SUCRE URINAIRE INSIPIDE
» Il serait bon d’obtenir deux selles régulières par jour, par l’habitude des heures, et peut-être aussi par l’emploi de légers purgatifs.
» Les règles que je viens de développer se déduisent avec tant de rigueur de l’observation des phénomènes principaux se rapportant à l’étiologie et aux faits matériels de la pymélurie que j’aurais une confiance absolue dans leur observation. »
Voici les conclusions de la thèse de M. Crevaux .
« I. M. Bouchardat donne les indications suivantes:
» 1° Faire en sorte qne la réparation des éléments et la calorification ne soient pas supérieures à la dépense. (Proscrire graisse, sucre, alcool, féculents).
» 2° Augmenter cette dépense par une hygiène bien entendue (bains froids etc.).
» Ces règles hygiéniques sont en rapport avec la pratique de tous les médecins des pays chauds.
» Dès qu’une personne est atteinte d’hématurie chyleuse, on lui trace invariablement la ligne de conduite suivante:
» 1° Prendre des bains de mer ou de rivière. On préfère souvent ces derniers parce que leur température est généralement plus basse.
» 2° Changer de climat. Les personnes âgées et les femmes vont faire un séjour de quelques mois dans une localité plus élevée et partant moins chaude. (D’après M. John Harley etCassien, la maladie ne se déclare jamais dans les pays élevés.)
» Les jeunes gens profitent de leur maladie pour aller compléter leurs études en Europe.
» II. Dans le cas d’hématurie chyleuse coïncidant avec la présence d’helminthes dans l’appareil urinaire, nous avons une indication de plus à remplir, la destruction ou au moins l’expulsion de ces animaux.
» M. John Harley s’occupe activement de cette importante question. »
NOTE III
Sacre urinaire insipide et sucre urinaire liquide. — Cequi suit est extrait du mémoire imprimé dans mon Annuaire de 1841, p. 175, « Le sucre incristallisable signalé dans les urines diabétiques par plusieurs observateurs, n’existe réellement pas naturellement: nous ne l’avons pas rencontré une seule fois, et cependant nous avons analysé un grand nombre d’urines diabétiques. Si l’on a obtenu du sucre incristallisable, c’est, ou qu’on a modifié par l’évaporation non ménagée le sucre cristallisable, ou qu’on n’a pas attendu assez le terme de la cristallisation qui, dans quelques-unes de mes expériences, s’est fait attendre plus d’un mois.
Revenons au sucre urinaire insipide. C’est un sujet qui m’a beaucoup préoccupé, sur lequel j’ai fait de nombreuses expériences, et sur lequel je suis forcé de revenir avec beaucoup de détails, parce que je suis arrivé à ce sujet à une conclusion différente de celle que j’ai précédemment publiée.
