CHAPITRE IV

DE LA SYMPTOMATOLOGIE DE LA GRANULIE.

Difficulté d'un tableau général des symptômes de l'affection. — Difficulté de description, souvent accrue par le mélange des symptômes de la tuberculisation avec ceux de la granulie. — L'affection granulique n'a pas de période régulière. — Le début est lent, insidieux, sans secousse violente de l'organisme; symptômes céphaliques, céphalalgie, trouble des sens, hallucinations, vertiges. — Symptômes thoraciques, pleurodynie, toux, épanchement pleurétique, symptômes abdominaux, anorexie, nausées, vomissement, péritonite. — Terminaison par la guérison, par une mort rapide, ou par la tuberculisation.

Il me paraît extrêmement difficile de faire une description générale des symptômes de la granulie, tant les manifestations de cette affection sont variées et inconstantes, d'un cas particulier à un autre.

Pour réunir dans un même tableau l'ensemble des symptômes de la maladie, il faudrait se placer dans les conditions d'un artiste qui serait tenu de donner l'idée d'un pays, en réunissant sur sa toile les exemples les plus propres à caractériser les accidents du sol, les montagnes, les cours d'eau, l'aspect de la végétation, etc, etc.; sans doute le peintre prendrait d'après nature, tous les détails de son œuvre, et ne ferait rien que de vrai ; mais l'ensemble du tableau serait nécessairement laissé à la poésie de son imagination, et à l'habileté de son génie.

Aussi, en cherchant à donner une idée générale de la granulie, je ne me fais aucune illusion sur l'imperfection et les défectuosités qu'aura mon esquisse ; car, sans parler des difficultés qui relèvent du peu de talent de l'écrivain, il en est de totalement inhérentes au sujet lui-même ; et ce sera déjà faire faire un pas au lecteur dans la connaissance de cette alfection, que de lui montrer en quoi une description d'en-

^'J^ DE LA GRANULIE.

semble de la maladie est si difficile à faire avec les cas particuliers.

La graniilie est une affection très-générale, mais dont les manifestations ne sont pas également généralisées chez tous les sujets.

Elle intéresse l'économie tout entière, mais avec des symptômes aussi variables par leur intensité que par leur nombre, et par l'ordre de leur succession.

En passant en revue les altérations anatomiques de la maladie, on a vu combien celles-ci pouvaient être disséminées et multipliées dans l'économie; or, il importe de bien comprendre que l'inflammation granulique n'envahit pas, à la fois, tous les organes pour lesquels elle a de l'affinité ; que ceux qu'elle envahit ne le sont pas tous avec la même intensité ; et que l'ordre dans lequel ils le sont n'offre aucune régularité.

De la vivacité inégale des poussées phlegmasiques, sur les différents appareils, il résulte que la maladie revêt des formes diverses ; qu'elle prend tantôt les symptômes d'une méningite, tantôt ceux d'une phthisie galopante, ou d'une fièvre typhoïde. Ce qu'il ne faut pas encore perdre de vue, c'est qu'il n'y a pas toujours de continuité dans la forme initiale de la maladie; qu'elle peut être thoracique ou abdominale au début, et devenir rapidement cérébrale ou typhoïde.

Ce qui rend encore très-difficile une description générale de la maladie, indépendamment de ses changements de forme, et de la prédominance irrégulière et alternative de ses symptômes, c'est qu'elle est très-fréquemment alliée à la tuberculisation chronique ou aiguë, de sorte que les symptômes des deux maladies se mêlent ensemble, et qu'il faut une certaine sagacité pour dédoubler l'état pathologique du malade, et faire avec justesse, la part des deux affections.

L'affection granulique, envisagée dans son ensemble, ne présente pas de périodes naturellement délimitées; elle diffère complètement en cela des fièvres éruptives, dans lesquelles les symptômes se succèdent par groupes dans un ordre défini ; et dans lesquelles, l'évolution de chaque lésion particulière est subordonnée au mouvement pathologique général.

