AFFECTION GRANULIQLE A FORME ABDOMINALE

Moins commune et beaucoup moins connue que les formes précédentes; confondue, presque toujours au début, avec les fièvres typhoïdes. — Souvent prise pour une péritonite, consécutive à cette maladie; confondue souvent aussi avec la péritonite tuberculeuse, dont elle diffère parles symptômes généraux et par les lésions anatomiques. — L'état général de la maladie est nécessairement le même que celui dont il a été déjà parlé, à propos des autres formes de la maladie. — Les symptômes abdominaux, relatifs à la péritonite, doivent particulièrement nous occuper ici : sensibilité du ventre, sa double raison, antagonisme de l'influence de la méningite et de la péritonite sur le ballonnement du ventre et sur la diarrhée; météorisme. — État du ventre au début et à la fia de la maladie. — Épanchement, sa nature, quelquefois purulente; conditions de la purulence. — Faits cliniques à l'appui des assertions précédentes. — Le vomissement s'observe aussi dans cette forme de la maladie; il a sa raison dans la péritonite.

De toutes les formes de l'affection granulique , la forme abdominale est certainement celle qui est la moins connue, et qui passe le plus souvent à la clinique sous un masque étranger. Lorsqu'elle éclate soudainement sur un individu jeune, qui se portait bien jusqu'alors, elle ressemble beaucoup, par l'ensemble de ses symptômes, à la première période de la fièvre typhoïde ; mais à mesure que la maladie poursuit son cours et qu'elle dure depuis plus longtemps, les symptômes abdominaux acquièrent des caractères plus particuliers, qui dévoilent l'existence d'une péritonite. Le problème clinique consiste alors à déterminer la nature de cette péritonite : s'agit-il d'une péritonite consécutive aune dothiénentérie ? C'est l'hypothèse à laquelle le médecin s'arrête le plus volontiers, si le malade guérit ; mais si la tuberculisation vient compliquer l'affection granulique, comme il advient souvent.

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et si elJe s'empare d'un certain nombre des produits granuleux, pour les transformer en tubercules, l'opinion du médecin se modifie; il abandonne sa première hypothèse, et il reste convaincu qu'il a eu affaire, dès le début, à une péritonite tuberculeuse insidieuse ; dans les deux cas, son jugement est erroné ; car au moment où le malade se confiait k ses soins, ponr la première fois, il n'avait ni fièvre typhoïde, ni tubercules, il était atteint de la forme abdominale de l'affection granulique qu'il convient d'étudier.

^ Le début de la maladie diffère souvent très-peu de celui d'une pyrexie ; le malade éprouve de la fièvre, du malaise, du mal de tête, quelques bourdonnements d'oreille, parfois une ou deux épistaxis; il perd le sommeil, il perd l'appétit, et il se plaint du ventre. A ce moment, les selles sont encore' régulières, ou bien il y a un peu de constipation, plus rarement de la diarrhée. Cependant le ventre se ballonne ; il est partout un peu sensible à la palpation ; on n'y découvre aucune tumeur; la rate ne paraît pas gonflée; le malade ne tousse pas , et il n'éprouve aucun symptôme du côté de la poitrine. Cet état dure déjà depuis cinq ou six jours • on ne trouve aucun symptôme qui puisse faire admettre une lièvre éruptive; les troubles du système nerveux ne sont pas en rapport avec un simple embarras gastrique; dail eursla langue n'est pas chargée; les garderobes sont régulières, et l'embarras gastrique n'expliquerait pas le balonnement du ventre, ni sa sensibilité à la palpation ; le malade est jeune, il habite Paris, peut-être depuis peu de temps • lin a jamais eu la fièvre typhoïde ; tous les symptômes 1;

lemalade,e deviennent plus intenses; il a continuellement de la céphalalgie des vertiges, des bourdonnements d'oremes s Il s endort un instant, il éprouve des rêvasseries incessa saflevre, quoique modérée, est cominue ; le médec n et'; son malade atteint d'une dothiénenterie ; c'ependant 1 s^nl de diarrhée, l'absence de tache lenticulaire, au moment où a maladie a déjà franchi le premier septénaire ; laTensibm é générale du ventre ; tous ces symptômes gênent bien un Îeu

le diagnostic ; mais se rattacliant aux troubles nerveux, et à la persistance du mouvement fébrile qu'aucune phlegmasie ne lui paraît encore légitimer, il maintient son diagnostic.

Il s'est passé deux semaines, il s'est passé trois semaines sans changement notable ; peut-être est-il survenu un peu de diarrhée passagère, qui a donné momentanément plus de poids au diagnostic. Enfin les troubles céphaliques disparai&sent; il n'y a plus ni mal de tête, ni vertiges, ni troubles des sens ; la fièvre a très-notablement diminué", ou bien même, elle a complètement cessé ; le malade devrait entrer franchement en convalescence, et cependant, il conserve quelques troubles abdominaux ; le ventre reste très-ballonné ; il conserve partout une sensibilité inexplicable ; le malade éprouve quelques nausées ; il est pris de vomissements ; la fièvre se rallume ; la physionomie du malade s'altère ; il maigrit beaucoup ; il est pris de diarrhée ; puis, à mesure que le météorisme abdominal diminue, un certain empâtement lui succède ; il semble que les intestins glissent moins bien les uns contre les autres ; on ajoute alors au diagnostic qui avait été primitivement porté , celui d'une péritonite consécutive à la dothiénentérie.

Il peut enfin se faire que le malade qui porte une telle péritonite, ait acquis ou reçu de ses parents, une prédisposition strumeuse, et qu'au bout d'un certain temps, la tuberculisation vienne aussi jouer son rôle dans l'état pathologique ; dans ce cas, le diagnostic est modifié une troisième fois, et le malade est réputé atteint d'une péritonite tuberculeuse.