On sait, d’après l’observation de Thénard et Dupuytren ( loc . cit.), que les urines diabétiques, dans de certaines conditions, perdent leur saveur sucrée pour en prendre ure qui est sensiblement salée. C’est un état que j’ai eu très-souvent occasion d’observer, et que l’on peut produire à volonté. Il suffit pour cela de nourrir les diabétiques avec 200 grammes de pain à peu près par jour et un kilogramme de viande cuite. Les urines perdent rapidement leur caractère sucré pour devenir insipides ou légèrement salées. Si l’on évapore cette urine avec beaucoup de précaution à unechaleurqui ne dépasse pas 60°, et qu’on l’abandonne pendant plusieurs jours dans une capsule et dans un lieu sec, elle ne tarde pas à cristalliser. On remarque ordinairement trois espèces de cristaux distincts :
NOTE IV
l°des cristaux diaphanes de forme cubique, d’une saveur salée. Ils résultent de la combinaison du sucre de fécule et du sel marin. 2° Des cristaux aiguillés d’urée. 3° Des cristaux mamelonnés ayant la plus grande ressemblance avec le sucre de fécule, mais n’offrant plus qu’une saveur sucrée ou nulle ou à peine perceptible. Si l’on sépare avec beaucoup de précaution les deux autres sortes de cristaux, on aura le produit que Thénard et Dupuytren ont obtenu, et auquel ils ont donné le nom de sucre diabète insipide, et que j’ai étudié après eux. Mis en dissolution convenablement étendu avec du ferment, il subit la fermentation alcoolique, absolument comme le sucre de raisin; mis en contact avec une solution alcaline légère, il se colore très-fortement comme le sucre de fécule, et se transforme en une masse noirâtre, insipide, surtout à l’aide de la chaleur. J’avais déterminé la composition de ce sucre après l’avoir soumis à de nombreuses purifications au moyen de l’eau et de l’alcool. J’étais arrivé au même nombre que pour le sucre de raisin. Je le considérais donc comme un isomère de ce corps. N’ayant que très-peu de ce produit pur, je n’en avais pu goûter qu’une très-faible proportion, et la saveur sucrée m’avait échappé. On sait en effet que le sucre de fécule à l’étal sec possède une saveur sucrée souvent équivoque. J’avais étudié avec soin l’action des acides étendus sur ce produit; j’avais vu que, mis en contact avec eux à froid, il n’éprouve aucun changement ; mais, après l’avoir fait bouillir pendant plusieurs heures avec de l’eau acidulée avec 1/10 d’acide sulfurique, après avoir saturé l’acide, évaporé les liqueurs, purifié par l’alcool à plusieurs lavages les produits obtenus, j’avais obtenu du sucre de fécule sensiblement pur, et j’en avais tiré la conclusion que le sucre insipide se transformait en sucre sapide sous l’inlluence des acides, l’ar les diverses manipulations auxquelles j’avais soumis ce sucre, je m’étais borné à séparer les matières qui altéraient sa saveur, et à isoler le sucre pur; c’est ce que je suis forcé d’admettre aujourd’hui. En effet, si l’on prend des cristaux de sucre insipide ; si on les épuise par la lixiviation, par de l’éther sulfurique alcoolisé, puis par de l’alcool, en faisant évaporer ces diverses colatures séparément, on obtient des cristaux aiguillés d’urée et une masse sirupeuse non colorée qui contient du chlorure de sodium, du lactate de soude et de. la matière extractive de l’urine. Le sucre, complètement lavé, redissous dans l’alcool bouillant, donne, par une évaporation bien ménagée, des cristaux de sucre de fécule sapide. Ainsi, je pense, d’après un grand nombre d’expériences entreprises sur divers échantillons, que le sucre insipide n’est qu’un mélange de sucre de fécule ordinaire, d’urée, de lactate de soude, de chlorure de sodium et de matières extractives de l’urine. »
J’ajouterai que depuis j’ai extrait de l'inosite, de la créatine et de la créatinine, de ce mélange désigné sous le nom de sucre insipide.
NOTE IV
Olîgwpîe. — - Cet article est extrait textuellement du mémoire que j’ai publié dans mon Annuaire de 1857, p. 295. « Définition et remarques 'préliminaires. ■ — L’oligurie de (oAi'yoç, peu, et oupov urine) est un symptôme qui se rencontre dans plusieurs maladies, et sur lequel les observateurs ont insisté de tous les temps. J’ai pour but dans cet article de montrer qu’il existe une maladie dont le caractère essentiel est la diminution considérable, permanente, dans la quantité d’urine excrétée dans les vingt-quatre heures. Ainsi limitée, l’oligurie est une maladie très-rare : c’est à peine si je l’ai rencontrée deux fois dans ma carrière déjà ancienne, où les occasions d’examiner avec soin les aberrations de l'excrétion urinaire n’ont pas manqué ; mais peut-être aussi que, mon attention n’étant pas éveillée, les faits ont passé inaperçus : cela est d’autant plus vraisemblable que, des deux exemples que ma mémoire me rappelle, c’est le der-
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nier seulement qui m’a assez impressionné pour me faire penser qu’il y avait là un état pathologique spécial sur lequel on n’a pas encore insisté convenablement.
