CHRONIQUE

J'ai dit, qu'en second lieu, l'affection gmnulique pouvait survenir brusquement dans le cours d'une tuberculisation chronique ; voyons, dans cette circonstance, quelle influence réciproque ces deux maladies exercent l'une sur l'autre.

Lorsqu'une granulie, quelle qu'en soit la forme, survient chez un individu qui est déjà en proie à une tuberculisation chronique, il peut arriver deux choses tout h fait différentes, et qu'il importe bien de ne pas confondre ; dans un cas, la granulie intervient comme le ferait une maladie intersidente, en conservant son allure spéciale; et alors les symptômes propres à chacune des deux maladies restent très-nettement dessinés et parfaitement distincts ; mais, dans un autre cas, les deux maladies se combinent ensemble, de manière à produire un état pathologique complexe que nous étudierons ultérieurement, et qui a été décrit par les uns, comme une forme spéciale de phthisie galopante, la forme catarrhalc ; par les autres, comme une variété de phthisie rapide ou de tuberculisation aiguë.

Arrêtons-nous d'abord sur la première de ces deux conditions pathologiques.

Si, après avoir lu tout ce qui précède, le lecteur pouvait conserver encore quelques doutes sur ce que l'affection granulique présente de spécial dans son mode d'action sur l'économie, et sur tout ce qui la sépare de la tuberculisation proprement dite, l'examen des deux maladies, lorsqu'elles sévissent simultanément sur le même individu, sans se départir de leurs caractères individuels, dissiperait probablement ses incertitudes.

En effet, voici comment les choses se passent :

Un individu mène lentement sa phthisie pulmonaire depuis

SIX mois, depuis un an, depuis plus longtemps peut-être ; il tousse, il maigrit, il sent ses forces s'amoindrir; et cependant, encore alerte et dispos, il a le sentiment de sa viabilité ; il est apte au travail de l'esprit; il honore la table ; il a conscience de n'être pas malade; il le dit, il le croit ; néanmoins la tuberculisation a envahi ses poumons, et déjà un plus ou moins grand nombre de tubercules y accomplissent leur évolution funeste. Mais, et ceci est capital, le travail de tuberculisation, tout subordonné qu'il est à la diathèse générale, s'accomplit chez lui comme un fait isolé dans l'organisme ; le tubercule naît, grossit, se multiplie dans les poumons, sans que les attributs superficiels de la santé soient sensiblement altérés : et si la vie est frappée dans ses forces radicales ; si, malgn'' l'intégrité des digestions, la nutrition est incomplète, la dégradation physiologique suit toutefois une pente si douce, que l'individu qui la subit n'en a pas conscience, et qu'en un mot, il ne se sent pas malade !

Que la granulie intervienne dans un tel état morbide, le> choses changent de face! L'individu devient tout aussitôt malade, et il le sent bien; il accuse du malaise, il perd l'appétit il éprouve du dégoût pour tout ce qui, la veille, lui plaisai encore; il a du mal de tête, il entend des bruits insolites, i saigne du nez, il perd le sommeil, ou s'il dort quelques ins tants, c'est pour être assailli par les rêves les plus étranges ; bientôt l'inflammation granulique, suivant le courant de se affinités, s'étale sur les méninges, sur les plèvres ou sur les viscères de l'abdomen, et donne lieu aux différents groupes de symptômes qui ont été étudiés à propos des formes typhoïde, cérébrale, thoracique et abdominale de la maladie.

Que devient la tuberculisation chronique, en présence de l'intervention granulique ? Il peut se faire, et nous nous plaçons ici dans cette hypothèse, qu'elle ne soit nullement influencée dans sa marche lente, par l'apparition des symptômes de la granulie ; elle reste étrangère aux manifestations de la maladie aiguë, comme elle le ferait si le malade était aussi bien pris d'un érysipèle, d'une diphthérite ou de toute autre maladie aiguë intersidente, plutôt que de celle-là ; et pendant

ASSOCIÉE A LA TUBERCULISATION. 219

révolution de cette dernière, la phthisie pulmonaire reste chronique, sans offrir le moindre symptôme qui rappelle la plithisie rapide ou la tuberculisation aiguë ; mais il n'en est plus de même relativement à l'influence que la tuberculisation exerce sur l'issue de l'inflammation granulique ; car si le malade ne succombe pas à la forme typhoïde ou cérébrale de l'affection, les produits granuleux, à mesure qu'ils seront déposés dans la trame des tissus, ou à la surface des organes, deviendront le siège de la tuberculisation ; le passage d'une granulie dans le cours d'une tuberculisation chronique a, pour ainsi dire , toujours pour conséquence, la tuberculisation des produits granuleux, ce que révèle l'autopsie, par une tuberculisation miliaire, ajoutée à la phthisie pulmonaire ordinaire.

