AFFECTION GRANULIQLE A FORME TYPHOÏDE
La maladie affecte souvent la forme typhoïde, et simule la fièvre de ce nom. — Les symptômes de la maladie ne sont pas des prodromes. — L'iiypéresthésie est un symptôme d'une grande valeur. — La tache cérébrale hyperhémiquc est un symptôme qui appartient indistinctement à toutes les formes de la granulie. — Ballonnement du ventre; il a sa raison dans la péritonite; il y a quelquefois
• aussi du gargouillement dans l'abdomen. — Discussion clinique des observations.
Lorsque l'inflammation granulique se développe simultanément sur presque tous les organes qui sont susceptibles d'en être atteints, la maladie se présente avec un ensemble de symptômes, très-analogue à celui des maladies générales; et pendant les premiers jours, quelquefois même jusqu'aux derniers, elle ressemble, à s'y méprendre, à une fièvre typhoïde.
L'inflammation granulique, comme j'ai cherché à le faire ressortir dans le chapitre consacré à Tanatomie pathologique, n'a pas la vivacité des inflammations franches ; elle parcourt l'arachnoïde et la pie-mère en y versant sa lymphe fibro-plastique, sans y causer la fluxion active qui est inséparable d'un violent orgasme inflammatoire. Il en résulte que les symptômes qui appartiennent à l'inflammation granulique des méninges, difi"èrent considérablement des symptômes bruyants d'une méningite simple, ou d'une méningite traumatique ; et qu'ils ne se traduisent pas immédiatement par le délire, les convulsions, la contracture, la flèvre intense, etc., etc.
L'inflammation granulique se comporte de la même manière du côté des plèvres et du poumon ; elle envahit ces organes sans éveiller toutes les sympathies morbides qui se re-
lient à une inflammation violente ; aussi, la fièvre, la dyspnée la douleur de côté, la toux, l'oppression, sont-ils en général à leur minimum d'intensité, sous l'influence spécifique de cette inflammation.
Le péritoine, si intolérant vis-à-vis des phlegmasies purulentes, supporte aussi l'inflammation granulique sans trop d'irritation; et les symptômes qui dénotent sa participation à la maladie, ne sont pas comparables, parleur peu de vivacité à ceux d'une péritonite par perforation de l'intestin; ou à ceux de la péritonite des nouvelles accouchées.
De la simultanéité du développement de l'inflammation granuleuse du côté des trois cavités, il résulte un ensemble de symptômes, fort analogue à celui des fièvres continues, comme quelques exemples, tirés de ma clinique, vont le prouver.
Une femme âgée de vingt-huit ans, entrait, au mois d'avril 1862, dans le service de M. le professeur Rostan, pendant que je le remplaçais à l'Hôtel-Dieu, dans le cours de clinique médicale.
Douée d'une belle et forte constitution, jouissant ordinairement d'une très-bonne santé, et n'ayant aucun mauvais antécédent héréditaire, cette femme n'était malade que depuis quinze jours, lors de son entrée à l'hôpital.
Depuis cette époque, nous dit-elle, elle éprouvait un malaise continuel; elle avait par moments de la fièvre; elle <e sentait la tête très-lourde ; elle ne dormait plus la nuit, et elJe avait totalement perdu l'appétit ; elle n'avait eu, d'ailleurs, ni épistaxis, ni toux, ni expectoration, ni coliques, ni diarrhée.
Lors de notre premier examen, la fièvre était modérée, le pouls battait 88 fois par minute; la malade se plaignait de mal de tête, en indiquant le front et les tempes comme sièges prédominants de la douleur. Il n'y avait de notable, comme , | troubles des sens, que des bourdonnements et des sifflements d'oreilles. La malade ne dormait plus, elle se sentait trèsfaible sur ses jambes, et ne pouvait pas marcher sans éprouver quelques vertiges ; cependant elle était venue à pied à l'hô-
r.wi
pital. Son intelligence était très-nette, et elle répondait trèsconvenablement à toutes nos questions.
Elle avait peu de soif; la langue était blanche et humide ; l'appétit non-seulement était nul, mais la malade éprouvait un dégoût très-prononcé pour toute espèce d'aliments, et disait se sentir la bouche très-mauvaise. Il n'y avait pas de vomissements. Le ventre était souple; un peu sensible à la palpation, particulièrement vers la région iliaque droite, où l'on percevait un peu de gargouillement, bien qu'il n'y ait pas eu de garderobe depuis plusieurs jours.
La peau du ventre ne présentait, ni tache rosée lenticulaire, ni sudamina. Les urines n'offraient rien de particulier. La malade ne toussait pas, ne crachait pas, et l'exploration physique du thorax ne fit découvrir aucun signe.
En présence de cet état pathologique qui durait déjà depuis quinze jours, et prenant en considération le peu d'intensité du mouvement fébrile, la céphalalgie persistante, les bourdonnements d'oreilles, l'insomnie, la tendance aux vertiges, le sentiment de faiblesse, accusé par la malade; rapprochant de ces symptômes la perte de l'appétit , l'état sabural de la bouche, la sensibilité du ventre, plus prononcée du côté de la région iliaque droite que partout ailleurs, et la production d'un peu de gargouillement, malgré la constipation, je pensai que nous avions affaire à une de ces formes lentes de dothiënentérie, avec prédominance de gastricité , et si le diagnostic pouvait être discuté en faveur d'une autre maladie, ce ne pouvait être qu'en vue de la fièvre gastrite, récemment réhabilitée par M. le professeur Monneret (1). La malade, en conséquence, fut mise à la diète et traitée par les purgatifs salins.
Cependant de jour en jour, l'état de la malade devint plus grave ; le mal de tête persistait toujours avec intensité et provoquait un froncement de sourcils, un grippement des traits, une grimace de douleur, dont je compris bientôt toute la valeur. La physionomie prenait aussi une stupeur qu'elle
(1 ) Arch. gén. de méd.
DE LA GUANUUE.
n'avait pas les premiers jours; les pupilles étaient larges, sans troubles de la vue, et les sifflements d'oreilles s'accompagnaient d'un peu de dureté de l'ouïe. La bouche restait mauvaise; les sécrétions buccales s'épaississaient; il se formait sur les dents quelques fuliginosités ; la langue devenait collante ; au dégoût, qu'éprouvait la malade pour toutes choses, se joignaient des nausées, et bientôt des vomissements répétés.
Le ventre devenait partout sensible ; la palpation en était assez douloureuse pour faire grimacer la malade. Il n'y avait pas de diarrhée ; la rate débordait les fausses côtes de deux travers de doigt; les urines n'offraient rien de notable.
