CHAPITRE VII

AFFECTION GRANULIQUE A FORIVIE THORACIQUE.

La forme thoracique de l'affection granulique peut être accompagnée de lésionsplus ou moins généralisées du côté des organes de la tête et du ventre. — La phlegmasie granulique peut être aussi exclusivement limitée aux organes de la poitrine. — La forme thoracique est une de celles qui se compliquent le plussouvent de tuberculisation. — Il faut distinguer le cas où la granulie existeseule, de celui où elle est associée k la tuberculisation, et marche de pair avec elle. — Il sera question plus particulièrement ici de la première de ces deux conditions, la seconde étant réservée pour le chapitre consacré aux affections granuliqucs de toutes formes, alliées à la tuberculisation. — La forme thoracique de l'affection granulique est presque toujours pleurétique, et se distingue des autres espèces de pleurésies par l'état général qui précède, accompagne et suit aussi les manifestations locales, du côté du thorax. — Relation clinique.

L'affection granulique à forme thoracique se présente à la clinique dans trois conditions différentes, qu'il importe de préciser : la maladie peut s'offrir avec un ensemble de symptômes qui lui donne l'aspect tout d'abord d'une affection générale, d'une pyrexie, d'une fièvre gastrique, et, dans cettecirconstance, ce n'est qu'au bout de quelques jours que la détermination locale du côté des organes tlioraciques, se manifeste. En second lieu, la maladie peut se présenter avec les caractères d'une simple pleurésie, affectant, soit les deux côtés de la poitrine simultanément, soit un seul côté seulement, et à laquelle, après un certain nombre de jours, viennent s'ajouter des symptômes généraux, qui n'appartiennent pas d'ordinaire à la pleurésie simple, et qui sont l'expression de la maladie générale, à laquelle se reliait déjà l'existence des premiers symptômes tlioraciques.

FORME THORACIQUE

Enfin, dans une troisième circonstance qui est de beaucoup la plus commune, la forme tlioracique de l'affection granulique se présente alliée à la tuberculisation plus ou moins rapide ; elle constitue la forme catarrhale de la plitliisie galopante , décrite par les auteurs, et la tuberculisation aiguë de quelques-uns.

Cette troisième variété de la maladie trouvera plus naturellement sa place dans Le groupe des affections granuliques, alliées à la tuberculisation ; dans ce chapitre, nous nous occuperons plus particulièrement des deux premières.

Lorsque les symptômes généraux se présentent les premiers, qu'ils précèdent toute manifestation tlioracique, l'affection granulique ee traduit par un état maladif, assez analogue, sinon en tout semblable, à celui qui signale le début des formes typhoïde et cérébrale, dont il a été précédemment question. En effet, l'inflammation granulique, disséminée avec peu de vivacité sur un plus ou moins grand nombre des organes de l'économie, se traduit par un ensemble de symptômes qui éveillent plutôt l'idée d'une pyrexie lente que celle d'un état général sympathique d'une phlegmasie latente.

Les malades ont en général peu de fièvre, la peau est médiocrement chaude, et les battements du 'pouls surpassent rarement le chiffre de 80 par minute. Us ont la tete lourde, sans douleur nettemënt accusée, et sans troubles des sens; leur sommeil est agité, interrompu par de& rêvasseries; ils se plaignent d'un sentiment de malaise et de faiblesse générale, qui les rend impropres à continuer leurs travaux; ils ont perdu l'appétit , tout leur inspire du dégoût, leur langue est blanchâtre et humide, ils n'ont pas de diarrhée, leur ventre est souple, mais partout légèrement sensible. La maladie s'est déclarée lentement, sans ùisson initial, sans dyspnée, sans symptômes pectoraux, et l'examen minutieux de la poitrine ne fait encore rien découvrir.

Cet état maladif persiste plusieurs jours sans se modifier, et sans qu'aucun nouveau symptôme vienne signaler la nature du mal; enfin, le malade a toussé un peu, ou bien il a éprouvé un peu de gêne dans un des côtés de la poitrine, peut-être

môme, un vrai point de côté; au total, il attire de nouveau l'attention du médecin vers le thorax , et cette fois on découvre qu'un léger épancliement occupe la partie la plus déclive de l'une des plèvres ; la matité, le souffle tubaire et l'égophonie ne laissent plus de doute; le malade a une pleurésie.

