondant par la liqueur de Fehling.

» 14 mars. — Urine: q. 1500; d. 10,22. Col. 4. Acidité, 1,50. Urée 15,248. A. urique 0,40. Sucre 19,98.

» 15 mars. — Douleurs dans le cou-de-pied et dans le genou gauche.

» 16 mars. — Mêmes douleurs. Rougeur violacée du dos du pied gauche. Rien ailleurs.

» 17 mars. — Urines du matin : densité 1,024. Col. 3. Acidité 2. Urée 14,051. A. urique 0,67. Sucre 15,54.

» Urines du soir : densité 1,018. Col. 3. Acid. 2. Urée 8,967. A. urique 0,275. Sucre 15,54.

» 25 mars. — Les douleurs ont cessé. Le malade est toujours dans le même état de torpeur intellectuelle.

» 3 avril. — Urines : d. 1,022. Col. 2. Acid. 1. Urée 8,827. A. urique 0,50. Sucre 11.

» 15 juin. — Pas de nouvelle crise articulaire. L’hébétude est de plus en plus marquée. Le malade répond à peine aux questions. Parésie du bras et de la jambe gauches. Les urines contiennent toujours du sucre en petite quantité.

» 20 juillet. — Le malade est absolument gâteux. On est obligé de lui donner à manger comme à un enfant. Il tombe dans un état comateux le 29 août et meurt le 1er septembre, »

Il s’agit évidemment, dans cette observation, d’un cas de glyco-polyurique quoiqu’il soit rangé par les auteurs parmi les affections goutteuses.

Certainement l’excès d’acide urique dans le sang peut, comme je l’ai professé depuis longtemps, déterminer des embolies dans les vaisseaux capillaires du cerveau et conduire secondairement au ramollissement,

374 DIABÈTE SUCRÉ. — GLYCO-POLYURIQUE.

mais l’association de la glycose à l’acide urique en est une cause de beaucoup plus fréquente.

Je suis loin de prétendre que les embolies, amenant à leur suite le ramollissement du cerveau, ne puissent être produites que par la glycopolyurique ; mais ce que je puis affirmer, c’est que dans la grande majorité des cas de ramollissement du cerveau observés chez des personnes que je connaissais parfaitement par une fréquentation habituelle, par des conseils qu’ils m’avaient demandés, j’ai pu sûrement reconnaître l’existence première delà glyco-polyurique.

Pour prévenir le ramollissement du cerveau il est indispensable d’examiner chez les personnes ayant passé la cinquantaine, les urines qui déposent de l’acide urique, au point de vue de la recherche de la glycose et quand on a constaté sa présence, de suivre avec persévérance le traitement hygiénique indiqué à la page 187 et aux suivantes avec les modifications spéciales sur lesquelles je reviendrai bientôt.

Il n’est pas moins indispensable d’insister chez les glycosuriques francs qui, par le fait du régime spécial, produisent un excès d’acide urique, sur la sobriété, sur la nécessité de rendre en vingt-quatre heures 1 litre et demi d’urine, sur l’exercice des bras de chaque jour, moyens les plus sûrs pour rendre au sang sa composition normale.

C’est à ces conditions qu’ils éviteront cette redoutable complication sur laquelle j’ai insisté et qu’ils pourront retrouver et conserver le plus longtemps possible les principaux attributs de la santé et de la force.