En traçant avec le dos de l'ongle des lignes sur la peau du ventre, on provoquait une douleur brûlante et une vive hypérhémie. La tache méningitique ou cérébrale de M. Trousseau se dessinait avec intensité et persistait longtemps.
La malade témoignait bientôt aussi un peu de douleur du côté de la poitrine, et surtout du côté gauche; elle éprouvait | aussi un peu d'oppression. Il n'y avait d'ailleurs que très-peu de toux et pas d'expectoration. L'examen du thorax fit seulement reconnaître un peu de crépitation très-humide à la base des deux poumons en arrière ; et du côté gauche quelques râles sous-crépitants, ressemblant assez à des bruits de frottement.
L'état fébrile restait néanmoins modéré ; le pouls parfaitement régulier battait de 90 à 96 fois par minute.
On appliqua sur le front de la malade quelques compresses imbibées d'une solution de cyanure de potassium, et l'on donna à l'intérieur un peu de calomel.
Le 29 avril, huit jours après l'entrée de la malade, nous la trouvions à la visite du matin dans l'état suivant :
Stupeur très-prononcée, grand abattement, grande lenteur dans les réponses, qui sont cependant précises ; absence de délire; persistance du mal de tête et des sifflements d'oreilles, dureté de l'ouïe apparente, soit que véritablement la malade entende moins, soit que la stupeur dans laquelle elle est plongée lui donne l'air de ne pas entendre distinctement, et
oblige à répéter plusieurs fois les mêmes questions. La malade gémit sans cesse et se plaint de souffrances qu'elle ne peut pas localiser avec précision ; elle dit souffrir de partout, et, en effet, on ne la touche pas sans lui être désagréable.
Elle ne pousse pas, à proprement parler, les cris hydrencéphaliques, décrits parCoindet; cependant ses plaintes les rappellent. Chaque exacerbation de .la douleur, qu'elle soit spontanée ou provoquée, détermine une contraction grimaçante de la physionomie. La vue n'est pas troublée, la lumière n'est pas pénible; les pupilles sont très-dilatées , mais égales et contractiles.
La sensibilité cutanée est notablement exaltée ; on ne peut pas toucher la malade, ni presser quelque peu ses membres avec la main, sans exciter de la douleur et des gémissements, accompagnés de la grimace dont il vient d'être question.
La peau du ventre est aussi très-sensible ; la tache cérébrale se dessine toujours promptement, par une traînée hypérémique, sur le trajet parcouru par le doigt.
La malade ne présente d'ailleurs ni convulsions, ni paralysie; cependant, en la faisant asseoir sur son lit et en lui faisant mouvoir la tête, elle accuse un peu de douleur dans le cou ; et peut-être y a-t-il une très-légère raideur dans les muscles postérieurs du cou. Les ganglions lymphatiques cervicaux et sous-maxillaires ne sont ni tuméfiés, ni douloureux.
La soif est médiocre; les vomissements persistent avec opiniâtreté, et la malade rend tout ce qu'elle boit ; sa langue est blanchâtre, collante; les dents et les gencives sont fuligineuses; il y a eu quelques garderobes, provoquées par le calomel et par les lavements purgatifs ; le ventre, au lieu de se météoriser, s'aplatit et s'amoindrit ; il est partout extrêmement sensible à la pression.
La malade n'a pas uriné depuis la veille ; on est obligé de la sonder; il n'y a qu'une petite quantité d'urine dans la vessie. La respiration est anxieuse, précipitée ; il y a un peu de toux, sans expectoration. La percussion du thorax est trèsdouloureuse, sans doute à cause de l'hypéresthésie ; elle ne dénote rien de particulier.
A l'auscultation, on retrouve des râles sous-crépitants à la base de la poitrine, plus nombreux et plus étendus à gauche qu'à droite.
La peau est chaude et sèche; le pouls est régulier, à lOi pulsations ; il est petit et mou.
On applique un vésicatoire à la nuque et l'on renouvelle les lavements purgatifs.
La malade mourut dans la soirée, presque inopinément, sans que depuis le matin, il se fût manifesté aucun nouveau symptôme, qui ait pu expliquer une fin aussi rapide.
L'autopsie nous montra les altérations d'une inflammation granuleuse, sans mélange de tuberculisation.
La dure-mère n'offrait rien de particulier ; l'arachnoïde cérébrale était lisse, mais gluante et poisseuse, la pie-mère était congestionnée et infiltrée de sérosité , ce qui donnait à l'arachnoïde une teinte opaline au-devant des anfractuosités ; au-dessous de l'arachnoïde, dans le tissu de la pie-mère, on rencontre quelques granulations extrêmement petites, et peu consistantes ; quelques-unes occupent la base de l'encéphale, autour de la protubérance ; d'autres accompagnent les vaisseaux dans les scissures de sylvius. La pie-mère adhère assez intimement à la substance grise des circonvolutions, pour en détacher quelques parcelles qu'elle entraîne avec elle.
Les ventricules cérébraux contiennent environ 50 grammes de sérosité transparente, incolore et albumineuse. Les parois des ventricules sont saines , et non ramollies. La voûte à trois piliers conserve sa coloration blanche; mais elle est molle , peu cohérente et tombe en bouillie.
Le corps calleux a peut-être aussi un peu moins de cohésion qu'à l'état normal. Les plexus choroïdes et la toile choroïdienne sont congestionnés et n'offrent pas de granulations. Les poumons s'affaissent sur eux-mêmes à l'ouverture du thorax. Les plèvres sont poisseuses à leur surface, sans rougeur notable ; quelques filaments celluleux se sont développés entre les deux feuillets de la plèvre et entre les lobes pulmonaires. A la surface des plèvres, on rencontre un bon nombre de petites granulations grises demi-transparentes;
elles sont plus abondantes sur le poumon gauche que sur le droit; on rencontre en outre, sur le lobe inférieur du poumon gauche , un peu de fibrine coagulée , formant fausses membranes; sur la plèvre diaphragmatique, on constate aussi quelques granulations. Les poumons ne présentent aucune trace de tubercules; le poumon gauche offre un petit nombre de granulations grises demi-transparentes, que l'on sent très-bien entre les doigts, au milieu du parenchyme pulmonaire ; les deux poumons, à leur base, sont fortement engoués et laissent échapper à la coupe une sérosité spumeuse abondante, sans aucune trace d'hépatisation.
La membrane muqueuse bronchique ne présente rien de particulier; les ganglions bronchiques sont gros et mous; leur intérieur est rougeâtre, sans aucune trace de granulation ni de tuberculisation.