Cependant, cet état de malaise, qui a précédé de cinq jours, de dix-jours, de quinze jours peut-être, l'exsudation séreuse de la plèvre, n'a point encore disparu ; la réaction fébrile est à peu près nulle ; mais la tête n'est point débarrassée, et, par moments, le malade éprouve de la céphalalgie ; il ne dort toujours pas, ou s'il dort un instant, un mauvais rêve le réveille, aussitôt, et le tient longtemps éveillé; il éprouve quelques bruits d'oreilles, parfois un peu de trouble de la vue, ou une dilatation inégale des deux pupilles, comme chez un petit malade qui était couché au n° 26 de notre salle Saint-Benjamin, dont l'observation sera rapportée plus loin, parmi les cas de guérison (1). L'état gastrique persiste; le malade n'a pas de soif; sa bouche reste pâteuse, la langue est blanchâtre, et l'appétit est complètement nul.

L'épanchement pleurétique, qui n'occupait primitivement qu'un seul côté, ne tarde pas, en général, à occuper les deux ; néanmoins le malade a peu d'oppression, peu de douleur, peu de toux et pas d'expectoration.

Que l'on traite ces épanchements par une médication révulsive, plus ou moins active, ils sont, en général, peu rebelles, tant que la tuberculisation ne vient pas s'allier à l'affection granulique; mais si, après un certain temps, une phthisie plus ou moins rapide vient jouer un rôle dans la scène pathologique, la pleurésie prendra des caractères plus dramatiques, et le malade succombera avec plus ou moins de promptitude, aux ravages d'une tuberculisation aiguë.

Laissons de côté, pour le moment, cette circonstance tragique.

L'épanchement pleurétique, après plusieurs jours de durée,

(1) Voy. chap. x, obs. du 2G de Saint-Benjamin.

FORME THORAGIQUE.

1 et après quelques alternatives d'accroissement et de délire, finit par disparaître, laissant seulement sur ses traces quel-

j ques bruits de frottement, en rapport avec l'organisation des adhérences cellulaires, qui se fait aux dépens de la lymphe fibro-plastique exsudée de la surface des plèvres, par l'effet de

' l'inflammation granulique.

I Malgré la disparition du liquide qui occupait les plèvres, l'état général du malade ne s'améliore pas. Le même sentiment de malaise persiste; l'insomnie, les rêvasseries, les bruits d'oreilles, le dégoût pour les aliments, tous ces symptômes qui avaient précédé la manifestation thoracique, persistent encore après elle.

• C'est qu'ici l'état général n'est pas exclusivement subordonné à l'inflammation des organes thoraciques, comme dans une pleuro-pneumonie, franchement inflammatoire, dans laquelle la vivacité de l'inflammation locale éveille des troubles sympathiques, qui sont subordonnés, jusqu'à un certain point, à son intensité, et qui disparaissent, à mesure que l'inflammation s'éteint.

: Dans la pleuro-pneumonie granulique, la maladie peut être : d'emblée générale, et c'est de cette variété dont il est ici quesi tien; des manifestations multiples se disséminent à la fois, du côté des méninges, du côté des viscères abdominaux, et du côté du thorax; mais ces manifestations diverses sont encore superficielles; elles n'entraînent pas avec elles la désorganisation profonde des organes encéphaliques, comme dans la forme cérébrale.

Leurs effets sont plus limités, ets'étendent, rarement encore, au delà de la surface des membranes séreuses. Il en résulte un état de malaise général, qui emprunte aux fièvres continues, quelques-uns de leurs symptômes, et qui ne révèle ] souvent sa nature, qu'après une durée de plusieurs jours, par l'apparition soudaine d'un épanchement pleurétique.

Dans une autre circonstance, la maladie débute par les troubles thoraciques; le malade a du point de côté, de l'oppression, un peu de toux, et, dès le premier abord, le médecin reconnaît une pleurésie.

