AFFECTION GRANULIQUE A FORME CÉRÉBRALE

Symiitômes que l'on a regardé comme des prodromes; ils sont déjà sous la dépendance de la maladie; ce sont des symptômes d'invasion, et en rapport avec le premier degré de l'inflammation granulique des méninges. — Division arbitraire de la maladie en trois périodes; aucune d'elles n'a de symptôme qui lui soit exclusivement propre. — La division de Robert Whitt, basée sur la fréquence du pouls, n'est pas toujours légitimée par la clinique. — Parmi les symptômes les plus constants de l'inflammation granuleuse de l'encéphale, sont : la céphalalgie, le vomissement et l'hypéresthésie. — Le vomissement peut simuler une maladie d'estomac. — Observation n° 11 de la salle Saint- Antoine. — Cris hydrencéphaliques. — Ils s'observent dans les trois périodes, et signalent parfois l'invasion de la maladie. — La physionomie est souvent altérée pendant ces cris; ils paraissent provoqués par une violente douleur; la somnolence leur succède. — Le calme méditatif dans lequel sont plongés les malades a quelque chose de spécial et de caractéristique. — Mouvements automatiques, carphologie, crocidisme ; ralentissement du pouls, qui devient irrégulier et inégal. — Troubles de la respiration. — Observation d'un sergent de ville, couché au n" 18 de la salle Saint-Benjamin; délire; il n'appartient exclusivement à aucune période, et peut se rencontrer dans toutes; plus constant dans la troisième; hypéresthésie cutanée; muqueuse; musculaire; sensoriale; conjonctivite; clignement aboli; rétraction du ventre, due a l'hypéresthésie.— Raideur musculaire; contracture; convulsions; paralysie.

La forme cérébrale de l'affection granulique est incontestablement celle qui a été le plus et le mieux étudiée par tous les nosographes ; sous le nom de fièvre cérébrale, de méningite tuberculeuse, d'hydrocéphale aiguë, nous possédons sur cette maladie, de très-nombreuses et de très -importantes monographies. Le mémoire de Dance, sur l'hydrocéphale aiguë (1), contient un exposé des symptômes de la maladie,

(1) Dance. Hydrocéphale aiguë. Arch. gén. deméd. 1829 eH830.

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qui est tracé de main de maître ; et le chapitre que M. le professeur Trousseau a consacré, dans son livre, à la fièvre .cérébrale (1) est le clief-d'œu-vre de ses leçons cliniques. Si n'illustre professeur eût étudié \di phthisie galopante, autant que la fièvre cérébrale, il n'aurait pas, dans son œuvre, éloigné, comme il l'a fait, ces deux maladies l'une de l'autre ; et il aurait proclamé lui-même, comme je le fais ici, l'unité des deux affections.

En étudiant tout à l'heure les symptômes, directement liés à l'encéphalite granulique, on comprendra facilement comment les médecins, qui ont cru que toute la maladie était subordonnée à la lésion cérébrale, ont été conduits à croire que la maladie avait des prodromes ; .comment, en effet, ! auraient-ils pu interpréter autrement des troubles de la santé (..générale, ou des 'troubles passagers de l'innervation, qui ne ; pouvaient être encore rattachés raisonnablement, aux désordres ultimes, que l'affection produit dans le cerveau!

Tous ces symptômes, dus à la dissémination lente de l'inflammation granulique dans l'économie, ne pouvaient être regardés comme des symptômes de méningo-encéphalite ; aussi ne l'ont -ils pas été par les plus habiles : «Je ne nie pas, Messieurs (2), » écrit M. le professeur Trousseau, après avoir : décrit les prodrômes de la fièvre cérébrale, « que ces phéno- « mènes prodrômiques ne se montrent plus souvent au début « de la fièvre cérébrale, que dans toute autre maladie ; mais « ce serait exagérer leur valeur, que de les considérer, ainsi «. que Ta fait Rilliet, comme exclusivement caractéristiques « de l'affection encéphalique. Ils me paraissent, en effet, se ■<( rattacher beaucoup moins à une lésion locale, qu'à l'état « général, qui, s'il aboutit ici à l'encéphalo-méningite , (t aboutit chez d'autres à une pleurésie latente, ou bien à la •« tuberculisation pulmonaire, ou tout au moins à la tuber- (( culisation des ganglions pulmonaires ; chez d'autres encore, <( à ce qu'on appelle le carreau, c'est-à-dire à la tuberculi-

(1) Trousseau, Clin. méd. de Vllôtel-Dicu, t. II.

(2) Clin, méd., t. W, p. m. 1862.

(( satioli du péritoine, et à l'engorgement tuberculeux d « ganglions mcscntériques. Les accidents prodrômiques i « diquent donc plutôt une opportunité morbide, qu'une ma- « ladie déclarée. »

Si fait, la maladie est bien déclarée! mais l'inflammatioa granulique, je l'ai dit, et je ne saurais trop le répéter, est une inflammation qui a peu de vivacité; c'est une inflammation dans laquelle les phénomènes communs, chaleur, rougeur, douleur, sont au minimum de ce qu'ils peu\fent être dans une inflammation aiguë ; aussi, n'était la rapidité de son évolution, cette inflammation serait presque aussi bien placée, par le peu d'acuité de ses symptômes, à côté des inflammations chroniques, que parmi les inflammations aiguës , ou tout au moins, pourrait-elle servir de transition des unes aux autres.

Le peu d'acuité de la phlegmasie méningo- encéphalique fait qu'elle peut durer longtemps, sans produire d'autres désordres fonctionnels, que ceux qui sont regardés, par les auteurs, comme des prodromes de la maladie ; en y regardant de près, cependant, on est frappé de l'analogie qui existe entre ces symptômes cérébraux, et ceux de la méningo-encéphalite chronique, qui conduit certains sujets, à la paralysie générale. En efl'et, quels sont ces troubles de la santé, qui sont regardés, par le plus grand nombre, comme les prodrômes de la fièvre cérébrale ?

Un changement dans le caractère ; la gaieté fait place à la tristesse ; la douceur et la patience font place à l'impatience, à l'irascibilité, à l'aigreur du caractère; les facultés afl'ectives sont amoindries ou surexcitées ; les facultés intellectuelles sont frappées dans le même sens; perle de mémoire, inaptitude au travail de l'esprit, retour fatigant de certaines séries d'idées ; insomnie, ou rêvasseries continuelles, et réveils en sursaut ; puis douleurs de tête, ou vagues et persistantes, ou" vives, soudaines et fugitives, s'accompagnant parfois d'un cri déjà caractéristique ; enfin, quelques troubles des sens, tels que bourdonnements d'oreilles, aberrations de la vue, liémiopie passagère, etc.

