DE LA GUANL'LIE

contracture clans les muscles du cou, de ce môme côté. U malade avait eu plusieurs garde-robes involontaires; il avait aussi uriné sous lui. Le ventre restait contracté et météorisé. La tacke cérébrale hypérémique se présentait avec la même vivacité. La langue et la bouche étaient fuligineuses; le malade était plongé dans un délire comateux ; la respiration était très-inégale, comme la veille, et se répétait 48 fois par minute. Le pouls commençait à devenir irrégulier, et donnait U4 pulsations.

Le 6 juillet, le malade était plongé dans le côma; la paralysie restait complète du côté gauche ; la contracture persistait dans les muscles du cou du côté droit; l'hypéresthésie. que l'on constatait la veille, de ce côté, avait disparu ; le malade ne donnait plus aucun signe de sensibilité ; les pupilles restaient notablement contractées ; le malade n'avait pas eu de vomissements, il avait eu encore une selle diarrhéique involontaire ; le pouls était inégal et irrégulier, il donnait 148 pulsations ; la respiration était précipitée et convulsive ; elle était de 56 par minute ; le malade succomba le même jour à cinq heures du soir.

L'autopsie révéla, chez ce garçon, une affection granulique tuberculisée, terminée par une méningo-encéphalite tuberculeuse.

Les plèvres pariétale et pulmonaire avaient contracté entre elles de très-nombreuses adhérences celluleuses, qui rendaient très-difficile l'extraction des poumons, hors du thorax. Les deux poumons étaient le siège, dans toute leur hauteur, d'une quantité innombrable de petites granulations tuberculisées ; les sommets contenaient, en outre, plusieurs gros tubercules encore à l'état de crudité, et le poumon droit présentait, à sa partie la plus élevée, une petite caverne, de la capacité d'une noisette. ♦

Les ganglions bronchiques étaient volumineux et tuberculisés.

Le péricarde n'était le siège d'aucune granulation, ni d'aucun tubercule.

L'abdomen offrait des altérations non moins probantes que

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celles du thorax ; le péritoine, en beaucoup d'endroits, avait contracté des adhérences celluleuses entre ses parties contiguës ; et sa surface présentait im grand nombre de granulations miliaires tuberculisées. Le foie était graisseux, assez volumineux, et contenait dans son intérieur plusieurs petits noyaux tuberculeux.

La rate était le siège de lésions nombreuses ; sa surface présentait des adhérences assez lâches de tissu cellulaire avec le péritoine voisin, et aussi quelques granulations tuberculisées. Mais les altérations les plus remarquables étaient dans son intérieur; en déchirant son tissu, on mettait en relief une multitude de petites grosseurs du volume d'un grain de chènevis, qui avaient une couleur rosée à leur périphérie; et dont le centre était grisâtre et caséeux; en examinant à la loupe ces petites masses, on constatait qu'elles étaient constituées par une agglomération de granulations dont les plus centrales étaient complètement tuberculisées, tandis que celles qui en formaient la périphérie étaient encore demitransparentes, et colorées par de l'hématine, ce qui leur donnait l'aspect de gelée de groseille.

Les reins étaient légèrement congestionnés, sans tuberculisation ; les ganglions mésentériques étaient volumineux et tuberculisés pour la plupart.

La membrane muqueuse du tube digestif paraissait saine; il n'y avait aucune ulcération, ni aucune plaque tuberculeuse.

Les organes encéphaliques offraient des altérations trèsconsidérables. Les méninges étaient épaissies, poisseuses à leur surface ; la pie-mère était très-hypérémiée dans quelques points de la convexité du cerveau ; le tissu cellulaire sous arachnoïdien était infiltré de sérosité purulente; l'adhérence, des méninges aux circonvolutions, était telle, que l'on ne pouvait les détacher du cerveau sans entraîner avec elles des fragments de substance grise ramollie.

Sur le trajet des vaisseaux, et dans la profondeur des scissures et des circonvolutions cérébrales, il existait un nombre immense de granulations miliaires tuberculisées.

La partie latérale du lobe droit du cerveau, au niveau de la partie supérieure de la scissure de Sylvius, était très-notablement altérée ; la substance cérébrale, en cet endroit, était recouverte de pus, et convertie elle-même en une bouillie de différentes couleurs; la nuance était jaunâtre à la superficierougeâtre un peu plus profondément, et tout à fait noirâtre dans sa partie la plus profonde ; en ce dernier point, il semblait qu'il se fût produit de petites exhalations sanguines au dehors des vaisseaux; et que ce fût à elles que dût être rapportée la coloration noire. Quoi qu'il en soit, le fait capital était cette encéphalite circonscrite, suppurée. Les parties centrales du cerveau ne présentaient pas de traces d'inflammation, en rapport avec l'intensité de celle de la périphérie; les ventricules ne contenaient qu'une petite quantité de sérosité limpide, et la voûte à trois piliers présentait seule un peu de ramollissement sans changements de coloration.

En réfléchissant à cette observation, et en rapprochant les lésions anatomiques des symptômes qui se sont déroulés pendant la vie, l'on doit se demander si la méningo-encéphalite suppurée, qui a tué cet individu, n'est pas directement liée à la présence des granulations tuberculisées qui encombraient toutes les anfractuosités et les scissures du cerveau. Il me paraît vraisemblable que ce garçon, atteint déjcà depuis un an d'une phthisie pulmonaire, à marche lente, fut pris quatre mois environ avant le début de la méningo-encéphalite, d'une affection granulique générale, qui n'était autre que la petite maladie qui l'arrêta pendant quelque temps, et pendant laquelle il eut de fréquents vomissements, et de vives douleurs de ventre. Sans doute les produits granuleux ne tardèrent pas à se tuberculiser, sous l'influence de la phthisie, que le malade portait antérieurement; mais cette tuberculisation s'accomplissait assez lentement, et en provoquant assez peu de malaise pour que le malade ait pu reprendre et continuer son travail jusqu'au 17 juin. A cette époque, il fut pris subitement d'un violent mal de tête, et des symptômes de la méningoencéphalite; mais il est à remarquer que ces symptômes étaient bien plus expressément en rapport avec le travail pathologique

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION. 237

qui s'accomplissait dans l'encéphale, qu'avec une affection granulique générale.

En considérant d'ailleurs l'état des adhérences pleurales etpéritonéales, et le degré de tuberculisation des granulations, on ne peut douter que l'affection granulique ne fût déjà de date un peu ancienne ; il faudrait donc invoquer une récidive de granulie cérébrale pour expliquer l'inflammation encéphalique, si l'on ne voulait pas la considérer comme étant déterminée par l'abondance des corps étrangers, disséminés à la surface du cerveau. Cette dernière hypothèse me paraît avoir en sa faveur la présence du pus dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, et dans la substance propre du cerveau ; car, je l'ai déjà répété plusieurs fois, la suppuration est trèsrare dans l'inflammation granulique simple; presque tou- < jours, quand on rencontre du pus, c'est que les produits sont I déjà-tuberculisés, en plus ou moins grand nombre; il me : paraît donc plus probable que l'inflammation cérébrale, à la- ; quelle a succombé cet individu, soit une méningo-encépha- I lite tuberculeuse, occasionnée par la présence des tubercules miliaires des méninges, plutôt qu'une récidive d'affection granulique.