Le péricarde contient environ une cuillerée de sérosité, et il ne paraît pas malade ; il n'offre pas de granulations, ni de fausses membranes. •
Le Cioeur est sain; le péritoine est lisse, sans rougeur notable; mais il est incontestablement gluant et visqueux. Plusieurs anses intestinales sont comme gommées entre elles ; la rate est presque doublée de volume. A l'intérieur, le tissu est congestionné et ramolli.
La membrane muqueuse du tube digestif, examinée avec le plus grand soin, ne présente absolument rien de notable ; les plaques de Peyer sont saines. Les ganglions mésentériques sont gros et rouges à l'intérieur, sans granulations et sans tubercules. Les autres organes ne présentent rien d'autre qui mérite d'être signalé.
Avant d'appeler l'attention du lecteur sur tout ce que le fait que je viens de relater porte avec lui d'enseignement, qu'il me soit permis de raconter encore le fait suivant, qui se passait aussi à l'Hôtel-Dieu, quelques semaines plus tard, dans le service qui m'était confié.
Une belle et forte fille de vingt-quatre ans, jouissant d'une excellente santé, n'ayant rien dans l'habitude, ni dans les antécédents de famille, qui puisse autoriser des soupçons de
scrofule ou de tuberculisation, entrait au n" 29 de la salle Saint-Antoine, le 4 juin 1862.
Cette malade nous raconte qu'elle est cuisinière ; que depuis dix à onze jours, elle ne se porte pas bien ; mais qu'elle n'a cessé son travail que depuis quatre jours.
Pendant les premiers jours, elle avait du malaise; un peu de lourdeur de tête ; de l'agitation la nuit ; elle ne dormait pas, ou rêvassait continuellement d'une façon fatigante. En outre, elle avait perdu l'appétit et se dégoûtait de tout; malgré cet état de malaise, elle put continuer à faire sa cuisine pendant toute une semaine; cependant, depuis quatre jours, son état s'était exaspéré ; il était survenu de la fièvre, une grande lassitude ; le mal de tête était devenu intense et continuel ; il s'accompagnait de vertiges et de tintements d'oreille. La malade avait saigné plusieurs fois du nez et assez abondamment, ce qui ne lui arrivait presque jamais. Enfm, se sentant si mal portante, elle s'était décidée à entrer à l'hôpital.
Le 5 juin, à ma visite du matin, elle était dans l'état suivant : la fièvre était modérée; la peau était chaude et sèche; le pouls battait quatre-vingt-quatre fois par minute ; il était développé, ample et onduleux. Le teint de la malade était animé; sa physionomie exprimait une grande stupeur; elle avait l'intelligence nette , et rendait bien compte de son état. Elle avait du mal de tête, qui occupait principalement les régions sus-orbitaires ; elle avait des bourdonnements d'oreille ; la vue n'était pas troublée ; les pupilles étaient médiocrement dilatées et bien contractiles; la malade venait d'éprouver encore une épistaxis. Étant assise sur son séant, elle dit que la tête lui tourne; qu'elle a des vertiges. Elle n'a pas dormi de la nuit, et se sent, dit-elle, très-fatiguée.
La langue est blanche, légèrement animée sur les bords et à la pointe ; elle est très-collante. La malade éprouve une soif vive; elle n'a aucune envie de manger; elle n'a ni nausées, ni vomissements; elle a eu dans la matinée une garderobe naturelle ; le ventre est légèrement ballonné ; il est un peu sensible à la palpation, particulièrement dans la région iliaque droite; on ne détermine pas de gargouillement, malgré
tout le soin que l'on apporte à en produire. La rate est légèrement augmentée de Yolume, et la région splénique est assez sensible à l'exploration.
Il n'y a sur la peau du ventre ni taches rosées lenticulaires, ni taches bleues, ni sudamina. En passant le doigt sur le ■ventre, la raie hyperhémique (tache méningitique de M. Trousseau) se dessine d'une façon remarquable et dure très-longtemps.
La miction urinaire ne présente rien de notable.
La malade tousse un peu depuis quelques jours; elle ne crache pas, et elle n'éprouve pas de douleur dans la poitrine ; à l'auscultation, on entend à peine qnelques râles sibilants, disséminés dans la hauteur des deux côtés du thorax.
Cette malade nous parut atteinte d'une fièvre typhoïde, et c'est le diagnostic que je fis écrire sur la feuille [d'observation.
On lui donna de la limonade, une bouteille d'eau de Sedlitz, des lavements émoUients et des bouillons.
Les mêmes symptômes persistèrent les jours suivants, et l'état typhoïde prit de plus en plus d'intensité. La stupeur était profonde; la langue était sèche et très-fuligineuse, ainsi que les dents et les gencives; la soif était très-vive; la malade buvait beaucoup; elle n'a pas vomi une seule fois pendant tout le cours de la maladie.
Le ventre était très-notablement ballonné, sonore à la percussion, et présentait dans toute son étendue une sensibilité plus vive que cela ne se voit ordinairement dans la fièvre typhoïde. La malade n'allait à la garderobe qu'avec les lavements, qui étaient répétés deux fois par jour.
La toux persistait, toujours sans expectoration; on entendait dans la poitrine des râles sibilants, mélangés de quelques râles humides sous-crépitants, à la base. La respiration, d'ailleurs, n'était ni lente, ni précipitée.
^La peau restait sèche, et aucune tache rosée lenticulaire n'apparaissait. La tache méningitique se produisait toujours avec vivacité.
Le pouls conservait son ampleur, mais devenait mou et sans
DE LA GUANULIE.
résistance; il restait entre qaatro-vingt-liuit et quatre-vingtdix pulsations, et était très-régulier.
Les purgatifs salins constituèrent la médication principale.
Bientôt la malade, plongée dans une stupeur profonde, fut prise de sub-délirium; les garderobes et les urines devinrent involontaires ; la langue et les gencives s'encroûtèrent de fuliginosités ; la respiration prit plus de fréquence et de rapidité ; les râles sibilants et sous-crépitants devinrent très-abondants. Le ventre restait très-ballonné et sensible à la pression.
Il ne se développait toujours aucune tache rosée lenticulaire. On ne rencontrait d'ailleurs, chez la malade, ni contracture, ni paralysie, ni strabisme, et l'hypéresthésie n'attira notre attention que du côté du ventre.
Le pouls restait néanmoins peu fréquent, il ne dépassa pas quatre-vingt-dix pulsations.
Enfin, le quinzième jour, à partir du début de la fièvre et de la cessation du travail, le vingt-deuxième ou vingt-troisième jour, à compter des premiers malaises, la malade expira, sans présenter d'autres symptômes que ceux que je viens de rappeler.