SYMPTOMATOLOOIE. Iô5

Dans la g-raiiulie, l'évolution des lésions est plus individuelle et plus indépendante ; l'inflammation parcourt ses phases plus isolément, sur chacun des organes qu'elle envahit successivement; de sorte, qu'il n'y a pas de périodes régulières, dans la maladie générale. Il serait tout au plus possible de reconnaître des périodes aux symptômes qui sont directement liés à l'inflammation locale, à ses diiTérents degrés.

Dans la forme méningitique de l'affection, il a été possible, à quelques auteurs, d'établir, dans les symptômes, des périodes plus ou moins en rapport avec le degré de désorganisation des organes encéphaliques.

Mais ces divisions, basées, soit sur l'état du pouls, soit sur l'excitation du système nerveux, les convulsions ou la paralysie, sont toutes, plus ou moins arbitraires, et ne sauraient être admises dans la maladie générale.

La maladie débute sans prodrômes; on apris souvent pour tels les symptômes de la tuberculisation, lorsque la maladie se développe sur un tuberculeux ; on a pris souvent aussi pour des prodrômes, les symptômes de l'affection générale, alors qu'on n'avait en vue que ceux de la méningite.

En effet, les auteurs qui ont pensé que toute la maladie était dans l'encéphale, et qui l'ont décrite sous les noms de méningite, de fièvre cérébrale, d'hydrocéphalie, etc., ont souvent pris pour prodrômes, les symptômes de la maladie, déjà plus expressément localisée du côté de quelqu'autre appareil.

Mon collègue M. Bouchut, en donnant le nom de période de germination aux symptômes précurseurs de ceux de l'encéphalite, prouve qu'il a très-bien vu, qu'un état maladif précédait souvent l'explosion des symptômes encéphaliques ; mais l'idée qui est renfermée dans ce mot de germination ne me paraît pas exacte, en ce qu'elle dédouble en deux temps un processus morbide unique.

Elle fait supposer que des granulations se développent d'abord dans l'encéphale, et, puisqu'aubout d'un certaintemps, elles appellent, par leur présence, la fluxion cérébrale, la méningo-encéphalite.

Je me suis déjà élevé contre cette interprétation, qui est

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généralement acceptée; elle ne me paraît pas légitimée par les faits; l'inflammation granuleuse méningo-encéphalique n'est nullement subordonnée à la présence des granulations, et elle peut déterminer la mort, bien avant que les granulations ne soient produites.

Que la maladie granuleuse survienne chez un individu i bien portant, ou bien chez un individu déjà tuberculeux, elle s'empare presque toujours de l'organisme avec calme , sans en ébranler tous les rouages par une violente secousse ; sans frisson, sans convulsion et presque sans fièvre.

Les malades éprouvent du malaise avec amoindrissement des attributs de la santé; mais sans douleur bien déterminée ; ils deviennent tristes, peu disposés au travail; ils sont irritables, irascibles; ils recherchent la solitude; leurs facultés affectives sont modifiées, atténuées ou exaltées; ils sont inquiets sans motif; en même temps le sommeil les abandonne; ils passent la nuit entière sans dormir; à penser; et chose digne de remarque, à penser souvent à des choses qui n'ont pas d'importance; qui ne les préoccupent pas dans leur état de santé, et qui cependant les obsèdent et les fatiguent; auxquelles ils ne peuvent pas se soustraire.

Ils perdent l'appétit; les instincts de faim et de soif s'atténuent; leur langue se recouvre d'un très-léger enduit saburral, et ce qu'ils mangent ne leur [donne aucune satisfaction, mais plutôt du dégoût.

Après quelques jours de ces malaises, et quelquefois presque simultanément, apparaissent des symptômes plus directement en rapport avec le siège des altérations anatomiques. -

Les malades prennent du mal de tête, la douleur est diffuse; elle s'accroît par moments, puis elle diminue; mais elle persiste toujours; toute la tête est lourde, et les malades ne sauraient dire à quel endroit ils souffrent; cependant, chez quelques-uns, la céphalalgie est plus précisément sus-orbitaire ou occipito-frontale; il survient quelque trouble des sens; des tintements et des bourdonnements d'oreille ; parfois de véritables hallucinations de l'ouïe, et les malades croient entendre de la musique, le bruit du tambour, le son du violon.