Telle est la série d'erreurs par laquelle ont passé presque tous ceux qui ont observé la forme abdominale de la granulie. Voyons donc par quels symptômes la maladie se caractérise, afin de ne pas la confondre avec celles qui la simulent.

Oui, sans doute, au début de la maladie, et lorsque l'inflammation granulique, en passant sur les méninges, donne lieu à tous les troubles de l'innervation, sur lesquels j'ai déjà longuement insisté, et qui ont tant d'analogie avec ceux qui signalent le début des pyrexies, on peut croire à une fièvre

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typhoïde, mais par l'exploration attentive des symptômes abdominaux, on évitera, le plus souvent l'erreur.

Un des premiers symptômes que provoque l'inflammation granulique du péritoine, c'est l'exagération de la sensibilité.

Le ventre est sensible; il est sensible superficiellement; il l'est aussi profondément ; la palpation est douloureuse ; voilà des symptômes d'une grande valeur, car ils n'appartiennent pas à la dothiénentérie. Il peut bien arriver, dans cette dernière maladie, que le ventre soit un peu douloureux dans la région iliaque du côté droit, au voisinage du cœcum ; mais la douleur n'est pas généralisée ; elle n'existe pas au creux de l'épigastrc, à la région splénique, dans les hypocliondres, ainsi que cela s'observe dans la forme abdominale de la granulie.

La douleur de ventre a d'ailleurs, dans cette maladie, une double raison qu'il faut discerner; il peut se faire que, sous l'influence de l'état de l'encéphale, il se développe une hypéresthésie générale, à laquelle participent les parois de l'abdomen, ainsi que j'ai déjà eu occasion de l'observer; dans €6 cas, l'exagération de la sensibilité est très-superficielle ; elîe a son maximum à la peau ; et l'on ne peut la saisir entre deux doigts, sans causer une vive douleur.

Dans la péritonite granulique, l'exagération de la sensibilité du ventre s'observe toujours à un certain degré, et dépend directement de l'état pathologique de la séreuse abdominale; «ette sensibilité anormale est profonde, et n'est pas éveillée, si on ne touche la peau que superficiellement ; il faut déprimer tant soit peu les parois du ventre, pour la développer.

A la sensibilité exagérée du ventre, se joint un second symptôme, qui en augmente encore la valeur; je veux parler du ballonnement. Ce symptôme est souvent très-insidieux, car quand il se présente au milieu des troubles de l'innervation qui sont communs à la maladie granulique et à la dothiénentérie, il augmente les probabilités en faveur de cette •dernière maladie.

Cependant, voici à quels caractères on pourra reconnaître sa nature : Dans la fièvre typhoïde, il y a ordinairement un certain rapport entre l'intensité de la stupeur, entre la pros-

DE LA GlUNULlE.

tration des forces, la gravité apparente de la maladie et le ballonnement du ventre ; et tandis que dans cette maladie, ces symptômes sont à leur maximum, la sensibilité générale devient plus obtuse, et le ventre est parfaitement indolent; par contre, dans le cas où le ballonnement du ventre survient dans l'affection granulique, c'est ordinairement lorsque les symptômes d'innervation sont peu prononcés.

En effet, nous avons vu dans la forme cérébrale, que le ventre en devenant sensible à la pression par suite de l'hypéresthésie générale, perdait en même temps de son volume, que ses parois se contractaient, et qu'il devenait aplati ou légèrement incurvé en sens opposé à celui du ballonnement; 1 c'est-à-dire, concave, d'une crête iliaque à l'autre et del'ap-' pendice xiphoïde au pubis. Il y a une sorte d'antagonisme entre la fièvre typhoïde et la méningite, au point de vue, de l'effet que chacune d'elles exerce s-ur le ballonnement du ventre, et sur sa conformation. Dans la péinonite granulique, il y a ballonnement du ventre, en même temps que la sensibilité est exagérée à la pression, et surtout à la pression profonde; et si cette exagération de la sensibilité, accompagnée de ballonnement, ne coïncide pas avec une hypéresthésie générale, il est à peu près certain que ces symptômes sont dus à l'inflammation du péritoine.

Dans la première période de l'inflammation granulique du péritoine, et à mesure que la sensibilité y devient exagérée,, des gaz se dégagent et s'accumulent dans les intestins, et don-l nent lieu à du météorisme. La percussion y dénote alors un. son creux, plus ou moins tympanique, en rappport avec la quantité des gaz renfermés dans l'intestin et le degré de ten-! sion de ses parois ; à ce moment, il n'y a pas encore de liquide épanché dans la cavité du péritoine. Mais bientôt l'inflammation granulique donne lieu sur sa surface libre, à la produc-j tion de lymphe fibro-plastique, au milieu de laquelle ne tar-^ dent pas à se développer les éléments du tissu conjonctif ; et bientôt apparaissent des adhérences cellulaires très -nombreuses, entre les diverses parties du péritoine, qui sont eu contact.

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A mesure que s'accomplit ce travail d'organisation pathoiogique, qui a pour effet de souder entre eux les intestins, par leur surface externe, l'inflammation perd de sa vivacité, et les gaz deviennent ordinairement moins abondants. Le ventre diminue de volume, ses parois se relâchent, et de l'agglomération des intestins entre eux et avec le péritoine pariétal, il résulte un empâtement général, que la palpation de l'abdomen permet, en général, d'apprécier assez bien. — On découvre quelquefois aussi, au milieu des viscères, quelques anses intestinales dilatées, et partiellement comprimées par des brides celluleuses de nouvelle formation.