En définitive, l'on comprend par ce qui précède, que la I maladie granulique peut se développer chez des tuberculeux, sans être autrement modifiée dans son allure, que par la tu- . berculisation de ses produis , au bout d'un temps plus ou ' moins long.

Dans le paragraphe suivant, l'on va voir que les choses se passent parfois tout différemment.

; AFFECTION GRANULIQUE ALLIÉE A LA TUBERGULISATION AIGUË.

Pour prendre une idée juste de l'état pathologique, qui résulte de l'alliage de l'affection granulique avec la tuberculi- ( sation aiguë, et pour faire exactement la part phénoménale, propre à chacune des deux maladies qui donnent lieu, par

leur association, à l'état hybride que je veux étudier, il esl indispensable de bien préciser ce que l'on doit entendre par tuberculùalion aiguë.

En commençant l'étude de la granulie, et en insistant dans mon premier chapitre, sur la nécessité de convenir d'un nom nouveau qui séparât défniitivement la maladie granuleuse de la tuberculisation, je me suis déjà prononcé sur la valeur et sur le sens qu'il me paraissait convenable de laisser au terme tuberculisation.

Par cette appellation, on ne devrait entendre, à mon avi^. rien autre chose que le développement de tubercule dan., l'économie; je voudrais que le tubercule fût la conséquenro " nécessaire de toute action pathologique dénommée de la sorti . C'est ainsi d'ailleurs que tous les pathologistes comprennent la tuberculisation sous la forme chronique ; i^omquoi sont-ils moins rigoureux, quand il s'agit delà tubercuhsation aiguG? Sans doute, à cause de l'embarras et de l'incertitude que jettent sans cesse dans leur esprit, tous ces cas d'affection granulique qui viennent se mêler à la tuberculisation, et dont ils ne savent encore dévoiler l'originalité; mais actuellement, qu'une appréciation plus exacte des symptômes de la granulie permettra de ne plus l'englober dans le groupe des variétés de la phthisie, on devra réserver exclusivement l'appellation d(î tuberculisation aux maladies bien expressément tuberculeuses par leurs caractères anatomiques. Si donc, il ne reste plus d'ambiguïté sur la valeur du mot tuberculisation, on m peut conserver, non plus, aucune incertitude sur le sens clinique qu'il convient d'attacher à la forme aiguë de la tuberculisation. Évidemment, ce sera la tuberculisation plus rapide dans le développement et l'évolution de ses produits , plus vive dans ses réactions et ses sympathies, plus complète dans son expression phénoménale , plus puissante dans son activité morbide.

Mais la tuberculisation chronique, qu'on ne l'oublie pas, n'a pas seulement pour symptômes, ces troubles fonctionnels qui sont en rapport direct avec le siège, le nombre et le degré des tubercules ; elle a encore, pour apanage, des manifesta-

ASSOCIÉE A LA TUBERGDLISATION. 239

tiolis multiples dans l'économie, qui relèvent de la disposition générale diathésique, qui domine tout l'organisme; et, sans m'appesantir ici sur les rapports de subordination et de causalité qui peuvent exister entre la diatlièse, ses produits morbides et les effets divers que l'on observe du côté de la nutrition, j'appellerai tout particulièrement l'attention sur les manifestations catarrliales de la maladie, ce qui touche immédiatement à notre sujet.

Les individus qui font, qui ont fait, ou qui feront du tubercule, ont une aptitude spéciale pour les inflammations catarrhales ; le tissu muqueux , chez eux, est d'une extrême impressionnabilité ; et il est rare qu'à un certain moment il ne donne des signes d'inflammation.

Les coryzas, les conjonctives, les iDharyn go-laryngite s, les bronchites et les entérites sont des symptômes tellement fré- I quents dans les maladies tuberculeuses, qu'ils ont été cons- ! tamment la base des rapprochements qui ont eu lieu entre I ces maladies et la scrofule. Dans la forme chronique de la tuberculisation , toutes les manifestations catarrliales qui lui sont propres, et qui lui font ordinairement cortège, sont lentes dans leur marche, molles et froides dans leur action, I très-sujettes à récidives, et rebelles, en général, à la théra- I peutique.

j Or, qu'on ne le perde pas de vue, la tuberculisation, en prei nant une allure aiguë, ne perd aucun de ses attributs symptomatiques; et tout ce qui constitue son contingent phénoménal à l'état chronique, se retrouve au complet à l'état aigu ; il faut donc bien le savoir : toutes les déterminations catarrhales, qui relèvent de l'affection tuberculeuse et qui ne I sont contestées par personne, dans la forme chronique, se ré- ^pètent avec non moins de fréquence, dans la forme aiguë. Il ! en résulte que la tuberculisation aiguë est une maladie es- 5 sentiellement catarrhale ; et, je ne saurais trop le redire, l'élément catarrhal, loin de lui être accidentel, est, au contraire, un de ses éléments les plus constants ; il est presque nécessaire à l'acuité de l'affection.

Cette notion est capitale dans l'histoire de la tuberculisation

aiguë, et elle était indispensable à rintelligence des faits dont j'ai à parler.

Les auteurs qui se sont occupés de la phthisie aiguë, n'ont pas méconnu, pour la plupart, l'élément catarrhal de la maladie; seulement comme, d'une part, ils embrassaient dans une appellation commune, la tuberculisation aiguë et l'affection granulique, et comme, d'autre part, cette dernière maladie n'a aucune affinité pour les membranes muqueuses, et qu'elle n'est jamais catarrhale, ils ont attribué l'état catarrhal de la maladie, si ce n'est à une sorte de complication, du moins à la spécialité de la forme ; et, par opposition à la forme typhoïde, ils ont admis aussi à la phthisie galopante une forme catarrhale.

Or, cette forme catarrhale de la tuberculisation aiguë, existe en dehors de toute espèce d'inflammation granulique, et par le seul fait de l'acuïté de la maladie ; mais elle peut aussi s'associer à la granulie, et, combiner avec elle, ses symptômes, de manière à produire un état pathologique complexe, quia été jusqu'ici assez mal interprété par les auteurs.

Pour faire mieux comprendre le résultat symptomatique de l'association des deux maladies, un mot me paraît encore nécessaire, sur la forme aiguë de la tuberculisation simple.

La tuberculisation aiguë peut être primitivement telle, comme elle peut aussi succéder à la forme chronique ; dans les deux cas, les symptômes caractéristiques de l'état aigu sont sensiblement les mêmes.

