DE LA GRAND LIE

pille gaiielie est plus dilatée que la droite; la paupière, la narine et la commissure labiale sont à gauche un peu abaissées. Le pouls n'est pas comptable aux artères radiales ; il donne 128 pulsations aux artères crurales; la tache cérébrale hypérémique se manifeste encore moins que la veille ; un peu de sensibilité abdominale, et un peu d'hypéresthésie de la cuisse droite, à la pression exercée au-dessus du genou. La respiration commence à se faire entendre à distance.

La malade succombe le même jour , au dixième jour de ralitement.

L'autopsie fut faite le 7 mars.

Le thorax ouvert, les poumons se présentent adhérents dans presque toute leur étendue, surtout le droit, qu'on ne peut enlever qu'avec la plèvre pariétale.

La fausse membrane, qui unit les deux plèvres de ce côté, est épaisse de 0'",0045 et très-résistante ; au sommet des deux poumons se trouvent des rétractions cicatricielles, traces évidentes d'anciennes cavernes tuberculeuses, cicatrisées par l'intermédiaire d'un tissu fibreux dense et grisâtre. Tout le tissu pulmonaire contient une immense quantité de granulations grisâtres, d'inégale grosseur, presque également réparties partout : au sommet, tout à fait, se rencontre une petite caverne de la grosseur d'un pois et trois ou quatre petits tubercules caséeux.

La rate, un peu volumineuse, 10 centimètres de hautem% est aussi légèrement ramollie ; sa surface est comme hérissée d'une série de petites granulations extrêmement petites et tout à fait transparentes, bien que très-dures et très-résistantes; le doigt, promené sur cette surface, éprouve une sensation qui rappelle celle que donne un papier de verre très-fin.

Le foie est normal, un peu congestionné cependant ; sa surface est lisse.

Les ganglions mésentériques sont petits et de consistance normale ; aucun d'eux n'est tuberculeux.

L'intestin grêle, non plus que le gros intestin, ne présentent d'ulcérations; les plaques de Peyer sont saines.

A l'ouverture du crâne, il s'échappe une grande quantité de liquide, d'une transparence et d'une limpidité parfaites, qui sort des ventricules ; ces derniers sont très-dilatés, surtout les ventricules latéraux, qui ont atteint quatre fois au moins leur capacité normale. Leurs parois sont sillonnées de nombreuses arborisations '.vasculaires; elles ne sont nullement ramollies, au contraire; la ^membrane qui tapisse les ventricules paraît épaissie , et présente, au niveau des couches optiques, un aspect finement granulé , qui rappelle un peu celui de la surface de la rate.

La voûte à trois piliers est distendue, amincie, mais elle n'est pas ramollie non plus.

Sur la paroi inférieure du ventricule moyen, se trouve un groupe de grosses granulations dures- et tout à fait transparentes.

Quant aux méninges, elles sont injectées et infiltrées de liquide ; on trouve, en grand nombre, particulièrement dans les scissures de Sylvius, des granulations de difTérentes grosseurs, mais surtout de petites.

Enfin, à la base de l'encéphale, les lésions ne paraissent pas plus, marquées d'un côté que de l'autre.

Cette observation nous donne un exemple de l'afi'ection granuleuse développée chez une femme qui a déjà éprouvé quelques manifestations de tuberculisation chronique, attestées par les cicatrices pulmonaires et par les quelques tubercules caséeux qui existent au sommet des poumons.

La maladie grauulique ne s'en est pas moins manifestée chez elle, avec ses symptômes particuliers; et il serait au moins superflu de faire ressortir actuellement tout ce que ces symptômes ont d'étranger à la tuberculisation chronique ; mais relativement aux symptômes de la maladie granuleuse, cette observation présente aussi quelques particularités importantes.