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I Ces symptômes ne sauraient être judicieusement regardés comme des troubles sympathiques d'un état morbide général, constituant plutôt une opportunité morbide, qu'une maladie déclarée ; car, on ne voit jamais dans l'état général, qui aboutit à la phttiisie pulmonaire, des troubles de l'innervation, aussi directement en rapport avec les organes cérébraux, que ceux qui se rencontrent au début de la forme de l'affection granulique qui nous occupe. Sans doute, on peut rencontrer de l'affaiblissement général, de la pâleur, de la perturbation dans les fonctions digestives, delachloro-anémie, etc., chez des personnes qui sont dominées par une diatbèse tuberculeuse, qui se traduit, plutôt encore par des troubles dans les fonctions générales, que par les signes physiques d'une tuberculisation accomplie ; mais ces divers symptômes, liés à la dégradation physiologique de l'organisme par une tuberjculisation encore latente, ne sont pas comparables à ceux qui appartiennent à l'affection granulique lorsqu'elle frappe le cerveau et ses membranes.

i En définitive, je regarde les divers symptômes, qui viennent d'être brièvement rappelés, et qui constituent, pour beaucoup .de médecins, les prodromes de la fièvre cérébrale, comme l'expression de l'inflammation granulique, sévissant déjà sur les organes encéphaliques ; mais, qu'on ne l'oublie pas, l'inîflammation granulique, à ce premier degré, n'a point encore désorganisé la substance cérébrale ; elle n'a point encore déterminé le ramollissement des parties blanches, ni l'hydropisie des ventricules ; elle consiste seulement encore dans ce trouble de la vitalité des méninges, qui a pour effet de modifier la sécrétion physiologique, et de la remplacer par une exsudation fibro-plastique. Or, soit que celle-ci s'infiltre dans le tissu de la pie-mère, soit qu'elle se rassemble en petites granulations, elle pourra très-bien n'avoir pour résultat définitif qu'un peu de tissu conjonctif; sans que l'inflammation qui la produit, porte son action jusqu'à la désorganisation :des parties profondes de l'encéphale ; ou bien, si la maladie, par une déviation subite du processus pathologique, au lieu de continuer son évolution sur le cerveau, généralise prompte-

ment ses effets sur toute l'économie, elle pourra revêtir soudainement une forme typhoïde, et enlever le malade, sans que la méningo-encéphalite granulique ait été au delà de ce premier degré.

L'autopsie montrera, dans cette circonstance, l'intégrité du cerveau, en môme temps qu'elle fera voir les lésions caractéristiques du passage de l'inflammation granulique sur ses membranes.

Actuellement, si rien ne vient détourner le processus pathologique de sa direction encéphalique, et que la maladie se déclare bien nettement sous la forme cérébrale, les symptômes se dérouleront-ils dans un ordre assez défini et assez régulier, pour qu'il soit possible de reconnaître à la maladie des périodes légitimes? Il faut avouer que les trois périodes, qui ont été établies dans les livres, sont bien artificielles et bien arbitraires.

Les symptômes initiaux de la première période, sont souvent ceux qu'on ne rencontre, à la clinique, qu'à la fin de la maladie ; et, par contre, les symptômes qui sont classés par les auteurs, parmi les phénomènes ultimes et caractéristiques de la troisième période, sont précisément ceux qui apparaissent quelquefois dès le début de l'affection.

Il ne peut en être autrement , car les troubles fonctionnels sont étroitement liés à l'inflammation encéphalique; et ils sont nécessairement suborbonnés à sa marche, sur les diverses parties de l'encéphale.

L'inflammation granulique se comporte, du côté de l'encéphale, comme elle se comporte ailleurs; elle y présente les mêmes inégalités d'allure et de vivacité; vive aujourd'hui sur une partie dès méninges, elle pourra concentrer, le lendemain , tous ses eff'ets sur la séreuse ventriculaire, et y appel- , 1er l'afflux de la sérosité; le jour suivant, la sérosité pourra j disparaître des cavités ventriculaires, avec autant de facilité qu'elle disparaît de la cavité pleurale ; et elle pourra y être remplacée, par un retour d'orgasme inflammatoire; il eu résultera des symptômes d'excitation , qui n'existaient plus, ou qui n'existaient pas encore; enfin, la désorganisation de la

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substance nerveuse produira une paralysie permanente, qui succédera souvent aux symptômes passagers de paralysie, due à la compression exercée sur le cerveau, par l'épanchement de liquide ventriculaire, et soumis, comme cet épanchement, à des alternatives assez brusques d'augmentation et de diminution.

Aucun symptôme n'a donc de moment véritablement déterminé dans la maladie ; et chacun peut apparaître presque indifféremment, dans l'une ou l'autre des trois périodes artificielles, que l'on a cherché à établir.

j La division de la maladie, en trois périodes, basée sur l'état fébrile, n'a pas de valeur réelle. Peut-on,- en effet, comme le pensait Robert Whitt, déterminer à quelle période de l'inllammation se trouve le malade, d'après l'état de son pouls? Le pouls, dans le cours de la méningite granuleuse, pré- 3ente-t-il toujours de la fréquence au début, de la lenteur dans la deuxième période, et une si grande accélération dans la troisième Non, sans doute; il y a à cette règle, de trèsnombreuses exceptions; quelquefois, le premier symptôme ïui éveille l'inquiétude du médecin, est un rallentissement îxtrême du pouls comme, une autre fois, ce sera sa fréquence .nsolite.

C'est surtout le peu de rapport, le contraste qui existe entre a lenteur ou l'accélération du pouls, et les autres symptômes )ffertspar le malade, qui donnent à l'état fébrile de cette maadie, un cachet particulier. Un individu peut avoir le pouls 1 120, à 130, ou à 150 pulsations, avec très-peu de troubles bnctionnels; comme il peut arriver, qu'avec des symptômes graves, qu'avec un violent mal de tête, de violents vertiges, les vomissements incoercibles, le pouls reste à 60 pulsations' it descende à 55, à 50, ou même encore au-dessous.

Un individu peut mourir au milieu des symptômes attri- )ués à chacune des périodes, et il n'est pas, que je sache, un eul symptôme, depuis l'état fébrile, la céphalalgie, les'vonissements, les cris hydrencéphaliques, la somnolence, l'hy- 'éresthésie, jusqu'à la contracture et jusqu'à la paralysie, 'ui puisse être considéré avec raison comme l'apanage exclu-

sif de l'une des périodes de la maladie , et qui ne puisse être i^encontré dans toutes les phases de son évolution.

Est-ce donc à dire, si les symptômes ont aussi peu de fixité dans leur moment d'apparition, qu'il convienne de supprimer, d'une façon absolue, la division, devenue classique, de la méningo-encéphalite granuleuse, en trois périodes? Je ne dis pas cela, car cette division peut, jusqu'à un certain point, faciliter l'intelligence des phénomènes pathologiques et les mieux graver dans l'esprit des élèves; mais il est indispensable , en abordant la clinique, de savoir tout ce qu'il y a d'irrégulier dans la constitution de ces périodes, et combien en définitive, elles sont artificielles et arbitraires.

Dans la forme la plus générale de la maladie, dans la forme typhoïde, si nous avons déjà rencontré la plupart des symptômes de l'inflammation granulique de l'encéphale, dans la forme de la maladie, plus expressément cérébrale, nous rencontrerons aussi, mais à un degré inférieur, plusieurs des symptômes qui se rapportent à la localisation de la phlegmasie spécifique dans les autres régions. En effet, je ne saurais trop le redire, la maladie est presque toujours plus ou moins généralisée, et la prédominence de la phlegmasie, vers telle ou telle autre des cavités, constitue seule toute la différence des diverses formes de l'affection. Voyons donc par quels caractères se dessine la maladie dans sa forme cérébrale.