Le premier effet du molimen pathologique, se traduit souvent sur la membrane muqueuse broncho-pulmonaire, par une violente congestion, et par des hémoptysies abondantes et prolongées; la fièvre s'allume bientôt; le pouls prend delà fréquence; la peau s'humecte, le malade tousse de plus en, plus ; son expectoration est abondante ; elle se compose de petites masses opaques, pelotonnées sur elles-mêmes, qui nagent dans un liquide incolore, finement aéré et un peu visqueux.

Déjà des signes physiques d'une haute valeur se montrent dans le thorax, et caractérisent, dans le sommet des poumons,

ASSOCIÉE A LA ÏUBERGULISATION. 241

linéiques tubercules, en Yoie de ramollissement; les lésions M3 multiplient et s'agrandissent de plus en plus, en même lemps qu'une bronchite générale fournit, à l'auscultation, de i lombreux râles humides et sibilants, et en môme temps, aussi, ({Lie la respiration s'accélère et se précipite.

La bouche est pâteuse, les sécrétions buccales sont fades et abondantes ; la langue est large, blanchâtre, et assez mollasse pour recevoir l'empreinte des dents. La soif est modérée, l'appétit est capricieux, mais non complètement nul ; la mu- (lueuse intestinale s'humecte à l'instar de la peau, et une diarrhée catarrhale s'établit, sans coliques et sans spasmes.

La nutrition, profondément frappée dès le début du mal, - 'altère de plus en plus ; le malade maigrit avec une rapidité t vtrême ; ses chairs s'amoindrissent de jour en jour, et il de- \ient la proie d'une consomption terrible. Cependant, au milieu du désordre général, apporté dans les fonctions organiques, l'intelligence conserve sa pureté; les sens ne sont point troublés, et le malade assiste, jusqu'au bout, à la dégradation progressive de son être physique.

Voilà quels sont les traits les plus saillants de la tuberculisationaiguë, et je laisse à juger de combien ils diffèrent de i ceux de la granulie, telle que j'en ai tracé précédemment le ! tableau sous ses différentes formes.

j Indépendamment de la rapidité d'évolution de ses produits spécifiques, l'acuité de l'une consiste essentiellement en des

I phlegmasies muqueuses, tandis que l'autre tire presque tous ses caractères de la phlegmasie des membranes séreuses ; d'où il résulte que les deux maladies diffèrent entre elles par le siège de leur détermination locale, par leurs produits spécifiques et par leurs symptômes.

Voyons actuellement quel ensemble de symptômes elles déterminent lorsqu'elles sévissent simultanément sur le même individu.

Au n° 6 de la salle Saint-Benjamin, entrait, le 19 avril 1863, un garçon âgé de 23 ans, exerçant l'état de forgeron. Il était naturellement un peu maigre, mais d'une bonne constitution ; il n'avait pas d'antécédent de phthisiedans sa famille, et lui-

DE LA GRANULLE

môme s'était, jusqu'alors, toujours bien porté. Cependant ses ongles avaient une légère tendance à la conformation liippocratique, et son teint était naturellement pûle ; mais l'habitude d'être constamment exposé au foyer de la forge, n'était sans doute pas étrangère à la décoloration de son teint.

Il nous racontait que sa maladie avait débuté brusquement, le 4 avril, par une hémoptysie ; il avait rendu, tout d'abord, le sang à pleine bouche ; puis il était survenu de la toux, accompagnée de crachats rutilants et mousseux. Presque aussitôt, il avait pris de la fièvre et du malaise; il avait perdu l'appétit ; sa respiration était devenue très-pénible, et il s'était mis au lit, qu'il n'avait pas quitté jusqu'à son entrée à la Pitié.

Je le vis, le 20 avril, seizième jour de la maladie; il était dans l'état suivant : Son apparence était cachectique'; il était pâle, et fortement amaigri ; il nous disait se sentir extrêmement faible ; il était très-oppressé ; la respiration était rapide et fréquente; il toussait très-souvent; son crachoir était à demi rempli d'une expectoration qui offrait divers caractères : la plus grande quantité consistait dans un liquide incolore, très-mousseux, qui adhérait en partie au pourtour du vase , au milieu de ce liquide nageait une assez grande quantité de petits crachats opaques, d'une coloration jaunâtre ; puis d'autres crachats analogues à ceux-ci, mais plus ou moins panachés par du sang; enfin quelques crachats tout à fait hémop- , toïques, mousseux et très-rouges. i

Il n'avait d'ailleurs aucun point de côté, ni aucune douleur j thoracique ;« mais il disait qu'il étouffait. Aucun bruit respiratoire ne se faisait entendre à distance. L'examen extérieur du thorax ne fournissait aucun signe, autre qu'une éma- i dation très^considérable ; la percussion donnait une sonorité très-médiocre aux sommets rte la poitrine, tant en avant qu'en arrière ■ mais aucune différence notable entre l'un et l'autre côté.

L'auscultation faisait entendre de petits gargouillements dans les fosses sus-épineuses et dans les régions claviculaires, et de plus des râles humides et sibilants dans toute la hau-

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

teur des poumons. Rien de particulier dans la transmission de la voix, ni dans les vibrations thoraciques.

Le malade avait l'apparence très-fatiguée, et sa physionomie avait un certain cachet de stupeur ; cependant son intelligence était parfaitement nette; il n'avait pas mal à la tête ; il dormait très-mal, ce qu'il attribuait à la toux qui l'obsédait et le réveillait incessamment; il n'avait pas de bruits d'oreilles; il n'avait pas saigné du nez et n'avait aucun trouble de la vue.

Il n'éprouvait aucune douleur, ni aucune exagération de la sensibilité; mais il accusait une faiblesse extrême, qui n'était survenue, affirmait-il, que depuis les derniers jours. Jusqu'au 4 avril, il était très-fort et très-bon ouvrier.

Il avait de la soif, sa langue était sèche et fuligineuse; il avait un dégoût profond pour toute chose, et ne voulait pas prendre même un peu de bouillon.

Il n'avait pas eu de vomissements; depuis quelques jours, il avait de la diarrhée, sans coliques. Le ventre était aplati, indolent ; on y produisait par la palpation un peu de gargouillement général.

La peau n'était le siège d'aucune éruption; elle était chaude et moite ; on n'y voyait pas de sudamina, bien que le malade transpirât beaucoup par moments. En traçant avec le doigt des lignes sur la peau du ventre et sur celles des cuisses, on y déterminait une vive traînée hypérémique qui durait trèslongtemps, bien que le malade n'éprouvât aucun symptôme cérébral.

Le pouls était petit et fréquent; le cœur n'offrait rien de notable ; les urines étaient abondantes, foncées en couleur, et ne contenaient ni sucre, ni albumine.