Si le malade a été pris brusquement, en pleine santé, que sa fièvre soit modérée, et qu'il n'éprouve absolument que des symptômes, en rapport avec l'inflammation des plèvres, la nature granulique de l'affection restera masquée; et l'on croira n'avoir affaire qu'à une pleurésie simple. Cependant, dans la marche de l'épanchement, dans sa prédominence alternative de l'un et de l'autre côté de la poitrine, dans sa prompte disparition, et par fois, dans sa réapparition soudaine et inattendue, on peut déjà trouver des indices de sa nature spéciale; mais le voile sera rendu tout à fait transparent, si l'épanchement, à peine résorbé, le malade commence ■à éprouver les symptômes de la dissémination de l'inflammation granulique vers d'autres organes; et si, au lieu d'entrer franchement dans la convalescence d'une pleurésie simple, il prend du mal de tête, de l'insomnie, des troubles des sens, de l'affaiblissement général, du dégoût pour les aliments, de la gastricité et de la sensibilité abdominale. A ce moment, un signe, dont il a été déjà amplement question dans les chapitres précédents, la tache cérébrale hypérémique, se joindra aux autres symptômes. Si l'on trace avec le revers de l'ongle, des lignes sur la peau du ventre, une vive hyperhémiey apparaît sous forme de traînées rouges; ces traînées, qui sont ce que M. le professeur Trousseau appelle la tache cérébrale, se montrent, comme je l'ai déjà dit, indistinctement dans toutes les formes de l'affection granulique, et viennent apporter, dans les cas où le diagnostic est douteux, un élément de plus au jugement du médecin.

De toutes les formes de l'affection granulique, la forme thoracique est incontestablement une des moins graves; car, si la maladie reste limitée aux plèvres, l'épanchement une fois résorbé, les produits inflammatoires albumino-fibrineux ne tarderont pas à s'organiser, et donneront lieu à des adhérences celluleuses, entre les plèvres pulmonaires et pariétales, parfaitement compatibles avec la santé. ■

Cependant les formes typhoïde ou cérébrale de l'affection peuvent succéder à sa forme pectorale, et dans ce cas, la maladie prend une gravité extrême, et se termine presque tou-

FORME THORACIQUE. 17o

jours tres-rapidement par la mort; j'ai déjà rapporté un exemple de cette brusque terminaison, à propos de la forme cérébrale de l'affection (1). Une terminaison funeste, qui n'est pas moins à craindre, c'est la tuberculisation des produits fibro-23lastiques; dans ce cas, le malade devient en proie, plus ou moins promptement, aux symptômes de la tuberculisation aiguë.

Une femme, âgée de cinquante-quatre ans, entrait dans mon service, à la Pitié, le 26 septembre 1863, pour une pleurésie du côté droit, qui s'était développée sourdement, à la manière des pleurésies latentes ; la malade, douée d'une bonne santé habituelle, n'ayant aucun antécédent d'affection strumeuse ou rhumatismale, et n'ayant jamais eu de fluxion de poitrine, nous racontait, au moment de son entrée, que sa santé s'était altérée, seulement depuis une quinzaine de jours.

Sans cause connue, elle avait éprouvé du malaise; elle avait perdu l'appétit, elle sentait, de jour en jour, ses forces l'abandonner; néanmoins elle avait pu continuer, jusqu'alors, ses occupations, qui consistaient à faire des ménages.

A notre premier examen, nous constations, dans le côté droit de la poitrine, un épanchement, occupant la moitié inférieure de la plèvre; il était caractérisé par de la matité, par de la respiration tubaire, et par de l'égophonie.

Cette pleurésie donnait lieu à peu de réaction fébrile, et à peu de troubles fonctionnels; le pouls était à 78 pulsations; la malade éprouvait, à peine, un peu de gêne dans le côté droit; elle n'était pas oppressée, et toussait très-peu; cependant elle se sentait malade ; elle était abattue; elle avait la tête lourde, elle ne dormait pas depuis plusieurs jours; elle avait la langue blanche, la bouche très-mauvaise, elle éprouvait un dégoût très-prononcé pour toutes choses ; elle n'avait pas de diarrhée, elle était plutôt un peu constipée; le ventre était souple; mais il était partout un peu sensible à la palpation, surtout au creux épigastrique.

On lui appliqua, d'abord, un vésicatoire volant sur le côté

(-1) Voy. chap. vi, page 1.60.

droit de la poitrine, et on lui fit prendre ensuite des boissons nitrées, et un julep gommeux, additionné de dix centigrammes de feuilles de digitale.

