DESCRIPTION DES CAILLOTS UNE FOIS DÉROULÉS

A. Caillot cardiaque. La grosse extrémité, qui était dirigée vers la pointe du ventricule, est conique, a une forme analogue à celle de la léte du serpent; elle est lisse, sans déchirures; sa petite extrémité est coupée nettement, et correspond exactement, comme je viens de le dire, à la grosse extrémité du caillot de l'artère pulmonaire. Quand la concrétion était encore réunie en une seule masse, cette partie regardait du

I côté de l'artère pulmonaire.

Le caillot est cylindrique, mais diminuant progressivement de la tête à la queue, un peu renflé à la partie moyenne, d'où naît un prolongement à l'angle droit. Sa longueur est de 24 centimètres; son épaisseur, jusqu'à 3 centimètres au-dessous de la partie moyenne, est uniforme (A centimètre). A partir de ce point, il décroît; et à son extrémité, il a une épaisseur de 3 millimètres et demi.

Le prolongement qui s'en détache à l'angle droit a 4 millimètres de diamètre et 3 centimètres et demi de longueur.

B. Caillot de Varlère pulmonaire. Très-irrégulier, complètement déroulé, il offre la forme d'un T majuscule, dont la grosse extrémité du

existait, en dehors de ses formes cérébrale et typhoïde, et qu'ils m'ont appris à quels signes on pouvait la reconnaître, je n'ai point commis cette faute. La justesse de mon diagnostic a été prouvée par cette mort subite, qui, en saisissant la maladie, à une période où elle ne cause pas ordinairement la mort, est venue confirmer la plupart des assertions que j'ai émises sur l'organisation des produits pathologiques, propres à cette affection.

caillot formerait la branche verticale. Cette partie a 3 millimètres et demi de diamètre ; sur son trajet existe une collatérale longue de 1 ceniimètre. Les deux branches horizontales sont, Tune aussi grosse que la veriicale l'autre plus mince ; il en naît deux petites collatérales fines et très-courtes

La structure de ces caillots est très-simple ; leur surface est formé par une couche fibrineuse très-mince entourant le centre du coagulum formé par du sang uniformément noir. Il n'existe de traces de régression en aucune partie de la concrétion sanguine, qui semble n'avoir pas plu de deux jours de date.

Artère pulmonaire. Pas de traces d'inflammation; sur sa paroi supérieure, un pou au-dessous de la bifurcation, existe une peiile bride fibreuse allant de cette paroi à la paroi interne de la principale brancheJ de bifurcation. Cette bride, longue de 3 centimètres, est très-mince; ail niveau de son point de départ, elle est étalée en membrane et renferma en cet endroit une petite production verruqueuse de la grosseur d'une! tête d'épingle.

Veines périphériques; saphène interne droite. Explorée à la jambe, où il n'existe aucune trace d'œdème, on sent un cordon dur dans le sillon qui sépare les jumeaux du soléaire; on ne sent plus cette dureté au ge-J non et à la cuisse. Après l'incision de la veine, on y découvre une con-j crétion sanguine, longue de 49 centimètres, partant supérieurement de] la partie inférieure du genou, et se prolongeant en bas vers le pied. Enj haut, le caillot est coupé nettement ; en bas, il se termine par une pointej effilée. Sa structure est en tout point identique à celle de ceux qu'on a| trouvés dans l'artère pulmonaire et le cœur droit; le calibre de son cx-| trémité supérieure est le même (2 millimètres et demi] que celui de laJ petite extrémité du caillot migrateur; les deux caillots, placés bout à1 bout, se continuent parfaitement. Dans la partie supérieure de la vcinej saphène, il n'y a pas de coagulation ; les parois du vaisseau ne sont point altérées, et il n'existe entre elles et le caillot aucune adhérence.