Au moment où l'exsudation fibro-plastique s'accomplit à la surface du péritoine, il peut se faire qu'au lieu de donner naissance à des adhérences entre les surfaces contiguës, cette lymphe se rassemble en petites masses granuleuses, et forme sur la séreuse les granulations fibro-plastiques demi-transparentes ; il peut se faire aussi qu'il se produise en même temps que les granulations, une certaine quantité de liquide séro-albumineux dans la cavité péritonéale ; dans cette circonstance, le ventre ne perd pas de son volume comme lorsque des adhérences se développent entre les viscères ; il reste ballonné et tendu ; seulement de nouveaux signes viennent attester la production du liquide; c'est de la matité aux parties déclives et une fluctuation plus ou moins évidente.

Chez les individus qui sont en puissance de tuberculisation , il arrive souveut que l'épanchement prend des proportions considérables, en même temps que les productions granuleuses se convertissent en tubercules; si bien qu'au bout d'un certain temps, tous les symptômes de la maladie aiguë ont disparu, et le médecin se trouve en présence de la péritonite tuberculeuse vulgaire, telle que nous l'observons si souvent chez les tuberculeux qui viennent achever leur triste existence à l'hôpital.

Il peut encore arriver, dans la forme abdominale de l'affection granulique, que l'inflammation éteinte sur le péritoine y laisse néanmoins ses produits ; que ce tissu conjonctif de nouvelle formation continue à se former en certaine quantité

et qu'en modifiant totalement les conditions physiologiques et pathologiques de la séreuse abdominale, il devienne un peu plus tard, le siège d'une nouvelle inflammation spontanée, mais qui sera cette fois toute différente, dans ses effets, de l'inflammation granulique primitive; au lieu d'engendrer de nouvelles granulations de tissu fibro-plastique, elle pro duira du pus ; dans cette circonstance, il se développe de petits foyers séro-purulents dans le tissu conjonctif de nouvelle formation, qui réunit entre eux les organes abdominaux. La formation de ces abcès s'accompagne de fièvre, de douleur, en un mot de tous les phénomènes caractéristiques de l'inflammation aiguë.

Yoici une observation qui, bien qu'elle ait été recueillie un peut trop s-uccinctement, n'en offre pas moins un grand intérêt; car, en premier lieu, elle fournit un exemple remarquable de granulie générale, ayant occasionné une erreur de diagnostic, la maladie ayant été prise pour une fièvre typhoïde à forme abdominale ; en second lieu, elle prouve que l'inflammation spécifique peut se développer primitivement sur les membranes séreuses, en l'absence de toute production granuleuse ou tuberculeuse ; en troisième lieu enfin, elle montre qu'au milieu des adhérences contractées entre différentes parties du péritoine, il peut se développer des foyers purulents plus ou moins étendus.

Le nommé Jean- Baptiste Hoffeman, âgé de vingt-cinq ans, journalier, entra à la Pitié, salle Saint-Benjamin, lit n° 4, le 1" février 1864.

La mère de cet homme est morte à trente-huit ans, elle toussait beaucoup ; son père est encore bien portant. Il a un frère qui est aussi en bonne santé; mais il est d'une autre mère.

Au moment de son entrée, ce garçon était malade depuis, onze jours ; avec de la fièvre, du malaise, du mal de tête, de l'anorexie, des douleurs dans le ventre, presque continuelles, et qui étaient exagérées par la pression.

Depuis le début de sa maladie, il a eu de la diarrhée ; il a eu aussi une épislaxis et un peu de toux.

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Lors de son entrée, il avait de la stupeur ; il éprouvait quelques bruits d'oreilles, de l'insomnie, de la céphalalgie ;. la langue était un peu collante ; il n'avait pas de taches lenticulaires; il était somnolent, se plaignant toujours beaucoupde son ventre, qui était un peu ballonné ; la diarrhée persistait , et la tache cérébrale hypérémique apparaissait assez, vive, au bout de trois quarts de minute, pour ne disparaîtreenviron que trois minutes après.

Il y avait du gargouillement dans la fosse iliaque droite, encore un peu de toux, sans expectoration ; pas de râles sibilants dans la poitrine ; le malade n'urinait que par regorgement; il fallait le sonder pour évacuer la vessie.

Tout en faisant remarquer chez cet homme, l'absence detaches rosées lenticulaires, au onzième jour de la maladie, et ce que la sensibilité du ventre avait d'insolite pour une fièvre typhoïde, nous posâmes néanmoins le diagnostic de cette affection, en prenant en considération les onze jours de maladiefébrile, la céphalalgie, l'insomnie, l'épistaxis, la stupeur, la diarrhée, le ballonnement du ventre ; et nous traitâmes la maladie comme telle, par l'eau vineuse, les fomentations émollientes sur le ventre, quelques purgatifs salins, les bouillons et les potages.

Les jours suivants, il eut de nouveau une petite épistaxis ; le pouls, à 76 au début, s'accéléra et varia de 80 à 96 pulsations par minute.

Purgatifs salins ; fomentations sur le ventre ; vin, bouillons, potages.

Le 12 février, parvenu au vingt-troisième jour de la maladie, il parut entrer en convalescence ; il n'avait plus de mal de tète, il dormait un peu ; il avait moins de stupeur; il urinait seul et vidait bien complètement sa vessie. On apercevait au siège, quelques pustules d'ecthyma et une petite escharre au sacrum; il n'y avait toujours eu aucune tache lenticulaire ; et la raie cérébrale s'était toujours bien caractérisée.

Le malade disait avoir très-faim ; on lui permettait un peu de poulet, et un peu de vin de Bordeaux.

Les jours suivants, le mieux ne se continua pas ; la douleur

abdominale augmenta; il survint de l'empâtement dans la région liypogastrique. Cependant le malade mangeait un peu et demandait à se lever quelques instants dans la journée.

