CHAPITRE X
GRANULIQUE
La marche et la terminaison de l'affection granulique ne sont pas les mêmes pour les formes de la maladie, désignées sous les noms de fièvre cérébrale et de phthisie galopante, que pour toutes les autres formes. - Tableau des di verses terminaisons de l'affection. - Durée variable. - Terminaison funeste pendant l'acuité de la maladie. — Mort consécutivement à l'état aigu. - Terminaison par laguérison. - Conditions de curabililé. - Relations°cliniques de malades guéris.
Les chapitres précédents avaient pour objet de faire connaître les formes diverses de l'affection granulique. Il était indispensable, pour ne laisser aucun doute sur la valeur des symptômes de la maladie, de suivre celle-ci jusqu'à sa dernière limite, et de ne prendre pour exemples des tableaux symptomatiques, que des cas contrôlés par l'autopsie.
J'ai donc dû écarter des chapitres précédents tous les cas d'affection granulique, qui ne s'étaient pas terminés d'une manière funeste, ou que des circonstances • quelconques m'avaient empêché d'étudier post mortem.
Mais, actuellement que la symptomatologie de cette affection me paraît constituée, et qu'il est possible, en rapprochant les cas dans lesquels les malades ont survécu, des faits qui ont été contrôlés après la mort, d'élargir le champ de l'observation, on peut entrer plus à l'aise dans l'étude de la marche et de la terminaison de la maladie, et prouver que dans un grand nombre de cas, elle se termine par la guérison.
MAUGHE, DURER, TERMINAISON. 265
Cette proposition, à première vue, surprendra quelques personnes, car l'idée généralement accréditée, c'est que la fièvre cérébrale et la plitliisie galopante sont deux maladies fatalement mortelles ; mais, ce qui peut être juste et vrai pour les formes de la granulie que l'on appelle ainsi, est-il nécessairement aussi juste et aussi vrai pour toutes les autres formes de l'affection? Non, sans doute !
Précisons la question.
J'ai déjà longuement insisté, dans plusieurs passages de cet ouvrage, sur ce qu'avaient de défectueux ces dénominations de fièvre cérébrale, de phthisie galopante, etc., etc.; je pense qu'actuellement on m'accordera sans contestation : d'une part, que ces deux maladies sont deux formes de la -même affection ; et, d'autre part, qu'elles ne constituent pas à elles seules toute la granulie.
Or, à moins de prendre la partie pour le tout, à moins de confondre la forme avec l'espèce, on ne peut conclure de la gravité de la forme spéciale de l'affection granuliqae, appelée fièvre cérébrale, à celle de l'affection granulique elle-même. Et, pour prendre un exemple parmi les choses connues, c'est comme si l'on voulait déduire la gravité de la fièvre typhoïde de celle de la fièvre ataxo-adynamiqiie des auteurs, en disant : puisque cette dernière maladie n'est autre chose que la fièvre typhoïde, celle-ci a la même gravité. Le raisonnement serait spécieux, et l'assertion inexacte à tous les points de vue ; car, si la fièvre ataxo-adynamique est entrée en grande partie dans le groupe des formes de la dothiénentérie , sa gravité n'implique en rien celle que cette affection peut acquérir sous ses autres formes.
Que l'on comprenne donc bien qu'il en est ainsi pour l'affection granulique, et que ceux qui voudraient en discuter la valeur, en ayant sans cesse devant les yeux les formes cérébrale ou typhoïde de la maladie, se placeraient dans les conditions de quelqu'un qui, en discourant sur la gravité de l'affection diphthérique , n'aurait jamais dans l'esprit qu'un enfant étranglé par le croup. Et d'ailleurs, je ne saurais trop le répéter, la fièvre cérébrale n'est telle pour les auteurs, que
lorsqu'elle dure déjà depuis un certain temps chez le maladetant que les symptômes, directement en rapport avec l'hydrocéphalie et avec la désorganisation des parties centrales de l'encéphale, n'ont point apparu, on soupçonne, on craint, diton, une fièvre cérébrale, mais on ne la voit pas encore ; et l'état pathologique, qui la précède, peut très-bien aboutir, comme le dit judicieusement M. Trousseau, à toute autre maladie, pleurésie, phthisie galopante, tuberculisation, etc., qu'à une fièvre cérébrale.
Eh bien, qu'on prenne garde à ne pas empiler sur le mémo individu toutes les maladies à la fois ! Un des plus puissants arguments qui aient été dirigés contre l'essentialité de toute> les fièvres des anciens, et qui devait contribuer à renverser leur pyrétologie, c'était précisément cette mutabilité incessante des espèces, qu'entraînait fatalement leur métamorphose. Le même individu avait successivement une fièvre gastrique, qui se transformait en fièvre muqueuse, puis en fièvre putride ou en fièvre ataxo-adynamique, etc., etc! Ira-t-on
dire aussi qu'une pleurésie se transforme en phthisie galopante, qui se changera en tuberculisation, pour se terminer en fièvre cérébrale ! Ce temps est passé. L'affection granulique est constituée, et restera essentiellement une, quelle que soit la forme symptomatique qui la traduira.
La marche et la terminaison de l'affection granulique. ne sont donc point rigoureusement celles qui sont assignées dans les livres, à la fièvre cérébrale et à la phthisie galopante ; il faut bien savoir que, suivant les circonstances, la maladie se comporte d'une manière très-différente, et que, si elle se termine souvent par la mort, elle peut aussi se terminer par la guérison.
On a vu dans les chapitres précédents que, lorsque la maladie se terminait d'une manière funeste, la mort survenait de différentes façons : soit pendant l'acuité de la maladie, soit consécutivement. Nous allons résumer brièvement ce qui se \ passe dans ces diverses circonstances. Le tableau suivant ^ donnera une première idée des diverses terminaisons de la
maladie. i
DE LA niJANULIE.
A. — TERMINAISON PAR LA MORT, DE L'AI-TEGTION GRANULIQUE A L'ÉTAT AIGU.
L'affection granulique peut se terminer par la mort pendant l'acuité de la maladie :
1 " Par état général typhoïde ;
2° Par désorganisation de l'encéphale ;
3" Par asphyxie due à la tuberculisation aiguë des produits granuleux disséminés dans le poumon ;
4° Par complication embolique.
r Lorsque la maladie prend la forme typhoïde, et que ses manifestations ont lieu à la fois sur la plupart des organes qui sont aptes cà les recevoir, l'état général devient immédiatement très-grave; les forces du sujet se dépriment; toutes les fonctions s'altèrent, et après vingt à vingt-cinq jours d'un état de maladie, dont les symptômes s'accroissent de plus en plus, le malade succombe soudainement, sans qu'il soit possible do dire précisément s'il meurt par le cerveau , par le poumon ou par tout autre organe.
La vie s'éteint dans cette circonstance, ainsi que dans les maladies générales graves, qui ne sont pas subordonnés à la lésion locale, et qui frappent d'emblée toutes les fonctions do l'organisme, sans intermédiaire anatomique connu ; la vio cesse de la même manière que dans certaines fièvres malignes.
Cependant il peut se faire aussi que la granulie, sous cette forme, se termine d'une manière funeste ; moins à cause de l'intensité de l'état typhoïde dans lequel est plongé le malade, qu'à cause de l'altération profonde d'un des organes essentiels à la vie. Ainsi la désorganisation des parties blanches centrales du cerveau, peut causer rapidement la mort, par les troubles qu'elle apporte dans l'innervation, absolument de la même manière que si la maladie eût revêtu, dès le début, la forme cérébrale.
Un fait qui m'a frappé dans la forme typhoïde de la granulie, c'est la rapidité avec laquelle la mort surprend parfois le malade, alors que quelques heures auparavant, rien n'annonçait encore une fin aussi prochaine; dans cette circon-
stance, on trouve assez souvent un ramollissement considérable des parties centrales du cerveau, et cela, alors même que cette lésion n'avait donné lieu pendant la vde à aucun symptôme qui pût lui être manifestement relié.
2° La forme cérébrale de l'affection granulique est incontestablement la plus grave de toutes. Lorsque l'inflammation limite ses effets aux méninges extérieurs, et que le molimen inflammatoire y est modéré, la mort n'est pas la conséquence fatale de la maladie, comme j'aurai tout à l'heure l'occasion de le prouver ; mais, lorsque l'inflammation gagne les parties centrales du cerveau, que la voûte à trois piliers, le septum lucidum, le corps calleux, les parois des ventricules se convertissent en bouillie, la guérison n'est plus possible, et la mort est la conséquence fatale de la désorganisation du système nerveux.
L'époque à laquelle surviennent ces altérations cérébrales, est d'ailleurs très-variable ; la maladie granulique peut exister pendant plusieurs semaines, en limitant ses effets encéphaliques aux méninges extérieurs, et sans intéresser les centres nerveux. C'est cette période de la maladie, comme je l'ai déjà dit, que les auteurs ont appelée prodromique^ et que M. Bouchut (1) a désignée sous le nom de période de germination de la méningite granuleuse. Il est facile de se convaincre, en lisant tout ce qui est écrit dans les auteurs, relativement aux symptômes qui constituent cette période prodromique, que la granulie existe bien réellement déjà; mais seulement que ses déterminations locales n'ont pas encore eu lieu du côté du cerveau.
Presque toujours l'évolution de la maladie s'accomplit avec plus de rapidité, dès qu'apparaissent les symptômes de l'encéphalite. Les cas dans lesquels la période de coUapsus se prolonge longtemps, appartiennent évidemment à cette variété de la maladie, dans laquelle l'accumulation du liquide dans les cavités ventriculaires l'emporte de beaucoup sur le ramollissement des parties centrales ; ces dernières se trouvent
(1) Bouchiit, loc. citât.
alors plus ou moins comprimées par l'épanchement ventriculaire ; mais elles ne sont pas désorganisées. Plusieurs exemples de cette espèce sont rapportés dans le mémoire de Dance (1) sur l'hydrocéphale aiguë.
Il est du reste très-difficile, en présence de la forme cérébrale de la granulie, de préciser quelle en sera la durée. Ce que je disais tout à l'heure de la rapidité inattendue avec laquelle survient la mort, dans la forme typhoïde de la maladie, pourrait avec plus de justesse encore être répété ici.
La mort peut arriver à toutes les périodes de la maladie, sans qu'elle soit nécessairement précédée d'aucun symptôme^ qui puisse en être considéré comme le signe précurseur.
On peut dire cependant d'une manière générale que, lorsque la maladie a suivi la marche que les auteurs lui assignent comme étant la plus régulière ; que lorsque après avoir traversé la période de somnolence et de rémission des symptômes, elle commence une troisième période, dans laquelle l'exaltation morbide se réveille de nouveau ; dans laquelle la fièvre se rallume, le pouls et la respiration prennent une extrême fréquence, en même temps que l'intelligence s'obscurcit, la mort ne tarde pas à venir.
La durée de la fièvre cérébrale a été très-diversement évaluée par les auteurs, ce qui tient à la manière différente dont Chacun d'eux a considéré les symptômes qui précèdent ceux (iui sont directement liés à l'hydrocéphalie et à l'encéphalite. En mettatlt de côté toute la part de la maladie qui précède la désorganisation de l'encéphale, on en abrège singulièrement la durée.
Sur ceut dix-sept observations prises dans Abercrombie et Constant, M. Green a trouvé que :
31 malades sont morts avant le septième jour;
49 malades sont morts avant le quatorzième jour;
31 malades sont morts avant le vingtième jour;
6^malades sont morts après le vingtième jour j
{\) iJance, Âi'ch. géri. demiéd.^ Idc. citati
Il est évident, comme le fait remarquer M. Bouchut à qui j'emprunte ce tableau (1), que la durée de la maladie n'est évaluée ici qu'à partir de l'invasion des symptômes encéphaliques. Une telle statistique ne peut donc servir à rien pour déterminer la durée de la granulie, considérée depuis son commencement véritable jusqu'à sa fini
Pour 27 malades atteints de granulie sous différentes formes, dont j'ai rapporté l'histoire dans ce travail, on trouve par le calcul 966 jours de maladie ; en divisant ce nombre par celui des malades, on obtient une moyenne de 39 jours de maladie pour chaque malade.