La veine cave, les iliaques (primitives, externes, internes), la cruralfr ne renferment qu'un peu de sang noir. p

Dans la veine saphène gauche et les vaisseaux veineux du membre abdominal du même côté, il n'y a pas de traces de coagulation. ;

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Si l'on voulait argumenter cette observation dans le but de I prouver qu'il ne s'est passé là que ce que l'on a coutume de ' voir journellement, à savoir, une pleurésie qui serait devenue probablement tuberculeuse, si la malade eût vécu plus longtemps, tout le monde serait d'accord sur ce point; mais si, desi cendant du fait à son interprétation, on voulait prouver quel'inflammation, dans ce cas particulier, n'est adhésive qu'en raison de la membrane séreuse qui la supporte, et non en raison de la cause spécifique qui la produit; si on voulait isoler cette inflammation de l'acte générateur des, granulations fibroplastiques, disséminées à la surface des plèvres, pour en faire deux actes pathologiques distincts et indépendants l'un de l'autre, je dis que ce serait, d'une part, méconnaître la différence qui éloigne les symptômes observés chez cette malade, de ceux qui appartiennent à l'inflammation franche des membranes pleurétiques ; et d'autre part, qu'il faudrait admettre alors que ces granulations, si elles ne sont pas la conséquence de la phlegmasie, se sont développées antérieurement à elle, sans produire de symptômes, et sans troubler la santé, ce qui 'n'est pas admissible.

L'observation suivante donnera un autre exemple de la .forme thoracique de l'aflection granulique ; mais, dans ce cas, la tuberculisation s'est emparée des produits fibro-plastiques,. après une amélioration passagère, et a emporté la malade, en marchant de pair avec des répétitions d'inflammation granulique.

La nommée Mélanie P., âgée de vingt ans, est entrée dan& mon service, salle Notre-Dame, n° 42, le 20 juillet 1863.

Réglée à dix-huit ans ; elle habite Paris depuis trois ans ; elle n'a aucun antécédent de scrofule, ni de rhumatisme ; sa mère est morte de maladie inconnue, son père vit encore et se porte bien, ainsi que son frère, qui est âgé de dix-huit ans. Avant de venir à Paris, où elle est domestique, elle travaillait à la terre ; elle se portait bien, n'était pas sujette à s'enrhumer, et elle n'a jamais craché le sang, î II y a trois mois environ, elle a été malade pendant quel- Iques jours, ayant de la fièvre, de la douleur vague dc^ns les

deux côtés de la poitrine, mais ne toussant et ne cracliant pas. Au bout de quatre à cinq jours, tout malaise avait disparu, et elle avait repris son service.

La maladie qui l'amène à l'hôpital a commencé, il y a une quinzaine de jours, par du malaise, de la fièvre non précédée de frisson; par de la soif, de l'inappétence, du mal de tête, de l'insomnie, de la faiblesse générale ; de la douleur dans les côtés de la poitrine, se manifestant alternativement à droite et à gauche, et lui rendant la respiration pénible. Elle a traîné ainsi une dixaine de jours sans prendre le lit; mais son éta s'étant aggravé, elle a été obligée de s'aliter, et enfin devenir à l'hôpital.

Actuellement elle a de la fièvre, la peau est chaude, le pouls donne 1 1 0 pulsations par minute. Sa physionomie est altérée, et présente un certain degré de stupeur ; elle a du mal de tête, sans troubles des sens ; elle ne dort pas la nuit, elle a de la soif ; sa langue est humide et recouverte d'un léger enduit blanchâtre. Elle n'a point d'appétit, pas de vomissements; ses garderobes sont naturelles. Elle éprouve de l'oppression et de la douleur dans les deux côtés de la poitrine; mais principalement du côté gauche. La percussion donne de lamatité à la base des deux poumons; mais plus à gauche qu'à droite. L'auscultation fait entendre de la respiration tubaire, mélangée de bruits de frottement, plus nombreux à gauche qu'à droite. Dans le sommet des poumons, tant en avant qu'en arrière, la respiration est vésiculaire, sans bruit accidentel. A la base des poumons, là où existent la matité et la respiration tubaire, on entend de l'égophonie bien distincte.

Le diagnostic fut pleurésie double, compliquée d'embarras gastrique.

Pour traitement, on fit appliquer des ventouses sèches sur les deux côtés de la poitrine ; puis le lendemain on donna la tisane de polygala et la poudre d'ipéca à la dose d'un gramme , et demi.

22 juillet. — L'ipéca a déterminé seulement quelques vomissements et des selles fréquentes ; la malade se trouve mieux ; elle respire plus facilement, son mal de tête a dimi-

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niié ; le pouls est tombé à 95 pulsations; les signes thoraciques sont les mêmes.

Vésicatoire volant sur le côté gauche de la poitrine ; bouillons.