Le 18, la matité était assez étendue dans le ventre, à gauche et au devant de la vessie ; cette dernière était tout à fait vide, comme le prouvait le catétliérisme ; le pouls donnait 96 pulsations ; la diarrhée continuait ; le malade maigrissait beaucoup; il avait un peu d'œdème aux jambes, ainsi qu'aux parois abdominales. On obtenait la sensation de flot, par la percussion du ventre ; mais la matité ne se déplaçait pas.

Le 1 9 février, on ne pouvait conserver de doute sur l'existence d'une péritonite enkystée , et il était fort à craindre qu'elle ne fût de nature tuberculeuse. Cependant, dans l'hypothèse d'une péritonite consécutive à une fièvre typhoïde, et ne voulant rien négliger pour obtenir la guérison, je pratiquai, au moyen d'un trois-quarts, une ouverture à la paroi abdominale, et je retirai de la cavité péritonéale deux litres et demi d'un pus jaunâtre et séreux; le malade se trouva soulagé, et le son reparut dans lapins grande partie de l'abdomen.

Le 20 février, l'état général n'était pas mauvais ; le malade mangeait un peu, et désirait se lever ; il y avait du son dans le ventre, qui était même légèrement tympanique, excepté en bas et à gauche, où il existait encore de la matité et de la fluctuation.

Le 21 février, le liquide semblait se reproduire un peu ; il y avait du ballonnement du ventre.

Le 22, la matité du ventre était plus étendue, surtout dans la partie gauche. Le malade se plaignait de quelques douleurs abdominales vives ; il avait beaucoup d'amaigrissement.

Le 23, je lis une nouvelle ponction abdominale, qui permit de retirer encore deux litres de liquide analogue au précédent, mais un peu plus épais. Un tube à drainage en caoutchouc, fut introduit par la canule du trois-quarts, et il fut fixé à demeure. Une injection de 230 grammes d'eau alcoolisée au cinquième, fut faite dans la poche purulente; elle provoqua une légère douleur, que le malade supporta facilement.

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Le liquide s'écoula très-bien par le tube à drainage, le ventre redevint sonore partout ; le malade se trouva très-soulagé, et il mangea un peu avec appétit.

Le 24 février, on pratiqua dans la poche péritonéale une nouvelle injection d'eau alcoolisée, un peu plus forte que celle de la veille, et qui ne causa, cette fois, aucune douleur au malade. Le soir, il éprouva beaucoup d'oppression ; le pouls remonta à 1 1 6 pulsations.

Le 25, l'oppression fut plus grande encore. La chaleur de la peau devint plus vive ; le pouls était à 1 28 pulsations ; le malade éprouvait du malaise général. On constatait une matité dans le côté gauche de la poitrine, étendue depuis la base jusqu'à la région sous-épineuse ; il y avait absence de vibrations thoraciques, un peu de voussure, de l'égophonie et du souffle tubaire, qui s'affaiblissait de haut en bas. En avant, la matité remontait jusqu'à la quatrième côte; on n'entendait aucun râle dans les sommets de la poitrine; l'état du ventre était cependant satisfaisant; l'écoulement du pus se faisait convenablement ; les douleurs étaient très-peu vives.

On appliqua un large vésicatoire volant sur le côté gauche du thorax, on continua l'eau gommée, les bouillons et les potages.

Le 26 février, il y avait beaucoup de chaleur à la peau. Le pouls était à 104 pulsations; l'épanchement pleurétiquo avait diminué; la respiration était moins accélérée.

Le 27, le mieux se continuait.

Le 28, la respiration était redevenue anxieuse; le pouls était à 100 pulsations; l'amaigrissement était de plus en plus considérable; la physionomie était très-altérée ; l'épanchement restait stationnaire; le sommet des poumons ne présentait toujours aucun râle, ni aucun signe de tuberculisation; la tache hypérémique apparaissait toujours.

Le 29, le malade était agonisant; il succomba le soir à 11 heures.

L'autopsie fut faite le 2 mars, 32 heures après la mort. La paroi abdominale fut enlevée avec peine ; les adhérences nombreuses, développées entre les intestins, empêchaient de

la détacher facilement. Dans la paroi même du ventre, autour du tube à drainage, il se trouvait un petit foyer purulent; mais la cavité du péritoine était pour ainsi dire à sec. Il y avait une teinte noirâtre générale et des fausses membranes épaisses, qui réunissaient en un seul paquet, tous les intestins ;>! l'on parvenait, par de fortes tractions, à séparer quelques anses intestinales, on trouvait entre elles de petits foyers purulents.

Dans toutes ces parties, l'on ne découvrait aucune granulation, ni aucun tubercule. Les ganglions mésentériques étaient congestionnés, un peu durs et assez petits; ils n'étaient nulle ment tuberculeux.

L'intestin grêle et le gros intestin ne présentaient, ni l'ui ni l'autre, trace d'ulcérations d'aucune nature; il y avait seulement un peu de congestion à certains endroits; les plaques de Peyer étaient saines; la rate était couverte de fausses membranes très-denses et celluleuses; on y voyait deux ou trois petites granulations, assez distinctes, et saillantes sous le doigt; à l'intérieur, son tissu était rougeâtre, mollasse et san granulations. Le foie présentait, à sa surface, de nombreuse adhérences ; mais il n'y avait pas de granulation. On trouvait au-dessous de la capsule de Glisson, une petite masse crétacée, de la grosseur d'un pois. Les poumons ne présentaient en aucun point, de tubercules ni de granulations. Le côté droit était tout à fait sain, à l'exception de quelques adhérences pleurales ; le côté gauche contenait un épanchement assez abondant, de liquide jaunâtre, un peu purulent. Le poumon était très-comprimé, et revêtu de fausses membranes épaisses et molles. Le péricarde contenait à peu près un verre de sérosité. Le cœur était contracté ; il ne contenait pas de caillots.