Ce malade a servi de texte à notre conférence clinique : appuyant mon diagnostic sur la brusquerie du début de l'affection, sur les hémoptysies, par lesquelles elle fit invasion ; sur la bronchite générale qui succéda presque immédiatement aux crachements de sang; sur les petits gargouillements du sommet des poumons ; sur les caractères variés de l'expectoration ; sur l'état général aigu du malade; sur les

-''î'* DE LA GHANULlf'

sueurs et sur la consomption rapide qu'il éprouvait, je pensai qu'il était atteint d'un phthisie aiguë, et je le présentai aux élèves, comme un exemple de la forme catarrliale de cette maladie, décrite par les auteurs.

Je n'admis, chez lui, qu'avec réserve, la simultanéité d'une affection granulique; je n'en trouvais, en effet, qu'un trèspetit nombre de signes; ceux qui s'observent ordinairement du côté du système nerveux, faisaient totalement défaut; il n'y avait non plus aucune douleur pleurétique, ni aucun symptôme péritonéal. Cependant, l'état maladif si prononcé du malade, la sécheresse de la langue, les fuliginosités buccales, le profond dégoût pour toutes choses ; les raies hypérémiques si faciles à produire sur là peau, son adynamisme profond furent tout autant de raisons qui me portèrent à admettre la possibilité, chez lui, d'une affection granulique simultanée.

On lui fit quelques applications de ventouses sèches sur le thorax, qui n'apportèrent aucune amélioration.

Son état s'aggrava d'heure en heure , la dyspnée devint extrême, en même temps que la consomption faisait d'effrayants progrès ; le malade refusait obstinément de prendre tout ce qu'on lui offrait ; il s'éteignit le 27 avril , vingt-cinquième jour de la maladie.

L'autopsie nous révéla la double affection que j'avais soupçonnée, une tuberculisation aiguë, accompagnée de granulie. Cette dernière presque exclusivement thoracique.

Les plèvres présentaient un très-grand nombre de filaments celluleux entre les deux feuillets ; il n'y avait dans leur cavité aucune trace d'épanchement ; leur surface pulmonaire présentait un nombre considérable de petites granulations fibroplastiques. Les deux poumons étaient le siège de lésions tuberculeuses à tous les degrés; le poumon droit présentait dans son tiers supérieur des milliers de petites cavernes, résultant de tubercules miliaires, dont la substance ramollie avait été déjà expulsée ; à son sommet, il existait aussi trois à quatre petites cavernes, plus spacieuses, dues à des tubercules plus gros. Quelques tubercules caséeux, d'inégales gros-

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

seiirs, se rencontraient aussi dans la partie supérieure. Tout le reste du poumon était rempli d'une quantité innombrable de tubercules miliaires, les uns en voie de ramollissement, les autres encore durs et à l'état de crudité ; d'autres enfin encore à l'état de granulations non tuberculisées. Le travail de tuberculisation s'était accompli évidemment de haut en bas, car dans le sommet, toutes les granulations étaient tuberculisées, et il n'en existait plus, à l'état demi-transparent, qu'à la base.

Le poumon gauche était le siège de lésions de même nature ; mais celles-ci étaient un peu moins avancées dans leur évolution que du côté droit; plusieurs petites cavernes en occupaient la partie supérieure ; mais la plupart des tubercules miliaires étaient encore à l'état de crudité, et presque toutes les granulations du lobe inférieur étaient d'origine toute récente, et encore molles et demi-transparentes.

La membrane muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches, était très-notablement hypérémiée; les ganglions bronchiques étaient tuméfiés ; quelques-uns étaient congestionnés à l'intérieur , rougeâtres et un peu mous ; aucun d'eux ne présentait de granulations ni de tubercules.

Le cœur et le péricarde ne présentaient rien de particulier.

Les organes encéphaliques n'offraient aucune lésion.

La surface du péritoine était un peu gluante ; mais on n'y remarquait ni adhérences, ni granulations. La surface seule de la rate était le siège de quelques granulations fibro-plastiques toutes récentes. La membrane muqueuse gastro-intestinale n'offrait rien de particulier; il n'y avait dans les parois du tube digestif ni granulations, ni tubercules.

On conçoit facilement que si, pour constituer l'histoire de la granulie, je n'avais eu que des observations du genre de cette dernière, il m'eût été presque impossible d'isoler cette maladie de la tuberculisation aiguë. En effet, il semble, en pareil cas, que les granulations soient bien la même chose que les tubercules, puisque de bas en haut on les trouve à l'état naissant demi-transparent, plus haut, à l'état de crudité, et tout à fait en haut du poumon, ramollis et à l'état de

petites cavernes miliaires ; là, la tuberculisation des granulations peut être suivie, pour ainsi dire, pas à pas ; et elle ne I pourrait être contestée par personne; on s'explique à mer- \ veille comment les auteurs, qui ont étudié des faits semblables, n'y ont vu qu'une plithisie galopante, et comment, ne prenant en considération que l'état général, ils y ont vu une forme catarrhale de la maladie, par opposition à la forme typhoïde ; ce qui pourrait seulement étonner, c'est qu'en pareille occurrence, et en ne reconnaissant entre cette mal.idie et la phthisie galopante typhoïde qu'une différence de ' I forme, un clinicien, aussi expert que M. le professeur Trousseau, ait pu imprimer dans son livre, en s'appuyant il est vrai sur l'autorité de son collègue, M. Robin, que if. s granulations fibro-plastiques de la phthisie galopante, ne se transformaient que très -exceptionnellement en tubercules.

De tels faits sont cependant bien de nature à convaincre les plus incrédules de l'envahissement des granulations par la matière tuberculeuse, et je n'y insiste pas !

Les faits que je vais rapporter actuellement vont montrer l'affection granulique mieux dessinée au milieu des symptômes de la tuberculisation aiguë.

L'observation suivante est un exemple de tuberculisation chronique, qui prend brusquement une allure aiguë, en même temps que se déclare, chez le malade, une affection granulique beaucoup plus généralisée que dans le cas précédent.

Le nommé Jules P., âgé de dix-sept ans, journalier, entra dans mon service le 18 septembre 1863. D'une taille et d'une I i constitution moyennes, d'un tempérament lymphatique, ce ( garçon, qui a toujours habité Paris, s'enrhume assez facile- j ment depuis plusieurs années. Son père et sa mère vivent en- f core, et jouissent tous deux d'une bonne santé.

L'hiver dernier, il a contracté un rhume pendant lequel il s a craché le sang plusieurs fois, et depuis lequel il a constamment toussé. Depuis plusieurs mois, il trouve qu'il a un peu ] maigri, et qu'il s'est notablement affaibli, bien que cepen- (

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

dant il ait pu continuer à travailler, et qu'il ait toujours mangé de bon appétit.

Il y a une quinzaine de jours, il a été pris d'une nouvelle hémoptysie, et il a craché, pendant huit jours, du sang trèsrouge et mousseux ; depuis ce dernier accident, il se trouve plus faible qu'auparavant, et se décide à entrer à l'hôpital, n'ayant pas le moyen de suivre un traitement en ville.