» Robert Willis (Urinary diseuses and their treatment, part., i, chap. 1, 1138) désigne sous le nom d’anazoturie un état dans lequel l’urée manque tout à fait dans l’urine, ou du moins n’est excrétée que dans des proportions infiniment petites. L’oligurie est très-distincte de I’anazoturie, mais elle peut s’en compliquer. La forme spéciale, qui résulte de cette complication, est bien connue des pathologistes; elle se présente souvent dans le choléra asiatique, l’empoisonnement arsenical, l’inanition, l’agonie, et enfin dans beaucoup de conditions où il s’opère un abaissement progressif de la température animale.
» L’anazoturie incomplète, c’est-à-dire la diminution notable dans la proportion d’urée excrétée dans les vingt-quatre heures, se présente le plus souvent isolée de l’oligurie. Ainsi l’anémie , la chlorose, la benzurie ou hippurie, l’albuminurie ellemême, s'accompagnent presque toujours d’anazoturie incomplète. L’anazoturie est un des caractères les plus importants que j’ai assignés à cet état particulier d’imminence morbide (pie j’ai désigné, dans mon Cours d’hygiène , sous le nom d'appauvrissement général de l'économie ou misère physiologique.
» L’oligurie, telle que je l’ai observée, diffère de I’anazoturie par un caractère essentiel : l’urée peut, dans l’oligosurie, être sécrétée en proportion normale, ainsi que les autres sels solubles de l’urine; c’est l’eau principalement qui fait défaut; c’est l’état pathologique précisément invqpse d’une des formes les plus communes de la maladie désignée sous les noms de polydipsie ou polyurie. Dans les observations d’anazoturie de R. Willis, la quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures, loin d’être inférieure à la quantité normale, la dépasse ordinairement d’une telle proportion, qu’il considère cette maladie comme une forme du diabète. Dans un des exemples qu’il rapporte, il s’agit d’un enfant de trois ans et demi atteint du carreau, qui avait une faim et une soif insatiables, et qui rendait par jour plus de 4 litres d’urine limpide, presque incolore et inodore, à peine acide, d’une densité à peine supérieure à celle de l’eau distillée, et ne fournissant qu’une fraction de gramme de résidu pour 100 grammes d’urine. Il s’agit évidemment ici d’une forme de polydipsie qui s’accompagne fréquemment d’anazoturie, mais qui diffère essentiellement de l’oligurie , telle que je vais la faire connaître.
» Symptomatologie. — Les deux cas d’oligurie que j’ai observés se rapportent à deux femmes adultes et menstruées. Je possède des détails avec analyse quantitative sur un seul de ces deux cas. 11 s’agit d’une dame anglaise âgée de trente-cinq ans, ayant l’apparence d’une santé moyenne, vaquant à toutes ses occupations.
» Le soif est modérée, l’appétit est habituellement très-limité. La malade se contente le plus souvent d’une demi-portion, moins même, excepté les jours qui suivent les purgations, où l’appétit devient normal ; les digestions sont régulières, les selles habituellement rares.
» La miction est accompagnée d’un léger sentiment de cuisson dans le canal de l’urèthre. La quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures est en moyenne de 151 grammes, quelquefois moins. Cette diminution considérable dans la quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures date depuis environ deux ans ; elle n’a pas été subite, mais progressive, et c’est seulement quand les accidents que je signalerai plus loin se sont manifestés que la malade a fixé son attention sur cette particularité. Elles deviennent quelquefois, mais pour quelques jours seulement, aussi abondantes qu’en santé ; elles prennent alors les caractères physiques de l’urine normale. Voici leurs caractères quand elles sont rares. Ces urines sont très-colorées, odorantes ; leur densité est de 1,035 à la température de -[- 15° cent. ; elles laissent se former par le refroidissement un dépôt assez abondant qui se redissout en élevant la température à -j- 30° ; portées à l’ébullition, elles moussent, mais ne déposent aucun flocon ; elles rougissent fortement le papier de tournesol; bouillies avec le lait de chaux, elles ne se colorent pas; examinées à l’appareil de polarisation, elles n’exercent aucune déviation.