Enfin, du côté de l'encéphale, on constatait que les méninges étaient épaissies; qu'elles présentaient ça et là, quelques- . taches laiteuses, et que le tissu cellulaire sous arachnoïdien était légèrement infiltré d'un peu de sérosité opaline; on trouvait, en outre, sept ou huit granulations bien distinctes, à la ; surface des anfractuosités, dans le tissu sous arachnoïdien. On en trouvait aussi quelques autres dans les scissures de

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Sylvius, et a la base du cerveau; eii tout, une douzaine environ, de très-bien caractérisées. La voûte à trois piliers était légèrement ramollie ; les ventricules peu dilatés contenaient à peine de sérosité.

Cette autopsie prouve bien qu'il n'y a pas eu de fièvre typhoïde; et que l'état général, dans lequel nous avons observé le malade, lors de son entrée dans mon service, était d'une tout autre nature. Elle prouve aussi que la péritonite et la pleurésie, dont il a été atteint, se sont développées spontanément, en l'absence de toute lésion tuberculeuse, ou granu- 1 leuse du péritoine ; et par conséquent, par le seul fait de la i|. cause morbifique générale ; à moins qu'on ne veuille attribuer i l'inflammation granulique du péritoine, aux quatre ou cinq ri granulations demi- transparentes, qui siégeaient sur la face », externe de la rate, ce qui ne me paraît pas admissible; et ce j qui ne pourrait servir, en tout cas, à expliquer les adhéirences pleurales, à droite; et la pleurésie avec épanchement à gauche. Enfin, si l'on veut bien se rappeler d'une part, les symptômes qui ont existé du côté du système neneux, tels que la céphalalgie, les bruits d'oreilles, l'insomnie, la stupeur, la somnolence, qui, lors de l'entrée du malade dans nos salles, nous avaient porté à admettre une fièvre typhoïde ; et d'autre jpart, la disparition de ces symptômes, vers le vingt-troisième jour de la maladie ; ce qui nous avait fait croire à une véritable convalescence ; et si l'on veut bien aussi rapprocher tout ce qui s'est passé chez le malade, pendant sa vie, des lésions anatomiques offertes par l'encéphale; ne conviendra-t-on-pas qu'il est infiniment probable qu'il a existé au début de la maladie, du côté des méninges, une inflammation de même nature que celle qui a occupé le péritoine et les plèvres? et pourra- t-on nier que cette inflammation ait laissé, comme traces de son passage sur l'encéphale, de l'épaississement des membranes, un peu d'épanchement opalin dans le tissu cellulaire sous arachnoïdien ; enfin le cachet anatomique spécifique delà maladie, c'est-à-dire, les granulations sous arachnoïdiennes bien caractérisées?

' Voici un second exemple d'affection granulique, survenant

DE LA GRANULTE.

chez une femme, en puissciucc de tiibcrculisation. Les premières manifestations de la maladie furent principalement thoraciques; mais plus tard, et pendant tout le temps qu'elle fut soumise à notre observation, les symptômes abdominaux furent très-prononcés et dominèrent tous les autres. Lorsque la malade mourut, un bon nombre de produits granuleux étaient déjà convertis en tubercules, de sorte qu'à l'autopsir, on rencontra, à la fois, les altérations propres à l'aflectiou granulique et celles de la tuberculisation proprement dite.

La nommée Marie Favier, âgée de trente-neuf ans, passcmentière, entra à la Pitié le 9 février 1864, salle Notre-Damo. n° 48, son père et sa mère vivaient encore, et jouissaient d'uiio bonne santé. Son père, cependant, toussait habituellement, nous disait-elle. Elle n'a jamais eu ni frère, ni sœur. Ellemême a une constitution faible ; ses ongles ont la conformation hippocratique. Elle a eu, il y a quatre ans, une longue maladie aiguë, qu'elle croit avoir été une fièvre typhoïde, et dont elle s'était bien guérie.

Sa santé s'était altérée depuis un an environ; de temps à autre, elle toussait et avait souvent de la diarrhée ; peu à peu elle avait perdu de ses forces et de son embonpoint, et, vers le mois d'avril 1863, elle avait éprouvé des douleurs dans le côté gauche de la poitrine, qui, depuis cette époque, ne Tout jamais complètement quittée.

Au mois de décembre dernier, elle est devenue tout à foit malade; elle fut prise de fièvre et de douleurs vives dans le côté gauche de la poitrine ; elle fut obligée d'entrer à l'hôpital Neckcr, où elle resta du 10 au 23 décembre 1863. Elle passa ensuite quelques jours au Vésinet, pendant lesquels elle continua à souffrir des côtés de la poitrine ; elle y fut prise d'une diarrhée intense et de douleurs de ventre très-vives, pour lesquelles elle entrait de nouveau à l'hôpital.

Lors de son entrée, elle paraissait très-malade; elle était fortement amaigrie, et l'altération de sa physionomie trahissait de profondes souffrances; elle avait la peau chaude, le pouls donnait 108 pulsations par minute; elle avait une soif vive; la langue était collante; elle avait continuellement des

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nausées, et yenait de vomir des matières aqueuses, légèrement verdâtres. L'état du ventre, dont la malade se plaignait beaucoup, attira tout d'abord notre attention; il était augmenté de volume, et manifestement ballonné; dans les ré- !;ious ombilicales et épigastriques, il rendait à la percussion un son clair et tympanique, qui devenait moins sonore à riiypogastre et dans la région des flancs ; on ne déterminait nulle part de fluctuation ; il était partout extrêmement sensible à la moindre pression, et l'hypéresthésie de ses parois ('tait telle qu'en passant légèrement l'ongle sur la peau, en vue de provoquer l'apparition des taches cérébrales liypéréiniques, la malade poussait des gémissements, en les accompagnant d'une grimace que la maigreur de son visage rendait encore plus expressive. Les lignes hypérémiques se dessinaient d'ailleurs très-vivement, et persistaient avec intensité au delà de cinq minutes.