Lors de son entrée il est assez pâle, ce qu'il attribue à ses derniers crachements de sang ; il ne paraît pas avoir beaucoup maigri, car ses chairs sont fermes, et sa peau est lisse et sans flaccidité ; son intelligence est parfaitement nette, et il n'éprouve aucun symptôme du côté de l'innervation ; il a bon appétit, il digère bien, il n'a pas de diarrhée, il n'a pas de fièvre et ne sue pas la nuit; il tousse souvent, et il rend une assez grande quantité de crachats épais, opaques, d'une couleur grisâtre. Il ne paraît pas avoir d'oppression, et la respiration n'est pas accélérée.

La conformation du thorax n'offre rien de particulier ; les parois ne sont pas sensiblement amaigries ; les dépressions sus et sous-claviculaires sont peu dessinées.

La percussion fournit un son notablement moindre au sommet de la poitrine du côté gauche, que du côté droit, tant en avant qu'en arrière.

L'auscultation fait reconnaître, sous la clavicule gauche, une respiration caverneuse, mélangée de gros gargouillements, et dans la fosse sus-épineuse du môme côté, de nombreuses bulles, humides et inégales.

Du côté droit, on entend une respiration rude, et de petits craquements humides, plus nombreux dans la région sousclaviculaire, que dans la fosse sus-épineuse.

Le retentissement de la voix et de la toux est plus rude au côté gauche qu'au sommet du côté opposé.

La partie moyenne et inférieure de la poitrine ne fournit aucun signe à l'auscultation.

Ce malade était évidemment atteint d'une tuberculisation pulmonaire ; il avait des tubercules, parvenus au troisième dégré, du côté gauche, et en voie de ramollissement du côté

DE LA fiRANULlE

droit. Ce qu'il y avait de particulier chez lui, c'était le peu de rapport de l'état général avec les lésions locales: nori-seulemout la tuberculisation pulmonaire avait été jusque-là apyrétique mais, à l'exception d'un peu de pâleur attribuée aux crachements de sang, et qui n'était point accompagnée de bruits de souffle au cœur ni dans les vaisseaux, et d'un peu d'affaiblissement musculaire, accusé par le malade, l'état général était véritablement très-bon.

Le traitement auquel il fut soumis, consiste en tisane de lichen, sirop d'iodure de potassium, huile de foie de morue, j inspirations de vapeurs iodées et bon régime alimentaire. ' 1

Pendant la fm du mois de septembre, et la première moitié du mois d'octobre, l'état de ce malade restait à peu près stationnaire ; l'état général se conservait très-bon, et les lésions locales ne paraissaient faire aucun progrès en mal. Tout h coup, ce garçon tomba malade; lui, qui se levait tout le joui\ et qui mangeait jusque-là avec bon appétit, fut obligé de rester couché. Il prit de la fièvre; son pouls devint fréquent et sa peau chaude; il éprouva du malaise général; il perdit complètement l'appétit, éprouva de la soif; sa langue devint pâteuse et blanchâtre ; aucun signe nouveau ne dénotait une aggravation du côté des voies respiratoires.

Pour combattre cet état de gastricité fébrile, on modifia le traitement suivi jusqu'alors, et l'on fit prendre au malade l'ipécacuanha; il eut plusieurs vomissements, qui n'apportèrent aucun bien: on revint à trois reprises, à l'ipécacuanha, ce qui ne modifia en rien l'état gastrique du malade.

Cependant le malade prenait peu à peu de l'oppression; sa respiration devenait plus fréquente, il toussait davantage; et i son expectoration, en devenant plus abondante, se modifiait j en qualité ; une matière aqueuse, incolore, légèrement vis- j queuse, et recouverte d'une mousse très-fine, remplissait le \ crachoir, et tenait en suspension, en grande quantité, des I crachats grisâtres et opaques, qui existaient dès l'entrée du \ malade à l'hôpital; ces derniers nageaient dans le liquide en ^. formant de petites boules inégales.

L'auscultation assignait en môme temps des modifications

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

pathologiques importantes; indépendamment des signes, pré cédemment indiqués, et relatifs à la tuberculisation des sommets des poumons, on entendait, dans toute l'étendue des poumons, de très-nombreux râles sibilants et humides, témoignant d'une bronchite intense généralisée,

La fièvre prenait de plus en plus de vivacité; le pouls dépassait cent pulsations par minute ; la peau devenait moite, et par instants, elle était couverte de sueur. L'intelligence n'était toujours pas touchée, et le malade n'éprouvait aucun trouble des sens; mais il ne dormait plus, et il éprouvait un sentiment de malaise et de faiblesse très-considérable.

La langue restait chargée et épaissie; son dégoût pour les aliments était insurmontable; il n'avait pas vomi depuis la dernière prise d'ipécacuanha, mais il éprouvait une diarrhée fréquente.

On appliqua sur la poitrine plusieurs vésicatoires volants, qui n'apportèrent aucune amélioration; on employa le nitrate de Bismuth qui ne fit point disparaître la diarrhée, et jusqu'au 19 novembre, le malade ne présenta rien d'autre que cet état catarrhal aigu, accompagné d'un amaigrissement de plus en plus prononcé.

Le 19 novembre, la maladie prit un aspect plus grave; ses effets s'étendirent sur les fonctions nerveuses, et quelques symptômes nouveaux apparurent. A ma visite, je trouvai le malade dans l'état suivant :

Il était dans une grande anxiété; sa physionomie exprimait à la fois la stupeur et l'inquiétude; il accusait un malaise douloureux indéfinissable; l'excitabilité nerveuse était trèsexaltée; cependant l'intelligence était conservée, et il disait ne pas soufi'rir de la tête et n'avoir aucun trouble de l'ouïe. Les pupilles étaient très-dilatées, bien que la clarté du jour incommodât le malade; la peau de tout le corps, et tout spéeialement celle du ventre et des cuisses, était le siège d'une hypéresthésie très-prononcée; on ne pouvait à peine toucher la peau sans causer une douleur brûlante; l'hypéresthésie s'étendait aux masses musculaires des cuisses et des jambes; la moindre pression excitait une douleur que le malade expri-

DE LA GlUNULIE

mait en poussant des gémissements et en contractant ses muscles faciaux, de façon à produire une abominable grimace.

Il n'y avait, du reste, ni contracture ni paralysie musculaire.

Le malade avait de la soif, sa langue était collante, et il n'avait pas eu de vomissement; la diarrhée persistait sans coliques; le ventre était très-aplati et incurvé d'une crôte iliaque à l'autre; il était partout très-sensible à la palpation.