Cette tuberculisation miliaire, qui succède à la granulie, peut elle-même se présenter dans deux conditions différentes; tantôt elle prend une allure aiguë, et nous la retrouverons tout à l'heure sous cette forme, en étudiant les symptômes qui résultent de l'alliance des deux maladies, tantôt elle reste chronique. La tuberculisation chronique peut très-bien, tout en s'emparant des nouveaux produits organiques, pour lesquels elle a tant d'affinité, conserver son allure primitive, et rester chronique et apyrétique jusqu'au bout. La multitude des tubercules miliaires qui envahissent les poumons, peut être telle dans cette circonstance, qu'il ne reste plus assez de lobules pulmonaires intacts pour accomplir l'hématose, et que le malade, plus ou moins complètement cyanosé, soit atteint d'une dyspnée profonde, et succombe à une asph^TLie rapide, sans présenter aucun des symptômes mu queux et fébriles de la phthisie catarrhale, ou de la tuberculisation aiguë des auteurs.

J'ai été à même d'observer encore tout récemment cette forme de la maladie chez un garçon d'une vingtaine d'années, qui était entré dans mon service pour une phthisie pulmonaire chronique ; depuis sept ou huit mois il toussait ; puis il avait maigri, et il sentait chaque jour ses forces s'affaiblir. Lorsqu'il vint réclamer mes soins, il n'éprouvait pas d'autre

symptôme tlioracique qu'une toux, accompagnée de l'expectoration d'un peu de mucus opaque ; il n'avait pas de dyspnée; la respiration n'était pas accélérée; néanmoins, l'exploration du thorax ne laissait aucun doute sur l'existence de tubercules ramollis dans le sommet des poumons, particulièrement à gauche où existait déjà une petite caverne.

Le malade avait bon appétit, il digérait bien, il n'avait jamais eu de diarrhée, et jusqu'alors sa phthisie se conduisait sans fièvre.

Tout à coup, il fut pris de malaise et d'une fièvre vive ; il perdit l'appétit ; il eut quelques nausées; sa bouche devint pâteuse et sa langue blanche; en même temps il perdait le sommeil ; il éprouvait du mal de tête, quelques bruits d'oreilles, et il saignait du nez.

La toux et l'expectoration restaient ce qu'elles étaient ; mais la respiration s'accélérait, et le malade accusait un peu de douleur dans le côté gauche de la poitrine. L'examen du thorax ne fournissait d'ailleurs aucun nouveau signe.

La tache cérébrale hypérémique se dessinait vivement sur la peau du malade et persistait longtemps.

Le ventre restait souple et indolent ; il y avait un peu de constipation; les urines ne présentaient rien de particulier. Je pensai que, chez ce malade, il était survenu une affection granulique à laquelle il fallait rapporter l'état fébrile, l'insomnie, le mal de tête, l'épistaxis et la douleur pleurétique.

Cet état aigu persista quinze jours, sans que les signes stéthoscopiques de la phthisie pulmonaire en fussent modifiés, et sans qu'aucun nouveau signe ne témoignât du travail pathologique qui s'accomplissait dans les voies respiratoires. Enfin, la fièvre cessa, le malade reprit de l'appétit et du sommeil ; tous les symptômes de l'affection aiguë intersidente avaient disparu, et la phthisie pulmonaire, dont ce garçon était atteint, paraissait être dans les mêmes conditions où elle se trouvait avant l'apparition des symptômes aigus.

Tandis que l'état du malade paraissait stationnaire, deux semaines s'étaient à peine écoulées, que la respiration re-

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prenait une accélération insolite, et que le malade éprouvait une dyspnée considérable.

Cependant rien dans son état général ne dénotait une nouvelle atteinte de granulie ; il n'avait pas de fièvre, il conservait l'appétit, il ne souffrait de nulle part ; les signes stétlioscopiques restaient à peu près les mêmes ; on entendait au sommet des poumons des craquements humides, et quelques petits gargouillements sous la clavicule gauche; mais à l'exception des sommets, tout le reste des poumons paraissait sain ; la sonorité y paraissait normale, et l'auscultation n'y faisait constater aucun bruit accidentel.