La sensibilité si vive de l'abdomen pouvait avoir incontestablement sa cause dans la péritonite ; mais elle était accrue, sans doute aussi par l'exaltation générale de la sensibilité, sous l'influence de l'état pathologique des organes encéphaliques. La moindre pression, exercée sur les masses musculaires des membres inférieurs et sur la partie inférieure des cuisses, causait une grande douleur.

Bien que la malade ne se plaignît point de souffrir de la tete, elle avait de l'anxiété, de l'agitation , et son sommeil était continuellement interrompu par des rêvasseries pénibles.

Il y avait eu plusieurs gfirderobes diarrhéiques depuis la veille. Les urines ne présentaient rien de particulier.

La respiration était très-courte et très-accélérée, la malade toussait par moments et se plaignait encore de douleurs dans les deux côtés de la poitrine, et plus particulièrement du côté gauche; l'expectoration était peu abondante et mélangée; il y avait des crachats épais, d'une coloration jaune verdâtre et complètement opaques, nageant au milieu d'une matière incolore, légèrement spumeuse.

La conformation de la poitrine ne présentait rien de notable ; la percussion donnait un son mat dans le tiers infé-

DR LA GRANULIE.

rieur de la partie postérieure du thorax ; et dans la même étendue, l'auscultation faisait entendre un peu de respiration bronchique et d'égophonic; partout ailleurs, dans les deux côtés de la poitrine, on entendait de nombreux râles sibilants et mu queux.

Prenant en considération l'amaigrissement et l'affaiblissement de cette malade depuis près d'un an, et l'état aigu dans lequel elle était depuis un mois, avec des symptômes thoraciques et abdominaux, je pensai qu'elle était atteinte d'un affection granulique récente, survenue pendant le cours d'un tuberculisation chronique.

Nous cherchâmes à calmer ses douleurs et à modérer s diarrhée par quelques préparations opiacées, et par le sousnitrate de bismuth.

Néanmoins ces symptômes persistèrent encore quelques jours sans aucune amélioration.

Le 11 janvier, l'état de la malade n'était pas notablement modifié; elle vomissait encore, elle souffrait beaucoup du ventre, qui restait très-ballonné; elle avaittoujours.de la diarrhée; du côté gauche du thorax, la respiration bronchique prenait un caractère caverneux, et les râles devenaient plus gras et plus humides. Même excitation du système nerveux; hypéresthésies cutanée et musculaire très-considérables; persistance de la tache cérébrale; fièvre toujours intense.

Le 14 janvier, la malade nous paraissait mieux; elle ne vomissait plus; elle souffrait beaucoup moins du ventre; la diarrhée avait beaucoup diminué ; elle était plus calme, et avait un peu dormi. Le pouls était encore à' 108.

Gomme ; sous-nitrate de bismuth ; bouillon et potages.

Le 18 janvier, nouvelle aggravation. Douleur très-vive dans tout le ventre, qui est toujours très-ballonné; la diarrhée a reparu avec une nouvelle intensité ; il se développe sur les fesses quelques pustules d'ecthyma; l'état général est trèsmauvais; l'émaciation fait des progrès rapides; la malade ne dort pas du tout; elle a beaucoup d'agitation et d'anxiété; «lie gémit sans cesse ; elle a toujours une vive exaltation de

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la sensibilité; les symptômes thoraciques restent stationnaires; le pouls est à 116 pulsations par minute.

Le 22, persistance des mêmes symptômes; augmentation du nombre des pustules d'ecttiyma; apparition d'œdème aux membres inférieurs; état cachectique très-prononcé.

Le 27 janvier, amélioration notable ; le pouls n'est plus qu'à 92 pulsations ; la malade a un peu reposé; elle souffre moins du ventre ; elle n'a plus eu de vomissements depuis plusieurs jours, et prend un peu d'aliments.

Le 3 février, nouvelle aggravation ; reprise des douleurs de Tentre; la malade se plaint de coliques vives; elle éprouve de nouveau des nausées; le ventre est moins tendu qu'il n'était; mais la palpation y est toujours très-douloureuse; on constate -autour de l'ombilic une poche fluctuante de la grosseur d'un petit œuf de poule; et plus profondément dans l'abdomen, on rencontre une série d'inégalités résistantes, dues problablement à des adhérences péritonéales. La fièvre est toujours Tive; le pouls a repris 100 pulsations par minute; la diarrhée a cessé, les signes stéthoscopiques restent les mêmes du côté •du thorax.

Le S février, le pouls est à 1 20 pulsations ; la malade se plaint beaucoup; elle a de fréquents vomissements de matière noirâtre, dont l'odeur rappelle celle des matières fécales ; le Tentre est extrêmement douloureux; la diarrhée n'a pas reparu.

Le 8 février, la petite poche fluctuante, qui existait autour de l'ombilic s'est ouverte spontanément, et donne issue à un liquide purulent qui ne paraît pas communiquer avec la cavité péritonéale ; la malade vomit encore, et laisse aller sous elle ses matières et ses urines ; le pouls est à 1 1 2 pulsations. Elle succombe le surlendemain après une longue agonie.

L'autopsie fut faite trente-six heures après sa mort, par mon interne, M. Hémey, qui a eu l'obligeance d'en résumer les détails de la manière suivante :

A l'ouverture du cadavre, il est difficile de séparer la paroi abdominale du paquet intestinal, car les adhérences sont si

nombreuses et si intimes, que les premiers coups de scalpel pénètrent directement dans l'intestin.