Cette moyenne, comme toutes les moyennes arithmétiques, exprime nécessairement un nombre de jours de maladie beaucoup au-dessus, ou beaucoup au-dessous de celui qui est compté pour Un certain nombre de cas particuliers. En effet, sur nos 27 malades atteints de granulie , la durée la plus courte de la maladie a été de 7 jours, et la plus longue a été de 63 jours.
3° J'ai dit que l'affection pouvait encore se terminer pendant l'acuité de la maladie par une asphyxie rapide ; c'est dans le cas où la tuberculisation aiguë, en s'associant à la maladie granulique, s'empare des produits de cette dernière, et les transforme en tubercules, au fur et à mesure de leur formation. Le poumon, rapidement envahi par cette multitude de corps étrangers, ne conserve bientôt plus assez de vésicules perméables pour que la respiration s'accomplisse, et le malade ne tarde pas à éprouver tous les symptômes d'une asphyxie progressive à laquelle il succombe.
C'est à une tuberculisation de cette espèce qu'il convient de rapporter l'observation de M. Andral (2), et celle de Graves 3)^ que mon collègue, M. Jaccoud, propose d'appeler plithisie gtanuleuse suffocante (4)*
(1) Bouchut, loc. citati^ p* 'IT'I.
(2) Andral, Clin, méd.^ édiu de 1834, t. IV, p; 89;
(3) Graves, p. 137.
(4) Jaccoud, traduction de Graves, t. Il, p. 139»
"^^^ Dli LA GRANULIi:.
Mais cotte terminaison par asphyxie rapide, ainsi que je l'ai dit précédemment, n'appartient qu'à la granulie, associée à la tuberculisation aiguë ; on ne la rencontre pas dans la granulie simple. En désignant les cas de ce genre, sous le nom de ])mi\s\G granuleuse suffocante, mon savant collègue, M. Jaccoud, ne prend pas garde que la phtliisie galopante ou granuleuse, selon l'idée nosologique qu'il attache à ce mot, n'est jamais suffocante qu'à la condition d'être en même temps tuberculeuse. Aussi, Graves me paraît-il exprimer ce qui est. avec plus de justesse que son traducteur, quand il dit, en parlant de la jeune femme de l'hôpital de sir Patrick Dun, qu'elle est « atteinte d'une tuberculisation rapide et généralisée ; et « qu'elle a succombé dans un état que l'on pourrait appeler, « à juste titre, l'asphyxie tuberculeuse. »
4° Il peut arriver enfin que l'affection granulique, sous quelque forme qu'elle se présente, mais plus particulièrement sous la forme pleurétique que sous toute autre, se termine brusquement par une embolie pulmonaire. Déjà, dans le chapitre consacré à l'étude de la forme thoracique de la maladie, j'ai rapporté un cas de cette espèce, et page 260, j'en ai rapporté un autre, relatif à une phlegmasia-alba dolens, survenue dans le cours de la maladie granulique.
On a parlé souvent avec juste raison de la fréquence des phlegmasia-alba dolens, dans le cours de la tuberculisation; or, cette maladie est également fréquente dans l'affection granulique. En étudiant l'anatomie pathologique, j'ai dit que j'avais cherché inutilement, sur la tunique séreuse des vaisseaux, les effets de l'inflammation granulique.
Aussi, il ne me paraît pas possible d'affirmer que la coagulation du sang dans les veines est la conséquence de l'inflammation granulique, développée sur la tunique interne des vaisseaux; du moins il ne m'a jamais été donné d'observer d'inflammation évidente, ni de granulation véritable sur les séreuses vasculaires, et je serais peut-être plus disposé à attribuer la coagulation du sang à l'état général du malade, qu'à une altération inflammatoire primitive de la tunique interne de la veine. Quelle que soit d'ailleurs l'interprétation
pathogénique du fait, il n'en a pas moins lieu dans cette affection ; et peut-être, lorsque cette maladie sera mieux connue qu'elle ne l'est encore aujourd'hui, reconnaîtra-t-on qu'un nombre considérable des pleurésies, terminées par une mort subite , sont de nature granulique, et que la mort subite, dans ces cas, est due à une embolie pulmonaire, proYenaiit du caillot de quelque phlegmasia alba-dolens, plus ou moins latente, comme l'aurait été celle qui a causé la mort de la malade, dont j'ai rapporté l'histoire, si nous n'avions su y regarder de très-près (1 ).
B. — Terminaison par la mort, consécutivement a
l'état aigu.
L'affection granulique peut se se terminer d'une façon funeste consécutivement à l'état d'acuité, soit :
1" Par inflammation consécutive.
T Par tuberculisation.
1° La maladie, sous ses formes pleurétique et péritonéale, peut, après quelques semaines de durée, se guérir apparemment ; les symptômes de l'état général diminuent d'intensité, ipuis cessent complètement; le malade reprend des forces; il reprend de l'appétit, il reprend du sommeil ; il paraît entrer franchement en convalescence, les signes stéthoscopiques marquent le bon état des voies respiratoires, et la palpation abdominale dénote l'extinction de l'inflammation, par la disparition de la douleur, et de tous les symptômes de la péritonite; cependant, au bout d'un certain temps, quelques symptômes aigus témoignent d'un retour d'inflammation du côté de la plèvre ou du péritoine, puis les choses s'aggravent, et le malade retombe dans un état plus ou moins grave. Que s'cst-il passé dans cette circonstance? Le tissu cellulaire de nouvelle formation, développé entre la plèvre pariétale et pulmonaire, ou entre les diverses parties contiguës entre elles
I (l) Chap. VII, p. 175.
de la séreuse abdominale, devient le siège d'une inflammation, que j'appellerais volontiers séro-plilegmoneuse, car elle participe à la fois de l'inthimmation du tissu cellulaire, par sa tendance à s'abcéder, et de l'inflammation séreuse, par l'abondance de la sérosité qui se mélange au pus. Il en résulte bientôt un nombre considérable d'abcès enkystés dans le péritoine, ou d'abcès enkystés de la plèvre. L'affection primitive ne semble plus jouer aucun rôle actif dans la détermination de ces inflammations consécutives, et la tuberculisation vient souvent s'ajouter et s'associer à ces espèces de plilegmasies séro-phlegmoneuses, dont elle rend la guérison impossible, et dont elle précipite la terminaison funeste.
Dans le chapitre qui traite de la forme abdominale de la maladie, j'ai rapporté l'exemple d'une de ces péritonites secondaires (11; et plus d'une pleurésie purulente enkystée, traitée inutilement par la thoracenthèse et par les injections iodées, a dû avoir la môme origine.
2° Enfin, lorsque l'affection granulique, sous quelque forme qu'elle se soit montrée, se termine par une guérison momentanée, il y a toujours à craindre de voir survenir, au bout d'un certain temps, la tuberculisation des produits granuleux, car, comme nous aurons encore à y revenir en parlant de la nature de la maladie, les individus, frappés par l'affection granulique, ont une prédisposition remarquable à la tuberculisation ; j'ai déjà appelé suffisamment l'attention sur la tuberculisation des granulations dans le chapitre précédent, pour qu'il n'y ait pas ici à y insister davantage.
G. — Terminaison par la guérison.
La granulie peut enfin se terminer par la guérison. Cette proposition trouvera plus d'un contradicteur, et elle bouleverse bien des idées courantes! Il importe donc d'apporter toute la sévérité possible, dans le choix des preuves qui élèveront cette assertion au rang des vérités. Avant d'entrer
(4) Voyez page 198.
de plein pied dans la démonstration du fait, qu'il me soit permis de faire encore une remarque, qui ne sera pas inutile à l'intelligence de la discussion dans laquelle je vais entrer.
Il est de la plus haute importance de ne pas mélanger dans cette discussion les idées de diathèse avec celles de maladies, car il en résulterait nécessairement la plus abominable confusion.
Si l'on m'accorde, après avoir lu ce qui précède, et en faisant toute réserve sur la question de nature et de diathèse des deux maladies, que la granulie, au point de vue phénoménal, diffère du tout au tout, de la tuberculisation proprement dite, on m'accordera nécessairement aussi que, si les symptômes qui la caractérisent, disparaissent totalement, et que si l'état de santé qui leur succède, se prolonge des mois et des années sans récidive, il faudra conclure à la guérison; et cela, ilors même que quelques années plus tard, le même sujet sucromberait à une tuberculisation chronique, ou à toute autre maladie; car, se refuser à admettre cette vérité, serait tout aussi étrange que de nier la guérison d'un rhumatisme articulaire aigu, sous prétexte que deux ou trois ans plus tard, le même sujet, qui en a été atteint et guéri, pourra en être repris sous l'intluence de la diathèse ; il est indispensable, je lé répète, de réserver, pour plus tard, la question des diathèses, et de limiter bien expressément la discussion actuelle à la guérison de la maladie.
L'anatomie pathologique fournit une première preuve de la curabilité de l'inflammation granulique; chez un certain nombre de sujets qui meurent de maladies diverses, à un Hge plus ou moins avancé, on trouve des vestiges incontestables d'une ancienne granulie; chez les uns, les traces de la maladie granuleuse existent, en dehors de tout signe d'une i iicienne tuberculisation ; chez les autres, on rencontre simuli nuément les signes anatomiques des deux maladies, c'est-àilire, des tubercules crétacés, ou d'anciennes cavernes tuberi iileuses cicatrisées, qui occupent le sommet des poumons, et les transformations diverses des produits de l'inflammation
DE LA GlUNULlE.
graiiuliquc, qui siègent particulièrement sur les membranes séreuses viscérales.
J'ai déjà assez longuement insisté, à propos de l'anatomie pathologique, sur l'organisation des produits de l'inflammution granulique, et sur leur transformation fibreuse, pour qu'il soit inutile d'entrer .de nouveau, dans de longs dévo loppements à ce sujet; il suffira, je pense, de rappeler que les signes anatomiques d'une ancienne granulie, consistent, d'une part, dans des adhérences celluleuses , qui réunissent entre elles, les diverses membranes séreuses contiguës, et , d'autre part, dans la transformation fibreuse des granulations, déposées à la surface de ces membranes.
Si le poumon est, de tous les organes, celui qui met le plu^; en évidence la possibilité de la cicatrisation des cavernes tuberculeuses et de la dégénérescence crétacée des tubercules, les plèvres et la rate sont ceux qui témoignent le plus souvent d'une ancienne inflammation granulique.
Tout récemment encore, je trouvais chez un vieillard de 60 ans, mort d'une maladie de Bright, les traces évidentes d'anciens tubercules guéris, en même temps que celles d'une ancienne granulie. En jetant un coup d'oeil sur la rate de cet individu, je reconnus à sa surface, un grand nombre de granulations aplaties, et devenues fibreuses ; je pensai qu'il devait y avoir, chez lui, d'autres traces de l'ancienne maladie ; et, en effet, de très-nombreux filaments celluleux réunissaient entre elles les plèvres pariétale et pulmonaire, ainsi que Ic^ surfaces séreuses interlobaires; on trouvait aussi sur ces dernières, de petites granulations laiteuses, aplaties et très-dures, évidemment de très-ancienne formation; de plus, quatre ou cinq cicatrices fibreuses indurées, occupaient le sommet des poumons, lesquels contenaient aussi une demi-douzaine environ de tubercules pierreux, de la grosseur de petits pois. Enfin, à la base des poumons, il existait, disséminées de distance en distance, une vingtaine de granulations arrondies, extrêmement petites, constituées par une coque fibreuse, au centre de laquelle se trouvait un tout petit grain pierreux.
Évidemment, il s'était développé autrefois chez cet homme,
une granulie, dont la tuberculisation s'était appropriée momentanément les produits; mais le tout avait fini par guérir; les cavernes, en se cicatrisant, les-tubercules en se crétaçant, les granulations en devenant fibreuses, l'exsudation inflammatoire en fournissant matière à l'oi-ganisation des adhérences cellulaires.
Il n'est point de médecin d'hôpital qui n'ait eu occasion de rencontrer dans sa pratique des faits de ce genre ; et, pour ma part, j'en ai vu un grand nombre. Si ces faits ont déjà servi à prouver la curabilité des tubercules, ils montreront aussi, à ceux qui voudront bien y regarder, que l'inflammation granulique peut guérir.