NOTE IV
Additionnées faiblement d'acide azotique, elles ne donnent d’abord aucun dépôt; mais en augmentant beaucoup la proportion de cet acide (un tiers environ du volume), elles se prennent pour ainsi dire en masse, par la formation de paillettes cristallines d’azotate d urée.
» J’ai analysé ces urines avec le plus grand soin; je donne dans le tableau ci-contre les résultats pour les vingt-quatre heures.
Quantité d’urine 151
Densité 1,035
Eau 141,56
Résidu de l’évaporation à 100 degrés
Urée
Mucus
Acide urique
Acide hippurique
Acide lactique
Créatine ,
Créatinine
Matières colorantes
— extractives
Chlorhydrate d’ammoniaque
Lactate d’ammoniaque
... I sodium
| chlorures .
Sels fixes. < phosphates
( sulfates. .
potassium., calcium . . .
magnésium .
» Avant de discuter les résultats de cette analyse, il est une remarque générale sur laquelle je crois devoir insister. Si l’on s’était contenté, comme jadis on en avait l’habitude, d’analyser cette urine sans se préoccuper de la quantité rendue en vingt-quatre heures, on serait arrivé aux conséquences les plus erronées. Si l’on rapportait cette analyse à 1000 grammes, on obtiendrait 63 grammes de résidus fixes, tandis que les urines de femmes ne laissent en moyenne que 35 grammes pour 1000 de résidus fixes. On serait ainsi amené à conclure qu’on avait affaire à une augmentation considérable dans la proportion des principes éliminés par les reins. En ayant, égard à la quantité d’urine rendue en vingt-quatre heures, on arrive, comme nous allons le voir, à un résultat précisément inverse : en effet, nous avons 9 gr. hk pour le résidu fixe excrété en vingt-quatre heures, au lieu de 35 grammes qu’une femme adulte élimine dans le même espace de temps.
» Nous avons ici une preuve nouvelle de l’importance du principe qui nous a guidé dans nos premières recherches sur la glycosurie, de déterminer par la balance la quantité d’aliments pris en vingt-quatre heures, et de déterminer également par la balance la quantité de sucre et d’autres principes fixes éliminés par les reins dans le même espace de temps.
» Tous nos résultats pathologiques sur les urines s’appuient aujourd’hui sur les résultats obtenus par M. Lecanu sur les urines à l’état physiologique; la même pensée que nous venons de développer, il l’exprime avec une grande force de raison dans son beau mémoire sur l’urine humaine (Mém. de P Acad, de rnéd., t. VIII) : « La détermination exacte, dit-il, des proportions d’urée, d’acide urique et des sels que renferment les urines rendues, pendant un temps donné, par des individus placés dans des conditions différentes également données, eût dû précéder toute analyse quantitative d’urine malade; car l’augmentation ou la diminution proportionnelle de l’un des principes immédiats de l’urine ne sera véritablement prouvée que lorsqu’on aura constaté par des expériences multipliées que, dans un temps donné, les individus atteints de cette même maladie fournissent ce même principe en proportion constamment plus forte ou plus faible qu’ils ne le fournissent à l’état de santé. »
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» Il est bien évident que, dans le cas qui fait le sujet de notre observation, il y a une diminution très-notable dans la quantité d’urée, d’acide urique et des autres principes de l’urine; mais c’est l’eau surtout qui fait défaut, et dont la diminution considérable ferait croire a un observateur inattentif à une augmentation dans la proportion des principes fixes éliminés.
» Il nous reste à exposer les symptômes caractéristiques qui accompagnent cette diminution considérable dans la proportion d’urine rendue dans les vingt-quatre heures.