Malgré les lésions encéphaliques qui y sont relatées ; malgré la congestion et l'infiltration des méninges, la production des nombreuses granulations dont elles sont le siège, et la dilatation si remarquable des ventricules, dont la capacité

est presque quadraplée, il n'y a pas eu de céphalalgie considérable, ni de trouble des sens, si ce n'est à la fin de la maladie, où l'on a constaté un peu d'inégalité dans la dilatation des pupilles; il "n'y a pas eu de Yomissement; le ventre n'a pas été rétracté, mais, au contraire, il a offert du ballonnement et de la sensibilité ; il n'y a pas eu de constipation ; mais au contraire de la diarrhée, du gargouillement général dans le ventre ; enfin la diarrhée ne coïncidait pas, comme on l'a vu, avec des altérations matérielles de la membrane muqueuse intestinale, qui n'était ni enflammée, ni ulcérée. Enfin , malgré l'abondance de la sérosité épanchée dans les cavités ventriculaires, la malade a bien poussé de nombreux gémissements, mais elle n'a pas fait entendre les cris perçants hydrencéphaliques de Coindet.

Il faut remarquer aussi qu'il n'y a pas de rapport entre la grande quantité de liquide qui distendait les ventricules et l'état des parties blanches centrales du cerveau ; car les parois des ventricules et la voûte à trois piliers n'étaient nullement ramollis. J'ai déjà observé souvent le défaut de coïncidence d'un grande quantité de liquide et du ramollissement cérébral.

En général, quand il y a une très-grande quantité de sérosité, collectée dans les ventricules, le ramollissement n'existe pas, ou existe peu.

On rencontre encore, chez cette malade, de très-nombreuses adhérences celluleuses entre les plèvres, et des granulations fibro-plastiques, disséminées' en quantité considérable dans les deux poumons; la coïncidence et la simultanéité des lésions encéphaliques et thoraciques ne sauraient donc être contestées ici; et si, au point de vue de l'accumulation du liquide dans les ventricules, et de la dilatation de ceux-ci, on peut dire que cette malade offre un exemple d'hydrocéphale aiguë; au point de vue des lésions pleurales et pulmonaires, ou ne peut nier non plus qu'elle ne soit atteinte de plithisie galopante. Prenant, en outre, en considération, les granulations de la surface péritonéale de la rate, et l'état typhoïde de la malade, on ne saurait méconnaître le lien nosologique

qui réunit entre elles toutes les altérations locales ; et il faut bien reconnaître, dans les cas de cette nature, l'expression multiple d'une seule et même affection.

Dans l'observation suivante, la maladie marche lentement pendant un certain temps ; puis, tout à coup, elle prend une allure très-rapide ; elle conserve néanmoins, dans l'un et l'autre cas, ses caractères individuels.

Un garçon jardinier, âgé de seize ans, entre dans mon service le 11 avril 1863. D'une constitution frêle, et d'un tempérament lymphatique, il se portait mal, depuis environ deux mois, lors de son entrée à la Pitié ; mais il n'était alité que

depuis sept jours.

Depuis deux mois, il sentait ses forces diminuer, et ne pouvait plus travailler ; il avait souvent mal à la tête ; de fréquentes insomnies, ou des rêvasseries fatigantes ; il saignait souvent du nez, et assez abondamment ; il avait perdu l'appétit, et ne mangeait qu'avec dégoût ; il n'avait pas de diarrhée ; il était plutôt échauffé ; il souffrait assez souvent du ventre, mais il nous expliquait très-mal quels étaient les caractères de ses douleurs. Il ne toussait pas, il ne crachait pas, il n'avait pas de point de côté ; il disait avoir eu, par moment, de la fièvre ; mais elle ne durait pas toujours et elle n'avait rien de régulier dans ses retours. Il ne suait pas ordi- * nairement la nuit.

Peu à peu, son état de malaise avait augmenté, et l'avait obligé, depuis sept jours, à garder complètement le lit.

A ma première visite, le lendemain de son entrée, je le trouvai dans l'état suivant :

Il avait de la fièvre, la peau chaude et moite, le pouls à 108 pulsations. Il présentait une grande stupeur, un grand accablement, une prostration extrême, et disait se sentir trèsfaible. Il accusait beaucoup de mal de tête, des bruits d'oreilles, des vertiges, et n'avait pas dormi de la nuit. Sa langue était sèche et fuligineuse ; il avait beaucoup de soif; il n'avait pas de vomissement, et n'en avait pas eu depuis le commencement de sa maladie ; il avait eu le matin une selle en diarrhée ; le ventre était souple sans météorisme notable ; il y

avait du gargouillement général et une sensibilité très-exagérée de tout le ventre ; la rate était tuméfiée, et la région splénique douloureuse à la pression.