Après un nombre de jours variable, pendant lesquels les malades ont éprouvé, plus ou moins complètement, les symptômes généraux de l'afTection granuleuse, considérés à tort comme les prodromes de la maladie, on voit se manifester des symptômes plus en rapport avec la phlegmasie méningo-encéphalique. Parmi ces symptômes, la douleur de tête est certainement un des plus constants.

Les caractères de la céphalalgie sont d'ailleurs variables; la douleur peut être diffuse, occupant uniformément toute la voûte crânienne; comme elle peut être limitée à quelques points vivement douloureux; elle est souvent exacerbante; c'est-à-dire que les malades éprouvent une douleur, d'abord modérée, qui grandit tout à coup, qui leur grippe la physio-

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nomie, qui leur fait contracter les sourcils, et qui, parfois, leur arrache un cri plaintif; puis la souffrance se radoucit, elle se calme quelques instants, pour reparaître au bout de quelques moments avec une nouvelle intensité. Cette douleur jpeut revenir par accès irréguliers, et se répéter plusieurs fois dans les premières vingt- quatre heures. Elle saisit par fois le malade pendant son sommeil ; elle le réveille en sursaut, et elle lui fait pousser un cri; cela arrive surtout chez les enifants qui, au milieu du sommeil, se réveillent brusquement, javec une vive altération des traits, en polissant des cris vio-. lents; puis, presque tout à coup, la douleur se calme, et l'on suppose que l'enfant a eu un mauvais rêve, qu'il a été réveillé par un cauchemar; mais très-souvent les enfants n'ont pas encore rêvé, à l'âge où ils éprouvent ces symptômes, et ces cris, ainsi que le réveil en sursaut, sont vraisemblablement la conséquence de la douleur aiguë, spontanée et violente qui a sillonné leur cerveau.

Avec la douleur de tête, et souvent dès le début de la maladie, on constate aussi un symptôme d'une très-grande valeur : je veux parler du vomissement.

Lorsque les vomissements se répètent chez une personne qui n'a pas une indigestion, qui a du mal de tête, et qui n'a pas de fièvre, ils ont une très-grande importance, en ce qu'ils signalent souvent le début de la fgrme cérébrale, de l'affec- 'tion granulique. Ces vomissements sont souvent apyrétiques, et ils ont même d'autant plus de valeur, qu'ils le sont davantage. En effet, il y a peu de maladies, en dehors des affections ^cérébrales, qui débutent ainsi par des vomissements, accomjpagnes de mal de tête, et sans fièvre.

Il peut arriver, sans doute, que ces deux symptômes se présentent aussi avec un état fébrile, vivement accusé- mais !il peut arriver aussi que la fièvre manque totalement, et dans ce cas, la fréquence du pouls, attribuée par Robert Whitt et depuis lui, par tant d'autres, à la première période de l'affection, n'existe pas du tout ; il n'y a pas alors, pour ainsi dire d état fébrile; et les signes de l'extension de l'inflammation granulique aux parties profondes de l'encéphale, consistent

exclusivement dans le mal de tête et dans les vomissements. Ces vomissements sont presque toujours pénibles pour les malades; ils portent aux vertiges; ils sont accompagnés de nausées permanentes, qui causent un malaise que rien ne peut calmer ; il peut arriver que ces vomissements, accompagnés déjà d'un certain degré d'hypéresthésie, soient trèsdouloureux, dès leur apparition, et qu'ils dominent à ce point toute la scène pathologique , qu'ils en imposent pour une affection de l'estomac.

J'ai commis une erreur de ce genre en 1862, pendant l'intérim que je remplissais, à l'Hôtel-Dieu, dans le cours de clinique médicale.

Une femme, âgée de trente-trois ans, gantière, était entrée à l'Hôtel-Dieu le 25 juin 1862, au n° 11 de la salle Saint- Antoine. Elle habitait Paris, seulement depuis quatre ans, et n'y avait encore fait aucune maladie. Elle n'avait point d'antécédents scrofuleux ; elle se portait habituellement bien ; néanmoins , elle avait eu une fluxion de poitrine , environ quinze mois avant de venir à Paris ; depuis plusieurs mois, elle travaillait peu, et se nourrissait très-mal; elle mangeait presqu'exclusivement des pommes de terre ; elle avait beaucoup pâti depuis quelques mois. Elle nous racontait que sa santé s'était surtout altérée depuis cinq ou six semaines ; qu'elle avait commencé par éprouver, pendant huit ou dix jours, un certain malaise, de l'affaiblissement, de la diminution dans l'appétit, et bientôt un profond dégoût pour toutes choses ; puis, que tout à coup, il y avait de cela alors un mois, elle avait ressenti une très-vive douleur au creux de l'estomac, accompagnée d'une défaillance, pendant laquelle elle avait perdu presque complètement connaissance ; qu'on fut obligé de la porter dans son lit ; et, qu'à peine couchée, elle fut prise de vomissements de sang, qui se répétèrent plusieurs fois de suite ; et auxquels succédèrent des vomissements bilieux, qui duraient depuis cette époque, et pour les- (juels elle entrait à l'hôpital.

A ma première visite, elle comptait un mois de cessation de travail et d'alitement ; elle se trouvait dans l'état suivant :

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Sa physionomie était altérée ; le teint était animé ; les pom- I mettes fortement colorées des deux côtés; les yeux notablement cernés ; la peau du corps était flasque, les chairs molles ; la malade avait, évidemment, très-rapidement maigri. L'intelligence était nette, et la malade répondait très-clairement à toutes les questions. Elle ne souffrait pas de la tête ; par moment, elle la sentait bien un peu lourde : mais jamais, depuis le commencement de la maladie, elle n'y avait ressenti de vive douleur ; elle n'avait, non plus,- aucun trouble des sens ; elle dormait très-peu, et rêvait beaucoup dès qu'elle s'endormait.

La malade accusait une soif très-vive, que rien ne pouvait satisfaire; sa langue était sèche et recouverte d'un très-léger enduit blanchâtre ; l'haleine avait une odeur aigre, acide, nauséabonde ; la malade n'avait aucun désir d'aliments, et tout lui répugnait à prendre ; sitôt qu'elle avalait quelques gorgées de tisane, elle la vomissait ; les vomissements duraient depuis un mois; ils étaient souvent bilieux, et ne contenaient plus de sang depuis le début de la maladie.

La malade éprouvait une constipation rebelle, et n'avait pas eu de garderobes depuis plusieurs jours.

Le ventre était amaigri, aplati ; les parois en étaient notablement contractées, la pression était douloureuse, particulièrement à l'épigastre ; lorsque l'on appuyait légèrement la main entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, on déterminait une douleur tellement vive que la malade poussait des plaintes, accompagnées d'une crispation des traits, exprimant une douleur violente; la douleur abdominale s'irradiait du côté de l'hypochondre gauche ; mais elle ne correspondait pas dans le dos.

On ne découvrait d'ailleurs aucune tumeur dans le ventre ; les urines ne présentaient rien de particulier. La menstruation avait été jusque-là régulière, et l'examen des organes génitaux ne fit découvrir rien de notable.

Malgré la soif ardente, la fièvre était presque nulle ; la peau n'était pas chaude, et le pouls, parfaitement régulier, ne batitait que 84 fois par minute.