La dyspnée devint de plus en plus intense, et le malade tomba dans un état singulier : il conservait l'intégrité de ses facultés intellectuelles, et nous rendait bien compte de ses sensations ; il n'éprouvait, à proprement parler, aucune douleur ; mais il lui semblait que l'air ne pouvait pas pénétrer jusqu'au fond de sa poitrine ; en vain par sa volonté, précipitait-il la rapidité instinctive des mouvements respiratoires, et cherchait-il, par de fréquents soupirs, à surmonter l'obstacle qui l'oppressait; l'asphyxie devenait imminente ; les téguments prenaient une teinte cyanosée, les extrémités perdaient leur chaleur, la sensibilité cutanée devenait obtuse; enfin le malade expira, sans présenter d'autres symptômes que ceux d'une asphyxie progressive.

Que s'était-il passé? L'autopsie le montra. Au sommet des deux poumons, et plus particulièrement dans le sommet du poumon gauche, on trouvait les signes anatomiques de la phthisie pulmonaire, qne le malade traînait lentement depuis huit ou neuf mois ; c'est-à-dire, de gros tubercules caséeux, d'inégale consistance, et de petites cavernes de diverses dimensions, correspondant évidemment aux craquements humides et aux gargouillements qu'avait dénotés l'auscultation pendant la vie ; mais, en outre, la totalité I des deux poumons, depuis le haut jusqu'en bas, était le siège ' d'une multitude de petits tubercules miliaires de la grosseur de petites têtes d'épingles; ils étaient complètement opaques, et encore à l'état de crudité ; leur quantité était telle que pas

un seul lobule pulmonaire n'était épargné, de sorte qu'il était aisé de concevoir comment cette altération des poumons était devenue rapidement la cause de l'asphyxie à laquelle avait succombé le malade.

Quelques exemples tirés de ma clinique vont montrer, | mieux que je ne saurais le faire , quelle est la physionomie * de l'affection graïkilique, lorsqu'elle intervient dans le cours d'une tuberculisation chronique.

Dans la relation suivante, on verra l'affection granuliquc surprendre l'individu dans le cours d'une phthisie pulmonaire ; on verra par quels symptômes elle signale sa présence ; on assistera à sa terminaison, en tant que maladie aiguë, et à la transformation de ses produits granuleux en tubercules.

La nommée Louise Dugué, blanchisseuse, âgée de vingt ans, entrait dans mon service le 18 mars 1864, au n° 47 de la salle Notre-Dame.

D'après les renseignements que nous donna la malade, s;i mère serait morte d'une phthisie pulmonaire ; elle-même est douée d'une constitution assez chétive ; elle a l'aspect d'une phthisique ; sa peau est brune, et d'une coloration même un peu terreuse ; ses ongles ont la conformation hippocratique, et sa maigreur est considérable. Réglée à l'âge de seize ans, elle s'était toujours assez bien portée jusqu'au mois d'octobre dernier, époque à laquelle elle prit un rhume qui depuis ne l'a pas quittée ; elle n'a jamais eu de crachements de sang, et depuis bientôt six mois qu'elle tousse, elle n'avait pas encore été assez malade pour prendre le lit; elle ne le garde que depuis ces derniers jours.

Depuis près de deux mois, il lui était survenu un petit abcès froid au-dessous du sein droit, qui s'était ouvert spontanément, et qui, depuis, a été le siège d'un suintement séropurulent continuel ; il existe encore en ce point une petite fistule, en rapport avec une côte cariée.

La malade a maigri, et s'est beaucoup affaiblie depuis ces deux derniers mois ; néanmoins elle mangeait bien et digérait bien, à l'exception d'un peu de diarrhée qui, depuis qu'elle tousse, s'est représentée à différents intervalles.

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Cette malade nous raconte que, depuis quelques jours, sa santé s'est tout à fait altérée; qu'elle a continuellement de la fièvre, qu'elle se sent très-mal ; qu'elle ne dort plus, qu'elle souffre beaucoup de la tête et du yentre ; qu'elle ne peut plus rien prendre, que tout lui répugne, et que ne pouvant se faire soigner chez elle, elle entre à l'hôpital.

Voici à quels signes nous avons reconnu, chez elle, une affection granulique, intervenue pendant le cours de saphthisie chronique.

Elle offrait une stupeur considérable, elle ne pouvait se tenir assise sur son lit sans éprouver des vertiges, analogues à ceux que l'on éprouve dans une dothiénenterie grave; elle accusait un mal de tête violent, exacerbant, qui, par moments, lui arrachait des gémissements plaintifs ; elle ne dormait plus du tout depuis plusieurs jours, et avait des bourdonnements d'oreilles continuels; ses pupilles étaient très-larges, peu contractiles, et la clarté du jour incommodait sa vue.