» l/ausculation et la percussion montrent que la respiration et la circulation s’exécutent normalement L’impulsion du cœur est peu forte, le pouls est petit, faible : 55 pulsations. Il survient sur tout le corps, et particulièrement à la face, un œdème progressif très-marqué, œdème qui se distingue de celui qu’on remarque si souvent dans 1 albuminurie par le ton généralement coloré de la peau. Avec la progression de cet œdème survient une diminution de la soif et de l’appétit et un sentiment de congestion générale qui se révèle par de la somnolence, de la lourdeur dans les idées.
» Quand cet état est devenu insupportable, l’administration d’un purgatif drastique très-énergique procure des évacuations alvines de nature séreuse, extrêmement abondantes, alcalines par le carbonate d’ammoniaque qu’elles renferment et qui provient, suivant la remarque qu’en a faite M. Cl. Bernard sur des animaux privés de reins, de transformation de l’urée en carbonate d’ammoniaque.
» Les pilules drastiques qui ont le mieux réussi sont composées de scammonée, de gomme-gutte, de coloquinte, d’aloès, suivant la formule qui est inscrite à la page 224 de la 24e édition de mon Formulaire.
Un état de bien-être considérable succède toujours à l’administration des purgations énergiques. L'appétit est plus vif, l’activité de toutes les fonctions plus grande, puis peu à peu l’œdème survient avec l’inappétence et le sentiment de congestion et de malaise qui l’accompagne. Les purgations énergiques sont nécessaires tous les quinze jours ou trois semaines au plus. J’ai pu retarder beaucoup cette époque en administrant chaque jour, au repas principal, une ou deux des pilules dont j’ai indiqué la composition à la page précédente.
» 11 est indispensable d’ajouter que les diurétiques les plus divers ont été successivement employés. Quelques détails à cet égard ne seront pas dépourvus d’intérêt. Un fait général qui domine ceue élude, c’est que tous les diurétiques, dont l’efficacité se révèle fréquemment dans les conditions pathologiques ordinaires, n’ont produit aucun effet pour augmenter la sécrétion urinaire. Les nitrates et les. bicarbonates alcalins ont été pris à diverses reprises sans nul succès. Les progrès de l’œdème ont été plus rapides. J’ai conseillé l’association de la scille, de la digitale et de la scammonée, qui m’a si souvent réussi ; des phénomènes très-remarquables se sont manifestés quand la dose de chacun des composants a été élevée à 20 centigrammes. Aucune augmentation dans la quantité d’urine, mais des phénomènes d’un tout autre ordre se sont révélés. Le pouls est devenu plus fréquent et plus fort; une excitation encéphalique allant jusqu’au délire s’est manifestée, a duré toute une journée et a laissé la malade dans une grande prostration. Cet état a inspiré les plus vives inquiétudes aux personnes qui l’entouraient.
» 11 est probable que les principes actifs de la scille et la digitaline n’étant pas éliminés par les reins, comme cela arrive dans les conditions ordinaires, leur action sur le cerveau s’est manifestée dans toute sa puissance.
» Si les diurétiques énergiques sont restés sans effet diurétique aucun, quelques substances que j’ai rangées dans la classe des diurétiques incertains, telles que la queue de cerise, la busserole, ont manifesté une action diurétique évidente qui a pour ainsi dire rétabli les quantités normales d’urine, mais seulement pendant quelques jours ; ces mêmes boissons devenaient bientôt inefficaces, et les urines reprenaient leur proportion habituelle de lôO à 160 grammes dans les vingt-quatre heures.
» Les balsamiques et plusieurs autres antispasmodiques n’ont procuré aucun résultat utde.
NOTE IV
Nature de la maladie. C’est un problème obscur et difficile que nous allons clierclier à aborder. Examinons d’abord les principales conditions dans lesquelles les urines sont diminuées : 1° Dans les cas de fièvre et lorsqu'il existe des causes capables de déterminer un mouvement fébrile. Ce n’est certainement pas de cet état qu’il s'agit : notre malade était absolument sans fièvre.