Une première question me paraît donc résolue par l'anatomie pathologique, à savoir: que l'inflammation granulique est susceptible de guérison ; mais, actuellement, dans quelles conditions de forme et d'intensité la maladie est-elle curable ? C'est à la clinique à répondre.
Le 4 mai 1864, entrait dans mon service, salle Saint-Benjamin n° 26, un jeune garçon, âgé de dix-neuf ans, exerçant la profession de tailleur. Doué d'une bonne constitution, bien que d'un embonpoint médiocre, il jouit ordinairement d'une très-bonne santé, et ne présente personnellement aucun antécédent d'affection strumeuse. Son père est mort encore jeune, à la suite d'une tumeur blanche du genou ; sa mère vit encore et se porte bien.
Il nous raconte qu'au mois de novembre 1863, il a été atteint d'une pleurésie du côté droit, pour laquelle il est entré à la Charité ; que , traité dans cet hôpital, par plusieurs vésicatoires volants, appliqués sur le côté douloureux, il est parti pour l'asile de Vincennes, après trois semaines de maladie ; et qu'après quelques jours de convalescence, passés dans cet établissement, il a pû reprendre ses occupations ordinaires, en parfait état de santé.
Il se porta très-bien pendant tout l'hiver; mais, dans la dernière quinzaine du mois d'avril 1864, il reprit du malaise : il éprouva du mal de tête et de l'insomnie ; il perdit l'appétit; il ressentit des douleurs vagues dans le ventre, sans diarrhée ;
il ressentit de la douleur dans les deux côtés de la poitrine plus à droite qu'à gauche; il toussa un peu, sans cracher; et par moments, il éprouva une certaine oppression. Cet état de maladie l'empêchait de travailler; mais ne l'obligeait pas à garder continuellement le lit. Il a éprouvé , par moments, quelques petits frissonnements, mais jamais de véritable frisson, et il ne pense pas avoir eu de la fièvre. Sa santé s'altérant de jour en jour davantage, il entra à la Pitié le 4 mai suivant.
Lorsque je le vis pour la première fois, il me parut gravement atteint; sa physionomie exprimait une sorte d'étonnement; son regard avait quelque chose de bizarre, qu'on ne s'expliquait pas de prime abord, et qui tenait à une trèsgrande inégalité dans la dilatation des pupilles, et dans leur contractilité ; la pupille droite était extrêmement large et trèspeu contractile, tandis que la gauche se resserrait avec vivacité sous l'influence de la lumière ; du reste, il n'y avait pas de strabisme, et le malade y voyait des deux yeux, bien qu'un peu moins bien que d'habitude, nous disait-il.
Son intelligence était nette ; il répondait clairement à toutes les questions qu'on lui adressait; il éprouvait un mal de tête très-pénible, qui ne l'avait pas quitté depuis plusieurs jours, et qui présentait, par moments, des exacerbations extrêmement pénibles ; le malade ne pouvait pas se tenir debout, ni assis sur son lit, sans éprouver des vertiges ; il avait, par moments, des bourdonnements dans les oreilles; il n'avait pas saigné du nez, ce qui d'ailleurs ne lui arrivait pas souvent dans l'état de santé ; il ne dormait presque pas depuis une ^ huitaine de jours ; et dès qu'il s'assoupissait, il était en proie \ à des rêvasseries incessantes.
La langue était humide, et présentait un léger enduit blanchâtre; le malade n'avait pas de soif; il avait un profond dégoût pour tous les aliments, même pour le bouillon; il avait eu quelques nausées, mais il n'avait pas eu de vomissements; il n'avait pas eu de garde-robes depuis plusieurs jours ; son ventre était sensible à lapalpation, un peu partout, mais particulièrement vers les flancs; les parois abdominales étaient
notablement rétractées, et se contractaient sensiblement sous la main, à la moindre pression; il n'y avait pas du tout de ballonnement; il y avait absence complète de gargouillement ; on ne découvrait aucune tache sur la peau du ventre, ressemblant aux taches rosées lenticulaires de la dothiénentérie.
Lorsqu'on traçait avec le dos de l'ongle des lignes sur la peau, la raie cérébrale se dessinait très-nettement en rouge, sans causer de douleur réelle au malade, et elle persistait avec vivacité au delà de quatre minutes.
Le malade éprouvait, disait-il, un peu de gêne dans la respiration, celle-ci cependant n'était pas accélérée (seize respirations par minute); il ressentait encore, disait-il, un peu de douleur dans les côtés de la poitrine, et surtout à droite; mais dans une étendue, qu'il ne parvenait pas à limiter avec précision. Il toussait très-peu, et il ne crachait pas du tout.
La conformation du thorax ne présentait rien de part^iculier; il n'y avait aucune voussure, ni aucune dépression accidentelles. La coloration de la peau, du côté droit, témoignait des anciens vésicatoires qu'on lui avait appliqués, pour combattre sa pleurésie du mois de novembre dernier.
La sonorité en avant, était égale des deux côtés ; en arrière, il y avait matité notable à droite, depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'à la base du thorax. Dans la même étendue, les vibrations thoraciques étaient notablement amoindries; en auscultant le malade, on trouvait, correspondant à la matité, une respiration tubaire, très-prononcée au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, et qui s'affaiblissait, à mesure que l'oreille descendait vers la base, où tout bruit respiratoire devenait presque nul. L'égophonie était très-manifeste au niveau et un peu au-dessous de l'angle inférieur du scapulum. Aucun bruit pathologique ne se remarquait du côté gauche ; les deux sommets du thorax ne présentaient rien de particulier; on ne découvrait aucun signe de tubercule.
Le malade n'avait pas de fièvre ; la peau n'était pas chaude avec exagération ; le pouls était régulier et donnait soixantehuit pulsations par minute. Il n'y avait aucun symptôme de
paralysie. Il n'y avait eu aucune convulsion, et il n'y avait pas de contracture.
Ce malade était évidemment atteint d'un léger épancliement dans la cavité pleurale du côté droit; co diagnostic-là n'oflrait aucune difficulté ; mais était-ce là toute sa maladie? La pleurésie qui fournissait cet épanchement, était-elle une pleurésie; simple? Une pleurésie simple pouvait-elle expliquer l'ensemble des symptômes offerts par le malade? S'agissait-il d'une ^mnw/zea\ecprédominence pleurale, ou d'une fièvre continue apyrétique avec complication pleurale?
Prenant en considération, d'une part, la durée de la maladie, dont le début remontait alors à une quinzaine de jours; les troubles du système nerveux; céphalalgie, bruits d'oreille[ inégalité des pupilles, insomnie, rêvasseries, vertiges ; d'autre part, les symptômes fournis par les fonctions digestives : absence de soif, dégoût des aliments, constipation, rétraction du ventre, sensibilité à la palpation, absence de gargouillement, de diarrhée, de taches lenticulaires; l'absence totale de fièvre, qui éloignait l'idée d'un état général sympathique de la vivacité de l'inflammation pleurale, et qui empêchait de rattacher à l'intensité de celle-ci tout cet ensemble de symptômes ; prenant enfin en considération le peu de rapport des troubles du système nerveux avec ceux de l'appareil digestif; la tache cérébrale hypérémique si nettement dessinée, et la pleurésie que le malade avait déjà éprouvée quelques mois auparavant, je penchai vers une granulie, tout en faisant remarquer aux élèves, les réserves que commandait encore un tel diagnostic.
Le malade prit une bouteille d'eau de Sedlitz, de la limonade et deux bouillons; le lendemain, on lui appliqua un large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.
Au bout de quelques jours, l'épanchement avait presque complètement disparu du côté droit ; mais il en était survenu un autre dans le côté gauche de la plèvre, qui occupait le tiers inférieur du thorax. L'état général, d'ailleurs, était tout à fait semblable ; les mêmes symptômes persistaient du côté du système nerveux; même inégalité dans la contractilité des deux pupilles; même apyrexie et môme absence des signes
abdominaux de la dothiénentérie ; la raie hypérémique se manifestait rapidement et durait toujours très-longtemps. Traitement. — Limonade ; nouvelle purgation, bouillon et ^ potages.
Le 14 mai, dix jours par conséquent après l'entrée du malade , les symptômes thoraciques avaient complètement disj paru des deux côtés de la poitrine; il ne restait plus rien i d'appréciable dans les plèvres ; le malade ne toussait pas ; il a ne crachait pas , et disait respirer très-bien. Cependant, l'état I général s'était plutôt aggravé; le malade avait maigri; il se ^ sentait plus faible que lors de son entrée ; le mal de tête, un peu moins continu, devenait par moments extrêmement violent; le malade ne dormait toujours pas; il avait toujours des tintements dans les oreilles ; sa vue, par moments, devenait un peu trouble ; la largeur de la pupille droite contrastait toujours avec le resserrement de la pupille gauche. Le dégoût pour les aliments restait le môme ; le ventre conservait sa sensibilité exagérée, qui môme s'était encore accrue ; on ne pouvait pas palper les régions iliaques et les flancs, sans déterminer une douleur réelle. Il y avait toujours rétraction du ventre et tendance à la constipation.
Le malade néanmoins n'avait aucune fièvre, son pouls variait de soixante à soixante-huit pulsations. Je le soumis à l'iodure de potassium, et lui fis donner quelques pilules de musc.
Si, lors de l'entrée du malade à la Pitié, il eût été possible, à la rigueur, de rattacher l'état général à la pleurésie, celle-ci, une fois terminée, ne pouvait plus expliquer les symptômes qu^ persistaient; il n'était plus possible non plus de songer à une dothiénentérie anomale, qui serait parvenue au delà du quatrième septénaire, sans fièvre, sans ballonnement du ventre, sans gargouillement iliaque, sans diarrhée, sans taches lenticulaires ; et avec une persistance des symptômes nerveux, plus qu'insolite dans cette maladie. J'ajoute que l'inégalité de contraction des deux pupilles, et la sensibilité si notable du ventre cadraient fort mal aussi avec une dothiénentérie.
Vers la fin du mois de mai, le mieux se prononça; le malade commença à dormir un peu : son mal de tête ne le prit
plus qu'à des intervalles éloignés ; les bruits d'oreilles diminuèrent, puis enfin disparurent; la pupille droite reprit peu à peu sa contractilité, et devint bientôt tout à fait semblable à celle du côté opposé. Le malade sentit ses forces revenir; il recouvra l'appétit, et sortit bientôt un peu dans le jardin; son ventre néanmoins restait sensible à la palpation; mais il était moins plat, et les garde-robes étaient régulières.
La raie hyperémique n'apparaissait plus du tout, ni sur le ventre, ni sur les autres régions de la peau, où on la provoquait si facilement pendant les premières semaines ; la poitrine n'offrait toujours plus aucun signe de maladie.
Le malade, se sentant mieux, me demanda bientôt à sortir; mais je l'invitai à rester avec nous, tenant h le garder aussi longtemps que possible, pour voir si la guérison se maintiendrait.
Dans les premiers jours du mois de juillet, il prit de son voisin une très-légère varioloïde, dont l'éruption avorta le huitième jour, sans lui laisser sur la peau les stygmates de son passage ; enfin, le 22 juillet, gros, gras, et ne présentant plus le moindre symptôme de maladie, il retourna à son travail, en nous faisant la promesse de revenir nous voir, s'il redevenait tant soit peu malade.
Je ne puis mettre en doute la nature de l'affection qui a frappé ce garçon, car en rapprochant tous les symptômes qu'il a éprouvés, de ceux qui appartiennent à la maladie granulique, alors qu'elle se termine par la mort, et que l'on a la preuve matérielle de son identité, on ne peut nier la similitude des troubles fonctionnels dans les deux cas, et l'on demeure convaincu que c'est bien la même affection, à laquelle on a eu affaire.
Mais, objectera-t-on, ce garçon n'est resté soumis à l'observation que pendant trois mois ; peut-être aujourd'hui est-il mort tuberculeux, ou a-t-il été enlevé brusquement par une récidive de granulie cérébrale, plus intense que la première. C'est trop se presser que de conclure à la guérison I
L'objection est spécieuse : je ne sais, il est vrai, si ce garçon, depuis qu'il m'a quitté, a éprouvé une récidive du mal; ou
s'il a été frappé de tiiberculisation, comme il advient si souvent, consécutivement à cette affection; mais là n'est pas la question ; ce qu'il s'agit de prouver, c'est, d'une part, que l'état de maladie dans lequel il était, lors de son entrée dans mon service, était bien une granulie; et, d'autre part, que cet état a complètement cessé, après une durée de cinq à six semaines, pour être remplacé par un état de santé parfaite, qui ne s'est pas démenti pendant deux mois d'observation; à moins d'embrouiller la valeur de tous les mots du langage, on ne peut nier qu'il ne soit sorti guéri de la maladie, pour laquelle il était entré à l'hôpital. Passons à d'autres faits.