La respiration était précipitée, et le malade éprouvait une oppression considérable; la toux était fréquente, l'expectoration toujours abondante, conservait les mêmes caractères qui ont été indiqués. L'auscultation révélait de nombreux gargouillements dans le sommet des deux poumons, et des râles humides et sibilants très-abondants dans toute la poitrine.

Le pouls était très-régulier et donnait 100 pulsations par î minute.

La peau était chaude et moite, et ne présentait aucune éruption.

La tache cérébrale hypérémique se montrait avec vivacité sur la peau du ventre, du thorax et des cuisses, et persistait longtemps, bien que le malade n'éprouvât ni mal de tête, ni troubles de l'intelligence.

Je fis remarquer alors aux personnes qui suivaient ma clinique, combien l'état de ce garçon s'était successivement modifié, et combien sa maladie était actuellement différente de ce qu'elle était au moment de son entrée dans mon service; je cherchai à faire ressortir devant eux toutes les différences qui éloignaient son nouvel état de maladie de la phthisie rapide sans complication granulique, telle que nous l'observions chez d'autres individus ; et j'attirai par- | ticulièrement leur attention, d'une part, sur l'état catarrhal de la maladie qui, jusqu'alors ne s'était pas montré chez ceux | de nos malades qui avaient succombé à la forme typhoïde ou ) cérébrale de l'affection granulique sans tuberculisation ; et d'autre part, j'appelai également leur attention sur tous ^ les symptômes de la maladie granulique, qui se déroulaient successivement et qui ne pouvaient appartenir à la

ASSOCIÉE A LA TUBERGULISATION.

phthisie pulmonaire simple, si rapide qu'elle soit dans sa marche; telles étaient particulièrement, leur disais-je, lapliotophobie, liée à la dilatation exagérée des pupilles; l'excitabilité si exaltée du système nerveux; l'hypéresthésie cutanée et musculaire si considérable; la sensibilité du ventre s'exagérant, en même temps qu'il s'aplatissait et s'incurvait en carène; enfin la tache hypérémique qui se dessinait d'une façon si remarquable, et en l'absence de troubles intellectuels. Prenant en considération tous ces nouveaux symptômes, je pensai qu'il s'était développé une granulie, qui marchait de pair, chez ce malade, avec la tuberculisation devenue elle-même très-aiguë, depuis cette complication.

Voici effectivement comment les choses se passèrent : A partir du 20 novembre, tous les symptômes de la granulie s'accentuèrent de plus en plus, en se combinant avec ceux de la phthisie aiguë ; le pouls prit chaque jour plus de fréquence ; il monta successivement à 1 1 2, 1 1 8 et 120 pulsations. La bronchite conserva toute son intensité, et par l'abondance de son produit catarrhal, elle continua à rendre la respiration déplus en plus difficile et fréquente; en même temps les signes physiques, fournis par l'auscultation, indiquaient la multiplication et l'aggravation des désordres causés dans les parties supérieures des poumons par la tuberculisation.

Les fonctions du système nerveux étaient fortement ébranlées; le malade était en proie à un mélange d'adynamie et d'excitabilité nerveuse assez singulier; il se sentait tellement faible qu'il pouvait à peine se tenir sur son séant; néanmoins le moindre attouchement, la plus petite pression exercée sur ses tissus, éveillaient une vive hypéresthésie et des douleurs intolérables.

Cependant l'inappétence, la viscosité des sécrétions buccales et la diarrhée persistaient toujours, en même temps que la consomption faisait de jour en jour d'effroyables progrès.

Du 22 au 2o novembre , un nouveau symptôme, qui me parut avoir sa raison dans l'état pathologique du cerveau, se f manifesta plusieurs fois; le malade eut des vomissements ^ fréquents, coïncidant avec une diminution dans la diarrhée

DE LA (IRANUUK

et une rétraction des parois du ventre, de plus en plus prononcée. Néanmoins, il n'avait encore ni délire, ni somnolence, ni ralentissement, *ni irrégularité du pouls qui prenait aii contraire une fréquence extrême, et battait liO fois par minute.

Le 26 novembre, la dyspnée devint excessive ; les sécrétions bronchiques s'accumulaient dans les tuyaux aériens, et donnaient lieu ;i une suffocation imminente; déjà une teinte cyanosée s'emparait des extrémités, qui se refroidissaient peu à peu, et le malade succomba, à six heures du soir, à une asphyxie progressive, en conservant son intelligence et sa connaissance presque jusqu'au dernier moment.

L'examen nécroscopique conûrma , de tous points, le diagnostic qui avait été posé : les organes encéphaliques portaient les traces de l'affection granulique qui les avait frappés tout récemment ; et les viscères du thorax et de l'abdornen montraient, à des degrés divers, les lésions spécifiques propres à la granulie et à la tuberculisation.

La surface libre de l'arachnoïde était lubréfiée par une lymphe visqueuse, qui rendait cette membrane un peu poisseuse au toucher ; le tissu cellulo-vascuîaire sous-jacent était notablement hypérémié, sans aucune trace de pus, ni de fausses membranes. Dans aucun point de la pie-mère, ni de l'arachnoïde, l'on ne découvrait de granulations fibro-plastiques, ni de tubercules miliaires; le tissu cellulaire sousarachnoïdien, qui accompagne les vaisseaux dans les anfractuosités cérébrales et dans les différentes scissures, était bien un peu imprégné de lymphe visqueuse , mais sans aucun dépôt granuleux.

Le cerveau, débarrassé de ses membranes, n'offrait à sa périphérie aucune altération de consistance ni de couleur; mais à l'intérieur, il présentait des lésions d'une valeur considérable ; le corps calleux, la voûte à trois piliers, le septum lucidum, et la paroi externe des ventricules latéraux offraient un ramollissement blanc très-prononcé ; la capacité des ventricules ne paraissait pas accrue ; ils ne contenaient qu'une très-petite quantité de sérosité limpide; la toile choroïdienne

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elles plexus choroïdes étaient un peu visqueux ; ces derniers étaient le siège de plusieurs petits kystes, contenant un liquide limpide et incolore; mais on n'y rencontrait ni granulations, ni tubercules.

J'ai appelé l'attention sur le peu de rapport qui existe entre le ramollissement des parties centrales du cerveau et la quantité de liquide contenu dans les cavités ventriculaires.

Déjà, Dance, par plusieurs des observations contenues dans son travail sur Yhijdrocéphale aiguë, avait montré que le ramollissement pouvait exister avec très-peu de liquide ventriculaire, comme, par contre, le liquide ventriculaire pouvait être très-abondanl, bien qu'iln'y eût que peu ou point de ramollissement cérébral. Le fait que je rapporte ici coulirme cette assertion.