SYMPTOMATOLOGIE. lUO

La \iie devient péniblement sensible à la lumière; les malades craignent le grand jour et recherchent l'obscurité; et, signe de haute valeur, malgré cette hypéresthésie de la vue, qui va parfois 'jusqu'à la photophobie, les pupilles sont dilatées et peu contractiles; quelquefois elles sont inégalement dilatées; c'est-à-dire que celle d'un côté l'est plus que l'autre. .11 peut survenir aussi de l'hémiopie, les individus ne voyant, par moment, que la moitié des objets.

M. Trousseau rapporte un exemple de cette singulière altération de la vue, comme symptôme de la 'fièvre cérébrale. Il s'agissait d'une petite fille, âgée de six ans, qui ayant été placée près de la croisée, et étant déjà au troisième ou quatrième jour du début de la fièvre cérébrale, dit à sa mère: «ah! maman, que c'est drôle! vois donc ce petit garçon qui joue au cerceau dans la rue, il n'a qu'une moitié de blouse, qu'une moitié de figure (1) ! »

L'olfaction est moins fréquemment lésée que la vue ; cependant chez quelques malades, on rencontre une exaltation de ce sens, qui rend les odeurs les plus douces extrêmement désagréables. La membrane pituitaire est très-fréquemment le siège d'hémorrhagies. Les épistaxis se rencontrent presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde; mais elles sont rarement abondantes. Le goût est souvent altéré, él les malades ne trouvent rien de bon, rien qui les satisfasse, ni comme boisson, ni comme aliment.

Ces divers troubles de l'innervation s'accompagnent, le plus souvent, de tendance aux vertiges et aux nausées. Si les malades se lèvent, et s'ils marchent, ils di-sent que la tête leur tourne, et que les objets qu'ils voient vacillent ; il y a, en définitive, un ensemble de troubles du côté du système nerveux, qui se rapproche de celui que l'on rencontre dans la fièvre typhoïde; avec ceci toutefois de très-considérable, que dans cette dernière maladie, il y a une extrême prostration des forces, et que les malades titubent sur leurs jambes, autant par faiblesse que par vertiges; tandis que dans la granulie, il

(1) Trousseau, Clin, méd.^ t. H, p. 315.

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y a le plus habituellement au début, conservation des forces et absence de ce sentiment de faiblesse musculaire.

Si, comme^l arrive ordinairement, l'inflammation granulique se développe du côté des organes respiratoires, et vient frapper les plèvres, on voit quelques symptômes apparaître aussi du côté de la poitrine; les malades éprouvent un peu de dyspnée, une douleur vague dans les côtés; quelquefois une véritable douleur pleurétique, dans la région sous mammaire. D'autres fois, une sorte de ceinture douloureuse occupant la base du thorax.

Cependant les maladés ne toussent pas, ou s'ils ont de la toux, elle est insignifiante ; ils ne crachent pas non plus. L'exploration physique du thorax vient alors démontrer qu'un léger épanchement s'est développé dans l'un des deux côtés de la poitrine, souvent des deux côtés à la fois; mais dans ce cas, l'un des épanchements • est presque toujours plus abondant que l'autre. Ces épanchements pleurétiques se résorbent en quelques jours avec une rapidité peu commune dans la pleurésie simple. Ils changent aussi quelquefois de côté; de droite, ils se portent à gauche, ou réciproquement.

La pleurésie, à des degrés divers, est presque toujours double dans la granulie; et si ce fait n'a pas été signalé, c'est sans doute, d'une part, qu'on n'y regardait pas d'assez près, et que, d'autre part, ces épanchements sont souvent très-peu copieux. La circonstance d'une double pleurésie est cependant, comme on le verra plus loin, d'une grande valeur pour le diagnostic.

Cependant, la pertç d'appétit continue, le malade a des nausées, et souvent des vomissements. L'inflammation granulique se porte sur le péritoine ; le ventre devient sensible à la pression, dans presque toute son étendue, et plus particulièrement du coté des flancs, des hypochondres et de la région splénique ; ses parois se contractent, et selon la vivacité de la péronite granulique, il se ballonne un peu, ou bien il se déprime et s'aplatit. On perçoit parfois, en déprimant les parois du ventre avec la main, une sorte de frottement péritonéal qui rappelle la sensation que produit une masse d'amidon que

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•oiicomprime entre les doigts ; très-exceptionnellement, il suriont de l'ascite, les malades n'éprouvent pas de coliques ; ils „it rarement de la diarrhée, ils sont généralement constipes.