La nommée Adèle Marcel, entra dans mon service, salle Notre-Dame, n° 47,1e 6 novembre 1 863. Elle est lingère ; elle est âgée de vingt-sept ans. Douée d'une bonne constitution, elle ne présente, non plus que ses parents, aucun antécédent de scrofule, ni de tubercule. Elle a eu deux enfants ; le dernier, le 30 août dernier ; elle n'a pas nourri^ et a repris ses occupations ordinaires, une quinzaine de jours après ses couches, en bon état de santé.
La maladie qui l'amène à l'hôpital n'a pas débuté brusquement ; depuis une quinzaine de jours au moins, elle se sent affaiblie ; elle a souvent du malaise, de petits frissonnements ; elle a très-souvent mal à la tête ; le grand jour l'incommode ; elle ne dort presque pas la nuit, et rêve beaucoup quand elle s'assoupit; elle a, peu à peu, perdu l'appétit, et tous les aliments lui inspirent du dégoût; elle ne va que très-difficilement à la selle ; elle ne tousse pas; mais elle maigrit, dit-elle, de jour en jour.
Lors de son entrée, elle n'est complètement arrêtée que depuis cinq jours, et se trouve dans l'état suivant : La fièvre est intense ; la peau est chaude ; le pouls bat cent douze fois par minute ; la stupeur est très-prononcée ; cependant l'intelligence est conservée, et la malade répond avec précision. Elle accuse un grand mal de tête ; ses pupilles sont dilatées ; elle éprouve de la photopliobie. Il n'y a aucun trouble ni du côté de l'odorat, ni du côté de l'ouïe. Elle a le sentiment d'une grande faiblesse; lorsqu'elle est sur ses jambes, ou bien
DE LA nnANULIE.
qu'elle est assise, la tête lui tourne aussitôt; il n'y a rien de notable du côté de la sensibilité générale.
La soif est modérée, la langue est blanche et humide; elle dit avoir un profond dégoût pour toute espèce de choses; elle éprouve des nausées continuelles et elle a vomi plusieurs fois, depuis la veille, des matières aqueuses, incolores; elle n'a pas été à la garde-robe depuis plusieurs jours ; le ventre est un peu aplati, il n'y a pas de météorisme ni de gargouillement, mais la sensibilité est très-exagérée àl'épigastre et dans les deux fosses iliaques ; d'ailleurs il n'y a aucune douleur spontanée, aucune colique. La rate ne paraît pas augmentée de volume ; il n'y a sur le ventre aucune tache rosée lenticulaire ; les urines sont peu abondantes, et ne présentent ni sucre, ni albumine. La malade tousse un peu depuis quelques jours; elle ne crache pas, et l'on ne découvre aucun signe physique du côté de la poitrine.
Malgré la durée prolongée des prodrômes, l'absence de diarrhée, de météorisme et de taches lenticulaires, nous pensâmes avoir affaire à une fièvre typhoïde ; on donna une boutelle d'eau de Sedlitz, de la limonade , des bouillons.
Le 8 novembre , persistance de la fièvre ; le pouls donne 108 pulsations; les selles, sollicitées par le purgatif, ont été abondantes; la malade a encore vomi plusieurs fois; le ventre reste sensible à la pression, sans présenter de ballonnement; on ne découvre toujours aucune tache lenticulaire ; il y a persistance du mal de tête et de la stupeur. Limonade, sedlitz, fomentations sur le ventre, bouillons. Le 9 novembre, le pouls donne 108 pulsations ; la céphalalgie est intense; l'insomnie est complète; les pupilles sont très-dilatées ; la malade craint la lumière; la langue est blanche et humide; la soif est presque nulle; les nausées sont continuelles ; il y a encore eu plusieurs vomissements incolores et aqueux, et trois selles peu abondantes; le ventre est un peu aplati, et sensible à la pression presque partout; il l'est surtout à l'épigastre et au-dessus du pubis ; il n'y a toujours aucune tache rosée. La rate ne paraît pas augmentée de volume.
MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 28o
Sirop de groseille, lavements émollients, fomentations émollientes sur le ventre, bouillons.
Jusqu'au 16 novembre, l'état de la malade resta presque identiquement le même ; la fièvre persistant toujours, ainsi que les vomissements, la sensibilité du ventre et la constipation, qui n'était que momentanément vaincue par les purgatifs; nous modifiâmes alors notre premier diagnostic, et nous pensâmes à une affection granulique. En effet , la malade comptait alors environ un mois de maladie, dont quinze jours consécutifs passés dans un état éminemment grave. Parmi les signes de la dothiénentérie, il nous manquait la diarrhée, le ballonnement du ventre, le gargouillement de la région cœcale, la tuméfaction de la rate, les taches rosées lenticulaires. D'un autre côté, nous constations des symptômes insolites dans la dothiénentérie, et plus en harmonie avec l'idée d'une inflammation granulique ; ainsi la persistance du mal de tête, sans aucune amélioration depuis le début de la maladie, qui était parvenue à ce moment au quatrième septénaire; la dilatation des pupilles avec appréhension de la lumière, qui aggravait le mal de tête et qui était insupportable à la malade ; la soif presque nulle, malgré une fièvre intense; l'humidité de la langue et la fluidité des sécrétions buccales coïncidant avec un état de stupeur très-considérable ; la persistance des nausées, des vomissements et de la constipation, malgré les purgatifs administrés à plusieurs reprises.
Bientôt, de 'nouveaux symptômes vinrent s'ajouter à ceux que je viens de signaler et donnèrent plus de poids au nouveau diagnostic : tels étaient l'aplatissement du ventre, qui s'incurvait en carène, et qui restait douloureux à la pression et à la palpation ; l'apparition d'un peu de toux, sans expectoration et sans râles sibilants, mais avec quelques petits bruits de frottement secs, que l'on entendait distinctement dans les régions sus-épineuse et sous-épineuee du côté droit de la poitrine ; enfin de l'hypéresthésie très-manifeste sur la peau du ventre et sur celle des membres inférieurs, ainsi qu'un peu d'exagération de la sensibilité musculaire de la
cuisse droite, qu'on ne pouvait presser entre les mains, audessus du genou, sans provoquer une vive douleur; et l'apparition de la tache cérébrale hypérémique sur la peau du ventre et des cuisses.
Limonade ; julep avec iodure de potassium, 1 gramme • musc, 1 pilule de 3 centigrammes matin et soir.
L'état de la malade restant le même, le môme traitement fut contmué jusqu'au 20 novembre; à ce moment la lièvre dimmua beaucoup; le pouls tomba à 84 pulsations; la céphalalgie devint moins forte ; cependant la photophobie persistait avec dilatation des pupilles; la malade reprit un peu de sommeil, mais très-agité par des rêves; la langue restait blanche; le dégoût et les nausées persistaient; mais les vomissements avaient cessé; le ventre était encore aplati et très-notablement sensible à la pression; il n'y avait toujours aucune tache rosée lenticulaire; la raie cérébrale hypérémique apparaissait encore avec intensité sur la peau du ventre et des cuisses; l'hypéresthésie musculaire avait diminué dans la cuisse droite ; mais, par contre, elle existait très-développée dans la cuisse gauche; il n'y avait, d'ailleurs, aucune contracture, ni aucune paralysie; la constipation était persistante ; il y avait encore de la toux, accompagnée de quelques crachats incolores et inégalement œérés; les bruits de frottement pleurétique devenaient de plus en plus marqués, dans les régions sus et sous-épineuses droites, sans qu'il y eût, d'ailleurs, de matité ni de retentissement pathologique de la voix; on ne trouvait rien d'appréciable du côté gauche du thorax*
Continuation de l'iodure de potassium à la dose d'un gramme 50 centigrammes par jour; bouillon et potage.
Le 21 novembre, la malade a le sentiment du mieux; elle a goûté un peu de bon sommeil pendant la nuit; elle a moins mal à la tête; le pouls est descendu à 68 pulsations; la raie cérébrale hypérémique se dessine lentement, atteint son maximum de coloration au bout d'une demi-minute, et disparaît presque complètement au bout de deux minutes;
Iodure de potassium 1 gramme 50 centigrammes, bouillons, potages.
Le 22, le pouls est à 76 pulsations; le mieux continue dans tous les symptômes.
Traitement ut supra.
Jusqu'au 29 novembre, l'amélioration se continue progressivement; le mal de tête disparaît ; le sommeil devient calme; Je ventre perd sa sensibilité exagérée; les garde-robes sont régulières; la toux est peu fréquente, et aucun nouveau signe n'apparaît du côté du thorax. La malade continue à prendre l'iodure de potassium tous les jours.
Le 29, il y eut une aggravation considérable dans l'état de la malade; la fièvre se ralluma de nouveau; le pouls remonta à 100 pulsations; la céphalalgie redevint intense; l'insomnie reparut ; et la malade fut très-agitée toute la nuit ;' les pupilles redevinrent très-dilatées; sans troubles de la vue; la langue redevint blanche; les nausées reparurent, mais sans vomissement ; il y eut deux garde-robes diarrhéiques ; le ventre était très-déprimé et douloureux à la pression. Il y avait encore un peu de toux, mais les bruits de frottement pleurétique que l'on entendait dans le côté droit de la poitrine, avaient presque totalement disparu.
L'hypéresthésie cutanée et musculaire était très-notablement développée aux deux cuisses, surtout à la droite ; la raie cérébrale hypérémique réapparaissait très-distinctement.
Traitement. — Cataplasmes laudanisés sur le ventre, lavement avec douze gouttes de laudanum, julep avec iodure de potassium, 1 gramme oO centigrammes, bouillon.
Le 30, le pouls était à 108 pulsations; la malade avait un grand mal de tête ; elle avait eu plusieurs vomissements depuis la veille ; elle était reprise d'un dégoût très-prononcé pour toute chose ; la soif était presque nulle ; la langue était blanche et humide ; il y avait toujours absence de taches rosées lenticulaires ; le ventre était très-aplati ; il n'y avait pas eu de nouvelles selles ; les urines étaient normales ; l'hypéresthésie persistait sur la peau du ventre et des cuisses.
Iodure de potassium, bouillons, cataplasmes.
Le 1" décembre, la fièvre avait diminué; le pouls était tombé à 80 pulsations ; le mal de tête était moins intense ; il
--^o DE LA. GRANULIt.
y avait eu un peu de sommeil pendant la nuit ; les vomissements n'avaient pas reparu ; il y avait eu une selle mollasse; le ventre était presque indolent partout ; il y avait encore un peu d'exagération de la sensibilité à la pression dans la partifj supérieure des cuisses; la raie hypérémique se dessinait encore facilement sur la peau ; la malade avait beaucoup toussé depuis la veille; elle avait rendu quelques crachats muqueux semi-opaques ; la percussion du thorax ne fournissait que des signes négatifs ; l'auscultation faisait constater un peu de rudesse de la respiration dans la région susépineuse droite ; les bruits de frottement qui existaient précédemment avaient disparu.
On continua l'usage de l'iodure de potassium, les bouillons et les potages.
Le 2 décembre, le pouls était à 78 pulsations; le mieux se maintenait.
Traitement ut supra.
Jusqu'au 10 décembre, l'état de la malade s'améliora chaque jour ; le pouls tomba à 68 pulsations ; la malade avait le sentiment du bien-être ; elle dormait un peu chaque nuit; le mal de tète l'avait quittée ; elle reprenait chaque jour un peu plus d'appétit, son ventre restait néanmoins encore un peu sensible à l'épigastre et dans les régions iliaques ; les selles étaient convenables ; la raie hypérémique ne se dessinait plus que très-incomplétement, et ne durait plus à peine qu'une minute; la sensibilité des cuisses avait également disparu; il y avait encore un peu de toux et quelques crachats insignifiants; on ne découvrait, par l'examen du thorax, qu'un peu de rudesse du bruit respiratoire dans la fosse sus-épineuse droite, sans matité et sans bronchophonie ; la malade se sentait encore très-faible, et désirait néanmoins ardemment se lever ; nous la gardâmes dans le service pendant plusieurs mois encore, pendant lesquels elle continua l'usage de l'iodure de potassium, et sans qu'il se manifestât de nouveaux accidents.