» 2U Les maladies du cœur ou du foie, parvenues à un degré tel qu’elles causent une perturbation générale de l’économie, sont souvent accompagnées de diminution d'urine; mais l’auscultation, la percussion, l’état général de la malade, nous ont montré qu’il n’y avait rien d’anormal de ces côtés.
» 3° Les sueurs abondantes. Ce n’est pas encore la cause que nous devons invoquer; car la sueur ne se manifeste pas, quel que soient la température et l’exercice auxquels la malade soit soumise.
» h° Une atrophie des reins. Mais les urines sont quelquefois sécrétées en proportion normale, et toujours elles renferment les principes de l'urine d’un individu ayant les reins non altérés.
» Nous sommes conduit à admettre un état spasmodique particulier dont la cause première nous échappe. 11 existe des exemples analogues, mais en sens invcrserAinsi, les hystériques pendant leurs accès, les personnes nerveuses quand elles subissent quelque ébranlement, rendent des urines beaucoup plus abondantes que dans l’état ordinaire. Ne peut-on pas admettre, en prenant en considération ce fait important, que j’ai signalé, que l’urine a repris sa proportion normale pendant plusieurs jours, qu’il s’agit encore ici d’une influence du même ordre, mais agissant dans un sens contraire? L’oligurie serait alors une maladie aussi voisine de la polyurie quelle en paraissait éloignée au premier abord, et l’une et l’autre maladie auraient pour point de départ une modification dans le système nerveux dont la nature nous échappe jusqu’ici.
» Étiologie. — Rien ne peut encore nous éclairer sur les causes qui peuvent déterminer l’oligurie. On observe souvent des urines très-rares chez les individus qui boivent très-peu, mais d'abondantes boissons aqueuses modifient immédiatement cet état, et ces boissons, prises en grande quantité, ne changeaient pas dans les deux cas d’oligurie que j’ai observés, ni la composition, ni la quantité des urines.
» Pronostic. — D’après ce que j’ai vu, le pronostic de l’oligurie ne présenterait pas de gravité. Je dois cependant faire des réserves. L’œdème se complique si fréquemment d’albuminurie, qu’on peut craindre cette fatale complication. La rareté des urines prédispose puissamment à la gravelle. Plusieurs calculeux, et particulièrement ceux qui ont des pierres appartenant au groupe urique, ont commencé par offrir deu des symptômes de l’oligurie : urines denses. Il faut aussi penser à cette complication . qui sans être aussi fâcheuse que la première, ne doit cependant pas être négligée.
» Thérapeutique. — L’oligurie présente autant d’incertitudes sous le rapport thérapeutique que sous le rapport étiologique. Les diurétiques les plus puissants agissent autrement que dans les conditions ordinaires, ils sont sans utilité pour augmentera quantité des urines. Les drastiques employés à propos rendent de grands services, mais ils n’agissent évidemment pas contre la cause de la maladie : ils servent à faciliter l’élimination par l’appareil digestif de l’eau et des matières fixes dont le rein ne débarrasse pas suffisamment l’économie. Les antispasmodiques peuvent être successivement essayés. Les bains de mer, l’hydrothérapie, sont des moyens qui, bien surveillés, peuvent être utiles pour rétablir l’harmonie des fonctions de la peau et des reins, dont la solidarité se manifeste par tant de phénomènes.
Je traite de la polyurie dans la note VIII de cet appendice sous le nom de c Halète insipide. Disons immédiatement qu’on a confondu sous les noms de polyurie ou de polydipsie , deux maladies très-distinctes. La première, de beaucoup la plus commune, quoique encore très-rare, est celle qui consiste dans l’augmentation considérable d'eau contenue dans les urines; c’est celte forme qui est très-bien décrite dans l’excellente thèse de M. U. Lacombe sur la polydipsie, tome VII.