La respiration était régulière et facile; la malade toussait parfois un peu mais sans cracher; et l'examen de la poitrine ne faisait découvrir aucune lésion des organes respiratoires.

Ce qui dominait donc, chez cette malade, toute la scène pathologique, c'était ces vomissements presque continuels, accompagnés d'une vive douleur à l'épigastre et d'un amaigrissement considérable.

Le diagnostic était mal aisé; ces vomissements incoercibles qui duraient depuis un mois, qui avaient débuté par une hématémèse, et qui s'accompagnaient d'une vive sensibilité à l'épigastre, étaient bien de nature à faire penser à une affection idiopathique de l'estomac ; aussi , prenant en considération toutes les raisons pour et contre l'existence, chez cette malade, soit d'une gastrite aiguë, soit d'un cancer de l'estomac, soit d'un ulcère simple de cet organe, j'inclinais vers l'idée de celte dernière maladie, et j'ordonnai pour traitement des boissons mucilagineuses et gommées, une'potion calmante avec l'eau de laurier-cerise et le sirop diacode; des cataplasmes laudanisés sur le ventre, et pour aliments un peu de lait coupé avec de la décoction de gruau.

Sous l'influence de ce traitement, il ne survint aucun mieux, et le surlendemain Ja fièvre cérébrale se dévoilait par des symptômes formidables ! Pendant toute la durée de la visite, la malade poussait incessamment ces cris perçants hydrencéphaliques si bien décrits par Goindet. Chaque cri s'accompagnait de l'expression d'une vive douleur sur la physionomie; cependant l'intelligence était profondément troublée, et la malade paraissait étrangère à tout ce qui se passait autour d'elle; elle ne répondait à aucune de nos questions; les vomissements s'étaient encore répétés plusieurs fois depuis la veille; la constipation persistait, et le ventre, toujours sensible à la pression, restait notablement rétracté.

La tache cérébrale hypérémique se dessinait avec vivacité sur la peau du ventre, et sur celle des cuisses, et durait pendant plusieurs minutes. Le pouls, malgré les vives souffrances ^

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de la malade, conservait sa régularité et son peu de fréquence ; il battait seulement 84 fois par minute.

On appliqua des vessies remplies de glace sur la tête de la malade ; on lui administra à l'intérieur le calomel et le jalap, des lavements purgatifs, et on lui appliqua des sinapismes sur les membres inférieurs.

Il y eut plusieurs évacuations dans la journée ; la malade cessa bientôt de pousser des cris déchirants, et elle tomba dans une somnolence profonde.

Le jour suivant elle se sentait mieux, et elle ne conservait presque aucun souvenir de ses souffrances de la veille ; son intelligence lui permettait de comprendre nos questions et d'y répondre; cependant elle paraissait absorbée par de profondes réflexions, et elle avait dans sa physionomie un calme singulier; elle nous disait avoir la tête lourde, mais sans vive douleur; elle avait par moment des sifflements dans les oreilles; les pupilles étaient très-dilatées ; mais elles étaient égales et contractiles ; la vue n'était pas troublée.

La soif était presque nulle ; la langue avait repris de l'humidité et était un peu blanchâtre ; il y avait toujours du dégoût pour toutes choses ; les vomissements avaient cessé ; il y avait eu plusieurs garderobes involontaires, et la malade avait uriné sous elle plusieurs fois; le ventre restait aplati et rétracté ; il était toujours très-sensibe à la pression ; mais l'exagération de la sensibilité était devenue générale ; il y avait une vive hypéresthésie cutanée; on ne pouvait pas appuyer sur la peau, ou même passer légèrement le doigt sur la surface du trône et des membres sans que la malade accusât de la douleur ; on ne pouvait non plus presser avec la main les jambes et les cuisses, sans déterminer de la douleur dans les masses musculaires.

Il n'y avait toutefois aucune contraction dans les muscles des membres ; et la malade n'avait pas éprouvé de convulsions.

Le pouls restait régulier et peu fréquent ; la peau n'était pas chaude et la tache cérébrale se produisait toujours facilement. On continua la glace sur la tête ; le calomel à

doses fractionnées, et l'application de sinapismes sur les cuisses.

Bientôt la stupeur et la somnolence se prononcèrent de plus en plus; l'intelligence devint lente et confuse; la malade répondait très-incomplétement à nos questions; elle mâchonnait assez souvent, comme si elle avait eu quelque chose dans la bouche; et elle faisait continuellement, avec les mains, des mouvements comme pour gratter ses draps.

Les yeux étaient brillants, les pupilles très-larges et peu mobiles.

La langue restait humide et devenait presque nette; la malade buvait quand on le lui disait, et sans avaler de travers; il n'y avait plus de vomissements. Les garderobes étaient involontaires; elle ne vidait plus sa vessie et il fallait la sonder. On ne constatait d'ailleurs aucune paralysie dans les muscles de la vie animale, ni aucune contracture. L'hypéresthésie paraissait moins vive; le pouls prenait un peu plus de fréquence, il marquait cent quatre pulsations, en même temps que la respiration devenait inégale et irrégulière ; la malade faisait quelques respirations rapides, puis restait quelques secondes sans respirer; elle ne toussait pas, l'exploration directe du thorax ne fournissait aucun signe. Enfin, la malade mourut sans avoir présenté de nouveaux symptômes.

L'autopsie nous montra les altérations de la méningo-encéphalite granuleuse; les méninges étaient enflammées; la piemère était infiltrée de sérosité ; un grand nombre de granulations fibro-plastiques se rencontraient à la base du cerveau, et le long des scissures de Sylvius ; il n'y avait de suppuration dans aucune partie de l'encéphale.

Le corps calleux, la voûte à trois piliers et les couches optiques étaient notablement ramollis ; les ventricules n'étaient pas dilatés; mais ils contenaient une quantité notable de sérosité transparente.

On trouvait dans les poumons, et à la surface des plèvres, un bon nombre de granulations fibro-plas tiques ; on en retrouvait aussi quelques-unes, mais plus rares, sur le péri-

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toine et à la surface de la rate; aucune d'elles n'était tuberculisée.

La membrane muqueuse du tube digestif ne présentait aucune altération ; et l'estomac était parfaitement sain.

La malade, dont je viens de résumer l'histoire, le plus briè- (vement possible, est morte incontestablement de la fièvre cérébrale, de la méningo- encéphalite granulique des auteurs ;. cependant, en considérant la dissémination des inflammaftions granuleuses du côté des trois cavités, on ne peut douter qu'elle ne fût atteinte d'une affection générale, et que les lésions qui occupaient l'abdomen et le thorax ne relevassent de la même cause que celles qui existaient du côté de la tête.. Si la maladie s'est terminée par les symptômes de la forme la plus expressément cérébrale de l'affection granulique, il est certain aussi que depuis les cinq ou six semaines qui s'étaient écoulées avant que la malade n'entrât à l'Hôtel-Dieu, elle subissait les effets de la cause morbifique, et que les produits granuliques se généralisaient peu à peu dans l'économie.