25 juillet. — La respiration s'entend dans le côté droit de la poitrine, sans mélange à peine de bruit de frottement ; du côté gauche, l'état reste stationnaire ; la matité persiste dans les deux tiers inférieurs, ainsi que la respiration tubaire, et des bruits de frottement nombreux très-humides. La malade a encore un peu de mal de tête ; elle- dort très -peu et rêve beaucoup; elle n'a pas d'appétit et conserve de la lièvre; le pouls donne encore 96 pulsations. Elle tousse un peu, mais elle ne crache pas.

Chiendent miellé nitré, julep gommeux avec feuille de digitale, 1 5 centigrammes, bouillon et potage.

30 juillet. — L'état général paraît meilleur, mais les signes de la pleurésie restent les mômes du côté gauche.

Application d'un deuxième vésicatoire; le reste utsupî'a.

8 août. — La matité occupe encore le tiers inférieur de la poitrine du côté gauche ; la respiration tubaire a disparu ; il ne reste plus que des bruits de frottement très-humides, ressemblant à des râles sous-crépitants, et s'entendant dans les deux temps de la respiration ; le pouls est à 80 pulsations. L'état général est bon, la malade reprend de l'appétit. Elle respire facilement. Elle tousse néanmoins un peu et rend quelques crachats muqueux.

Traitement. — Tannin, 80 centigrammes ; troisième vésicatoire sur le côté gauche ; bouillon et potage.

12 août. — Mieux très-notable, bon appétit.

Gomme, une portion.

A partir de ce moment, la malade reprit des forces de jour en jour, et sortit guérie de l'hôpital, le 2 septembre. Elle se porta très-bien jusqu'au 2 octobre; à cette époque, elle retomba malade et fut reprise de fièvre, d'oppression, de douleur de côté, de perte ;d'appétit ; elle rentra à l'hôpital de la Pitié, salle Notre-Dame, n<* 40.

Elle présentait alors de la matité à la base des deux côtés

de la poitrine ; de la respiration tubaire dans les deux tiers inférieurs du côté gauche, et dans le tiers inférieur du côté droit. De plus, des bruits de frottement ressemblant à des gargouillements, dans le tiers inférieur du côté gauche ; on trouvait aussi, dans les deux sommets des poumons, quelques petits craquements humides, témoignant de la présence dt tubercules en voie déjà de ramollissement. On appliqua de nouveau quelques vésicatoires volants.

La malade fut mise à l'huile de foie de morue, au tannin, à l'iodure de potassium.

Néanmoins, elle s'affaiblit de jour en jour davantage ; elle éprouva des sueurs nocturnes, et tous les symptômes de la consomption tuberculeuse.

De ce moment, la maladie prit les allures d'une phthisie chronique, et rien ne se présenta de particulier, jusqu'au mois de janvier 1864.

Dans les premiers jours de janvier, la malade fut reprise de frisson continu, de mal de tête, de bruits d'oreilles, d'insomnie, d'une soif vive, d'un profond dégoût pour toute espèce d'aliments ; elle éprouva de la diarrhée pour la première fois, et une hypéresthésie générale très-intense ; on ne pouvait pas lui tracer des lignes avec le dos de l'ongle sur la peau du ventre, ou sur celle des cuisses, sans lui causer une vive douleur, qu'elle témoignait en criant et en faisant cette abominable grimace, que présentent, si souvent, ceux qui sont atteints d'inflammation granulique des méninges et de l'encéphale. La tache cérébrale hypérémique apparaissait lentement, n'atteignait son maximum qu'au bout d'une demiminute , se dessinait alors très-nettement , pendant deux minutes et demie à trois minutes, puis finissait par disparaître lentement.

Le ventre était devenu extrêmement sensible et déprimé ; les parois en étaient rétractées et amincies.

Lorsqu'on venait à presser entre les mains les cuisses audessus des genoux, on déterminait une très-violente douleur.

Ce nouvel état aigil, enté sur la tuberculisation chronique, mena rapidement la malade vers une fin funeste.

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Le 20 janvier, son haleine et son expectoration prirent uneforte odeur ammoniacale et gangréneuse, qui nous fit admettre une gangrène pulmonaire. Le lendemain, à quatre heures du soir, elle rendit le dernier soupir.

Autopsie. — Maigreur extrême et quelques taches pétéchiales sur les cuisses et sur le tronc.