La caYité péritonéale contient cinq ou six petits foyers purulents enkystés (le pus est jaune, Yerdâtre et séreux). L'odeur fétide qui s'en exhale rappelle celle des vomissements.

Les ganglions mésentériques sont peu développés, et ne présentent qu'une légère congestion.

Sur le foie et sur la rate les adhérences sont multiples; on y voit aussi quelques rares granulations transparentes.

Les poumons sont très-adhérents aux parois de la cavité thoracique; ils sont farcis de granulations tuberculeuses; surtout le poumon gauche, qui contient, en outre, quelques petites cavernes dans le lobe inférieur, et une autre, un peu plus vaste, dans son sommet. A la base de ce même poumon, et en avant, une des petites cavernes communique avec un foyer purulent enkysté dans la plèvre.

Le poumon droit contient dans son lobe supérieur de nombreux tubercules à l'état de crudité; dans le lobe moyen, on les trouve plus rares et plus petits; le lobe inférieur ne contient que des granulations encore demi-transparentes.

Sur les méninges cérébrales, dans la scissure de Sylvius et sur la convexité des lobes cérébraux, on ne remarque qu'un très-petit nombre de granulations bien distinctes; les méninges sont infiltrées de sérosité; mais on trouve peu de liquide dans les ventricules. Les parties centrales du cerveau ne paraissent pas ramollies. Le péricarde ne présente aucune trace de granulations; il contient un peu de sérosité limpide. Enfin la tunique fibreuse des reins adhère assez intimemen à la substance corticale, pour en entraîner avec elle quelque parcelles, quand on l'enlève.

La péritonite granulique donne beaucoup plus souvent lie à des adhérences celluleuses entre les parties contiguës d péritoine qu'à des épanchements dans sa cavité ; cependan des épanchements se rencontrent quelquefois, et il est très intéressant de rechercher quelles sont les conditions qui in fluent sur leur nature , dans quels cas ils sont formés par d la sérosité, dans quels cas ils deviennent purulents.

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I Lorsque l'inflammation granulique se développe sur un I péritoine primitivement sain, et qui n'est encore le siège îî d'aucune adhérence, ni d'aucune production tuberculeuse, l'épanchement est, le plus ordinairement, formé par de la sérosité limpide, comme celle qui en développe dans les plèvres ou dans les ventricules du cerveau sous l'influence de cette 1 inflammation, et, dans ce cas, la lymphe flbro-plastique se ramasse en granulations à la surface du péritoine, et les adhérences ne se développent qu'ultérieurement, après la résorption du liquide.

Lorsque la péritonite granulique a été' adhésive, il peut se faire qu'après un certain temps, pendant lequel la convalescence paraissait être franche et complète, le malade éprouve de nouveau des douleurs dans le ventre, et qu'une nouvelle poussée inflammatoire se fasse sur le péritoine'; le ventre, qui était devenu le siège d'un certain empâtement, et dont l'exagération du volume et de la sensibilité avait disparu, off^re de nouveau, dans ce cas, du ballonnement et de la douleur, et ne tarde pas à présenter dans quelques points, de la matité et de la fluctuation. Il semble qu'une inflammation nouvelle vienne éclater sur les organes abdominaux, mais que cette fois, elle reçoive des nouvelles conditions anatomiques, dans lesquelles se trouve le péritoine, par suite du tissu cellulaire adhésif qui s'y est développé, une tendance à la suppuration, qui n'existait pas de prime abord.

En efl^et, dans cette circonstance, il se forme de petits foyers purulents plus ou moins étendus, au milieu des adhérences peritoneales, qui constituent autant d'abcès enkystés ; le malade de Saint-Benjamin, dont il a été question tout à l'heure off're un exemple de ces foyers purulents multiples, développes après que les symptômes généraux avaient disparu et après que la convalescence paraissait établie. Ce sont autant de petits phlegmons inter-péritonéaux, qui participent à la fois des inflammations du tissu cellulaire et de celles des membranes séreuses; elles fournissent un produit séropurulent plus ou moins abondant.

L'épanchement consécutif à la péritonite granulique peut

encore devenir purulent dans une circonstance différente; ainsi, après que l'inflammation granulique s'est éteinte, en tant qu'acte pathologique actif, et qu'il ne reste plus que les granulations fibro-plastiques à la surface des organes abdominaux, lorsque ces granulations sont envahies par la tuberculisation, et sont transformées en petits tubercules; dans ce cas, il survient très-souvent une ascite, dont le liquide passe rapidement à la suppuration ; c'est alors, à proprement parler, la péritonite tuberculeuse, consécutive, dans l'espèce, à la granulie aiguë.

Voici un exemple de cette variété de l'affection.

Une femme, âgée d'une trentaine d'années, était entrée dans mon service en 1863, salle Notre-Dame, n° 56, pour une maladie qui fut regardée pendant un mois comme une fièvre typhoïde grave, et traitée comme telle. Après quelques améliorations passagères, l'état de sa santé s'aggravait de plus en plus; elle était d'une maigreur extrême, et son aspect rappelait celui des personnes frappées de phthisie aiguë; elle conservait toujours un mal de tête vague, sans aucun trouble des sens ; les forces étaient tellement diminuées, qu'à peine elle pouvait se tenir assise sur son lit, sans être soutenue ; elle avait un profond dégoût pour tout espèce d'aliments, et elle avait une diarrhée incoër cible.

Le ventre était notablement ballonné ; il donnait à la percussion un son très-clair sur les parties superficielles, et de 1 matité d'autant plus complète que l'on percuttait des partie plus déclives ; la fluctuation ne pouvait laisser de doute su l'existence d'une certaine quantité de liquide épanché dan le péritoine.