Pour ceux qui voudrai ent persister à "voir dans une telle affection deux maladies distinctes : une phthisie galopante et une fièvre cérébrale, et qui fixeraient le début de cette dernière maladie, seulement au moment où se sont manifestés les troubles cérébraux, par les cris hydrencéphaliques, il y aurait eu sans doute, chez cette malade, la période de proidromes, à laquelle mon ami, M. Bon chut, donne le nom de période de germination ; et que M. le professeur Trousseau regarde comme pouvant aboutir ici à laméningo-encéphalite; là, à la pleurésie latente ou à la tuberculisation pulmonaire. Mais en examinant les choses sans idées préconçues, n'est -il pas évident, chez cette malade, que les symptômes gastriiques qu'elle a éprouvés, pendant tout le mois qui a précédé son entrée à l'hôpital, étaient sous la dépendance de l'inflammation cérébrale ; que ces vomissements incoercibles que j'avais cru, bien à tort, liés aune altération de l'estomac, n'étaient que des vomissements symptomatiques de l'état du cerveau? En conséquence, ne serait-il pas erroné : de regarder les symptômes des premiers degrés d'un même

état pathologique, comme les prodromes des derniers? C'est mon avis.

Les cris hydrencéplialiques qui ont été si bien caractérisés,! chez cette malade, et qui ont si soudainement éclairé le diagnostic de son affection, n'apparaissent pas toujours au môme! moment de la maladie; et il n'appartient pas plus à telle période qu'à telle autre.

D'après M. le professeur Trousseau, le cri hydrencéphali- , que s'observerait le plus souvent, dans la deuxième période;! c'est-à-dire dans la période apyrétique de la maladie (1). Ce-j pendant , d'après l'éminent professeur, il aurait lieu, assez! souvent aussi, dès le début, et même avant l'invasion de la| maladie, faisant alors partie des troubles prodromiques.

Quelquefois enfin, on n'observe ce symptôme que vers lai fin de la maladie ; c'est-à-dire dans la troisième période des] auteurs.

Le peu de régularité qu'affecte le cri hydrencéphahque relativement au moment de son apparition, et son absence totale,] pendant toute [la durée de l'affection , chez beaucoup de malades, empêchent d'affirmer, qu'il soit aussi directement ei rapport avec la présence du liquide hydrencéphalique, qu'on a] pu le croire ; il se montre parfois extrêmement violent et pn longé, chez les malades qui n'ont dans les ventricules céré-j braux qu'une très-petite quantité de liquide ; tandis que chez d'autres, dont les cavités cérébrales sont distendues et remplies! par la sérosité, ce symptôme manque complètement ; il est] donc infiniment probable qu'il n'a pas sa raison entière dans l'hydrocéphalie ; et qu'une condition pathologique, que nous ne connaissons pas encore, est nécessaire à son apparition, que l'épanchement de sérosité dans les ventricules ne fait quel favoriser.

Il est d'ailleurs très-difficile de juger jusqu'où ces cris sont l'expression d'une violente douleur ; au moment où les malades les font entendre, leur intelligence est tellement troublée qu'ils ne sauraient pertinemment répondre s'ils souflrent,

(1) Trousseau, loc. citât., p. 317.

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et d'où ils souffrent ; et lorsqu'ils retrouvent le calme , et qu'ils reprennent leurs sens, ils ne se souviennent plus de ce qui s'est passé, et ils semblent sortir d'un rêve.

Chez la malade, dont j'ai parlé tout à l'heure, comme aussi chez quelques autres, qui se sont offerts à mon observation, la physionomie, au moment de l'exacerbation de ces cris, jprenait un air de souffrance extrêmement aiguë; mais chez les enfants, j'ai été souvent frappé par le contraste du calme de la physionomie et de la violence des clameurs ; M. le dociteur Bouchut pense avec Dance (1), que les cris perçants pous- ,sés par les enfants, pendant le cours de la méningite, sont : dus à la douleur que cause la compression du cerveau, par l'accumulation du liquide hydrencéphalique; M. le professeur Trousseau, au contraire, ne croit pas que le cri, dont il est I question, soit provoqué par une vive douleur ; et il appuie son ] opinion sur la facilité avec laquelle les enfants se consolent, sitôt après ces cris, et sur le calme de leur physionomie.

La provocation de cris, presque en tout semblables aux cris spontanés hydrencéphaliques, chez les malades atteints d'une hypéresthésie cutanée très-exaltée, me porte fortement à penser que ces cris sont l'expression d'une violente douleur; ils varient d'ailleurs, autant par leur caractère, par leur répétition et par l'intervalle qui les sépare, que par l'époque de la maladie à laquelle ils se présentent. Tantôt ces cris sont brefs, • t séparés les uns des autres par de longs intervalles; les enfants se réveillent en sursaut, poussent un cri, ouvrent les yeux, pleurent, tendent les bras à leur mère ; puis ils s'affaissent et se rendorment; le tout n'a pas duré plus d'une ou deux minutes au plus. Ces réveils en criant peuvent se répéter deux, trois fois par nuit, ou bien se rapprocher beaucoup phis, et avoir lieu toutes les heures.

11 peut arriver aussi, comme le rapporte M. Trousseau (2), que le cri cérébral débute avec la maladie et ne cesse pas môme cinq minutes, pendant quatre, six, huit, dix jours!

^ ('!) Dancc. — Hydrocéplialc aiguë, Arch. gen. de méd. 1830. (2) Trousseau, loc. citât., p. 317.

(( Dans cette forme, la plus terrible peut-ôtre et la plus dou- « loureuse pour les familles, le pauvre enfant n'a pas un ic <( tant de sommeil, il se jette à droite, à gauche, se roule dau (c son lit, n'est calmé ni par les caresses, ni par les menaces (t et l'on s'étonne que cette frêle organisation puisse résister <( à une agitation aussi prodigieuse, aussi incessante. »

Le cri cérébral n'est pas toujours bref, unique, violent, •comparable à la clameur d'un individu surpris par un gra danger; il est souvent plaintif, prolongé et exacerbant, parti culièrement quand il est très-fréquemment répété ; et, dan cette circonstance, ses caractères se rapprochent beaucoup de ceux qui sont provoqués chez les femmes pendant l'accou chement, par les contractions utérines. Quoi qu'il en soit, ces cris, lorsqu'ils apparaissent, ont toujours une grande valeur pour le diagnostic.

La somnolence qui a succédé aux cris hydrencéphaliques, chez notre malade de l'Hôtel-Dieu, est un symptôme qui s'observe presque toujours à la suite de ces cris violents. Elle peut se manifester aussi à toutes les périodes de la maladie, bien qu'elle appartienne, plus particulièrement, à la deuxième période qu'aux deux autres. Lorsqu'elle survient après une vive excitation et après une insomnie prolongée, elle procure une apparence de mieux, qui redonne nécessairement un peu d'espoir de guérison, même aux plus experts. Cette somnolence peut durer plusieurs jours sous la forme d'un bon sommeil ; elle peut aussi être interrompue par le retour des cris dont j'ai parlé tout à l'heure.