Tête. — Une assez grande quantité de sérosité sanguinolente s'écoule des veines de la dure-mère ; cette membrane ne présente d'ailleurs rien de particulier; à sa surface libre, l'arachnoïde ne paraît pas altérée sur les circonvolutions céi'éT braies ; elle n'est ni rugueuse, ni sèche, ni poisseuse ; mais à la base du cerveau, et au niveau de sa réflexion sur le cerT velet, elle est épaissie, laiteuse, et présente plusieurs petites granulations demi-transparentes. La pie-mère est extrêmement congestionnée sur les circonvolutions , et surtout au niveau des anfractuosités ; on rencontre une multitude d'arborisations vasculaires distendues par du sang rouge ; la substance corticale des circonvolutions est aussi très-congestionnée.

On rencontre sous l'arachnoïde, le long des vaisseaux de la pie-mère, et particulièrement au niveau des scissures de Sylvius, quelques petites granulations, les unes dures et transparentes, les autres molles et opaques ; la substance cérébrale n'est pas ramollie. Il n'y a pas injection de la substance blanche ; la congestion siège exclusivement à la périphérie de l'organe.

Les parties centrales, voûte à trois piliers, septum médian, parois ventriculaires ne sont pas altérées. La toile choroïdienne et les plexus choroïdes n'offrent rien de particulier. Il y a à peine deux cuillerées de sérosité limpide dans les ventricules.

Thorax. — Les deux poumons adhèrent aux plèvres pariétales par des adhérences cellulo-membraneuses très-nombreuses ; elles sont assez molles à droite, pour permettre d'enlever complètement le poumon de ce côté ; mais elles sont trop résistantes à gauche pour être rompues, ce qui empêche, d'extraire le poumon de ce côté, sans en déchirer une partie.

Indépendamment des adhérences, les poumons présentent sur la plèvre qui les tapisse, de très-nombreuses granulations; elles se rencontrent surtout dans les scissures interlobaires^ le poumon droit lui-même en contient un très-grand nombre, qui sont à différents états.

A la base du poumon droit, les granulations sont très-petites et encore demi-transparentes, sans aucune trace de tuberculisation ; mais au sommet, et dans la partie moyenne, elles sont plus grosses, plus nombreuses, et un bon nombre d'entre elles sont tout à fait opaques et dures, déjà tuberculisées.

Dans le sommet du poumon de ce côté, existent plusieurs cavernes anfractueuses, dont quelques-unes sont gangrénées et exhalent une odeur ammoniacale infecte.

Du côté gauche, le poumon est littéralement farci de tubercules ramollis, et criblé d'ulcérations tuberculeuses; dans les parties du poumon qui ne sont pas détruites, il existe une quantité innombrable de granulations miliaires tuberculisées. Les adhérences avec la plèvre pariétale sont tellement intimes de ce côté qu'il est impossible de les rompre. Il est donc difficile de juger si les gargouillements qu'on entendait de ce côté, à la base de la poitrine, se passaient dans les petites cavernes pulmonaires, ou bien s'ils étaient produits par les adhérences cellulo-membraneuses, développées à la suite de l'inflammation. Les ganglions bronchiques sont gros, quelques-uns rougeâtres, d'autres très-tuberculeux. Le péricarde contient un peu de sérosité transparente ; sa surface séreuse n'offre rien de particulier du côté de l'enveloppe fibreuse; mais du côté du cœur, elle présente de nombreuses taches laiteuses. Le cœur offre son volume normal, les valvules sygmoïdes de l'aorte présentent une ligne de petites végétations granuleuses, un peu au-dessous de leur bord libre. Ces petites végétations sont très-adhérentes à la séreuse, et paraissent formées par de la fibrine en voie d'organisation.

Abdomen. — Le péritoine ne contient pas de liquide ; mais il présente une péritonite adhésive très-remarquable sur le foie, et sur la rate. Sur ces organes se trouve une lymphe transparente, extrêmement plastique, qui forme déjà des adhé-

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rences celluleuses molles très-nombreuses. Il n'y a pas, du reste, de rougeur du péritoine, ni sur le tube digestif, ni sur les parois du ventre. L'inflammation du péritoine se révèle particulièrement par le produit plastique dont il vient d'être parlé. La rate présente à sa surface un bon nombre de granulations aplaties, de coloration laiteuse. Elle n'en offre pas à son intérieur. Le foie est gros et un peu gras. Les reins n'offrent rien de notable. Les ovaires sont très-petits, et n'ont ni tubercules, ni granulations.