La langue était blanchâtre et un peu collante ; la malade avait peu de soif; elle éprouvait des nausées; mais elle n'avait pas vomi ; elle avait eu plusieurs selles diarrhéiques depuis la veille. Le ventre était ballonné, sonore à la percussion, et partout extrêmement sensible à la palpation.

La peau était le siège d'une hypéresthésie très-vive, nonseulement sur tout l'abdomen, mais encore sur le tronc et sur les membres; l'exaltation de la sensibilité existait jusque dans les masses musculaires, car on ne pouvait presser, tant soit peu, les cuisses ou les bras entre les mains, sans provoquer une vive douleur, que la malade témoignait par des cris perçants et par un grippement de la physionomie très-expressif.

La peau n'était le siège d'aucune éruption ; on n'y découvrait ni sudamina, ni taches lenticulaires; mais la tache cérébrale hypérémique y était très-facile à provoquer.

Le pouls était à 108 pulsations; la respiration était précipitée, anxieuse, et la malade accusait un peu de gêne dans le côté droit de la poitrine ; l'exploration du thorax fournissait les signes suivants :

La poitrine était très-amaigrie ; les dépressions sus et sous

les clavicules étaient fortement accusées'; la percussion donnait en avant un peu de matité sous la clavicule gauche ; et en arrière, un peu de matité dans le quart inférieur du côté droit.

L'auscultation faisait connaître en avant, sous la clavicule gauche, dos bulles humides, inégales, avec un retentissement exagéré de la voix et de la toux; sous la clavicule droite, une respiration rude et sèche, sans craquements humides.

En arrière, à gauche, on entendait dans la fosse sus-épineuse, quelques bulles humides, analogues à celle de la région sous claviculaire ; et à droite, dans la fosse sus-épineuse, une respiration faible, sans bruit anormal. Dans le tiers moyen, quelques bruits de frottement rudes, s'entendaient dans les deux temps de la respiration; et tout à fait à la base, un peu de respiration tubaire, sans égophonie.

Prenant en considération le temps depuis lequel la malade toussait, son amaigrissement, son affaiblissement, et les signes physiques- recueillis du côté du thorax, on ne pouvait méconnaître une phthisie pulmonaire ; mais était-il possible d'attribuer l'état pathologique aigu, qui s'était tout récemment déclaré, à la tuberculisation pulmonaire? L'existence de la pleurésie, que caractérisaient la matité du quart inférieur droit de la poitrine, la respiration tubaire et les bruits de frottement, pouvait-elle expliquer davantage l'ensemble des symptômes éprouvés par la malade? Une pleurésie franche, survenant même chez un tuberculeux, peut-elle donner lieu à cet état de stupeur dans lequel nous trouvions la malade? peut-elle être la cause de cette violente céphalalgie, de ces vertiges, de ces tintements d'oreilles? et, en fin de compte, pourrait-elle occasionner cette vive sensibilité du ventre, et cette hypéresthésie cutanée si considérable?

Non, sans doute; l'intervention de la granulie était nécessaire pour métamorphoser de la sorte la phthisie pulmonaire, que cette pauvre fille traînait déjà depuis six mois.

Sous l'influence d'un traitement approprié, consistant dans l'application de quelques vésicatoires volants, sur le côté droit du thorax; dans l'administration à l'intérieur, du musc

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et de l'iodure de potassium, nous vîmes peu à peu l'état aigu s'améliorer; les troubles de l'innervation s'amendèrent les premiers; la céphalalgie, les troubles des sens, la tendance aux vertiges, la stupeur diminuèrent petit à petit, et la maladie concentra principalement ses manifestations du côté de l'abdomen et du thorax.

Le ventre restait extrêmement douloureux ; on ne pouvait y tracer une ligne avec le bout du doigt, en vue de déterminer la tache cérébrale, sans provoquer une vive douleur; et la pression la plus légère était l'occasion de souffrances intolérables; le ventre restait ballonné et sonore à la percussion, jusqu'aux régions les plus déclives; la diarrhée avait été remplacée par un peu de constipation.

La douleur pleurétique avait cédé facilement à l'application du premier vésicatoire volant; et bientôt, la disparition de la matité et de la respiration tubaire, qui occupaient la base du côté droit du thorax, témoigna de la résorption de l'épanchement pleurétique; on ne trouvait plus que des bruits de frottement comme vestiges delà pleurésie; les signes delà tuberculisation persistaient d'ailleurs au sommet des poumons sans aucun amendement.