Jusqu'au moment où nous fîmes l'autopsie, nous restâmes tous convaincus que nous avions eu affaire à une fièvre typhoïde.
Voici ce que l'ouverture du cadavre nous apprit.
En enlevant le cerveau du crâne, il s'écoula quelques cuillerées de sérosité sanguinolente , provenant vraisemblablement des sinus de la dure-mère, et du liquide céphalo-rachidien.
Les méninges cérébrales étaient très-congestionnées; de nombreuses arborisations vasculaires se dessinaient au-dessous de l'arachnoïde ; la surface de celle-ci était collante, poisseuse ; elle adhérait intimement à la pie-mère, qui était infiltrée de sérosité, et très-fortement congestionnée. Il n'y avait pas la moindre trace de pus, ni de fausse membrane flbrineuse. On rencontrait quelques petites granulations grisâtres et peu résistantes, à la base du cerveau et dans les scissures de Sylvius.
FORME TYPHOÏDE. 1 1 î>
La périphérie du cerveau ne présentait rien de particulier. La substance grise ne paraissait ramollie nulle part; les ventricules du cerveau contenaient chacun une cuillerée de sérosité transparente ; leur cavité n'était pas dilatée ; leurs parois étaient lisses, sans granulations ; les plexus choroïdes et la toile choroïdienne étaient extrêmement congestionnés; les plexus étaient ramassés sur eux-mêmes et un peu glutineux; ils présentaient plusieurs granulations grises demi-transparentes, de la grosseur de petits grains de millet, et assez résistantes.
Le corps calleux était très-ramolli, et la Yoûte à trois piliers avait la consistance de fromage à la crème.
A l'ouverture du thorax, les poumons s'affaissaient peu sur eux-mêmes; les plèvres présentaient un très-grand nombre de filaments très-ténus qui s'étendaient du feuillet pariétal au feuillet pulmonaire ; leur cavité ne contenait pas de liquide, leur surface offrait une coloration rouge à la base des poumons et entre leurs lobes; et elle présentait de très-nombreuses granulations grises demi-transparentes, sans aucune trace de tuberculisation.
Les poumons eux-mêmes étaient très-congestionnés, et remplis de sérosité sanguinolente très-spumeuse ; ils étaient criblés de petites granulations grises demi-transparentes, sans aucune trace de tuberculisation ancienne ou récente. Les bronches contenaient beaucoup de liquide spumeux ; mais la membrane muqueuse n'offrait aucune altération appréciable. Les ganglions bronchiques étaient tuméfiés, congestionnés, ramollis ; mais ils n'étaient, ni tuberculisés, ni granulisés.
Le cœur était un peu mou ; le péricarde contenait environ une cuillerée de sérosité rougeâtre, sans fausses membranes et sans granulations.
Tout le péritoine était criblé de petites granulations grises, de la grosseur d'une pointe d'épingle à celle d'un grain de millet, elles occupaient ses surfaces viscérale et pariétale; les intestins, notablement distendus par des gaz, en avaient leur surface péritonéale, littéralement criblée. Il y avait aussi de nombreux filaments celluleux, extrêmement fins, qui s'étaient
déjà développés entre différents points de contact de la séreuse abdominale.
La rate était grosse et recouverte de granulations fibroplastiques; à l'intérieur, son tissu était congestionné et trèsmou; il contenait aussi beaucoup de petites granulations. On en trouvait également à la surface du foie et de tous les organes, tapissés par le péritoine.
Les ganglions abdominaux étaient très-gros et assez mous ; ils étaient rougeâtres à l'intérieur, et n'offraient aucune trace de granulation ni de tubercule.
La membrane muqueuse intestinale, soigneusement examinée, n'a rien présenté de notable; les plaques de Peyer étaient parfaitement saines.
Il ne pouvait donc y avoir aucun doute ; la malade n'avait pas eu de fièvre typhoïde, et elle mourait de l'affection granuleuse généralisée, appelée par les uns phthisie galopante, par les autres fièvre cérébrale, etc.
Les deux malades dont je viens de rapporter l'histoire, montrent la maladie généralisée du côté des trois cavités ; on ne saurait nier, d'après les lésions anatomiques révélées par l'autopsie, que les méninges et le cerveau, n'aient participé à l'inflammation granulique ; que , par conséquent, ces deux malades n'aient été atteintes de méningo-encéphalite granuleuse; c'est-à-dire, de la maladie appelée par les uns méningite granuleuse, et par les autres, fièvre cérébrale.
Mais on ne saurait contester, non plus, d'après les lésions anatomiques , dont les organes thoraciques et abdominaux étaient le siège, que ces deux cas ne soient des exemples de la maladie granuleuse, que l'on décrit, assez généralement aujourd'hui, sous le nom de phthisie galopante.
Or, au point de vue de ces deux maladies, qui sont étudiées, fort à tort, à mon avis, comme des maladies différentes, il est important de nous arrêter un instant sur les symptômes observés pendant la vie.
En premier lieu, peut-on considérer comme des prodrômes, les symptômes qui ont signalé l'invasion de la maladie? Seraitil juste de dire que ce mal de tête, ces bruits d'oreille, cette
insomnie, ces rêvasseries, cette tendance aux vertiges, ces épistaxis enfin tout cet ensemble de symptômes, si analogue ■i celui qui marque l'invasion des fièvres continues, et qui s'est présenté chez ces deux malades, serait-il juste de dire que ce sont des prodrômes de l'affection granuleuse? Je ne le pense pas, et je regarde ces symptômes comme étant étroitement liés à l'invasion de la maladie générale.
Si l'on n'avait en vue que l'inflammation encéphalique dans cette affection, l'on pourrait peut-être, regarder comme des prodrômes les divers symptômes dont je viens de parler; on se placerait alors dans la condition de ceux qui, considérant l'éruption cutanée dans une rougeole, comme toute la maladie, appellent prodrômes, les symptômes de l'invasion de la fièvre éruptive, sans s'apercevoir que le larmoiement, le coryza, la toux, etc., sont déjà bien précisément l'expression de la maladie, sur les membranes muqueuses; mais en considérant les choses sous un point de vue plus large, il me semble difficile de ne pas reconnaître que l'inflammation encéphalique n'est qu'une partie du tout ; qu'elle est étroitement liée à l'état général, au même titre que le sont les manifestations thoraciques et abdominales ; de sorte que les symptômes de l'affection générale ne peuvent être judicieusement considérés comme des prodrômes de l'une des manifestations locales ; et qu'il convient de les compter parmi les symptômes du début de la maladie.