Cet ensemble de symptômes s'accompagne d'un état gênerai, )rdinairement peu inflammatoire; si, dans quelques cas, la lèvre est vive et la chaleur de la peau considérablement ac- Tue dans beaucoup d'autres cas, la fièvre est très-modéree, e pouls ne s'élève pas au delà de 90 à 100 pulsations, et la îhaleur de la peau n'est que médiocrement élevée.

Dans quelques circonstances, il se développe un véritable état typhoïde, qui domine tous les symptômes locaux; les ■malades tombent dans la stupeur; la langue, les gencives et les dents se couvrent de fuliginosités ; le pouls prend de la fréquence, en même temps qu'il devient mou et petit ; la cir- (îulation capillaire s'embarrasse; les organes s'engouent; la rate devient très-grosse, et le malade ressent tous les effets l'une adynamie profonde.

L'état pathologique du malade peut durer ainsi pendant quelques jours ; pendant quelques semaines; rarement au delà d'un mois; après quoi, voici ce qu'il advient : ou bien les symptômes se dissipent, et le malade paraît recouvrer la santé ; ou bien, l'inflammation granulique fait de nouveaux progrès ; elle se porte, avec plus de vivacité, sur les organes encéphaliques, sur ceux de la poitrine, ou sur ceux de l'abdomen ; et elle enlève rapidement les malades, sous forme de méningite, ou de phthisie galopante, avec état typhoïde.

Lorsque les malades ne sont pas lestement emportes par la maladie, sous une des formes aiguës que je viens d'indiquer, et que les symptômes se dissipent peu à peu, leur guérison définitive n'est pas encore néanmoins certaine ; car ils peuvent éprouver une nouvelle atteinte de la maladie, ou bien ils peuvent mourir plus tard de la tuberculisation.

En effet, la prédisposition générale à la maladie persiste un certain temps, et, après quelques mois d'un calme parfait, une nouvelle poussée d'inflammation granulique peut éclater de nouveau, vers l'une des trois cavités, et enlever le malade.

La granulie est une maladie à récidive ; elle revient vol ou-

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tiers chez ses premiers liAtes, comme le rhumatisme, comme 1 erysipele, comme la pneumonie, avec ceci de particulier que contrairement à ces maladies, elle, revient plus grave à chaauè nouvelle attaque.

Si le malade est assez heureux pour ne pas éprouver une nouvelle atteinte de la maladie, il reste, néanmoins, trèsprédisposé à la tuberculisation d'une partie des granulations qui se sont développées dans les méninges, dans les organes thoraciques, ou dans l'abdomen; de sorte, qu'après un temps plus ou moins long de guérison apparente, il peut encore mourir de tuberculisation chronique.

Après les considérations dans lesquelles je viens d'entrer sur l'ensemble de la maladie, il est indispensable, pour acquérir une connaissance plus exacte de ses symptômes, de s'arrêter à chacune des formes symptomatologiques, sous lesquelles on la rencontre à la clinique.

^ Nous allons donc étudier successivement les symptômes de l'affection granulique dans les conditions suivantes :

1° Granulie, dont les symptômes sont plus ou moins disséminés du côté des organes contenus dans les trois cavités, et qui s'accompagne d'un état général typhoïde plus ou moins prononcé.

2°^ Granulie, dont les symptômes prédominent du côté du système nerveux, et donnent à la maladie une forme cérébrale.

3" Granulie, dont les symptômes prédominent du côté des organes respiratoires, et donnent à la maladie une forme thoracique.

4" Granulie, dont les symptômes prédominent du côté des organes abdominaux, et donnent à la maladie une forme péritonéale.

5° Granulie associée à la tuberculisation, sous ses formes aiguë et chronique.

6° Enfin, en étudiant la marche et les diverses terminaisons de la maladie, j'examinerai un sixième groupe de malades que je considère comme des exemples de granulie guérie.