Jusqu'aux derniers jours du mois de mars, il ne survint aucun changement dans l'état de la malade ; mais à partir de ce moment, les symptômes abdominaux se modifièrent notablement ; le ventre cessa d'être ballonné, il s'affaissa, et les intestins parurent se tasser sur eux-mêmes ; il résultait, de ce nouvel état, une sensation d'empâtement et de consistance ïui faisait supposer que de nombreuses adhérences réunissaient entre eux tous les intestins en une seule masse.

La fièvre diminua beaucoup ; le pouls tomba à 80 pulsations • a malade reprit du sommeil, de l'appétit et des forces.

Le 18 avril, juste un mois après son entrée à l'hôpital la ! naïade se levait et était redevenue, à un peu plus de faiblesse nrès, dans l'état où l'avait amenée sa phthisie pulmonaire chronique, lorsqu'elle fut frappée par l'affection granulique Nous pûmes alors, pendant trois mois, suivre pas à pas' ous les progrès de la tuberculisation chronique ; après avoir

DE LA GRANULIK

récupéré les forces, que la maladie aiguë lui avait momentauément fait perdre, la malade continua à s'affaiblir en proportion des progrès de sa phthisie; la toux devint plus fréquente, l'expectoration plus abondante; bientôt les sueurs nocturnes apparurent, la diarrhée se réveilla , et tous les symptômes de la consomption tuberculeuse se déchaînèrent chacun à leur tour, jusqu'à l'heure de la mort, qui sonna pour la pauvre fille, le 10 juillet suivant.

Pendant tout le temps que dura la tuberculisation chronique, la malade conserva une exaltation remarquable de lu sensibilité; elle devint très-irascible, et très-facilement impressionnable; sa peau restait aussi plus sensible qu'à l'état normal, et l'on ne pouvait comprimer ses membres entre le; mains, sans causer une certaine douleur.

Voici ce que l'autopsie montra :

Comme marque du passage de l'inflammation granulique sur les organes encéphaliques, on retrouvait l'arachnoïde notablement épaissie, et très- fortement adhérente à la piemère ; et de plus, des adhérences celluleuses, très-fines et très-multipliées entre les diverses scissures cérébrales; mai? on ne rencontrait absolument aucune granulation. Les cavités ventriculaires étaient un peu dilatées, et remplies de sérosité transparente ; les plexus choroïdes étaient petits et très-ratatinés sur eux-mêmes ; ils ne contenaient pas non plus de granulations; la totalité de la substance encéphalique offrait peu de consistance ; mais aucune des parties centrales n'était le siège d'un ramollissement particulier.

Du côté du thorax, on constatait facilement les deux ordres de lésions appartenant à chacune des deux maladies. Tout d'abord, des adhérences celluleuses très-nombreuses entre les plèvres pulmonaire et pariétale des deux côtés; et de plus, un très-grand nombre de filaments celluleux, développés entre les scissures pulmonaires, et réunissant ^ntre elles les surfaces contiguës des lobes du poumon ; à la base des poumons, et entre les scissures pulmonaires, les plèvres étaient épaissies, et présentaient quelques plaques laiteuses; on y rencontrait aussi, mais en très-petit nombre, quelques

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

petites granulations opaques, tuberculisées. Le sommet des deux poumons était le siège de cavernes tuberculeuses, et de tubercules caséeux de différentes grosseurs, en voie de ramollissement; dans le reste des poumons, on trouvait disséminées en très-petit nombre, quelques granulations miliaires tuberculisées.

Le péricarde et le cœur n'offraient rien de notable.

C'est plus spécialement encore du côté de l'abdomen que l'on rencontrait les traces de l'inflammation granulique ; en effet, des adhérences celluleuses, tellement serrées, s'étaient développées entre tous les points de contact du péritoine, que l'on ne pouvait, qu'à grand peine, séparer le péritoine pariétal du paquet intestinal, réuni lui-même en une seule masse, par la multiplicité des adhérences celluleuses qui s'étaient développées entre toutes les anses contiguës de l'intestin. Parci, par-là, on trouvait quelques groupes de granulations tuberculisées; la rate en présentait un assez grand nombre à sa surface externe; mais elle n'en renfermait pas dans son intérieur.

Le foie était gras, et sa surface péritonéale présentait aussi un grand nombre d'adhérences celluleuses.

Les ganglions mésentériques étaient, en partie, tuberculisés ; aucun d'eux ne présentait de granulations miliaires.

L'on trouvait enfin la septième côte, du côté droit, notablement cariée, mais sans trace de granulation, ni de tuberculisation.