L'épancliement diminua rapidement. Après le premier vésicatoire, lamatité n'occupait plus que le tiers inférieur du thorax, et la respiration tubaire devenait plus obscure, en même temps que l'égophonie était remplacée par un bourdonnement, assez confus, de la voix.

Néanmoins l'état général ne suivait pas l'amélioration locale; la malade disait se sentir toujours mal à l'aise; elle ne dormait pas les nuits, elle avait souvent du mal de tête; elle conservait la langue blanche et ne mangeait qu'avec une extrême répugnance. Les raies hypérémiques se dessinaient facilement sur la peau du ventre et sur celle des cuisses. On appliqua un deuxième vésicatoire volant; et on continua l'usage des diurétiques.

Peu à peu, le murmure vésiculaire reparut, avec plus de netteté, dans la région de la poitrine, où avait existé l'épanchement, et quelques bruits de frottement se firent entendre çà et là, dans le côté droit de la poitrine, dont le quart inférieur restait encore un peu moins sonore que celui du côté opposé; mais la présence du foie, qui était un peu augmenté de volume, et qui dépassait les fausses côtes de deux travers de doigt, pouvait bien ne pas être complètement étrangère à la persistance de ce reste de matité.

D'ailleurs, l'état général était meilleur, et la malade reprenait un peu de force et de l'appétit.

Le 23 octobre, elle paraissait avoir recouvré complètement la santé, et il ne restait plus, du côté de la plèvre, que les vestiges de la pleurésie , c'est-à-dire quelques bruits de frottement, mélangés au murmure vésiculaire, légèrement affaibli, et un peu de diminution dans la sonorité de la base du thorax de ce côté ; le souffl.e et l'égophonie avaient d'ailleurs totalement disparu depuis longtemps. Elle partit pour la maison de convalescence du Yésinet, en nous promettant de revenir dans mon service, si elle retombait malade. Pendant son séjour au Vésinet, tandis qu'elle se promenait,

I FORME THORAGIQUE. 177

elle éprouva un jour subitement, une extrême oppression, avec imminence de suffocation; on fut obligé de la porter dans son lit; et l'on crut, nous dit-elle, qu'elle allait mourir. On lui appliqua des sinapismes, et bientôt tout symptôme disparut. Elle quitta l'asile de la convalescence en bon état, et retourna en ville, où, pendant plusieurs jours, elle fit de nouveau ses ménages.

1 Le 8 novembre, elle retomba malade; elle éprouva des frissonnements, de la douleur dans le côté gauche, et delà fièvre. Elle rentra dans mon service le lendemain avec une nouvelle pleurésie, occupant cette fois le côté gauche ; elle avait de la fièvre, du mal de tête, des bourdonnements dans les oreilles; elle n'avait pas dormi de la nuit; sa langue était collante, et recouverte d'un enduit blanchâtre; elle avait de la soif et quelques nausées, sans vomissement; elle toussait un peu, sans cracher, et elle éprouvait de la douleur dans le côté gauche du thorax; le ventre était partout sensible k la palpation; elle avait de la constipation; les urines étaient naturelles; les raies hypérémiques se dessinaient vivement sur la peau du Iventre, et duraient plusieurs minutes.

, L'examen du thorax faisait constater encore quelques bruits de frottement du côté droit de la poitrine, où avait existé la première pleurésie ; et du côté gauche, on trouvait de la matité, occupant la moitié inférieure; et dans la même étendue, on entendait un mélange de grosse crépitation humide, et de respiration tubaire, accompagnée de broncho-égophonie.

La récidive de la maladie, l'apparition d'une nouvelle pleurésie, du côté opposé à celui où avait eu lieu la première, les symptômes insolites qui l'accompagnaient, le développement rapide des raies hypérémiques sur le ventre, furent autant de raisons qui me firent douter de la nature franchement inflammatoire, de ces pleurésies successives, et qui me portèrent à admettre une affection granulique à forme pleurétique. ' Traitée de nouveau par les vésicatoires volants, par les préparations de digitale, par le nitrate de potasse, et par quelques pilules de musc, la malade resta plus malade qu'on ne l'est d'ordinaire, dans une pleurésie simple; et, à mesure que le

nouvel épancliemcnt prenait des proportions moindres, elle s'alîaiblissait davantage, au lieu de reprendre de la santé; elle conservait de la fièvre; elle se plaignait continuellement ■de mal de tête; elle ne dormait pas; elle avait souvent du tintement dans les oreilles ; elle avait sans cesse mal au cœur; ét elle ne mangeait qu'avec un extrême dégoût, le peu d'aliments qu'elle prenait chaque jour.