Les parois du ventre étaient très-amincies, et par la palpi tion, on constatait à travers elles cinq ou six petites saillie de la grosseur de grains de chénevis, que je pensai être d( petits tubercules développés à la surface du péritoine. Tou le ventre était extrêmement sensible à la moindre pression, et l'on ne pouvait pas tracer sur la peau de ses parois, les lignes destinées à produire la tache cérébrale hypérémique, qui se dessinait d'ailleurs avec intensité, sans lui causer une

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extrême douleur, qu'elle témoignait en pousant des gémissements, accompagnés de cette horrible grimace sur laquelle j'ai déjà tant insisté- La fièvre était vive ; la peau était couverte d'un grand nombre de sudamina ; on n'avait constaté, à aucun moment de la maladie, de taches rosées lenticulaires.

La malade toussait peu, et elle ne çrachait pas ; la conformation du thorax ne présentait rien de notable, à l'exception de l'extrême maigreur de ses parois; la poitrine était partout très-sonore à la percussion, et l'auscultation ne faisait découvrir absolument aucun signe de lésions des organes de la respiration.

Il n'y avait, du reste, aucun trouble de l'intelligence ; il n'y avait non plus ni contracture, ni paralysie ; on constatait seulement de l'hypéresthésie cutanée développée, à son maximum, sur la peau du ventre, et jusque dans sa profondeur.

En présence de tous ces symptômes, l'idée d'une fièvre

typhoïde ne pouvait être conservée ; et nous demeurâmes

convaincu que la malade avait eu primitivement une gra-

nulie, à forme typhoïde et abdominale, à laquelle avait succédé

une tuberculisation rapide des produits fibro-plastiques, qui

menait, à grand train, la malade au tombeau.

L'autopsie ne tarda pas à confirmer la justesse de nos prévisions.

La cavité péritonéale contenait environ trois litres de sérosité purulente, et tout le péritoine était revêtu d'une trèsgrande quantité de petites granulations converties en tubercules; les uns encore miliaires, et offrant sous le doigt une assez grande résistance; d'autres plus gros et déjà caséeux; enfin les ganglions mésentériques étaient le siège de tubercules caséeux, dont quelques-uns avaient acquis le volume d'une aveline, et formaient dans chaque ganglion une masse blanchâtre assez régulièrement arrondie qui s'énucléait, tout d'une pièce, sans effort, sitôt après la section de l'enveloppe ganglionnaire.

Des plaques tuberculeuses se rencontraient, en grand nombre, sur le gros intestin, au-dessous du péritoine ; et s'éten-

daient, après s'être emparé de toutes les tuniques de l'intestin^ jusqu'à sa membrane muqueuse, qui était elle-même trèsulcérée, dans les points correspondants. La rate, tant à sa surface que dans son intérieur, présentait aussi un grand nombre de granulations converties en tubercules.

Du côté du thorax, on rencontrait un grand nombre d'adhérences celluleuses, entre les deux plèvres; et, dans le lobe inférieur des deux poumons, un assez grand nombre de granulations ; les unes étaient encore fibro-plastiques demitransparentes et non tuberculisées ; les autres étaient déjà opaques, et converties en tubercules miliaires.

Un fait assez remarquable et exceptionnel, c'est qu'il n'y avait, pour ainsi dire , aucune granulation dans les lobes supérieurs, et aucun tubercule dans les sommets des poumons. Quelques ganglions bronchiques étaient tuberculisés ; aucun d'eux n'était granuleux.

L'arachnoïde était épaissie et laiteuse, le tissu cellulaire de la pie-mère était infiltré de sérosité ; mais on n'y découvrait aucune granulation, ni aucun tubercule ; les ventricules contenaient une assez grande quantité de sérosité ; leurs parois ne paraissaient pas altérées ; leur consistance m'a paru normale.

Avant de terminer ce paragraphe, il importe de dire encore un mot sur le vomissement; déjà, à propos de la forme cérébrale de la maladie, j'ai longuement insisté sur la valeur de ce symptôme, et sur la cause qui le provoquait. Ici, dans la forme abdominale de l'affection granulique, ce n'est pas sous l'influence, exercée directement par l'inflammation méningoencéphalique que se produit le vomissement, mais par l'action sympathique ou réflexe qui est mise en jeu par la péritonite.

Le vomissement est quelquefois, comme danslaméningitegranulique, un des premiers symptômes par lesquels se traduit la forme abdominale de la maladie ; en effet, la péritonite, de nature granulique, a ceci de particulier, qu'elle peut déterminer des vomissements, avant que les autres symptômes péritonéaux ne se soient encore manifestés.

Chez quelques malades, on constate encore peu de douleur

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abdominale, peu de ballonnement du ventre, peu ou point <le constipation ; quelquefois même de la diarrhée ; et cependant il existe déjà des vomissements fréquents. Lorsque ce symptôme s'offre à l'observation, et que le malade, qui en est l'objet, ne présente, d'ailleurs, aucun autre symptôme de fièvre cérébrale, l'idée qu'il pourrait appartenir à cette maladie ne vient pas à l'esprit; et comme, d'autre part, les autres symptômes que l'on a coutume de rencontrer dans la péritonite ordinaire, ne se montrent pas non plus, on le suppose, plus volontiers, dû à l'existence encore larvée d'une fièvre gastrique, qu'à sa cause véritable ; celle-ci ne se révèle souvent que beaucoup plus tard, lorsque les principaux signes de l'affection granulique se pressent les uns les autres.

Il est donc important de savoir que la péritonite granulique peut se manifester primitivement par des vomissements, avant que la douleur et le ballonnement du ventre, qui la caractérisent habituellement, se soient prononcés.