Voici un autre exemple d'affection granulique, survenant aussi chez un sujet tuberculeux ; mais dans ce cas, la maladie aiguë prit la forme cérébrale, et enleva rapidement l'individu.

Un garçon, âgé de vingt-neuf ans, fut apporté sunm brancard, dans mon service, le 16 décembre 1863; il avait le délire, et les seuls renseignements qu'il fut possible d'obtenir des personnes qui l'amenaient à la Pitié, c'était que, depuis longtemps, il était malade de la poitrine; et que depuis un mois, il n'avait pas quitté le lit; nous dûmes pour poser un diagnostic, procéder à la manière des vétérinaires.

Cet individu était d'une stature élevée; il était très-brun ; il était très-maigre, et avait l'extrémité des doigts conformée en massue ; il avait un délire tranquille ; il ne comprenait aucune de nos questions, du moins il y répondait avec calme, par des phrases qui n'avaient aucun rapport avec ce qu'on lui demandait. Les pupilles étaient contractées, et les globes oculaires étaient parfaitement mobiles, sans aucune déviation. Il n'y avait dans les muscles ni contracture, ni paralysie ; mais la peau du tronc et des membres était le siège d'une très-vive hypérestliésie ; ou ne pouvait pincer la peau entre deux doigts, le plus légèrement possible, sans que le malade ne témoignât immédiatement sa douleur, par ses mouvements et par la grimace de sa physionomie.

La respiration était très-fréquente et inégale ; on constatait du côté gauche de la poitrine, une vaste caverne dans le sommet du poumon ; et du côté droit, des tubercules nombreux, en voie de ramollissement.

La langue était sèche et collante, recouverte de fuliginosités, ainsi que les dents et les gencives ; le malade buvait, sans avaler de travers, et vomissait quelques instants après, ce qu'il venait d'avaler. Son ventre était très-aplati et déprimé; il était partout extrêmement sensible à la moindre pression, ce qui paraissait d'ailleurs dépendre de l'hypéresthésie générale. Le malade avait la diarrhée, et laissait aller sous lui urines et fécès.

Le pouls était très-fréquent, petit et régulier.

La tache cérébrale hypérémique se manifestait avec viva cité. Lorsqu'on pressait entre les mains la partie inférieur des cuisses, le malade paraissait éprouver une vive douleur.

En présence de ces symptômes, je pensai avoir affaire à une fièvre cérébrale développée chez un tuberculeux, ou, en d'autres termes, à une granulie encéphalique. L'état dans lequel se trouvait le malade interdisait toute médication énergique. Il succomba au bout de quarante-huit heures.

Son autopsie offrit quelques particularités, sur lesquelles il importe de fixer l'attention.

Les deux poumons étaient atteints de tubercules, parvenus

ASSOCIÉE A LA TUBERCULISATION. 229

à différents degrés, et le poumon gauche, en particulier, était le siège de plusieurs excavations tuberculeuses, assez spacieuses ; il n'y avait donc aucune incertitude sur ce premier point du diagnostic : cet individu était plithisique.

Voici ce qu'il y avait dans l'encéphale : la dure-mère ne ' présentait rien de notable ; l'arachnoïde cérébrale, du côté de j sa surface libre, était très- notablement poisseuse; elle n'était pas épaissie ; elle conservait sa transparence, qui laissait voir, au-dessous d'elle une vive liypérémie du tissu de la pie-mère. Sur le côté externe du lobe antérieur droit du cerveau, dans une étendue irrégulièrement circulaire, de cinq centimètres et demi de diamètre, la coloration de l'arachnoïde était grisâtre, et une couche de pus crémeux gisait au-dessous d'elle; en détachant soigneusement les méninges de cette région de 1 l'encéphale, on constatait qu'en cet endroit, la substance imôme du cerveau était convertie en une sorte de bouillie .purulente jaunâtre, au centre de laquelle se trouvait un tubercule caséeux assez mou ; il nous parut évident qu'il y avait là une encéphalite suppurée, circonscrite à l'entour du tubercule cérébral ; était-ce à ce tubercule qu'il fallait rattacher lia méningo-encéphalite, à laquelle avait succombé le malade, n'était-ce là qu'une inflammation par cause mécanique, icomme il arrive souvent en pareille circonstance ; ou bien l'inflammation encéphalique relevait-elle d'une disposition morbide générale ; était-elle une manifestation de la granulie ?