Le diagnostic reconnu vrai, la question de guérison ne me paraît pas discutable ; il est évident que cette femme est en-
MARCHE, DLUIÉE, TERMINAISON. 280
tréu il la Pitié dans un état de maladie aiguë grave, dont tous les symptômes ont successivement disparu du 2 au 10 décembre, époque à laquelle la convalescence s'est établie, après trentenieuf jours d'un alitement continu, et que la guérison s'est maintenue pendant tout le temps que la malade est restée sous nos yeux, c'est-à-dire jusqu'au 4 mars 1864.. ■ Sans doute, on pourrait m'objecter, et je suis le premier à le penser, que la persistance de la toux et de la rudesse de l'expiration dans la fosse sus-épineuse du côté droit, peut et doit laisser des craintes pour une tuberculisation ultérieure; mais, comme je l'ai dit tant de fois, alors qu'une phtliisie chronique se déclarerait chez la malade, après des mois ou après des années, cela ne contredirait en rien la guérison de l'état de maladie aiguë dont elle était atteinte, au moment de son entrée à la Pitié.
Voici un troisième fait d'affection granulique encore terminée par la guérison ; la maladie a commencé par être générale, et s'est présentée, tout d'abord, avec les symptômes d'une fièvre continue ; puis une double pleurésie est survenue, dans le côté gauche, d'abord ; dans le côté droit, quelques jours après ; les épanchements se sont très-rapidement résorbés sous l'influence de quelques vésicatoires ; mais, malgré leur disparition, l'état général ne s'améliorait pas, tandis que des symptômes abdominaux et céphaliques apparaissaient de nouveau. Enfin, après deux mois de maladie, la santé reparut, et la malade quitta mon service en très-bon état.
La nommée Marie Grandjean, âgée de vingt-sept ans, domestique, entra à la Pitié le 16 novembre 1863, salle Notre-Dame, W 61.
D'une belle constitution, cette fille ne connaît aucun scrofuleux, ni aucun tuberculeux parmi ses ascendants et ses collatéraux; et elle se porte habituellement très-bien. Accouchée à la Maternité le 29 septembre 1863, elle n'allaita pas son enfant, et elle n'a pas revu ses règles depuis ses couches. Elle est rentrée en place dans le milieu du mois d'octobre; mais bientôt sa santé s'est altérée; elle a éprouvé du malaise, de la faiblesse, du mal de tete, des étourdissements, des vertiges ;
elle ne pouvait plus se tenir debout sans que la tète lui tournât; elle ne dormait plus la nuit, où si elle s'assoupissait, elle était fatiguée par des rôves continuels. Elle perdit complètement Tappétit; elle fut prise au bout de quelques jours, de douleurs dans le ventre, et d'une constipation rebelle, qui céda cependant à une médecine que lui lit prendre un médecin de la ville. Elle n'éprouva rien du côté de la poitrine; ni douleur, ni toux, ni expectoration. Elle fut forcée de se mettre au lit, et après quinze jours de persistance de ces mêmes symptômes, elle entra à l'hôpital.
Lors de notre première visite, le 17 novembre 1 863, elle était dans l'état suivant : sa physionomie était assez animée; mais elle offrait un certain degré de stupeur ; la malade se plaignait d'un violent mal de tête, qui occupait particulièrement les régions sus-orbitaire et temporale du côté droit, et qui s'augmentait par les mouvements; elle accusait des tintements et des sifflements dans l'oreille droite ; les pupilles étaient extrêmement dilatées, cependant elles conservaient un certain dégré de contractilité ; la malade n'éprouvait ni photophobie, ni amblyopie. Rien de notable n'existait du côté de l'organe de l'odorat; il n'y avait pas eu d'épistaxis.
La malade se sentait très-faible ; elle n'avait point cependant l'apparence d'avoir maigri. La langue était recouverte d'un enduit blanchâtre assez épais; elle était très-légèrement animée sur ses bords et à la pointe; la soit n'était pas vive; la malade n'avait point d'appétit; elle éprouvait, au contraire, du dégoût et quelques nausées, sans vomissements. Le ventre n'était point ballonné ; mais il était assez sensible à la pression . au creux de l'estomac, et dans le flanc droit; la palpation [ causait de la douleur, et ne faisait rien découvrir de particu- f lier dans l'abdomen; on ne pouvait produire de gargouille- j ment ni dans la région iliaque droite, ni dans le reste du ^ ventre. La malade éprouvait de la constipation depuis plu- i, sieurs jours; les urines ne présentaient rien de particulier. j Le toucher vaginal n'était pas douloureux, et ne faisait recon- ' j naître aucune maladie des organes pelviens; on ne constatait aucun trouble fonctionnel, ni aucun signe physique du côté ^
du thorax. Le pouls donnait 84 pulsations; la peau n'était point fébrile; il n'y avait point de sueurs, ni aucune éruption cutanée.
Prescription. — Limonade, deux pots; Sedlitz, une bouteille ; bouillons et potages.
La malade fut notablement purgée par l'eau de Sedlitz; mais son état ne fut pas sensiblement modifié.
Le diagnostic présentait une grande difficulté ; les signes de la fièvre typhoïde étaient incomplets et insuffisants. Si, d'un côté, le mal de tête, les tintements d'oreilles, l'insomnie, les rêvasseries , l'affaiblissement musculaire , la tendance aux vertiges, concordaient assez bien, avec l'idée d'une dotliiénentérie ; d'un autre côté, les dix-sept jours de maladie déjà écoulés, l'apyrexie, Tabsencede météorisme abdominal, de gargouillement, de diarrhée, de taches rosées lenticulaires, etc., s*accordaient assez mal avec l'idée de cette maladie ; d'autre part, les troubles céphaliques étaient peu en rapport, par leur intensité et leur persistance, avec un simple embarras gastrique, ou avec une simple fièvre gastrique apyrétique.
Le 20 novembre, la malade nous dit éprouver un peu de douleur dans le côté gauche de la poitrine ; elle ne toussait pas, elle ne crachait pas ; et sa respiration ne paraissait point pénible ; nous trouvâmes dans le tiers inférieur de la poitrine du côté gauche, une matité notable ; et dans la même étendue^ un affaiblissement très - appréciable du murmure vésiculaire, ainsi qu'une diminution notable des vibrations thoraciques, pendant que parlait la malade; mais on n'entendait pas d'égophonie. Le mal de tête persistait, d'ailleurs, ainsi que les bruits d'oreilles, toujours limités au côté droit; les pupilles restaient très-dilatées, sans trouble de la vue ; la soif était modérée, la langue était toujours blanche ; la malade conservait le même dégoût pour les aliments, et même pour le bouillon, qu'elle ne prenait qu'avec une extrême répugnance. Depuis la veille, la fièvre s'était éveillée; la peau avait de la chaleur, le pouls donnait cent pulsations.
Traitement. — Application d'un vésicatoire sur le côté gauche du thorax; lavement de guimauve; chiendent miellé
J)E LA (JHANULIE.
Jiili'é ; julop gumuicLiv addiliuimù de 10 ceiiligraiiiiiKjs de poudre de digitale.
Le jour suivant, répaiicliement pleurétique avait augmenté ; lamatité remontait en arrière, jusqu'à la moitié de la poitrine Au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, on entendait de la respiration tubaire et de l'égoplionie ; la malade toussait un peu ; mais elle ne crachait pas.
Continuation de la digitale et du nitrate de potasse.
Le 22 novembre, les mêmes symptômes persistaient; il y avait eu, en outre, plusieurs vomissements; le pouls donnail encore cent pulsations.
Traitement ut supra.
Le 23, persistance du mal de tète; vomissements fréquentdepuis la veille; ventre très-sensible dans la région épigastrique; expression de douleur sur la physionomie de la malade, pendant la palpation abdominale. En pressant avec la main la partie inférieure des cuisses, on constatait une exagération très-considérable de la sensibilité des muscles de la cuisse droite. Ce phénomène pathologique existait à peine du côté gauche ; on constatait de nouveau l'absence totale de taches lenticulaires sur la peau; la constipation persistait; le pouls était à quatre-vingt-seize pulsations. En traçant avec l'ongle plusieurs raies sur la peau du ventre et de la poitrine, ou voyait apparaître la tache cérébrale hypérémique, qui durait deux minutes avec intensité ; les symptômes thoraciques n'étaient pas modifiés.
Traitement ut supra.
Le 24 novembre, la pleurésie devint double; un épanche- * ment pleurétique apparut dans le côté droit de la poitrine, et ^ se caractérisait par de la matité dans la moitié inférieure, par • de la respiration tubaire et par de l'égoplionie.
La malade toussait un peu plus que les jours précédents ; mais elle avait peu de dyspnée. Ce qui l'affligeait le plus, c'était la persistance du mal de téte, qui, disait-elle, ne lui laissait aucun répit, et l'empêchait complètement de dormir. Elle avait ^^omi plusieurs fois encore, des matières légèrement bilieuses ; la tache cérébrale hypérémique se dessinait facile-
ment sur lapeau, comme la veille. L'hypéresthésie musculaire de la cuisse droite persistait ; elle se manifestait aussi un peu du côté de la cuisse gauche; le pouls donnait quatre-yingt- Imit pulsations. On appliqua un deuxième yésicatoire sur le côté droit de la poitrine.
La malade se plaignant de la tisane nitrée, qui, disait-elle, augmentait ses nausées, on lui donna de la tisane gommée, et on continua la digitale dans un julep; les bouillons et les potages.
Le 2o novembre, l'état était sensiblement le même que la veille; le vésicatoire avait bien pris; l'épanchement du côté gauche avait diminué; mais celui du côté droit conservait les mômes signes que la veille ; la malade avait encore vomi deux fois. La céphalalgie était un peu moins intense; la malade avait le sentiment d'un peu de mieux être. La tache cérébrale offrait les mêmes caractères.
Le 28 novembre, l'état de la malade ne s'était point notablement modifié pendant les jours précédents; elle éprouvait encore du mal de tête et des sifflements dans l'oreille droite; elle ne dormait toujours pas; les pupilles restaient, très-dilatées, et la physionomie offrait encore un certain degré de stupeur. La langue restait toujours blanche ; il y avait toujours un grand dégoût pour les aliments; les vomissements avaient cessé. La tache cérébrale se dessinait toujours avec la môme netteté, et durait encore pendant deux minutes; le pouls donnait 80 pulsations.
Traitement ut supra.
Jusqu'au 30 novembre, la malade resta dans le môme état général; les épanchements droit et gauche diminuant un peu de jour en jour.
Le 3 décembre, il y eut disparition de tous les signes d'épanchement; retour delà respiration vésiculaire des deux côtés de la poitrine, et apparition de quelques râles sibilants en avant et en arrière, en môme temps que la sonorité revenait dans les parties déclives du thorax.
Malgré la disparition de cette double pleurésie et malgré l'apyrexie complète dans laquelle se trouvait la malade, son
DE LA GHANULIE.
état restait encore singulièrement maladif; le mal de tôlo persistait; les bruits d'oreilles, bien que moins intenses oi moins continus, reparaissaient de moments à autres ; il y avait toujours de l'insomnie, ou bien des rêvasseries fatigantes dès que la malade s'assoupissait ; la langue restait toujours chargée; le dégoût n'avait point disparu; la malade ne prenait du bouillon et quelques cuillerées de potagf qu'avec une extrême répugnance; elle n'allait toujours quf difficilement à la garde-robe, et à l'aide des lavements; elk^ avait toujours de la sensibilité à l'épigastre et du côté do> flancs ; elle conservait aussi de l'hypéresthésie musculaire dans les deux cuisses, et toujours plus à droite qu'à gauche; enfin la tache cérébrale apparaissait toujours facilement.