Après quelques heures, après un jour de cette somnolence, rarement après un temps plus long, les malades tombent dans un calme extrêmement singulier, que l'on n'observe guère que dans cette maladie; ils n'ont plus l'apparence do dormir, mais ils ont l'air d'être plongés dans une profonde réflexion; ils ont les yeux ouverts, les globes oculaires immobiles, et le regard dirigé vers un objet qu'ils paraissent regarder, par distraction et sans le voir, comme il arrive souvent à ceux qui, dans l'état de santé, sont soudainement absorbés par une réflexion sérieuse, et qui dirigent machina-

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lement leur regard vers une chose qu'ils ne regardent pas. SI l'on cherche à tirer les malades de leur méditation ; si on leur parle, si on leur adresse des questions, ils ont souvent l'air contrariés d'être distraits de leurs pensées, et ils répondent avec répugnance, avec lenteur, et comme à contre-cœur. Puis ils retombent immédiatement dans leur calme méditatif.

Dans cet état, ils n'éprouvent plus aucune souffrance, et ils ne manifestent plus aucun désir; ils n'ont ni soif ni faim, et ils ne demandent absolument rien. Leur sensibilité paraît alors émoussée; l'hypéresthésie, qui ne permettait pas la veille encore de leur toucher la peau sans leur causer de douleur, a diminué ou totalement disparu ; la sensibilité amoindrie de la conjonctive n'excite plus le clignement des paupières ; et la membrane muqueuse oculaire devient parfois le siège d'une vive inflammation, j Pendant cette apparence de profonde méditation, les malades exécutent souvent des mouvements automatiques, dont ils ne peuvent s'empêcher, mais qui ne sont cependant pas des mouvements convulsifs. Chez notre malade, ces mouvements consistaient dans l'action de gratter continuellement sur les draps ; d'autres malades remuent sans cesse les doigts les uns contre les autres, comme s'ils faisaient des boulettes de mie de pain, ou s'ils roulaient quelque chose entre eux. D'autres malades tournent alternativement la tête à droite et ■à gauche, sur l'oreiller, avec une régularité presque égale à celle du mouvement d'un pendule, et tout en conservant leur corps immobile dans le lit. Tous ces mouvements, d'ailleurs, s'accomplissent avec lenteur, comme si la volonté n'v présidait pas, et comme à l'insu de la conscience.

Pendant cet état de somnolence ou de calme méditatif, le pouls, sur la fréquence duquel Robert Whilt pensait pouvoir baser sa distinction des périodes de la maladie, et qui, jusqu'à l'apparition des cris hydrencéphaliques, avait offert une certaine fréquence, tombe presque toujours au-dessous de sa fréquence naturelle.

Il peut descendre successivement au chiffre de 60, 55 et 50 pulsations par minute.

Lorsque cette chute de pouls survient après quelques jours d'une excitation violente, et après une fièvre véhémente, elle justifie sans doute la division des périodes de Robert Whitt basée sur l'état du pouls; mais cette diminution du nombre normal des pulsations artérielles, pendant la somnolence, n'a pas toujours été précédée d'une accélération considérable du pouls; il arrive très-fréquemment que, pendant la première période, période prodromique de beaucoup d'auteurs, période de germination du docteur Bouchut, le pouls s'élève peu audessus de son chiffre normal, et chez notre malade de la salle Saint-Antoine, on a vu que le chiffre des pulsations ne s'est jamais élevé avant l'explosion des cris hydrencéphaliques, au-dessus de 84 pulsations. A la lenteur si remarquable du pouls, il s'ajoute très -fréquemment de l'irrégularité et de l'inégalité dans les pulsations; ce qui est toujours un symptôme du plus mauvais augure.

Aux troubles de la circulation viennent se joindre aussi, dans ila iorme cérébrale de l'affection granulique, des symptômes remarquables dans la manière de respirer des malades, et des troubles importants de la contractibilité musculaire.

Un sergent de ville, âgé de trente-neuf ans, apporté dans mon service le 27 juin 1863, a présenté ces symptômes d'une façon si frappante, que ceux qui suivaient alors ma clinique en ont dû garder le souvenir.

Couché au n" 18 de la salle Saint-Benjamin, cet homme, doué d'une constitution primitivement robuste, mais affaiblie depuis quelque temps par la maladie, fut apporté à l'hôpital dans un état de délire, qui ne lui permettait pas de nous donner lui-même, des renseignements sur ses antécédents ; nous apprîmes ce qui s'était passé, avant qu'il vint à l'hôpital, par M. Brun, jeune médecin fort distingué, qui avait assisté au commencement de sa maladie, et qui lui avait donné les premiers soins que réclamait son état.

Jusqu'à l'année 1860, il n'avait fait aucune maladie sérieuse ; à cette époque, il fut atteint d'une pleurésie aiguë du côté droit, qui fut traitée par des vésicatoires volants, et qui dura près de trois mois. Parfaitement guéri de cette pleuré-

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sie, il reprit toute sa belle santé, et il se porta très-bien jusqu'au mois de septembre 1862; à cette époque, il entra à l'hôpital du Midi, pour des accidents de syphilis constitutionnelle; et il sortit de l'hôpital des vénériens au mois de novembre de la même année, complètement débarrassé des manifestations syphilitiques, mais un peu affaibli ; et bien qu'il ait pu reprendre son service régulièrement, à partir de ce moment, sa santé ne s'est jamais complètement rétablie.

Le 8 mai 1863, il fut atteint d'une deuxième pleurésie aiguë, occupant cette fois le côté gauche du thorax, et qui, traitée omme l'avait été la première, par les révulsifs et les purgatifs, disparut au bout d'un mois; il put sortir et se promener le 10 juin, se croyant bien guéri; mais, huit jours plus tard, il éprouva une rechute, et l'épanchement se reforma dans le côté gauche de la poitrine En même temps, il pre- ,nait du mal de tête, de l'insomnie, de la fièvre et un dégoût insurmontable pour toute espèce d'aliments.

Le 25 juin, bien que l'épanchement thoracique parut résorbé à M. Brun, qui du moins n'en retrouvait plus les signes, le malade restait très-notablement malade; la fièvre était modérée, mais le malaise et la céphalalgie persistaient; le dégoût pour les aliments restait insurmontable. Ce jour -là, les personnes qui entouraient le malade s'aperçurent de quelques désordres dans ses facultés intellectuelles; sa conversation devenait par moment incohérente, et la mémoire lui faisait défaut.

: Le 26, le malade tomba dans un état de somnolence qui dura toute la journée, et qui était interrompu de temps à autre par des cris plaintifs; le 27, on l'apporta à la Pitié. Le 28, à ma visite du matin, voici l'état dans lequel je le trouivai : Le malade avait du délire, non point ce délire bruyant lataxique, consistant en une violente agitation des idées, ex- Iprimée par des actes désordonnés et par des vociférations tumultueuses, mais par un délire calme, lucide, se traduisant par l'ignorance du lieu où il était, par l'oubli de tout ce qu'il lavait éprouvé, par l'indifférence de tout ce qu'il éprouvait '■encore, et de tout ce qui se passait autour de lui ; il se sentait

bien, il n'avait de mal nulle part ; et il se .mettait à rire sans motif.