Il n'y avait sur la peau du ventre ni tache rosée lenticulaire, ni taches bleues, ni sudamina ; mais la raie hyperhémique, dite tache cérébrale, apparaissait avec intensité et durait longtemps ; le malade toussait un peu, sans cracher ; la respiration n'était pas gênée. On trouvait, disséminés dans les deux poumons, quelques râles sibilants et sous-crépitants.

Lors du premier examen, je ne me prononçai pour une fièvre typhoïde qu'avec une grande réserve, ce qui étonna beaucoup, par parenthèse, toutes les personnes qui suivaient ma clinique. La durée de la maladie me paraissait trop longue pour une dothiénentérie à forme aussi typhoïde. De plus, il n'y avait pas de taches rosées lenticulaires, et nous étions, sous une constitution médicale dans laquelle elles étaient précisément très-nombreuses ; il y avait enfin manifestation de la tache cérébrale hypérémique d'une façon remarquable.

Je prescrivis au malade de la limonade vineuse ; je lui fis donner une bouteille d'eau de Sedlitz, des lavements émolliens, des fomentations émollientes sur le ventre, et deux bouillons.

Les jours suivants, de nouveaux symptômes rendirent plusmanifeste la nature granuleuse de la maladie, et vinrent justifier toutes mes réserves sur le diagnostic.

En efi'et, au milieu de l'état typhoïde prédominant, apparaissaient des troubles de l'innervation qui ne pouvaient pluslaisser aucun doute. Aux douleurs de tête et aux bruits d'oreille, vinrent s'ajouter des troubles de la vue ; elle devint trouble, confuse; les pupilles devinrent très-dilatées ; et il survint du côté gauche un peu de strabisme.

Le malade poussait des gémissements plaintifs, presque continuellement; il survint une vive hypéresthésie. Toute la peau était sensible ; et l'on ne pouvait pas toucher le malade sans qu'il n'exprimât sa douleur par une horrible grimace. Il éprouva bientôt quelques vomissements, et le ventre, tout en conservant une vive sensibilité, s'aplatit de plus en plus.

et S'incurva en bateau ; la constipation devint très-prononcée ; puis le délire s'empara du malade ; les urines et les lavements furent rendus involontairement, et sans que le malade en eût conscience; le pouls et la respiration prirent une extrême fréquence, et le malade ne tarda pas à expirer.

Yoici quels furent les résultats de l'autopsie.

La dure-mère n'offrait rien de particulier-, sa surface interne recouverte par l'arachnoïde était lisse et sans granulation.

L'arachnoïde cérébrale offrait une coloration laiteuse, ce qui tenait, d'une part, à la sérosité qui était infiltrée dans le tissu cellulaire sous-jacent; et, d'autre part, à un épaississement réel de cette membrane. La surface du cerveau présentait un très-grand nombre de granulations grises, qui siégeaient particulièrement au niveau des anfractuosités et des scissures de Sylvius. La substance corticale n'offrait pas d'altération appréciable ; mais les parties centrales du cerveau étaient très-ramollies ; la voûte à trois piliers tombait presque en bouillie. Les cavités ventriculaires étaient dilatées ; elles contenaient une grande quantité de sérosité limpide, et leurs parois étaientpeu résistantes; la couche optique, du côté droit surtout, était notablement ramollie; les plexus choroïdes étaient congestionnés, et offraient aussi quelques granulations.

On trouvait aussi, dans le lobe droit du cerveau, un tubercule caséeux du volu^le d'un gros pois, qui siégeait à la partie inférieure, et qui adhérait à la pie-mère par son côté externe ; la substance cérébrale paraissait très-saine tout autour de ce tubercule, et ne présentait, ni ramollissement, ni hypérémie.