Cet état, qui avait précédé la double pleurésie, et qui persistait encore après, me porta à penser que la pleurésie n'était pas simple, et que nous avions affaire à une maladie granulique. Dès ce moment, je fis prendre à la malade l'iodure de potassium, à la dose d'un gramme par jour.
Jusqu'au 20 décembre, les symptômes restèrent les mêmes, sans modification notable ; mais à partir de cette époque, il y eut un mieux progressif; le sommeil reparut; la céphalalgie et les troubles de l'ouïe disparurent; la malade reprit peu à peu de l'appétit; l'hypéresthésie abdominale, ainsi que celle des membres, diminua peu à peu; enfin la tache cérébrale ne se dessina plus qu'incomplètement; la malade commença à se lever, et reprit chaque jour un peu de force.
Le 4 janvier 1864, elle se trouvait bien, et elle demanda à sortir, en promettant de prendre encore quelque temps l'iodure de potassium, sous l'influence duquel sa santé s'était rapidement améliorée.
Elle ne souffrait plus de nulle part, et elle pouvait travailler; elle conservait néanmoins quelque chose de singulier dans le ;regard ; elle voyait bien ; mais ses pupilles restaient très-dilatées. Elle mangeait de bon appétit, et les digestions se faisaient bien; les règles ont reparu quelques jours avant sa sortie; la poitrine, explorée minutieusement de nouveau, ïie présentait plus aucun signe de maladie.
L'on peut faire incontestablement, à propos de cette malade, les mômes réserves que sur les autres, relativement à la possibilité d'une tuberculisation ultérieure ; mais il est certain que la maladie pour laquelle elle est entrée dans mon service, et pour laquelle elle y est restée du 1 6 novembre 1 863 au 4 janvier 1864, n'était point une tuberculisation, et que pendant tout son séjour à la Pitié, il n'y a eu aucun symptôme de tuberculisation.
Nous rencontrons chez elle, comme chez le malade du n° 26 de la salle Saint-Benjamin, une double pleurésie, dont l'épanchement se résorbe avec une très-grande rapidité, et qui laisse après elle un état général et des troubles d'innervation qui n'appartiennent jamais à la pleurésie simple ; la rapidité avec laquelle les épanchements de la pleurésie granulique se résorbent, est très-digne d'attention ; chez cette malade, les signes pleurétiques n'ont duré que du 20 novembre au 3 décembre, c'est-à-dire à peine douze à treize jours, puisque le 3 décembre, j'ai ausculté la malade trèsminutieusement, et que je n'ai plus trouvé aucun signe de pleurésie. La pleurésie tuberculeuse est bien loin d'avoir cette allure, et elle donne facilement lieu à un épanchement purulent, ce qui ne se voit point, primitivement au moins, dans la pleurésie granulique.
Je pense qu'il n'est pas nécessaire d'insister de nouveau sur toutes les raisons qui prouvent que la malade dont il s'agit n'a pas eu une fièvre typhoïde. Si, au moment où elle est entrée à la Pitié, on pouvait encore supposer avoir affaire à cette maladie, quelques jours d'un examen sérieux ne pouvaient plus permettre de le croire ; car, bien qu'il y eût chez elle des troubles du côté des trois cavités, ces troubles n'étaient point ceux qui appartiennent à la fièvre typhoïde ; les troubles thoraciques ne sont point des phénomènes pleurétiques dans la dothiénentérie, mais bien des symptômes bronchiques et pulmonaires; et les symptômes abdominaux consistent, dans cette maladie, dans la diarrhée, le ballonnement du ventre, le gargouillement iléo-cœcal, et non dans les vomissements, Ja constipation, l'aplatissement du ventre, et l'exagération
^^^^ DE LA GUANUUE.
de sa sensibilité superficielle et profonde. Enfin, parmi les troubles de l'innervation, qui dépendent de la dothiénent('rie, on ne rencontre ni l'hypéresthésie cutanée, ni l'hypérc thésie musculaire, comme chez cette malade.
Le diagnostic n'est donc pas douteux : c'est bien une aller tion granulique, analogue à toutes celles qui ont été précédemment confirmées par les autopsies, que nous avons vu guérir sous nos yeux ! Seulement, l'inflammation granulique. après avoir parcouru la surface des membranes séreuses dr-s trois cavités, s'est éteinte peu à peu, sans se propager à la substance^blanche centrale du cerveau, et sans en provoque- r la désorganisation, ainsi qu'il arrive dans la forme expressément cérébrale de la maladie. Si la malade fût morte d'une façon accidentelle, au moment où elle a quitté mon servicf, je suis convaincu que l'on aurait trouvé, sur les membranes séreuses, les traces du passage de l'inflammation granulique, savoir : des adhérences celluleuses de nouvelle formation, entre les surfaces séreuses contiguës, et quelques granula- : tions fibro-plastiques, disséminées à la surface des plèvres et du péritoine.
Le malade dont je vais actuellement parler, a été atteint d'un affection granulique légère, qui offre un double intérêt, et par sa terminaison heureuse, et par les circonstances pathologiques dans lesquelles elle s'est développée chez lui.
Au n° 3 de la salle Saint-Benjamin, est entré le 20 décembre 1863, un garçon maçon, âgé de 19 ans, doué en apparence d'une belle et bonne constitution ; il ne connaissait dans s;i famille aucun antécédent de scrofule ni de maladie de poitrine; son père et sa mère vivaient encore et se portaient bien ; il avait un frère qui jouissait également d'une bonne santé. Ce garçon nous racontait qu'il toussait depuis près de deux mois et qu'il sentait, par moments, sa respiration un peu gênée, ce qui ne lui était jamais arrivé auparavant. Il n'avait jamais craché de sang, et il ne s'enrhumait pas facilement.
Il avait continué à travailler pendant environ six semaines; mais depuis quinze jours, il avait été forcé de s'arrêter, et il se trouvait tout a fait malade.
Il avait, nous disait-il, presque continuellement mal à la tète, au niveau du front et de la tempe droite; il éprouvait aussi incessamment des bourdonnements et des sifflements dans l'oreille droite; il avait les deux pupilles très-dilatées; mais il n'éprouvait ni amblyopio ni pliotopliohie; il n'avait pas eu d'épistaxis.
• Il ne dormait à peine depuis quinze jours, et quand il s'assoupissait, il éprouvait de suite des rêves fatigants. Il trouvait que, depuis la même époque, ses forces avaient heaucoup diminué; et il éprouvait un sentiment de malaise général très-prononcé.
Il avait peu de soif; sa langue était blanchiltre et humide, il avait du dégoût pour toute espèce de nourriture, et n'avait, pour ainsi dire, rien pris depuis une quinzaine de jours.
Il n'avait pas eu de vomissements; son ventre était souple et indolent; la palpation n'y faisait rien découvrir; on ne déterminait de gargouillement nulle part; il n'y avait pas eu de garde-robes depuis plusieurs jours; les urines étaient peu abondantes, et ne présentaient rien de particulier. Sa peau n'était pas exagérément chaude; elle n'était le siège d'aucune éruption; il n'y avait ni taches rosées lenticulaires, ni sudamina.
En traçant sur le ventre des lignes avec le dos de l'ongle, on ne causait aucune douleur, et une traînée rouge apparaissait lentement sur ces lignes; la coloration hypérémique acquérait son maximum d'intensité en une demi-minute; puis après une minute elle se rétrécissait, elle pâlissait, elle s'interrompait de distance ea distance, et s'éteignait complètement, après une durée de deux minutes.
La sensibilité cutanée n'était pas modifiée ; il n'y avait nulle part d'hypéresthésie ; le pouls donnait 68 pulsations par minute ; on ne découvrait rien du coté du cœur.
Le malade toussait un peu : mais il ne crachait pas; il n'avait pas de douleur de côté; et l'examen de la poitrine ne révélait aucun signe de lésions pulmonaires ou pleurales.
En résumé, ce garçon avait l'air assez malade, et cependant
tout son état de maladie se réduisait à du mal de téte, à des sifflements d'oreille, à de l'insomnie, à de l'inappétence, et à un sentiment de faiblesse et de profond malaise.
A quelle affection avions-nous affaire ?
S'agissait-il d'une fièvre typhoïde? Mais l'absence de fièvre, le défaut de gargouillement abdominal, la constipation,' l'absence de taches lenticulaires après quinze jours de maladie , étaient autant de raisons qui éloignaient l'idée de cette affection.
S'agissait-il d'une fièvre gastrique? Mais nous venions de constater qu'il n'y avait pas de fièvre; qu'il n'y avait ni nausées, ni vomissements, ni état bilieux, et qu'il y avait de la toux, qui n'avait aucune raison d'être dans une fièvre gastrique.
Avions-nous affaire à une bronchite simple? L'état de fai- ( blesse générale, et les troubles de l'innervation, tels que la céphalalgie, les bourdonnements d'oreilles, l'insomnie, non plus qu'une inappétence aussi prononcée, n'étaient pas en rapport avec une bronchite simple, qui se fût accomplie sans expectoration, et sans signes d'auscultation. Une irritation simple des bronches ne cause point tant de phénomènes sympathiques, sans produire en même temps des troubles considérables dans les fonctions respiratoires !
Enfin, dans toutes ces hypothèses, la tache cérébrale hypérémique aurait été sans aucune valeur; or, dans cette circonstance, il me paraissait utile de la prendre en considération. En procédant par voie d'exclusion, autant qu'en appuyant notre jugement sur tous les symptômes recueillis, il nous semblait extrêmement probable que ce malade était atteint d'une affection granulique légère.
On lui prescrivit 30 grammes d'huile de ricin, de la tisane de gomme, des bouillons et des potages.
Le 24 décembre , l'état du malade n'avait pas notablement changé; les mêmes symptômes céphaliques persistaient; le pouls restait à 68 pulsations: il n'apparaissait toujours aucune tache lenticulaire, et les raies hypérémiques se dessinaient avec la même vivacité.
MARCHE, DURÉE, TURMINAISON. 299
Le diagnostic fut maintenu, et l'on soumit le malade à l'usage de l'iodure de potassium.
Jusqu'au 10 janvier 1864, aucun changement notable ne survint dans l'état du malade, et chaque jour nous notions les mêmes symptômes qui ont été déjà signalés; à partir de ce moment, il survint une certaine amélioration; ainsi l'appétit se réveilla un peu; la langue perdit son enduit blanchâtre; la toux cessa complètement; le malade parvint à manger une portion, qu'il digérait convenablement; cependant, il conservait un mal de tête vague qui, par instants, acquérait encore une grande intensité, et qui le faisait beaucoup souffrir; il ressentait, de temps à autre encore, des sifflements et des bourdonnements d'oreilles; ses pupilles restaient très-dilatées; son sommeil était troublé par des rêvasseries continuelles.
Il conservait un sentiment de malaise et de faiblesse qui contrastait avec l'apyrexie complète de la maladie; le pouls variait de 64 à 68 pulsations ; la chaleur de la peau n'était pas exagérée ; il n'y avait pas de sueurs nocturnes.
On continua l'usage de l'iodure de potassium, à la dose d'un gramme cinquante centigrammes par jour.
Le 15 janvier, les troubles céphaliques n'avaient pas encore cessé, et le malade accusait un malaise extrême. La tache cérébrale hypérémique se produisait toujours très-facilement; le malade ne toussait plus, et l'examen le plus attentif de la poitrine ne nous permit de découvrir aucune lésion thoracique, à laquelle il fût possible de rattacher cet état de faiblesse inexplicable.
Tandis que nous l'examinions, avec les personnes qui suivaient ma clinique, que nous discutions sur la nature de son affection, et sur les doutes que laissait nécessairement dans l'esprit un tel état de maladie, quand il n'était pas contrôlé par l'autopsie, nous trouvâmes que les ganglions inguinaux étaient notablement engorgés des deux côtés, et nous découvrîmes que le malade était atteint d'une double orchite tuberculeuse, déjà très-développée du çôté gauche, et plus récente du côté droit,
'^^^ DE LA CHANULII-.
Interrogé sur le temps depuis lequel il portait cet engorK< ment des testicules, ce garçon nous dit qu'il s'en était aperçu depuis environ un an, qu'il n'en avait jamais soufleit, et qu i I pensait que cela provenait d'efïbrts qu'il se serait donnés en travaillant, sans s'en apercevoir. L'épidydime gauche était très-gros et tout bosselé; le testicule présentait aussi beaucoup d'indurations inégales, mais il n'était pas douloureux: je fis voir le malade à mon ami, le professeur Gosseliu, qui confirma le diagnostic d'une double orchite tuberculeuse.