■ Le 12 décembre, la malade, après s'être levée, dans l'aprèsmidi, comme elle faisait depuis quelques jouTs, et après avoi mangé avec un peu plus d'appétit qu'à l'ordinaire, se recou cha tranquillement, assez satisfaite d'elle-même. M. Julliard mon interne, la vit à sa visite du soir, et il ne trouva rien, da son état, qui éveillât son inquiétude. Tout à coup, vers sep heures du soir, elle s'écria : «Mes amies, venez vite, je meurs, je meurs! » On accourut aussitôt, elle était morte!

Cette mort subite, déterminée par une embolie pulmonaire, -comme l'autopsie le démontra, me donna l'occasion de véri fier l'exactitude de mon diagnostic, et de constater l'état de lésions granuliques, correspondant aux symptômes offert par la malade.

L'état de la poitrine attira, tout d'abord, notre attention la plèvre droite, qui avait été le siège du premier épanchement, ne contenait plus du tout de liquide; l'exsudatio fibro-albumineuse, qui s'était produite sur sa surface libre, était convertie déjà, en grande partie, en tissu conjonc tif; en effet, des adhérences celluleuses, très-nombreuses, réunissaient entre elles les plèvres pariétale et pulmonaire la partie inférieure de celle-ci était aussi maintenue en ra" •port avec la plèvre diaphragmatique, par des fausses mem branes très-tenaces, offrant une épaisseur considérable. Le adhérences étaient tellement intimes entre les deux plèvres, à la partie inférieure du poumon, qu'on ne pouvait parvenir^; à les isoler, sans que la plèvre pulmonaire entrainât avec elle quelques parties de parenchyme pulmonaire; à mesure qu'o " se rapprochait des parties supérieures, les adhérences dev naient moins solides et moins nombreuses.

Toute la surface de la plèvre pulmonaire était recouverte

FORME THORACIQUE

d'un très-grand nombre de petites granulations demi-transparentes, dont aucune n'était encore tuberculisée ; beaucoup (occupaient aussi la surface des plèvres interlobaires ; au ni- Iveau de la base du poumon, là, où les fausses membranes loffraient le plus d'épaisseur, les granulations, en moins grand Inombre qu'en haut, paraissaient développées à la surface ladhérente de la plèvre, en rapport direct avec le poumon; Imais, évidemment, cet aspect était dû à l'organisation de irexsudation inflammatoire de la surface de la plèvre, qui, en Ise confondant avec elle, lui donnait plus' d'épaisseur, et fai- Isait paraître les granulations au-dessous d'elle ; mais à me- Isure qu'on examinait celles-ci dans des portions plus élevées ■de la plèvre, il devenait plus évident que les produits granulleux étaient bien disposés sur sa surface libre, et non sur sa ■ surface adhérente.

Le poumon, d'ailleurs, n'offrait encore que le premier deigré de l'inflammation granulique; il était congestionné, S rempli de sérosité spumeuse, et ne présentait encore, en f aucun point, de granulation fibro-plasti que ; on n'y découj vrait non plus aucune trace de tubercule.

tLa plèvre gauche, qui avait présenté, pendant la vie, les ignés du second épanchement, olfrait des altérations anaomiques, en rapport avec les deux manifestations successives te l'affection granulique.