Les plèvres présentaient un très-grand nombre d'adhérences celluleuses, et beaucoup de granulations fibro-plastiques ; les deux poumons en étaient farcis; ces granulations étaient notablement plus grosses aux parties supérieures du poumon qu'à la base ; ceux-ci étaient engoués à leur partie inférieure, sans aucune trace d'hépatisation. On trouvait, dans le sommet du poumon droit, deux tubercules caséeux, du volume d'un grain de chènevis. Les ganglions bronchiques étaient gros et

congestionnés, sans aucune trace de granulation ; mais deux ou trois d'enlre-eux étaient tuberculisés à leur centre.

Toute la surface libre du péritoine était revêtue d'une éruption de petites granulations grises, de différentes grosseurs. La rate en présentait une grande quantité à sa surface, et beaucoup aussi dans son intérieur; elle était notablement augmentée de Yolume, et son tissu était mou et congestionné.

Le tube digestif était criblé de granulations sur sa surface péritonéale ; mais, à l'intérieur, la membrane muqueuse n'en présentait aucune ; les plaques de Peyer et les follicules isolés étaient sains ; et rien ne permettait de supposer qu'il y ait eu dothiénentérie chez cet individu. Les ganglions abdominaux étaient gros et assez durs, sans trace de granulation et sans tuberculisation.

Cette observation présente de l'intérêt, en ce qu'elle nous donne un exemple de la forme lente de l'affection granuleuse ; la maladie, chez ce garçon, met deux mois à grandir et à se généraliser.

L'inflammation, pendant tout ce temps, est peu vive; elle s'accompagne de fièvre, seulement par moments ; elle n'accomplit, toutefois, son évolution, qu'à la condition d'un grand malaise général ; d'une profonde atteinte portée à la nutrition ; d'un affaiblissement progressif, et de douleurs vagues, prenant, tour à tour, plus d'intensité, soit du côté de la tête, soit du côté du ventre.

Cependant, l'inflammation granulique verse lentement et insidieusement son produit fibro-plastique sur les membranes, et sur les organes qu'elle occupe; les granulations se forment, quelques-unes grossissent; et probablement, si la maladie n'eût pas changé assez brusquement d'allure, un bon nombre d'entre elles se fussent peu à peu tuberculisées ; car l'individu qui les porte est lymphatique et strumeux ; et il a déjà du tubercule dans le cerveau, dans le poumon et dans les ganglions lymphatiques ; mais la scène change, après deux mois d'un état pathologique subaigu ; la fièvre s'allume avec intensité, l'orgasme inflammatoire anime les lésions phlegmasiques

disséminées dans tout l'organisme. La stupeur, l'accablement, tous les symptômes d'un état typhoïde violent s'emparent du malade, qui entre k l'hôpital, comme atteint d'une dothiénentérie grave; l'on voit alors, chez lui, prédominer peu à ' peu, au milieu des symptômes de l'état typhoïde, les effets de la désorganisation cérébrale, et bientôt il succombe.

Tous les symptômes qui ont précédé l'explosion aiguë de la maladie, sont bien ceux que l'on rencontre presque constamment chez la plupart des malades ; cet état de malaise général, ces maux de tête, cette insomnie, ces rêvasseries, ce pro- ! fond dégoût pour les aliments, etc., c'est bien la règle; mais au moment où la fièvre s'est allumée, le malade est immédia- 1 tement tombé dans un état de prostration qui, en général, n'est pas aussi développé chez les autres malades qu'il a été , chez lui ; souvent [même la conservation des forces, contraste : dans cette affection, avec l'affaiblissement musculaire, qui a I lieu au début même de la dothiénentérie. Sans doute, l'ex- . trême prostration avait sa cause ici ) dans l'intensité de l'état typhoïde, qui dominait toutes les manifestations locales.

Après avoir jeté un coup d'oeil sur la forme la plus générale de l'affection granuliqae, il convient de l'étudier dans les formes qui sont plus expressément en rapport avec le développement de l'inflammation, vers les organes de l'une ou I l'autre des trois cavités.

Passons donc actuellement en revue chacune de ces formes, ; en commençant par la forme cérébrale.