Cette affection, je ne saurais trop le répéter, car c'est un des points que j'ai le plus à cœur de prouver, ne peut être considérée, ni comme une méningite, ni comme une pleurésie, ni comme une péritonite , fortuitement réunies ensemble , sur un même sujet ; mais il faut les regarder comme les manifestations multiples de la même affection.
En second lieu, les altérations matérielles, constatées du côté de l'encéphale, chez ces deux malades, et tout "particulièrement, chez la seconde, démontrent que l'inflammation granulique des méninges et du cerveau, ne se traduit pas toujours, et fatalement, par les symptômes bruyants de la méningite simple.
DE LA GRANDLIE.
Le délire, les convulsions, la contracture, la paralysie, les vomissements incolores , les variations du pouls de Hobeii; Whitt, etc., etc., sont autant de symptômes inconstants, . dont la présence n'est pas nécessairement liée à l'inflamma- ' tion granulique des organes encéphaliques! Chez la première ,^ de ces deux malades, le délire ne s'est manifesté que le jour \ de la mort, et alors que la persistance des vomissements et I \.l'hypércsthcsie cutanée ne permettaient plus de douter que %s organes encéphaliques, ne participassent déjà, depuis plusieurs jours, à la maladie.
L'hypéresthésie est un des symptômes les plus constants de l'inflammation granulique de l'encéphale ; très-marquée chez la première malade, elle ne nous a frappés, chez la seconde, que du côté de l'abdomen ; mais je l'ai rencontrée généralisée, un si grand nombre de fois, chez d'autres malades, que j'y attache une grande importance ; ce n'est pas d'ailleurs, seulement, parce que l'hypéresthésie est un symptôme fréquent^ qu'elle est considérable, mais c'est encore, et surtout, parce qu'elle est un symptôme plus particulierà cette affection, que beaucoup d'autres. Ainsi, le délire, les convulsions, les vomissements, sont sans doute aussi des symptômes de valeur; mais ils se rencontrent dans beaucoup d'autres maladies^ telles que la fièvre typhoïde , la variole , la fièvre puerpérale, etc., etc., tandis que l'hypéresthésie ne se rencontre^ guère dans d'autre maladie fébrile, accompagnée d'état typhoïde, que dans la granulie. Elle indique la poussée méningitique, et les malades la manifestent dans cette affection, par une contraction grimaçante de la physionomie, que je n'ai encore rencontrée nulle part ailleurs.
Un symptôme qui me paraît avoir aussi une grande valeur,, dans la granulie, c'est la tache méningitique ou cérébrale^ décrite par M. le professeur Trousseau, dans la fièvre cérébrale, et regardée, par lui, comme un signe de méningoencéphalite.
Le célèbre professeur l'a observée aussi souvent, chez les enfants, atteints de méningite granuleuse, parce que effecti- j vcment, elle se rencontre à peu près constamment, à un
degré plus ou moins prononcé, dans toutes les formes de l'afTection granulique.
Si dans mes leçons cliniques, je me suis permis de critiquer la dénomination de cérébrale, donnée à cette rougeur liyperhémique , c'est parce que son rapport avec l'inflammation cérébrale, ne me paraît nullement démontré; que dans les inflammations des méninges et du cerveau, d'une autre nature que la granulie, on ne rencontre pas constamment ce symptôme; tandis qu'on le rencontre, on peut dire toujours, dans les affections granuleuses, quelle que soit leur forme prédominante ; aussi bien, par conséquent, dans la phthisie galopante que dans la péritonite granuleuse, ou dans la fièvre cérébrale. Ce n'est pas à dire pourtant que ce soit un signe exclusivement propre à l'affection granulique ; on a injustement fait dire à M. Trousseau que cette tache était un signe exclusif de la méningite ; M. Trousseau n'a jamais dit cela; il est le premier à proclamer qu'il a rencontré ce symptôme 'dans d'autres maladies que la fièvre cérébrale; mais il dit aussi que dans la fièvre cérébrale, il l'a toujours rencontré ; et que son apparition lui paraît subordonnée à l'état inflammatoire du cerveau. C'est sur ce dernier point seulement, que je ne partage pas l'opinion de l'habile médecin de l'Hôtel- Dieu ; me fondant sur ce fait, que dans la méningo-encéphalite, qui n'est pas de nature granulique, non seulement ce ' signe n'est plus constant, mais qu'il ne se rencontre qu'excep- • tionnellement.
I Gomme j'ai noté ces taches, non-seulement dans tous les ' cas de granulie que j'ai observés, mais encore, dans quelques maladies, tout à fait différentes, je trouve que cette traînée rouge serait plus convenablement appelée, tache ou raie hypérémique ; ce qui aurait l'avantage de n'impliquer en rien, l'idée d'une cause cérébrale, ou méningitique, que ne légitiment pas les faits, puisqu'il est parfaitement prouvé que ces taches s'observent dans beaucoup de cas, dans lesquels, ni le cerveau, ni les méninges ne sont malades.
Chez la deuxième malade, dont je viens de parler, on trouve un symptôme qui se retrouvera encore, dans plusieurs des
faits que je rapporterai plus loin ; c'est-à-dire le ballonnement du ventre.
Ce symptôme me paraît tenir à l'inflammation granulique du péritoine. Je l'ai rencontré presque chaque fois que cette membrane séreuse était le siège de l'inflammation granulique.
Quand l'inflammation est très-peu vive, ou bien, lorsqu'elle est éteinte, et qu'il ne reste plus que des adhérences ou des granulations à sa surface, il peut se faire qu'il n'y ait aucun ballonnement du ventre ; et même, si les symptômes cérébraux dominent toute la scène pathologique, il arrive, d'ordinaire, que le ventre s'aplatit, se déprime et s'incurve en carène ; et cela, d'autant plus que la maladie devient plus grave.
Il se passe là une sorte de contracture des parois abdominales, peut-être encore exagérée par la vivacité de l'hypéresthésie. Mais quand la péritonite est assez intense elle-même, pour tenir sa place dans le groupe des manifestations locales, des gaz se dégagent dans les intestins, et il survient de la tympanite.
Le ballonnement devient, dans ce cas, un symptôme commun à la granulie et à la fièvre typhoïde ; plus d'une erreur de diagnostic a été causée, en partie, par cette coïncidence, contre laquelle on n'est pas, en général, suffisamment en garde.