Cependant, malgré ce calme et cette insouciance apparente, la sensibilité cutanée était vivement exaltée ; on ne pouvait pincer, tant soit peu, la peau du tronc et .des membres, ou même la presser légèrement avec le doigt, sans provoquer une vive douleur, accompagnée d'une rétraction subite des membres, que le malade cherchait instinctivement à soustraire à. la douleur, et d'une crispation des traits très-expressive, i

Les pupilles étaient très-dilatées, égales et contractiles ; il i n'y avait pas de strabisme; la langue était humide et légè-j rement blanchâtre; la déglutition s'accomplissait sans difficulté, mais les sensations de soif et de faim paraissaient abolies; le malade était constipé depuis plusieurs jours; et il ne pouvait plus uriner seul, depuis la veille ; il fallait le sonder, opération qui lui était extrêmement pénible, à cause de l'hypéresthésie générale à laquelle participait la membrane muqueuse des Yoies urinaires. I

Le ventre était rétracté, aplati et très-sensible à la pres-l sion ; la raie cérébrale se dessinait rapidement et avec vivacité sur les lignes parcourues par le doigt, sur la peau du ventre. La fièvre était modérée,; la température de la peau n'était pas accrue, et le pouls battait seulement 80 fois par minute; mais il était déjà inégal et irrégulier. La respiration présentait dans son rhythme, un désordre remarquable; plusieurs inspirations, d'inégale profondeur, se succédaient rapidement; puis le thorax restait tout à coup immobile pendant plusieurs secondes, après lesquelles les mouvements inspirateurs se répétaient de nouveau avec une | extrême inégalité, pour se suspendre encore. Cette allure singulière de la respiration ne pouvait s'expliquer que par la perturbation profonde de l'innervation ; car .l'exploration des organes thoraciques ne faisait plus découvrir que quelques bruits de frottement pleurétique, à la base de la poitrine.

Le diagnostic de la maladie ne laissait pas de doute ; les pleurésies successives, éprouvées par le malade ; l'aggrava-

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tion de l'état général, au moment où la résorbtion du dernier épanchement eût dû coïncider avec le retour de la santé, s"!! se fût agi d'une inflammation franche de la plèvre ; l'apparition presque simultanée des troubles cérébraux, ce délire Scalme, apyrétique, coïncidant avec une vive hypérestliésie de la peau, avec de la rétraction du ventre, de la constipation gJt de la rétention d'urine; enfin, ce désordre si significatif, apporté dans la modalité de la respiration ; tous ces signes, rapprochés les uns des autres, ne pouvaient laisser méconnaître une affection granuleuse, ayant revêtu primitivement la forme thoracique, et prenant actuellement la forme cérébrale.

I On attaqua la maladie par le calomel, à dosé fractionnée ; parla résine dejalap, par les révulsifs cutanés ; mais il ne survint aucun mieux. Le malade fut très-agité pendant la Quit suivante; son délire devint bruyant; il fallut lui mettre la camisole, et, pendant toute la journée du lendemain, il resta dans le même état, ne reconnaissant personne.

Xe 30 juin, l'excitation cérébrale fit place momentanément à un nouveau calme ; le malade eut quelques lueurs d'intelligence , et répondit à plusieurs de nos questions ; cependant i'hypéresthésie cutanée persistait et s'étendait aux muscles des cuisses et des jambes, que l'on ne pouvait embrasser avec la main, sans déterminer de la douleur.

Un nouveau symptôme se manifestait aussi, du côté de la contractilité ; les doigts, les mains et les bras étaient dans la flexion, et atteints évidemment d'un certain degré de contracture; on parvenait bien, après un peu de résistance, à vaincre la raideur, mais elle reparaissait après quelques secondes et prédominait d'intensité, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, sans aucune fixité. Les cuisses étaient aussi demifléchies sur le bassin et affectées d'une certaine raideur. La fièvre restait très-modérée, le pouls toujours inégal, battait 88 fois par minute, et la respiration conservait sa singulière irrégularité.

i Le 1 " juillet, le malade tomba dans un grand aff"aissement; son visage, empreint d'une pâleur cadavérique, exprimait une

DE LA (JRANULin.

Stupeur profonde; ses yeux étaient ouverts; les conjonctives fortement liypérémiées , les pupilles largement dilatées, et presque complètement immobiles; la vue paraissait abolie, le clignement ne s'exécutait plus, ni spontanément, ni à l'approche d'un objet venant brusquement menacer l'œil. Sa tête était renversée en arrière, par suite de la contraction des muscles du cou; une certaine raideur occupait encore les. muscles des membres supérieurs; le ventre était excavé; ses parois fortement contractées; la rétention d'urine persistait toujours. L'hypéresthésie néanmoins ne perdait rien de sa vivacité ; le cathétérisme était toujours très-douloureux , et les sensations cutanées, excitées par le pincement le plus léger, faisaient brusquement sortir le malade de sa stupeur; il poussait un cri, accompagné d'une affreuse grimace; après quoi il retombait dans son alfaissement.

Le pouls prit, dès ce moment, plus d'accélération, et la res piration devint extrêmement fréquente.

Le 2 juillet, le pouls battait 134 fois par minute, avec une extrême irrégularité, qui le rendait par moment, incomptable. Les inspirations, toujours inégales, s'élevaient à 42 par mi nute, et s'accomplissaient avec une rapidité convulsive , qui donnait lieu à une espèce de sitflement, s'entendant à distance. Le malade poussait par moment, des plaintes inarticulées, et marmotait des mots inintelligibles; pendant la journée, il présenta de la carphologie et du crocidisme, alternant avec un certain degré de contracture; il succomba à onz heures du soir.

L'autopsie vint justifier complètement le diagnostic qu nous avions porté, d'une affection granuleuse généralisée, ' forme cérébrale.

Chez ce dernier malade, comme on vient de le voir, les pr miers effets de l'extension de l'inflammation granulique vers l'encéphale, ont été des troubles de l'intellection. TandiS| qu'une nouvelle poussée phlegmasique venait de se manifes-.' ter du côté de la plèvre, les personnes qui l'entouraient,' s'aperce\aient de l'incohérence de ses idées, et de l'infidélité de sa mémoire. Dès le lendemain il était plongé dans un état

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de somnolence, interrompu seulement, de temps à autre, par : des manifestations délirantes.

Le délire, dans la forme cérébrale de la granulie, est un symptôme qu'on rencontre prescjue toujours; mais qu'on ne rencontre, en général, qu'à une période avancée de la maladie; il est rare qu'il signale, comme chez ce malade, le début de la phlegmasie méningée : presque toujours, il n'apparaît qu'à un moment, où vraisemblablement la substance cérébrale est fldéjà fortement altérée; et où l'hydropisie ventriculaire est l^lus ou moins abondante. Sous le rapport du moment de son apparition, il offre une différence considérable entre la mé- :j ningite simple ou traumatique, et la méningite granulique; •I le peu de vivacité de cette dernière inflammation, explique, p jusqu'à un certain point, comment l'intelligence peut rester (complètement intacte, jusqu'au moment où les parties centrales du cerveau sont elles-mêmes envahies par l'inflammaéjtion. Il n'en est pas de même dans les inflammations trauma tiques des méninges, qui, dès leur début, s'accompagnent presque constamment d'un délire violent.

Les caractères du délire, propre à la granulie cérébrale, sont ^ aussi tout particuliers; les malades sont calmes, comme s'ils i étaient plongés dans une méditation très-sérieuse; il semble s que leur moi soit étranger à la vie de relation ; on agit autour 1 d'eux, on leur parle, on les remue; ils sont comme des gens t distraits, alasorbés par leurs réflexions; et si, un moment, on i les ramène au monde extérieur, ils semblent y revenir à ret gret, et retombent, presque aussitôt, dans la concentration < intérieure de leur pensée.