Dans sa partie antérieure et supérieure, on rencontrait les ■traces évidentes de la première inflammation granulique; des I filaments très-nombreux de tissu conjonctif s'étaient orga- Inisés à sa surface libre, et réunissaient entre eux ses deux Ifeuillets, comme du côté opposé ; mais dans sa partie posté- • frieure et inférieure, le produit inflammatoire, d'origine plus Récente, ne s'était pas encore organisé, et se présentait sous |a form.e d'une couche mince et molle de fibrine, directement fen rapport avec un liquide séro-albumineux, transparent, et fcans aucun mélange de pus, qui occupait cette partie de la plèvre, et dont la quantité s'élevait à un litre environ. I De petites granulations fibro-plastiques demi-transparentes iton tuberculistes, étaient aussi disséminées en grand nom-

bre à la surface de la plèvre gauche. Le poumon, de ce côté, comprimé dans sa partie inférieure par le liquide épanché, était notablement engoué dans sa partie supérieure ; on y découvrait aussi quelques granulations fibro-plastiques, trèspetites, mais sans aucune apparence de tuberculisation.

Les ganglions bronchiques étaient tuméfiés, et leur intérieur était un peu rougeâtre, sans altération de consistance ; aucun d'eux n'offrait de granulations grises, ni de tubercule.

Du côté des méninges, il y avait seulement un peu d'hypérémie de la pie-mère, et un peu d'infiltration séreuse du tissu cellulaire sous .arachnoïdien , au niveau de la base du cerveau. On n'y rencontrait pas de granulations grises; le ventricules cérébraux contenaient un peu de sérosité limpide; ils n'étaient pas dilatés; la substance cérébrale n'était pas ramollie.

Le péritoine présentait par place, des arborisations vasculaires, et un peu de piqueté hypérémique; sa surface était légèrement visqueuse et gluante; quelques filaments celluleux, très-ténus, s'étendaient de la surface convexe du foie, au péritoine diaphragmatique ; le foie était notablement augmenté de volume et un peu gras ; la rate était un peu plus grosse que d'ordinaire, et offrait sur sa surface convexe quelques petites granulations fibro-plastiques très-fines et trèsdures ; son tissu n'était pas ramolli, et elle ne contenait pas de granulations à l'intérieur (1).

(I) L'observation de la malade dont je viens de parler a été déjà publiée dans la thèse inaugurale de M. le docteur Négrié (février 1864}, au point de vue de la mort subite, causée par fembolie pulmonaire. Voici les détails relatifs à cette partie de l'observation.

Examen du cœur. — Rien de remarquable à gauche.

Oreillette droite. — Deux minces caillots fibrineux; ils sont plats et n'adhèrent pas aux parois.

Ventricule droit. — Cette cavité est remplie, dans ses deux tiers supérieurs, par un coagulum, d'aspect et de forme insolites. Ce caillot a une épaisseur de trois cenlimclres sur sept de longueur. Lorsqu'on l'examine plus attentivement, on voit qu'il est formé par un long caillot pelotonné sur lui-même à la manière d'un serpent; ses différentes circonvolutions sont réunies entre elles par des adhérences celluleuses, peu serrées et

FORME THORACIQUE

Le tait que je viens de rapporter me paraît assez clair pour qu'il soit inutile de le faire suivre de longs commentaires. S'il s'était offert à mon observation il y a quelques années, avant que je n'eusse appris à reconnaître l'aff'ection granulique sous cette forme insidieuse, je n'y aurais vu qu'une pleurésie simple, et j'aurais rapporté l'état général, tout insolite qu'il eût été, à l'épanchement pleurétique. Mais aujouri d'hui que des faits nombreux m'ont prouvé que cette maladie

A faciles à détruire. Ce caillot est complètement libre dans la cavité ventri- • culaire.

La paroi droite du ventricule est tapissée par une mince membrane un peu inlriquée dans les cordages musculaires, mais facile à détacher. ' Au niveau de la branche gauche de bifurcation de Tartère pulmonaire, on trouve un autre caillot analogue à celui du ventricule. Il offre, comme celui-ci, une disposition enroulée; sa grosse extrémité, dirigée vers le ventricule, est coupée nettement; elle s'adapte parfaitement à la petite extrémité du caillot cardiaque. L'extrémité la moins volumineuse de ce coaËÇulum pulmonaire, regarde vers l'intérieur du poumon, et est située dans une des divisions secondaires de l'artère pulmonaire. (Ces deux caillots, qui évidemment n'en forment qu'un seul, auront été séparés lorsqu'on a enlevé le cœur de la cavité thoracique, par la pression des doigts appliqués fortement sur les gros vaisseaux. )