Les plèvres pariétales et pulmonaires présentent des granulations complètement converties en tubercules miliaires; celles-ci occupent particulièrement la plèvre viscérale, et ses régions les plus élevées; on y trouve également un bon nombre de granulations, d'origine plus récente, et qui sont encore à l'état fibro-plastique; celles-là occupent surtout la plèvre diaphragmatique et pariétale, et les parties les plus basses de la séreuse pulmonaire. On y voit enlin quelques petites masses granuleuses assez molles, de coloration grisâtre, qui ne paraissent être autre chose que les granulations inllammatoires, décrites par M. le professeur Robin, et qui sont presque exclusivement constituées par un peu de fibrine coagulée.

Les poumons enlevés du thorax conservent à peu près leur volume; ils ne s'aflaisscnt pas sur eux-mêmes; leur partie supérieure est remplie de cavernes tuberculeuses plus ou moins vastes; celles qui occupent le poumon gauche sont plus nombreuses et plus grandes que du côté droit; tout le parenchyme pulmonaire est iniiltré d'une quantité innombrable de tubercules miliaires, à différents degrés, tous plus gros et plus avancés vers la partie supérieure que vers la base du poumon. On n'y trouve, pour ainsi dire, aucune granulation, si petite qu'elle soit, qui ne soit déjà tuberculisée.

La membrane muqueuse du larynx, de la tracliée et des

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bronches, est très-notablement hypérémiée, et lespotites bronches sont remplies de mucus diffluent et mousseux.

Les ganglions bronchiques sont gros, et partiellement tuberculisés ; le péricarde contient un peu de sérosité limpideil ne présente aucune granulation ni aucun tu])ercule.

Le péritoine ne présente aucun changement de couleur; «a surface est parsemée d'un grand nombre de petites granulations fibro-plastiques, non tuberculisées; il n'y en a aucunà l'intérieur de la rate, dont le tissu est assez mou et congestionné.

Le foie est gros et gras, sans trace de tuberculisation. La membrane muqueuse intestinale est notablement liy-pérémiée dans toute son étendue, et présente un assez grand nombre de petites ulcérations superficielles, sans plaques tuberculeuses sous-jacentes.

Les ganglions mésentériques sont très-gros et assez mous; aucun d'eux ne présente de tuberculisation. Les organes génito-urinaires ne présentent rien de notable. L'observation qui précède n'est pas seulement intéressante à cause de la simultanéité des deux maladies, cbezle même individu ; mais encore à cause de l'état dans lequel elle nous montre les organes encéphaliques, au septième jour de l'apparition des premiers troubles de l'innervation cérébrale; c'est le 19 novembre, on se le rappelle, que le malade est pris d'une vive excitabilité nerveuse ; il éprouve du côté de la peau une hypéresthésie très-marquée; les pupilles se dilatent, et la lumière impressionne douloureusement la vue; le malade exprime sa douleur, dès qu'on lui touche la peau ou qu'on lui presse tant soit peu les cuisses, par une grimace de tous ses traits ; enfin le ventre s'aplatit, s'incurve en carène, et le 22 novembre apparaissent les vomissements. Il ne sera douteux pour personne que tous ces symptômes ne fussent le signal et l'effet de ce qu'on appelle la fièvre cérébrale ; or, les lésions pulmonaires, en précipitant l'issue funeste de la maladie, nous permettent de constater les lésions cérébrales à un degré de leur évolution, où l'on n'a guère occasion de les rencontrer, chez ceux qui meurent de la maladie par le cer-

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veau. J'appelle donc très-expressément l'attention du lecteur sur l'absence de toutes espèces de granulations, ou de tubercules dans les méninges, qui puissent être considérés comme une cause d'appel fluxionnaire, et comme ayant pu déterminer, par leur présence, une méningo-encéplialite.

L'inflammation de l'encéphale est évidemment primitive dans ce cas, et les granulations ne s'y fussent rencontrées que si le malade eût vécu assez longtemps, pour qu'elles aient eu le temps de s'y produire.

Chez un autre individu tuberculeux, âgé de vingt et un ans, qui était entré dans mon service le l"' mars 1865-, je vis se développer encore sous mes yeux une affection granulique, qui s'associa à la tuberculisation aiguë , de manière à donner lieu à un ensemble de symptômes très-analogue à celui des fièvres catarrliales des anciennes pyrétologies.

Ce garçon était ébéniste ; il avait les apparences d'une bonne constitution, et il avait conservé assez d'embonpoint, jusqu'au moment où il y'mi réclamer nos soins.

îl nous raconta qu'ayant pris un rhume à l'entrée de l'hiver, il avait toussé constamment depuis; et que, bien que son rhume ne le gênât pas beaucoup dans les commencements, il s^apercevait depuis quelques semaines, que cela le fatiguait; qu'il maigrissait un peu, et qu'il perdait ses forces; que, néanmoins, jusqu'à ces derniers jours, il avait continué à travailler et à bien manger.

tiepuis quatre ou cinq jours seulement, sa santé générale s'était totalement altérée ; il avait eu de la fièvre , du mal de téte, de la soif, de l'inappétence et un peu de diarrhée; il se sentait malade.

Lors de mon premier examen, il avait la tête lourde , sans alicun trouble des sens ; étant debout, il avait de la tendance aux "vertiges, ce qui ne l'avait pas empêché de venir à pied jusqu'à l'hôpital; il avait, disait-il, presque complètement perdu le sommeil , et s'il s'assoupissait, il rêvait immédiatement avec agitation; sa soif était modérée, la langue était large, blanchâtre, et conservait en partie l'empreinte des dents; il n'avait pas eu de nausées, ni de vomissements;

DI-; LA (iUANULlIii

mais il ne se sciilait do guùt à rien, et il ne désirait pas manger.

Son ventre était souple, sans météorisme et sans gargouillement; il était partont un peu sensilDle à la palpation, purticulièrement dans la région des flancs. On ne découvrait aucune tache lenticulaire; il avait eu depuis la veille deux garde-robes liquides.

Le malade toussait; il ne paraissait pas gêné de la respiration; cependant il nous disait que depuis plusieurs jours, il sentait sa poitrine serrée, et qu'il avait même un peu 'de douleur dans le côté droit; il avait rendu quelques crachats muqueux, opaques, d'un jaune verdâtre, qui se trouvaient dans le crachoir.

La conformation du thorax n'offrait rien de spécial. La percussion donnait une légère matité dans la région sousclaviculaire du côté gauche, et dans cet endroit, la respiration était obscure et mélangée de craquements humides nombreux; on entendait même, dans la partie la plus externe de la région sous-clavière, un gargouillement bien caractérisé.

Les vibrations thoraciques étaient aussi notablement accrues dans ce point de la poitrine. Du côté droit, la percussion donnait une matité assez complète dans le tiers inférieur de la poitrine, et dans la même étendue, la respiration était à peu près nulle, sans bruit accidentel et sans chevrotement de la voix ; en appliquant la main sur cette partie du thorax, et en faisant parler le malade, on y constatait une diminution considérable dans les vibrations de ses parois.

La fièvre était d'ailleurs modérée : le pouls donnait 96 pulsations par minute ; la peau était moite, et d'une température peu élevée.