Chez la première de ces deux malades, il s'est aussi présenté un symptôme qui n'est pas constant dans la granulie ; cependant je l'ai rencontré dans d'autres cas, où la maladie était également généralisée : je veux parler d'un gargouillement plus ou moins prononcé, dont je ne m'explique pas la cause, et qui persiste quelquefois, pendant plusieurs jours de suite, bien que le malade n'ait pas de diarrhée ; et plus tard, à l'autopsie, on ne trouve aucune lésion intestinale qui en rende compte. Le gargouillement se produit particulièrement dans la région iliaque droite ; et il est très-perfide pour le diagnostic ; car, s'il coïncide avec le ballonnement du ventre, et avec l'exagération de la sensibilité des régions iliaques.
lue à la péritonite, il trompe par fois, et il fait croire à une lèvre typhoïde.
L'observation suivante est un exemple d'affection granulilue à forme typhoïde, qui, après avoir duré pendant 45 à 50 ours, avec l'apparence d'une fièvre gastrique, ou d'une lothienentérie légère, emporte ensuite la malade en 16 ou 17 ours, avec les symptômes d'une fièvre cérébrale. La maladie, Dlus thoracique et abdominale que cérébrale, pendant toute ja première période, était devenue, au bout de quelque temps, complètement générale, et s'était alors manifestée par des symptômes cérébraux très -accentués.
Une fille, âgée de vingt ans, d'une bonne constitution, et d'une bonne santé habituelle, fut amenée dans mon service, au mois de septembre 1863, tandis que j'étais suppléé par M. de Mauriac, médecin du bureau central. Lorsque je repris mon service, à la fin du mois de septembre, l'on me présenta cette malade, comme convalescente d'une fièvre typhoïde bénigne, qui durait depuis environ trois semaines ; la malade mangeait une portion; je ne m'en occupai pas. Cependant les jours se succédaient, et cet état de convalescence n'aboutissait pas à la santé ; j'examinai moi-même la malade le 15 octobre ; elle comptait alors environ cinq semaines de ma^ ladie.
Elle n'avait pas de fièvre, elle ne soufl'rait plus de la tête, elle n'avait pas de troubles des sens, mais elle dormait trèsmal et rêvait continuellement ; elle n'avait ni faim, ni soif; elle éprouvait du dégoût pour toute chose, et ne mangeait pas la portion qu'on lui donnait. Sa langue était humide, mais couverte d'un léger enduit jaunâtre. Il n'y avait pas eu de vomissement. La malade n'allait que difficilement à la selle, et j'appris alors que pendant sa maladie typhoïde, elle n'avait jamais eu de diarrhée. Son ventre était un peu ballonné et sensible un peu partout à la palpation ; sans gargouillement. La malade urinait convenablement ; les urines ne contenaient ni albumine, ni sucre.
La malade toussait un peu, sans expectorer ; on entendait, à la base des deux poumons, quelques râles crépitants, que
j'attribuai à des frottements pleurétiques ; il n'y avait, d'ailleurs, ni matité, ni signe detuberculisation aux sommets des poumons.
L'état des fqrccs était peu satisfaisant; la malade passait sa journée au lit, et disait se sentir trop faible pour marcher; elle n'avait pas eu ses règles depuis deux mois. Le même état persista encore quelques jours sans changement notable.
Le 28 octobre, il y eut une aggravation soudaine : Ta fièvre s'alluma avec vivacité, le pouls prit de la fréquence, 112 pulsations par minute; la peau devint très-chaude.
La malade éprouva un violent mal de tête; la langue devint sèche; la soif vive; le ventre resta ballonné et sensible; dans 'a soirée, la malade éprouva beaucoup d'oppression; aucun signe nouveau ne se manifesta cependant du côté de la poitrine.
Le lendemain, et les jours suivants, la fièvre continuait avec intensité; le pouls prenait 120 pulsations; le mal de tète persistait avec violence; la malade gémissait sans cesse; elle ne dormait pas un instant de la nuit ; elle avait des bourdonnements et des sifflements d'oreille; les pupilles devenaient très-dilatées, sans troubles de la vue; il n'y avait ni convulsions, ni contracture, ni paralysie, ni hypéresthésie cutanée. La malade avait beaucoup de stupeur et d'abattement; mais pas de délire; elle avait la langue sèche, fuligineuse; de la soif, du dégoût pour tout; elle ne vomissait pas; le ventre restait ballonné et sensible à la palpation, sans gargouillement. La rate était augmentée de volume. La peau du ventre ne présentait ni tache rosée lenticulaire, ni sudamina; les lignes tracées sur la peau du ventre avec le dos de l'ongle, devenaient soudainement le siège d'une vive hypérémie qui persistait plus de quatre minutes.
Il y avait de la constipation ; la malade n'allait à la selle ' qu'avec le secours des lavements. Les urines n'offraient rien de notable. La malade éprouvait toujours de la dyspnée et de la toux, sans crachats; la respiration était fréquente; 32 ins-' pirations par minute; on entendait quelques râles sibilants, €t muqueux, disséminés dans les deux poumons, et à la base,
.11 entendait toujours quelques bruits de frottement pleurétique sous-crépitants.
Je pensai dès lors que nous avions affaire à une maladie -ranuleuse, et je soumis la malade à l'iodure de potassium. " Jusqu'au 4 novembre, les symptômes restent à peu près les mêmes. Ce jour là, il s'en manifeste quelques-uns de nou- \eaux; la malade se plaint de voir les objets brouillés; les pupilles sont très-dilatées , mais il n'y a pas de strabisme. Le mal de tête est peut-être moins aigu, mais la malade accuse une sensation de lourdeur dans toute la tête ; elle a toujours des bruits d'oreille; elle n'a pas de délire, mais une profonde stupeur et un grand abattement; sa langue est toujours sèche et fuligineuse ; pour la première fois, la malade est prise de nomissements, qui se répètent fréquemment dans la journée. Le ventre reste ballonné et sensible. Il y a eu deux garderobes sollicitées par un lavement purgatif.
Pour la première fois, nous constatons une hypéresthésie très-prononcée. La peau de. tout le corps est douloureuse au toucher ; on ne peut pas presser les cuisses et les jambes avec la main, sans causer une vive douleur, que la malade exprime par des cris aigus, et par cette contraction grimaçante de la face, dont j'ai déjà parlé. On ne peut pas tracer les raies sur le ventre, pour produire la tache hypérémique, sans déterminer en même temps une douleur vive et brûlante. La tache cérébrale , du reste, est très-prononcée. La peau est chaude, le pouls donne 132 pulsations par minute.
On continue l'usage de l'iodure de potassium.