Les parties centrales du cerveau étaient très-notablement altérées; le corps calleux, la voûte à trois piliers, la cloison transparente et la paroi externe des ventricules latéraux étaient considérablement ramollies, sans changement de couleur, et sans aucune trace de suppuration. I Les ventricules n'étaient point dilatés, et ils ne contenaient qu'une petite quantité de sérosité très-légèrement opaline.

A ces signes incontestables de méningo-encéphalite. il ne se joignait absolument aucune granulation flbro-plastique, Qi dans les méninges, ni le long des vaisseaux qui rampent

DE LA GIUNULIE

dans les scissures, et occupent la base du cerveau, ni dans la substance encéphalique.

Du côté des plèvres et des poumons, on ne trouvait non plus aucune granulations fibro-plastiques, ni transparentes, ni tuberculisées ; on n'y rencontrait que la grosse tuberculisation vulgaire, dont j'ai déjà parlé.

L'examen de l'abdomen ne peut laisser cependant aucun doute sur l'existence simultanée de l'affection granulique; car plus d'une vingtaine de belles petites granulations demitransparentes, d'origine toute récente, occupaient la surface de la rate ; et quelques autres, non moins bien caractérisées, se rencontraient çà et là, sur la surface du péritoine.

Cette autopsie soulève une question difficile à résoudre : la méningo-encéphalite était-elle, chez ce malade, dépendante de l'affection granulique dont le cachet anatomique, imprimé sur la rate et sur le péritoine, ne peut laisser méconnaître l'existence, ou bien en était-elle indépendante?

Il faut convenir que les lésions encéphaliques, considérées en elles-mêmes, et en dehors des lésions abdominales, étaient plus en rapport avec l'idée d'une méningo-encéphalite tuberculeuse, qu'avec toute autre chose. L'existence de ce tubercule cérébral, autour duquel la substance nerveuse était enflammée et suppurée, donne une grande probabilité à l'opinion qu'il ait été le point de départ de l'inflammation; d'autant plus que la suppuration, dans l'inflammation granulique, est une terminaison relativement rare; on ne rencontre guère le pus infiltré dans la substance cérébrale et dans le tissu cellulaire sous arachnoïdien, que dans les cas analogues à celui-ci, dans lesquels il y a des tubercules encéphaliques parvenus déjà à un degré plus ou moins avancé.

Il n'est pas iii\ rai semblable toutefois que, sous l'influence de la granulie, les organes encéphaliques venant à s'enflammer, la présence du tubercule cérébral ait modifié autour de lui les effets de l'inflammation; et que celle-ci y soit devenue, rapidement suppurative, de la même manière que si le tubercule avait été l'unique cause de son développement.

Le ramollissement simultané des parties centrales du cer-

ASSOCIÉE A LA TUBERCULISAÏION.

veau ne peut nullement aider à juger la question ; car on le rencontre également dans l'inflammation granulique, et dans l'inflammation qui est provoquée mécaniquement, par des tumeurs diverses, dévetoppées dans le cerveau.

L'argument le plus sérieux en faveur de la nature primitivement granulique de l'inflammation méningo-encéphalique, c'est la coexistence chez le malade d'une affection granulique, dont le début remontait probablement à l'époque où il s'est alité, c'est-à-dire à un mois. Quoi qu'il en soit, ce fait présente de l'intérêt par ce qu'il a d'insidieux. Il n'est pas non plus sans intérêt de faire remarquer que, malgré la suppuration de la substance cérébrale autour du tubercule, il n'y avait ni contracture ni paralysie des muscles du côté opposé au . siège de la lésion ; la tolérance du cerveau pour les tubercules, acquise peut-être déjà depuis long-temps, a pu n'être pas étrangère à l'absence de ces symptômes.

Je vais rapporter un autre fait qui présente quelque analogie avec le précédent ; il est relatif à un individu tuber- I culeux , chez lequel les produits de la granulie s'étaient tuberculisés, et qui fut enlevé très-rapidement par une méningo-encéphalite partiellement suppurée.

Le nommé Roger, âgé de trente ans, employé au chemin de fer de Lyon, entra dans mon service de la Pitié, le 3 juillet 1864..

C'est un garçon de bonne constitution ; il a été militaire et il ne connaît dans sa famille aucun tuberculeux.

Depuis près d'un an, il traîne une maladie de poitrine ; il tousse, il crache, il maigrit, et sue souvent la nuit ; il a de la diarrhée et s'affaiblit lentement ; il y a quatre mois, il fut obligé de suspendre son travail pendant quelque temps, à cause d'une petite maladie pendant laquelle il souffrit beaucoup de l'estomac et du ventre, et il avait de fréquents vor missements; bientôt après, il reprit sa vie habituelle, tout i en toussant toujours, et il continua à travailler au chemin de fer jusqu'au 17 juin.