Dans cet état de calme et de prostration, il peut survenir ' quelques hallucinations des sens; les malades entendent des l)ruits; des sons imaginaires; ils voient des images de choses (lui ne frappent point leur vue; ils éprouvent des réminiscences illusoires d'odeurs et de saveurs qui leur sont pénibles. On les voit aussi, assez souvent, tandis qu'ils sont plongés dans leur calme méditatif, accomplir automatiquement ces divers mouvements des mains et des doigts qu'on appelle la arphologie et le crocidisme; ils font, parfois aussi, des mou-

yements de la tôte, à droite et à gauche, comme si quelque objet attirait leur regard alternativement de chaque côté.

Un caractère également remarquable de ce délire est sa disparition, par moment, presque aussi subite et inattendue que son retour. Il y a de l'intermittence dans les troubles de l'intellection ; et malgré la continuité du travail pathologique, désorganisateur des parties centrales de l'encéphale, il n'est pas très-rare que les malades, quelques heures avant de mo rir, recouvrent leurs facultés de relation; qu'ils reconnaissen les personnes qui les entourent, et qu'ils donnent des témoignages frappants de la liberté de leur conscience.

Parmi les troubles de l'innervation, nous avons eu déjàl'oc casion, à propos de la forme typhoïde de l'affection granulé que,, de signaler l'hypéresthésie. C'est un des symptômes le plus constants de la forme-cérébrale; restreinte parfois à un petite étendue de la peau, à une seule région du corps; ell est d'autres fois plus généralisée ; et à des degrés variable de vivacité, elle occupe la totalité de la peau , et souvent auss les membranes muqueuses, et les organes des sens.

Les masses musculaires des jambes et des cuisses, so souvent aussi le siège d'une vive hypéresthésie ; on ne pe alors comprimer ces parties avec la main, sans causer au malades une vive douleur. L'hypéresthésie des membrane muqueuses rend parfois le cathétérisme extrêmement dou loureux, et peut déterminer un spasme de l'urèthre, capabl de rendre cette opération aussi difficile, que s'il s'agissait d'u rétrécissement organique; j'ai constaté ce phénomène patho logique chez un malade que l'on supposait atteint d'un ré trécissement du canal, et qui n'en avait pas, comme le d' montra bientôt l'autopsie.

La rétine, malgré la dilatation extrême de la pupille, e" souvent si impressionnable, que les malades éprouvent de photophobie ; qu'ils réclament l'obscurité, et qu'ils fermeii constamment les yeux pour se garer de la lumière. C'est mèm un signe dont il ne faut pas négliger la valeur,, que cette s multanéité de la photophobie et de la dilatation des pupillesî car dans les maladies, autres que celle qui nous occupe, 1

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pliotoplîobie coïncide presque toujours avec le resserrement de la pupille.

L'hypéresthésie peut disparaître après un temps très-variatoïe, et être même remplacée par de l'anesthésie ; mais ce dernier symptôme est beaucoup moins constant ; et quand il existe, il n'est presque jamais général, mais limité à une ] petite étendue des téguments, ou à un organe des sens ; quand I il frappe les conjouctiyes, le clignement cesse de se produire, i comme chez le dernier malade, dont je viens de parler, et la I membrane muqueuse oculaire devient le siège d'une vive inflammation, dont les conséquences peuvent être fort graves, ainsi que M. le professeur Trousseau le fait judicieusement remarquer.

Chez presque tous les malades qui sont atteints de la forme cérébrale de l'affection granulique, on constate à un degré plus ou moins saillant, la rétraction des parois du ventre ; et si l'on vient à palper l'abdomen, on détermine de la sensibilité et de la douleur qui exagèrent la contraction musculaire.

Je pense que l'hypéresthésie superficielle et profonde de l'abdomen, n'est pas complètement étrangère à la contraction des muscles, et qu'il se passe dans cette circonstance, du côté des parois du ventre, ce qui arrive au système musculaire de toute région, qui devient soudainement douloureuse ; l'irritabilité s'accroît, et la contraction se met en jeu.

Cependant l'on ne peut méconnaître, dans d'autres circonstances, que la contractibilité musculaire, ne soit directement influencée par l'inflammation granulique du système nerveux, comme le témoignent les faits nombreux, dans lesquels ont été notés les convulsions, la contracture et la paralysie.

Les convulsions cloniques, les attaques d'éclampsie, sont . assez rares chez l'adulte, sous l'influence de l'inflammation i granulique ; mais elles ont été fréquemment signalées dans t la méningite des enfants, soit à la première période, soit à la troisième ; les convulsions toniques, la rigidité spasmodique ' des muscles sont beaucoup plus fréquentes dans la granulie

méningo-encéphalique, que les convulsions cloniques. C'est particulièrement dans la troisième période des auteurs, et lorsque déjà, les parois des ventricules, la voûte à trois piliers, le septum lucidum, le corps calleux sont le siège du ramollissement inflammatoire, que se présentent la contracture et la paralysie, dans cette triste maladie.

La contracture apparaît, le plus souvent, de prime abord, | sur les muscles du cou, sur ceux des membres; parfois elle f varie d'intensité d'un moment à l'autre, et elle change souvent de siège; d'autres fois, elle est permanente, et précède la | paralysie des muscles qu'elle atteint. J

Beaucoup de malades succombent avant que la désorgani- 1 sation de la pulpe nerveuse soit portée au point de détermi- 1 ner la paralysie. I

Parmi les muscles de la vie de relation, qu'elle affecte le plus promptement, se trouvent ceux du globe oculaire. Lorsqu'elle les frappe, elle produit toujours du strabisme, à un degré plus ou moins prononcé. Les fibres musculaires de la vessie et du rectum, sont très-fréquemment atteints ; et il j résulte de leur paralysie, de la rétention d'urine, ou bien de 1 l'incontinence ;; les garde-robes deviennent aussi, souvent in- 1 volontaires.- ]

De tout ce qui précède, il, ressort que la fièvre cérébrale j n'est autre chose que l'affection granulique, qui constitue j dans sa forme la plus générale, la phthisie galopante des] auteurs. I

De ce que les faits cliniques, sur lesquels j'appuie mon 1 opinion, sont des exemples de granulie généralisée, à forme j cérébrale, il ne faudrait pas conclure que dans tous les cas 1 de fièvre cérébrale, ou méningo-encéphalite granulique, la | maladie se présente toujours à ce même degré de générali- 1 sation. 1

Il n'en est point ainsi ; et il arrive, pour la forme cérébrale j de cette affection, comme pour les formes thoracique et | abdominale, que la maladie soit quelquefois limitée, presqu'exclusivement, aux organes de l'une des trois cavités; mais ces cas sont relativement rares; et en y regardant de i

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près, on reconnaît aussi, le plus souvent, des traces du passage de l'inflammation granulique, du côté d'un certain nombre des organes, contenus, soit dans la poitrine, soit dans l'abdomen.

Il était important, on le comprend, pour mettre en évidence l'unité de l'affection, dans tous ces cas divers, de choisir des exemples, dans lesquels les phlegmasies granuliques fussent disséminées sur un grand nombre d'organes ; et c'est ce que j'ai fait.