Le 5 novembre et les jours suivants, les symptômes cérébraux et l'état typhoïde s'aggravent de plus en plus. Le mal de tête reprend une nouvelle acuité et porte la malade à gémir sans cesse ; la vue devient sensible à la lumière , d'une façon douloureuse ; la malade ferme constamment les yeux, et prétend ne pas pouvoir les ouvrir, à cause de la trop grande Imnière, qui n'a cependant rien, ce matin là, de particulier.
Les pupilles sont très-dilatées, malgré la photophobie ; la vue reste brouillée, et la malade dit ne pas pouvoir distinguer nettement les objets que l'on place au bout de son lit. Il ne
paraît pas y avoir de strabisme. La stupeur est profonde, cependant il n'y a pas de délire. La langue reste fuligineuse, ainsi que les dents et les gencives. La malade a continuellement des envies de vomir et des vomissements. Le ventre est toujours très-sensible à la pression, surtout à l'épigastre et dans les régions iliaques. L'hypéresthésie cutanée et musculaire persiste toujours avec intensité ; il n'y a nulle part de contracture, ni de paralysie; la malade va à la selle au moyen des lavements, et demande très-bien le bassin pour ses besoins.
Le pouls donne 140 pulsations; il est égal et régulier. La respiration est toujours fréquente, 38 inspirations par minute. Toux peu fréquente, expectoration nulle. Quelques râles sibilants très-peu marqués et un peu de frottement à la base de la poitrine.
On fait prendre à la malade de petits morceaux de glace pour appaiser la soif et prévenir les vomissements. On continue l'iodure de potassium.
Jusqu'au 10 novembre, on note chaque jour les mêmes symptômes et la même fréquence du pouls, qui varie de 136 à 140 pulsations.
Le 10 novembre, un nouveau symptôme apparaît, la rétention d'urine ; il faut sonder la malade pour la faire uriner.
Le 11 novembre, la stupeur est toujours profonde, et il survient un peu de contracture dans les muscles du cou et du dos, qui empêche la malade de tourner la tête et de s'asseoir sur son séant ; en voulant la tenir assise, pour l'ausculter, elle pousse des cris déchirants et dit ne pas pouvoir rester ainsi, à cause des douleurs qu'elle éprouve dans le col et dans le dos, étant dans cette position.
La stupeur et la prostration sont extrêmes ; la malade néanmoins conserve son intelligence. La langue est toujours trèssèche et recouverte de fuliginosités, ainsi que les dents et les gencives ; les vomissements cessent, mais le mal de cœur et le dégoût persistent ; la malade ne trouve aucune boisson à son goût, et supplie qu'on lui supprime l'iodure de potassium, qui, dit-elle, lui est trop désagréable.
Le ventre est toujours ballonné et douloureux ; les garderobes rares et la vessie paresseuse; il faut sonder la malade. L'hypérestliésie est toujours très-prononcée, et la tache cé- ;rébrale se dessine toujours avec vivacité.
Le pouls est régulier et bat 150 fois par minute ; la respiiration est précipitée, très-fréquente et inégale; l'auscultation ne dénote rien de nouveau.
On donne à la malade un mélange de calomel, de jalap et de scamonnée, qui détermine deux garderobes,
Le 12 novembre, le pouls ne marque plus que 124 pulsations; la malade est très -abattue ; elle a parlé la nuit avec délire, et répond actuellement avec beaucoup de lenteur; les mâchoires sont un peu serrées, et les muscles du cou ont encore de la raideur. La pression est toujours très-douloureuse :surles membres, surtout sur lesjambes et la partie inférieure fdes cuisses. Il n'y a pas de contracture dans les membres; le rventre est toujours un peu ballonné et douloureux, i La malade ferme toujours les yeux et ne peut pas regarder le jour sans souffrance; les pupilles sont très-dilatées et égales; il n'y a pas de strabisme. Sa mort a lieu le lendemain dans la matinée.
A l'autopsie, nous trouvâmes les altérations dues à l'iuflam- Imation granulique, beaucoup moins développées du côté de l'encéphale que du côté du thorax et de l'abdomen. L'arachnoïde était lisse à sa surface libre, sans changement de couleur, et sans fausse membrane; elle était collante et poisseuse au doigt; mais nullement épaissie. La pie-mère était notablement congestionnée et hypérémiée ; elle adhérait beaucoup à la substance des circonvolutions. A la base du cerveau, au niveau du chiasma des nerfs optiques, il y avait un peu d'infdtration séreuse du tissu cellulaire sousarachnoïdien, et une petite granulation grise extrêmement Qne ; on en retrouvait deux ou trois dans chaque scissure de Sylvius et à la face supérieure du cervelet. Les cavités ventriculaires contenaient une assez grande quantité de sérosité limpide et incolore; les parois des ventricules ne présentaient pas d'altération. Le corps calleux et la voûte à trois piliers
n'étaient pas ramollis ; il no paraissait y avoir aucune lésion centrale appréciable.
Les plèvres pulmonaires et pariétales avaient contracté entre elles beaucoup d'adhérences celluleuses, il n'y avait pas de liquide dans leur cavité ; mais leur surface était parsemée d'une foule de granulations demi-transparentes, de la grosseur de petits grains de millet ; les deux poumons étaient criblés de granulations miliaires, depuis le sommet jusqu'à la base. Le cœur et le péricarde n'offraient rien de notable. Les ganglions bronchiques étaient gros et congestionnés, un peu mous ; ils ne présentaient ni granulations, ni tubercules.
Le péritoine présente, à sa surface libre, une multitude de petites granulations fibro-plastiques, et de nombreuses adhérences celluleuses. Le feuillet pariétal en est tout aussi recouvert que celui qui tapisse les viscères, surtout à la région épigastrique, et au niveau des hypochondres.
La surface du foie, celle de la rate, en sont également recouvertes. La rate est assez grosse, congestionnée, el contient beaucoup de granulations dans son intérieur. La surface péritonéale des intestins présente un très-grand nombre de petites granulations ; la muqueuse du tube digestif n'offre aucune altération ; les plaques de Peyer sont parfaitement saines ; les ganglions abdominaux sont gros et rougeâtres, sans trace de granulation, ni de tubercule.
Dans cette observation, on voit encore que si les symptômes qui ont caractérisé l'affection pendant les quarante-neuf o cinquante premiers jours, pourraient, jusqu'à un certain point, être considérés par quelques médecins, comme les prodrôme de la méningite granuleuse, qui a éclaté avec violence a bout de ce temps pour emporter la malade enlO à 17 jours ces symptômes ne sauraient être pris pour des prodrômes de la maladie générale, car évidemment ils se rapportaieu' au développement et à l'évolution de l'inflammation granulique sur les organes respiratoires et abdominaux.