Les taches cérébrales hypérémiques se produisaient trèsrapidement et avec vivacité, sur la peau que l'on venait de rayer avec la face dorsale de l'ongle.

Il me parut incontestable que ce garçon portait, au sommet du poumon gauche, des tubercules au troisième degré, et une pleurésie du côté droit. Mais quelle était la valeur de l'état général qui accompagnait ces lésions; avait-il sa raison dans

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la pleurésie? Etait-il sympathique de la vivacité et de l'étendue de l'inflammation pleurale? Ou bien, au contraire, dominait-il celle-ci ?

Prenant en considération, d'une part, l'absence de frisson initial, dans l'état aigu qui s'était déclaré depuis quatre à cinq jours, le peu de vivacité de la douleur, le peu d'oppression du malade, et, d'autre part, les symptômes qui ne paraissaient pas pouvoir être subordonnés à la pleurésie, tels que la lourdeur de tête, la tendance aux vertiges, l'insomnie, la diarrhée, la sensibilité générale du ventre, et en dernier lieu, la tache hypérémique, j'inclinai vers l'idée que nous avions affaire à une affection granulique, venant compliquer une tuberculisation chronique.

Le diagnostic fut confirmé de jour en jour par la marche de la maladie; l'état catarrhal domina jusqu'au bout toute la scène pathologique ; à mesure que l'évolution des tubercules prenait une allure plus rapide, le catarrhe bronchique se généralisait davantage, et prenait lui-même plus d'acuité ; la toux, rare dans les commencements, devenait de plus en plus fréquente, et s'accompagnait d'une expectoration abondante; aux signes physiques précédemment indiqués venaient s'ajouter des râles sibilants nombreux, et quelques gargouillements pleurétiques.

. En même temps le malade s'affaiblissait considérablement, comme s'il se fût agi d'une de ces pyrexies graves qui terrassent dès leur invasion les forces en action, et déterminent une adynamie qui n'a de rapport ni avec la courte durée du mal, ni avec le peu d'amaigrissement du sujet.

Le pouls était médiocrement fréquent, et oscillait chaque jour de 92 à 100 pulsations; la peau, constamment moite, ne devenait le siège d'aucune éruption ; la tache cérébrale hypérémique y était toujours facile à développer, malgré l'absence des symptômes cérébraux, ceux-ci se résumant tous dans l'insomnie et dans une très-légère céphalalgie.

Les fonctions digestives restaient profondément troublées ; le malade avait la bouche pâteuse, la langue blanche, et il éprouvait un profond dégoût pour toutes choses ; il ne prenait

quelques cuillerées de potage qu'avec une extrôme répugnance; il n'eut jamais de vomissements , mais des alternatives de diarrhée et de constipation; le ventre resta sensible à la palpation jusqu'au terme fatal, sans météorisme exagéré et sans rétraction de ses parois.

L'état catarrhal, qui était venu surprendre la tuberculisation pulmonaire dans sa marche chronique, et qui s'était associé à elle dans son acuité, persista jusqu'à la fin. Le 16 atril, après six semaines de maladie aiguë, ce garçon succomba d'une façon inopinée ; c'est-à-dire, qu'après s'être présenté le matin à ma visite, dans des conditions apparemment semblables à celles où il était les jours précédents, et sans qu'il fût survenu de nouveaux troubles dans l'innervation, ni d'aggravation subite dans l'état des voies respiratoires, il mourut instantanément dans la soirée.

L'ouverture du thorax fit constater, à droite, des fausses membranes épaisses et très-adhérentes entre les deux feuillets de la plèvre, qui ne contenait plus d'épanchement; à gauche, des adhérences celluleuses plus fines entre les plèvres pulmonaire et pariétale.

Le poumon droit contenait à son sommet plusieurs tubercules caséeux en voie de ramollissement, ainsi que le poumon gauche; ce dernier était en outre le siège de nombreuses petites cavernes; tous deux étaient d'ailleurs infiltrés, dans toute leur hauteur, de granulations qui étaient à leur base tout à fait récentes et demi-transparentes, et qui étaient en grande partie tuberculisées et opaques à leur sommet.

Les bronches étaient rouges à leur intérieur, et contenaient beaucoup de liquide spumeux. Les ganglions lymphatiques étaient tuméfiés, et un peu mous; quelques-uns étaient tuberculisés; aucun ne contenait de granulations. Le péritoine présentait des traces nombreuses d'inflammation granulique; des granulations fibro-plastiques récentes et non tuberculisées, se rencontraient en grand nombre sur la surface de la rate, sur celle du foie et sur la surface externe de l'intestin.

La membrane muqueuse intestinale ne présentait aucune

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altération notable. Les ganglions mésentériques étaient gros, congestionnés et un peu ramollis; ils n'étaient ni tuberculeux, ni granuleux. L'encéphale ne présentait absolument aucune altération. Il n'y avait, ni sur les méninges, ni dans le cerveau de granulations d'aucune espèce; les ventricules cérébraux ne contenaient pas de liquide en quantité anormale, et les parties centrales avaient leur consistance naturelle.

Ce qui domina donc toute la scène pathologique chez ce malade, ce fut cet état aigu, ressemblant beaucoup à celui de la forme muqueuse de la dothiénentérie, et qu'il n'est point de règle de rencontrer associé à la pleurésie, à moins que celle-ci ne soit elle-même reliée à l'affection granulique.

Déjà, dans beaucoup des faits de granulie à forme typhoïde, qui ont été précédemment relatés, il existait, du côté des plèvres et des poumons, des sigiies certains d'inflammation granulique, révélés par les autopsies; et cependant l'élément catarrhal faisait complètement défaut à la maladie; c'est que ces faits, il faut le remarquer, étaient relatifs à des cas de granulie, auxquels- la tuberculisation aiguë restait étrangère; tandis que les faits, sur lescfuels j'appelle actuellement l'attention, sont relatifs à des tuberculisations plus ou moins rapides, auxquelles est venue se mêler l'affection granulique.

La tache cérébrale décrite par M. le professeur Trousseau, se manifesta aussi depuis le commencement de la maladie jusqu'à la fin, et cela, en l'absence de tout symptôme de méningo-encéphalite, comme de toute lé?ion granuleuse du côté de l'encéphale; j'ai déjà dit, et je le répète à cette occasion, les granulations ne se développent pas sur les méninges, ni à la surface du cerveau, sans y être précédées de l'intlammation Spécifique, à un certain degré; et chez ce dernier individu, qui n'a offert aucun symptôme d'inflammation méningoeticéphalique pendant sa maladie, on ne trouve à l'autopsie hi les traces anatomiques de l'inflammation, ni les produits granuleux.

Enfin, pour dernière remarque, au sujet de ce malade, je rappelle que la sensibilité du ventre, qui était éveillée par la palpation, et qui a existé depuis son entrée à la Pitié jus-