La découverte que nous venions de faire donnait un grand poids au diagnostic que j'avais porté, car les tuberculeux ont une prédisposition incontestable aux affections granuliques ; et bien que ce garçon n'eût, du côté de sa famille, aucun antécédent de tuberculisation, et que lui-môme, par sa constitution, ne parût d'abord pas avoir les attributs d'une tel!.^ > prédisposition, il n'en était pas moins bel et bien tuborculisé.
Si j'avais eu connaissance de cette tuberculisation, au moment où j'ai porté le diagnostic d'une affection granuliquc. on aurait pu penser que mon jugement subissait l'influence que l'existence de cette maladie devait exercer sur mon esprit ; mais le malade était entré dans mon service le 20 décemljrr. et, comme on le voit, ce n'est que le 1 5 janvier que nous eûmrconnaissance de sa tuberculisation.
Or, était-il possible d'attribuer à la tuberculisation des testicules et des épidydimes, l'ensemble des symptômes que ]i malade éprouvait depuis plus d'un mois? Évidemment non;|Éi car si l'affaiblissement général et l'état de malaise du maladeB| pouvaient, jusqu'à un certain point, lui être rapportés, les 1 troubles céphaliques en étaient bien certainement indépen- | dants.
On continua l'usage de l'iodure de potassium, à la dose d'un gramme cinquante centigrammes par jour; et, peu à peu, tous les symptômes de la maladie aiguë disparurent.
Le malade recouvra sa belle santé ordinaire; je le gardai j dans mon service jusqu'au 21 mars iSfii, et pendant tout ce • temps, il prit l'iodure de potassium.
Il partit en emportant ses testicnles tuberculeux, mais en ayant recouvré néanmoins toutes ses forces, et en ayant tous les attributs d'une excellente santé générale.
Un exemple de granulie légère, analogue à celui qui prt^cède, m'a été offert par une jeune fille, vraisemblablement en voie de tuberculisation pulmonaire; voici en quelques mots son histoire :
Entrée dans mon service le 12 octobre 1864; elle est âgée de vingt et un ans ; elle est marchande de sabots; elle habite Paris depuis trois ans seulement, et n'y a pas fait de maladie, autre qu'une petite vérole, qui ne lui a laissé presque aucune marque ; elle est bien réglée, et se porte habituellement bien ; elle nous raconte que sa santé s'est altérée depuis deux mois environ ; qu'elle a contracté un rhume de poitrine qu'elle a négligé, et qui fmit par la fatiguer beaucoup.
C'est surtout depuis trois semaines qu'elle se sent malade ; qu'elle a la tôte lourde, qu'elle dort mal la nuit; qu'elle ne mange presque pas, et que ses forces diminuent ; enfin depuis huit jours, elle est complètement arrêtée, et garde le lit. Lors de son entrée à la Pitié, elle présente les symptômes suivants : elle a de la fièvre ; sa peau est chaude et moite; le pouls est ample et bat 104 fois par minute; sa physionomie est empreinte d'une stupeur profonde ; ses yeux sont brillants ; ses pupilles très-largement dilatées ; ses pommettes sont animées ; elle accuse un violent mal de tete, qui depuis huit jours ne Fa pas quittée un seul instant, et qui est plus prononcé du côté gauche de la tête que du côté droit ; elle a complètement perdu le sommeil depuis la même époque, et ne peut se tenir sur ses jambes, ou même assise sur son lit, sans éprouver des vertiges ; elle a quelques bourdonnements passagers dans les oreilles; elle n'a aucun trouble de la vue; elle a saigné plusieurs fois du nez, depuis huit jours, ce qui ne lui arrive presque jamais dans son état de santé.
Sa langue est blanchâtre et très-notablement collante ; la soif est assez vive ; la malade éprouve un profond dégoût ; elle a sans cesse des nausées, et depuis quatre jours, elle a un peu de diarrhée, sans coliques ; le ventre est très-contracté,
'^^^ M LA GRANULIE.
et U est tres-sensible à la moindre pi-ession, dans toute son étendue ; on ne peut le palper sans causer une véritable douleur, et sans faire grimacer la malade d'une étrange façon • malgré les garde-robes liquides, on ne produit pas de gargouillement dans la région iliaque droite, qui n'est ni plu< m moms sensible que celle du côté opposé.
La rate, à la percussion, ne paraît pas notablement augmontée de volume ; la peau n'est le siège d'aucune éruption • on ne découvre nulle part de taches rosées lenticulaires ni de sudamina ; mais la raie cérébrale liypérémique se produit avec facilité, et dure assez longtemps.
Il n'y a nulle part de contracture, ni de paralysie. La malade tousse souvent ; mais elle ne crache presque pas; elle n'a pas de douleur de poitrine, elle n'a jamais eu de crachement de sang; rien de particulier ne s'observe dan< la conformation du thorax, dont les parois sont assez amaigries; comme signes physiques, on constate un peu de matité dans la fosse sus-épineuse du côté droit, et dans la même étendue, une respiration sèche, avec expiration rude et prolongée; le retentissement de la voix n'y paraît pas notablement exagéré ; d'ailleurs, on ne rencontre ni craquements humides, ni râles sibilants, ni bruits pleurétiques. Quel diagnostic fallait-il porter?
Prenant en considération la toux qui durait depuis deux mois, l'amaigrissement de la malade, et les signes stéthoscopiques, fournis par la région sus-épineuse droite, il me parut probable que cette fille était atteinte d'un commencement de tuberculisation pulmonaire, et qu'elle était en outre atteinte, depuis trois semaines, d'une maladie aiguë, qui ne pouvait être autre chose qu'une fièvre typhoïde, ou une affection gra* nulique. En faveur de la maladie typhoïde, je trouvais quelques troubles de l'innervation, l'insomnie, la céphalalgie, les bourdonnements d'oreilles, la tendance aux vertiges, les épistaxis, la diarrhée et l'état fébrile ; mais contre cette maladie, et en faveur d'une affection granulique, il se présentait bien des raisons : la probabilité, presque certaine, d'un organisme en voie de tuberculisation; condition toujours
tl'ès-favorable à l'apparition des inflammations granuliques ; l'absence de taches rosées lenticulaires, après une Yingtaine de jours de maladie, dont huit avaient été passés au lit; les u vomissements que la malade éprouvait continuellement, depuis quatre jours ; la contraction des parois du ventre, et son aplatissement, malgré l'intensité des troubles d'innervation, et la stupeur profonde, dans laquelle se trouvait la malade ; la vive sensibilité du ventre à la palpation, qui excitait assez de douleur pour faire grimacer la physionomie ; l'absence de tuméfaction notable de la rate ; enfin l'apparition de la tache cérébrale hypérémique, là, où l'on voulait la produire.
Au total, il me parut plus probable, lors de mon premier examen, que nous avions affaire à une affection granulique, à forme péritonéale et légèrement typhoïde, qu'à une dothiénentérie.
On prescrivit à la malade de la limonade, de l'eau vineuse, des lavements de guimauve, des fomentations émollientes sur le ventre et des bouillons.
Le 14, l'état de la malade ne s'est guère modifié ; elle a eu quelques instants de sommeil, pendant lequel elle a beaucoup rêvé. Cependant son mal de tête persiste avec opiniâtreté ; il est toujours plus intense à gauche qu'à droite ; il y a eu moins de bourdonnements d'oreilles ; il y a eu encore une épistaxis ; les pupilles sont toujours très-dilatées ; il n'y a ni ; amblyopie, ni photophobie ; l'intelligence est bien conservée; i mais il y a toujours une grande stupeur ; la soif est encore ' vive ; la langue reste blanchâtre et collante ; il n'y a pas eu de I nouveaux vomissements , la malade a été en diarrhée , en ) rendant ses lavements; le ventre est toujours contracté, et ! t'rès-sensible à la pression ; on ne détermine pas de gargouille^ ! ment dans la région iliaque droite ; la fièvre est toujours assez forte ; le pouls est à 96 ; la peau est chaude et encore moite ; il n'y a toujours ni sudamina, ni taches lenticulaires; mais toujours très-facile manifestation des raies cérébrales hypérémiques sur la peau.
La peau du ventre, des cuisses et des jambes est le siège
DH I.A (iUANULlK.
(l'iiuti notablu iiyijrresthésie, qui occupe aussi i(is masses jnu.s- •'ulaires des cuisses et des mollets ; on uc peut ])resser avec l;i main ces parties, sans causer de la douleur, et sans provoquer une grimace.
La malade a beaucoup toussé, sans expectorer; les mèmcsigiies de tuberculisation existent encore dans la fosse susépineuse droite ; il n'y a toujours aucun ràle sibilant dans reste de la poitrine.
Limonade, eau vineuse, julep avec iodure de potassium ujj gramme, lavements émollients, fomentations émollientes siif le ventre, bouillons.
Le 15, persistance du même état; un peu de sommeil, très agité par les rêves; le ventre est toujours rétracté, et très sensible à la palpation; il n'y a toujours pas de gargouille ment dans la région iléo-cœcale droite ; il n'y a toujour aucune tache rosée lenticulaire ; les raies cérébrales liypéré miques se produisent toujours avec la môme vivacité, et durent fort longtemps ; l'hypéresthésie cutanée et musculaire persistent aussi aux membres inférieurs.
Traitement ut supra.
Le 17, il y a un peu de mieux; la stupeur est moins grande et le mal de tête a diminué ; il y a eu un peu de sommeil calme; le pouls tombe à 76 pulsations; le ventre reste encore bien sensible et bien contracté; l'hypéresthésie de la peau et des muscles est aussi prononcée que les jours précédents ; les raies cérébrales se montrent encore avec la même facilité.
Même traitement, bouillons et potages.
Le 19, la malade se sent notablement mieux; sa physionomie est bonne ; il n'y a plus de stupeur, ni de mal de tête; elle a dormi plusieurs heures de suite pendant la nuit; la langue est encore un peu blanche, mais elle n'est plus collante; il y a moins de dégoût pour les bouillons et les potages; la toux persiste encore ; il y a eu trois ou quatre crachats grisâtres insignifiants; il n'y a toujours aucun signe de pleurésie, mais persistance de la matité, et de l'expiration rude et prolongée dans la fosse sus-épineuse droite. La sensibilité du
ventre est encore exagérée, mais moins que les jours précédents ; il y a eu une selle normale ; l'iiypérestliésie est bien moindre aux membres inférieurs.
Traitement ut supra; une petite portion de poulet.
Le 20, le mieux se continue, la malade s'est levée un peu, et elle n'a pas éprouvé de vertiges; elle se sent très-faible; la fièvre a cessé; le pouls est à 76; les garde-robes sont naturelles ; le ventre n'est plus contracté ; il est souple et presque indolent à la pression; les raies cérébrales hypérémiques se produisent à peine et s'éteignent très-rapidement; la malade a un peu d'appétit ; il n'y a rien de nouveau à la poitrine.
Traitement ut supra.
Le 21, la malade se sent assez bien et veut absolument se faire ramener chez elle ; elle est cependant encore très-faible ; elle a bien digéré la portion de poulet qu'elle a mangé la veille; ses garde-robes sont naturelles, et le ventre n'est presque plus sensible à la pression ; l'hypéresthésie de la peau et des muscles a aussi presque totalement cessé; la malade tousse encore; elle sue un peu la nuit, et les mêmes signes stéthoscopiques persistent dans la fosse sus-épineuse droite; les raies cérébrales hypérémiques ne se produisent plus sur la peau.
Je laisse partir la malade, en lui conseillant de prendre encore pendant quelques semaines l'iodure de potassium et l'huile de foie de morue.