Lorsque, le 28 octobre, la fièvre s'est allumée avec vivacité, en même temps qu'apparaissaient les signes de l'inflammatio^ sur les méninges, ce n'était pas une nouvelle affection qui
apparaissait, mais c'était toujours la môme maladie qui, en généralisant davantage ses manifestations, prenait aussi plus d'acuité et plus de vivacité.
Chez cette malade, on constate aussi le ballonnement du ventre, malgré les symptômes cérébraux ; c'est que encore
1 dans ce cas, l'influence de la maladie de l'encéphale est largement compensée par l'inflammation du péritoine, d'où résulte un certain degré de tympanite et de sensibilité du ventre à la
I palpation.
Les trois exemples d'aflTection granuleuse généralisée, qui viennent d'être rapportés, ont ceci de très-intéressant, qu'ils se sont passés chez des personnes indemnes de toute tuberculisation ancienne ou récente.
: Sans vouloir, pour le moment, tirer de ce fait, aucune induction pour ou contre la nature tuberculeuse de la graîiiulie, il est bon, néanmoins, de remarquer que, non seuleiment la maladie ne marchait pas de pair, chez ces malades, lavec la tuberculisation, mais encore, qu'il n'y avait ni dans leur santé antérieure, ni dans leurs organes examinés après la mort, aucune trace d'ancienne affection strumeuse ou tuberculeuse.
Il n'en sera pas tout à fait ainsi dans les faits que je vais actuellement rapporter, qui sont relatifs à des individus, chez lesquels l'affection granulique se montre bien encore isolément, sans tuberculisation simultanée, comme dans les cas précédents; mais chez lesquels il y a eu, à un certain moment de leur vie, une manifestation tuberculeuse, dont l'autopsie fournit la preuve anatomique.
L'observation suivante a été recueillie par mon interne, M. Hemey, élève très-distingué des hôpitaux i La nommée Martine Victorine, âgée de trente-neuf ans, journalière, d'une constitutiou affaiblie, entre à la Pitié le 28 février 1864, salle Notre-Dame, n" 49. Elle a perdu sa mère depuis bien longtemps déjà, et ne sait pas de quelle maladie ; son père vit encore et se porte bien.
Abandonnée par son mari, depuis un an enviro^^, cette femme est tombée dans la plus profonde misère.
Elle est accoucluie dans notre salle il y a cinq mois, et rentre le 28 février avec son enfant qu'elle a nourri jusqu'alors ; cet enfant a le ventre très-développé et tendu ; il a le crâne aussi très-volumineux par rapport à la face ; on le porte au dépôt, et il nous devient impossible de le suivre plus longtemps.
L'intelligence de cette femme étant déjà notablement troublée, on ne peut avoir que des renseignements très-incomplets sur les premiers symptômes qu'elle a éprouvés. Tout ce qu'on peut conclure de ses diverses réponses , c'est qu'elle a un peu maigri depuis sa grossesse; qu'elle tousse depuis une quinzaine de jours et qu'elle n'est, alitée que depuis le 24 février.
Lors de son entrée, quatrième jour d'alitement, elle présente beaucoup de stupeur et du subdélirium ; elle n'accuse pas de céphalalgie, ni de troubles des sens ; elle n'a pas eu d'épistaxis ; elle a la peau chaude et sèche ; le pouls fréquent, un peu de dyspnée. Elle tousse souvent, mais n'expectore presque pas. La poitrine n'offre rien de particulier dans sa conformation. La percussion ne fournit aucun signe notable ; on entend, dans toute la hauteur des deux côtés de la poitrine, de nombreux râles sibilants et muqueux, plus abondants à droite qu'à gauche. L'expiration est partout prolongée et sibilante. Nulle part, on n'entend de gargouillement ni de bronchophonie.
La malade a de la soif; la langue est sèche et fuligineuse ; il n'y a pas de Yomissement ; le ventre est médiocrement ballonné et notablement sensible à la palpation. Il y a du gargouillement général, mais plus à droite qu'à gauche. Il y a de la diarrhée ; la malade a été sous elle ; la rate ne paraît pas augmentée de volume ; il n'y a aucune éruption sur la peau, et rien qui ressemble à des taches lenticulaires.
Le 29 février, à la visite, même état; la tache cérébrale hyperhémique est bien manifeste et dure quatre minutes. Deux verres d'eau de scdlitz, limonade, fomentations émollientes sur le ventre.
Le 1" mars, les symptômes sont à peu près les mêmes ; il
y a eu plusieurs garde-robes après l'eau de sedlitz ; la tache hyperliémique apparaît toujours aussi manifestemeut.
L'examen de la poitrine ne donne aucun signe nouveau ; le son fourni par la percussion est peut-être un peu exagéré ; il a quelque chose de tympanique.
Persistance des râles sibilants et ronflants des deux côtés de la poitrine, surtout à droite ; la langue est un peu moins sèche, mais la prostration est très-grande ; le pouls donne 104 pulsations; il y a 36 inspirations par minute.
Limonade, iodure de potassium, 1 gramme dans un julep; fomentations émollientes sur le yentre; bouillons.
Le soir, les râles sont très-nombreux à droite ; ils sont légèrement humides et mélangés de petits râles sibilants inachevés; la langue est plus sèche, et la malade a encore eu du délire pendant la journée. Pas de nouvelles selles; elle urine fréquemment. La respiration est plus accélérée, 34 inspirations. Des ventouses sèches sont appliquées sur le thorax, et produisent des ecchymoses assez marquées.
Le 2 mars, 108 pulsations, chaleur vive de la peau; langue sèche et fuligineuse, respiration anxieuse, 46 inspirations, délire comateux.
Ventouses sèches , sinapismes , iodure de potassium , 1 gramme.
Ls 4, à la visite du soir, 116 pulsations, 40 inspirations; elle n'urine plus ; il faut la sonder. La tache hypérémique se manifeste toujours; la sensibilité musculaire ne paraît pas exaltée ; il y a un peu de raideur dans le cou]; elle a été dans la prostration toute la journée ; la langue est très-sèche, elle ne boit plus que très-difficilement. Elle fait sans cesse des mouvements automatiques comme pour se gratter. Les pupilles sont peu mobiles et inégalement dilatées. La gauche est plus large que la droite ; la sensibilité est conservée ; elle est peut-être exagérée sur la peau du ventre.
La malade pousse des gémissements. La toux est rare. La tache hypérémique paraît plus vite, mais dure moins longtemps que la veille.
Le 5 mai, délire comateux, un peu de strabisme; la pu-