Ce jour-là, il était parti à son ouvrage, en se plaignant d'un violent mal de tête, qui ne le quitta pas de la journée. Inca-

pable de se livrer à ses travaux habituels, il revenait chez lui avec un camarade, lorsque tout à coup il tomba à terre, privé de connaissance. Ramené à son domicile, il éprouva une sorte d'attaque épileptique, consistant en des mouvements convulsifs des muscles de la face, sans mouvements désordonnés du reste du corps; il resta près d'une heure sans connaissanceon appela un médecin de la ville, qui lui fit administrer un lavement purgatif, à la suite duquel il eut des évacuations abondantes.

Le lendemain, 18 juin, il avait repris l'usage de ses sens et parlait distinctement. Cependant sa mère, dont nous tenons ces renseignements, remarquait en lui quelque chose de bizarre ; il se plaignait constamment de la tête, et, par moments, il était le jouet d'hallucinations étranges ;:tout à coup, il se croyait en chemin de fer, et voyait les wagons défiler devant 1 lui ; puis, tout disparaissait devant ses yeux, et il se retrou-

; vait dans son lit, qu'il n'avait pas quitté. Tous les jours sui-

i vants il resta malade, souffrant plus ou moins vivement de la

tête et ne se sentant propre à rien ; il mangeait très-peu; il ne vomissait pas et avait un peu de fièvre.

Le 2 juillet, sa mère remarqua qu'il avait une certaine difficulté à parler, et lui-même se sentait plus malade ; le 3 juillet, on l'amena à la Pitié en voiture; il eut assez de forces ||g pour monter lui-même l'escalier en s'appuyant du bras droit

^ sur un camarade, et en s'aidant de la main gauche avec sa

canne. Dans la salle, il fit quelques pas tout seul pour satisfaire ses besoins; il fut ensuite mis au lit et y resta jusqu'au lendemain matin, sans attirer jusque-là l'attention des gens de service.

Le 4 juillet, à ma visite, je le trouvai sans connaissance, et atteint d'une hémiplégie du côté gauche ; les muscles de la face, animés par la septième paire du côté gauche, étaient paralysés; le malade fumait la pipe de ce côté, le bras de ce même côté était presque totalement inerte, le membre inférieur conservait la possibilité de quelques petits mouvements.

La sensibilité était presque complètement abolie du côté

ASSOCIÉE A LA TUBERCULISATION.

gauche, du moins le malade ne témoignait aucun signe de douleur lorsqu'on pinçait ou qu'on piquait la peau de ce côté; par contre, la sensibilité paraissait considérablement exaltée du côté droit ; car on ne pouvait pas pincer tant soit peu le malade, sans qu'il contractât les muscles non paralysés de la face, et sans qu'il retirât immédiatement son membre avec vivacité. La pression exercée sur la partie inférieure de la cuisse droite paraissait aussi extrêmement douloureuse.

Le malade , d'ailleurs , était incapable de répondre aux questions qu'on lui adressait , et paraissait être étranger à tout ce qui se passait autour de lui.

Les pupilles étaient légèrement contractées ; il n'y avait pas de strabisme. Il présentait, de temps en temps, du mâchonnement; sa langue était blanchâtre et collante ; il n'avait pas eu de vomissements; mais il avait laissé aller sous lui des matières diarrhéiques, ainsi que les urines.

Son ventre était notablement contracté, et présentait néanmoins, un certain degré de météorisme ; il était sonore à la percussion, et présentait un peu de gargouillement général.

La peau n'était le siège d'aucune éruption ; mais on y développait parfaitement la tache cérébrale hypérémique, qui persistait très-longtemps.

La respiration s'accomplissait d'une façon inégale et convuisive; l'inspiration était brusque et produisait un sifflement nasal qui s'entendait à distance.

L'exploration physique du thorax, très-difficile à bien faire, à cause de l'état dans lequel était le malade, ne révélait aucune grave lésion.

La peau était médiocrement chaude ; le pouls très-régulier donnait 80 pulsations par minute.

Je prescrivis vingt sangsues aux apophyses mastoïdes ; des sinapismes sur les membres inférieurs, et malgré la diarrhée, un mélange de calomel et dejalap, à la dose de cinquante centigrammes chacun. -

Le 5 juillet, nous ne trouvâmes aucune amélioration. L'hémiplégie gauche était devenue complète ; l'hypéresthésie du côté droit persistait encore, et il était survenu un peu de