Les ganglions mésentériques ne sont pâs tuméfiés, et aucun d'eux n'est tuberculeux.

Il y a donc une péritonite adhésive, sans lésion primitive, qui puisse en être regardée comme le point de départ. Les séreuses articulaires, soigneusement examinées, n'ont présenté aucune altération.

Il me paraît évident, en récapitulant l'histoire de cette malade, et en considérant l'ensemble des symptômes de sa maladie, qu'elle a été atteinte primitivement, au mois de juillet 1863, d'une affection granulique ùformetlioracique; que cette première maladie a guéri, en tant que maladie aiguë, en l'espace de deux mois, laissant seulement dans le poumon et à la surface des plèvres, des produits fibro-plastiques en voie de se transformer en adhérences celluleuses ; et puis, qu'après un mois de bonne santé, il y a eu, chez cette femme, récidive de l'affection granulique , en même temps que la diathèse tuberculeuse, dont l'héritage lui venait probablement de sa mère, s'emparait des produits flbro-plastiques de nouvelle formation, et les tuberculisait rapidement.

Nous vîmes alors, après quelques semaines de durée de l'état général, propre à l'alfection granuleuse, la maladie se réduire à une simple phthisie pulmonaire chronique; et celle-ci, pendant les mois de novembre et d^ décembre, mena lentement la malade à la consomption, sans présenter d'acuité dans sa forme, ni de symptômes insolites. Mais au mois de janvier, la fièvre s'alluma de nouveau; la céphalalgie, l'insomnie, l'hypéresthésie cutanée et musculaire apparurent en même temps; le ventre devint sensible, la tache cérébrale

l-'O DE LA GlUNULIE.

hypélilémique se dessina vivement sur la peau. La malade fut prise de dégoût pour toute nourriture; et en définitive, 1- ensemble des symptômes qui appartiennent à l'affection granulique, en dehors de tous ceux de latuberculisation, se manifesta de nouveau; et il est infiniment probable, d'après l'examen des méninges, que si la malade eût vécu quelques jours de plus, l'inflammation granuleuse des membranes du cerveau se serait étendue à la substance cérébrale, y aurait déterminé l'hydropisie ventriculaire et le ramollissement des parties centrales, et que tous les signes de la fièvre cérébrale seraient venus s'ajouter à ceux de la phthisie pulmonaire.

En considérant les lésions du péritoine, et en les rapprochant des symptômes, observés pendant la vie, n'est-on pas frappé de la différence qui, sous ce double rapport, éloigne la péritonite qui est apparue dans cette circonstance, de la péritonite tuberculeuse, proprement dite ; évidemment ce n'est pas même chose.

Il n'y avait d'une part chez cette malade aucun tubercule -dans les viscères abdominaux, dont la présence puisse être invoquée, comme étant le point de départ de la péritonite; et d'autre part, les lésions n'étaient pas celles qui caractérisaient la péritonite tuberculeuse ; car il n'y avait nulle part d'épanchement dans la cavité abdominale, et l'on rencontrait seulement des produits fibro-plastiques, en voie d'organisation et de transformation en tissu cellulaire.

La forme catarrhale de phthisie galopante, décrite par les auteurs, et particulièrement par M. Trousseau , dans ses leçons de clinique médicale, n'appartient pas exclusivement à l'affection granuleuse ; cette forme thoracique et catarrhale de la maladie, résulte de l'association de l'affection granulique et de la tuberculisation aiguë. J'en réserve donc la description pour le chapitre où il sera traité des affections granuliques, compliquées de tuberculisation plus ou moins rapide.

Je tenais seulement ici, à montrer la maladie sous sa forme thoracique, alors qu'elle est encore à l'état de simplicité, et sans aucune complication; chez la première de ces deux ma-

FORME THORAGIQUE.

lades, une embolie pulmonaire, en causant subitement la mort, nous a montré le rapport des lésions ayec les symptômes; et chez la deuxième malade, la tuberculisation, en s'emparant des produits granuleux, et en déterminant une phthisie pulmonaire, nous a permis de constater les différences anatomiques des deux affections.