Il est certainement fort à craindre que cette fille ne devienne phthisique d'un moment à l'autre; mais je ne saurais accepter que l'état aigu qui l'a forcée à garder le lit pendant une vingtaine de jours, et dont nous avons pu suivre les phénomènes, pendant les dix jours qu'elle est restée à la Pitié, soit symptomatique delatuberculisation pulmonaire; les signes stéthoscopiques sont restés chez cette malade ce qu'ils étaient au moment de son entrée, et ce n'est point ainsi que se comporte une tuberculisation aiguë. Si quelques doutes pouvaient être soulevés contre l'idée d'une affection granulique, ce ne serait qu'en faveur, ce me semble, de celle d'une fièvre typhoïde, survenant chez une personne en train de se tuberculiser; mais j'ai dit tout à l'heure, en discutant le diagnostic de la
•J"" I)K LA GRANULIE.
malatlio, quelles étaient les raisons qui me faisaient repousser la probabilité d'une fièvre typhoïde. Je ne m'y arrêterai donc pas davantage ici (1).
Quoi qu'il en soit, on ne saurait contester, pour le moment, que cette malade n'ait été guérie de la maladie aiguë poriilaquelle elle était entrée à l'hôpital ; c'est un point qu'il m'importe de bien constater.
Je ne veux point fatiguer le lecteur, en multipliant inutilement les exemples d'affection granulique, terminée d'uuf heureuse façon ; il serait facile d'en former aujourd'hui un groupe bien compacte, eh réunissant tous ceux qui se trouvent disséminés dans différentes publications; mais je pense que pour laisser à une œuvre de la nature de celle-ci le poids qu'elle peut avoir, il convient de ne l'encombrer d'aucun fait qui ne se soit passé sous les yeux de son auteur, et dont il n'endosse conséquemment toute la responsabilité. C'est ce motif qui m'interdit d'appuyer la plupart de mes assertions sur des observations d'emprunt, recueillies sur des malades que je n'aurais pas suivis moi-même.
Je terminerai ces faits de guérison par une dernière observation, qui a été recueillie dans mon service, par un de mes élèves distingués, M. Hantraye.
La nommée Rosalie Caillot, couturière, âgée de vingt-quatre ans, entra salle Notre-Dame n° 56, le 4 mars 1863. C'est une femme au teint brun, vigoureusement constituée. Elle a été réglée à dix-huit ans seulement, et d'abord assez irrégulière ment; elle fut, dit-elle, chlorotique jusqu'à l'âge de vingt ans; à cette époque elle s'est mariée, elle a eu un enfant, et depuis lors, elle a joui d'une bonne santé. Ses père et mère viven encore et sont bien portants. Elle n'a janiais entendu dire qu'i y ait eu dans sa famille des maladies de poitrine. Elle a eu une fièvre typhoïde il y a trois ans, dont elle a parfaitement guéri.
L'afl'ection qui l'amène actuellement à la Pitié a commencé, il y a trois semaines, par du mal de gorge et une extinction
('I) Voyez chap. XI , du Dia^jiosiîc.
de voix qui l'empêchait complètement de parler ; elle a commencé à tousser quelques jours après; elle a perdu l'appétit, et s'est senti de la fièvre; elle a traîné ainsi, en continuant à faire son ménage, pendant une douzaine de jours; enfin, n'y pouvant plus tenir, elle s'est mise au lit, huit jours avant de venir à l'hôpital, et elle ne s'est pas relevée depuis cette époque ; actuellement, elle paraît être très-malade ; elle a la face rouge, congestionnée; sa physionomie est hébétée ; elle a beaucoup de stupeur; ses yeux ont quelque chose de' particulier, assez difficile à décrire ; les pupilles sont très-dilatées, les conjonctives sont injectées; tout l'œil est brillant, humecté, vif et hagard en même temps ; la malade se plaint d'un violent mal de tête, qui ne la quitte pas depuis huit jours, et qui occupe principalement la partie postérieure de la tête.
Elle craint la lumière du jour, qui, dit-elle, augmente beaucoup sa douleur; elle ne dort pas du tout depuis plusieurs nuits, et auparavant elle était tourmentée par des rêvasseries continuelles.
Elle a de la fièvre ; la peau est chaude et sèche ; le pouls est à 100 pulsations; elle a delà soif; sa langue est blanche, rude et sèche au toucher ; il n'y a pas de fuliginosités sur les gencives ; elle a perdu l'appétit et ne prend rien depuis plusieurs jours; elle ne va à la selle que très-difficilement; elle est extrêmement constipée ; son ventre n'est pas ballonné, on n'y produit pas de gargouillement ; il est extrêmement sensible à la palpation, et même à la plus légère pression. On ne peut pas y tracer des lignes avec le revers de l'ongle, en vue de produire la tache cérébrale, sans causer la sensation d'une brûlure , qui persiste près d'une minute ; la tache hypérémique apparaît d'ailleurs très-manifestement, et dure avec intensité au delà de trois minutes.
On ne découvre aucune tache rosée lenticulaire.
La respiration est courte, fréquente et rapide; la malade est fortement oppressée. Elle tousse souvent ; la toux est soohe, quinteuse et un peu laryngée ; la voix, qui s'était éteinte au début de la maladie, est revenue à son état normal.
Le thorax est, comme le ventre, le siège d'une liypéresthésie telle, que la percussion est très-pénible ; on ne découvre aucune dinérence de son entre les deux côtés; l'auscultation fait constater à droite, en arrière et à la base, des râles souscrépitants, ressemblant beaucoup à des frottements pleurétiques; et à gauche, depuis le haut jusqu'en bas, des râle? sibilants et muqueux nombreux.
Traitement : Gomme, deux pots; sedlitz, une bouteille; bouillons.
Le 6 mars, la malade paraît un peu mieux; la purgation a déterminé trois évacuations alvines; la fièvre est toujours vive, le pouls bat 104 fois par minute; la respiration est toujours fréquente; mais l'oppression est un peu moindre; la langue est blanche et sèche ; le ventre est toujours trèssensible ; il n'y a toujours aucune tache lenticulaire.
Le 10 mars, l'état de la malade reste toujours très-grave; la céphalalgie est extrêmement intense, et fait gémir la malade; elle se plaint aussi beaucoup de la lumière et demande de l'obscurité ; ses pupilles sont très-dilatées ; il n'y a pas de strabisme ; la peau de tout le corps, et surtout celle de la poitrine, du ventre et des cuisses, est le siège d'une hypéres thésie très-marquée, et la moindre pression y fait naître une douleur accompagnée de gémissements et d'une contraction expressive des muscles de la face. La constipation persiste; le ventre est aplati ; on ne découvre aucune tache lenticulaire. La peau est chaude et sèche ; le pouls est à 100 pulsations. La toux est encore fréquente ; on constate de la pleurésie du côté gauche.
Application sur le côté gauche d'un large vésicatoire volant; gomme, bouillon.
Le 1 1 , l'état n'a pas notablement changé ; le vésicatoire n'a pas produit grand effet; la toux est toujours très-fréquente et fatigante; le mal de tête est tout aussi violent; le pouls reste à 1 00 pulsations.
Julep additionné de poudre de belladonne, 5 centigrammes, et de musc, 50 centigrammes; bouillon.
Le 12, sous l'influence du musc, la toux paraît s'être cal-
mée ; la malade se trouve un peu mieux ; il y a encore un peu d'épanchement dans la plèVre gauche, et quelques bruits de frottement à droite. L'hypéresthésie cutanée existe toujours d'une façon très-marquée.
Continuation du musc et de la belladone.
Le 14, la nuit a été très-mauvaise ; la malade a eu beaucoup d'agitation ; elle se plaint beaucoup de la tête, et rapporte le maximum de la douleur à la partie postérieure ; les yeux sont toujours brillants et le regard est singulier; les pupilles sont très-larges, et la malade dit qu'elle voit les objets confusément, et qu'il lui est impossible de les fixer; en effet, ses yeux changent incessamment de direction, malgré elle, comme si les muscles de l'œil éprouvaient une sorte de chorée ; la malade, dont la coloration du visage reste vive, présente toujours une grande stupeur, elle fait exécuter à sa tête des mouvements alternatifs de droite et de gauche, dont elle a bien conscience, et dont cependant elle dit ne pas pouvoir s'empêcher ; elle a beaucoup de bourdonnements et de sifflements dans les oreilles ; elle n'a pas reposé un seul instant de la nuit; dès qu'elle se met sur son séant, la tête lui tourne, et elle se laisse retomber sur son oreiller.
La langue reste blanchâtre et collante ; il y a toujours une grande constipation; le ventre est aplati, et conserve une grande sensibilité ; on ne découvre toujours aucune tache lenticulaire ; la tache méningitique est on ne peut plus caractérisée.
Il y a moins de toux et moins d'oppression ; les signes de pleurésie existent encore; le pouls donne i04 pulsations.
Lavement avec séné et sulfate de soude, de chaque 30 grammes, continuation du musc, à la dose de oO centigrammes ; sinapismes le soir sur les membres inférieurs ; bouillons.
Le 16, il y a un peu moins d'agitation ; la fièvre est moins vive ; le pouls tombe à 96 pulsations ; la malade a peu toussé, et souffre un peu moins de la tête ; bouillons.
Continuation du musc ; bouillons.
Le 20, il y a un mieux très-notable ; la stupeur a beaucoup
diininuù; l'intelligence est moins abattue ; le mal de tète est calme; la vue n'est plus trdublée, et les bourdonnements d'oreilles ont cessé. Le pouls tombe à 88 pulsations; le ventre est moins contracté et moins sensible à la palpation ; il y a toujours constipation; la toux est peu fréquente; la respiration n'est plus gênée; quelques bruits de frottement persistent à la partie postérieure de la poitrine, ainsi qu'un peu d'alTaiblissement du bruit respiratoire, à la base du côté gauche, et un peu de matité.
Lavement purgatif au séné et au sulfate de soude; continuation du musc; bouillons et potages.
Jusqu'au 2S, l'amélioration s'est produite de jour en jour; le pouls est tombé à 80 pulsations ; le mal de tête a presque complètement cessé; les pupilles se sont rétrécies, et la vue est devenue très-nette ; la malade dort un peu la nuit, d'un sommeil réparateur; elle a le sentiment du bien à son réveil; cependant elle est très-faible et a encore quelques vertiges, quand elle s'asseoit sur son séant ; elle tousse à peine quatre à cinq fois dans la journée ; elle ne crache pas, et n'a plus aucune oppression ; on ne retrouve plus dans la poitrine que quelques frottements du côté gauche, et une nuance de matité dans le quart inférieur du même côté.
Les deux sommets de la poitrine respirent très-convenablement.
La langue est humide, la soif n'est plus exagérée, et la malade reprend un peu d'appétit ; le ventre n'est plus sensible à la palpation; l'hypéresthésie cutanée a disparu partout; la tache cérébrale hypérémique ne se produit presque plus.
Bouillons et potages.
Jusqu'au 28 mars, la convalescence se continue, et il n'apparaît plus de nouveaux symptômes; ce jour-là, la malade marche seule; elle est encore faible, mais sans aucune paralysie, et elle ne souffre plus de nulle part; elle a bon appétit ; les selles sont régulières. La tache cérébrale n'apparaît plus, quand on trace des lignes sur la peau du ventre, et il n'y a' plus du tout d'hypérestésie cutanée, La malade ne tousse pour ainsi dire plus, et il ne reste dans la poitrine qu'une très-légère
matité dans le quart inférieur du côté gauche, avec un trèsléger affaiblissement du bruit respiratoire dans la même étendue.
Nous laissons emmener la malade, qui habite la banlieue aux environs de Draveil, avec promesse de revenir dans mon service, si elle retombe malade.
Je suis demeuré convaincu que cette femme, chez laquelle il n'y avait jamais eu d'antécédent tuberculeux, et qui était douée d'une forte constitution, avait été atteinte d'une affection granulique, avec détermination locale du côté des méninges et des plèvres, car il est véritablement impossible d'admettre que la maladie ait été une fièvre typhoïde, et il serait plus difficile encore, en présence des troubles de l'innervation, de croire, chez elle, à une pleurésie simple; la pleurésie était évidemment de même nature que la méningite, et toutes deux dépendaient vraisemblablement d'une affection granulique.
J'ai revu cette malade au mois d'avril et au mois de mai suivants ; la guérison ne s'était pas complètement maintenue; elle a été reprise dans le cours du mois d'avril de douleurs de tête et d'amaurose de l'œil gauche. Je lui ai prescrit un traitement à l'iodure de potassium, qu'elle devait suivre exactement chez elle; mais je ne l'ai plus revue depuis.
