CHAPITRE XI

DU DIAGNOSTIC DE L'AFrECïION GRANULIQUE.

es signes principaux de l'affeclion. - Du diagnostic différcnlicl entre la fiÈvre typhoïde, entre la méningite simple et la méningite tuberculeuse. - En quoi la méningite tuberculeuse diffère de la granulie méningo-ccrébralc. — Cette distinction n'est point une subtilité; celte dernière est une maladie générale, à détermination encéphalique; l'autre est une maladie toute locale. — Différence des signes propres à chacune d'elles ; elle est souvent méconnue chez les enfants. - Diagnostic différentiel entre la pleurésie simple, la pleurésie tubcrculcuse, la pleurésie purulente. — Diagnostic différentiel entre la tuberculisation aiguë, la bronchite capillaire. — Diagnostic de la péritonite consécutive séro-phlegmoneusc.

Le diagnostic de la granulie est une des parties les plus importantes de son étude; les signes de cette affection sont encore si mal établis, qu'à l'exception de celle de ses formes, connue sous le nom de fièvre cérébrale, elle passe le plus souvent sous les yeux du médecin, ou complètement méconnue, ou confondue avec la tuberculisation aiguë.

Je rappellerai, en premier lieu, les signes de la granulie, tels qu'ils se présentent à la clinique, dans la forme la plus générale de l'affection; et en second lieu, je montrerai à quels signes on établira le diagnostic différentiel de ses différentes formes, avec d'autres maladies.

Dans sa forme la plus générale, la granulie se traduit par l'ensemble des troubles fonctionnels communs à la plupart des pyréxies ; et elle se caractérise autant par l'absence des signes particuliers à chacune d'elles, que par ceux qui lui sont propres ; parmi ces derniers, j'ai hâte de le dire, il n'y en a aucun qui soit patliognomonique , et qui permette, à lui seul, d'asseoir le diagnostic ; c'est de l'ensemble des symptô-

DU DIAGNOSTIC

mes, c'est de leur rapprochement, et de leur comparaison, que l'on déduit les signes de l'affection, et qu'on juge de leur valeur.

Les principales fonctions de l'économie, sont plus ou moins troublées, comme dans les maladies expressément générales ; l'invasion de la maladie, toujours plus ou moins fébrile, se traduit par l'ensemble des troubles de l'innervation, qui sont le cortège ordinaire des fièvres continues.

L'excitation morbide du système nerveux, donne lieu à des rêvasseries fatigantes, à de l'insomnie, à quelques troubles des sens ; les fonctions digestives sont immédiatement frappées ; le malade perd l'appétit, et éprouve souvent un profond dégoût pour les aliments; la peau est chaude; le pouls est fréquent ; les sécrétions sont diminuées ; la bouche est sèche ; la langue est collante ; les selles sont rares, les urines sont fortes en couleur, et peu abondantes; le malade a soif; il éprouve du malaise général, et une certaine anxiété. A ces symptômes, qui n'impriment encore aucun cachet particulier à la maladie, il ne tarde pas, en général, à s'en associer d'autres, directement en rapport avec le siège, l'étendue et l'intensité de l'inflammation granulique ; ce sont surtout ces derniers qui deviennent les signes de la maladie, et qui servent à en établir le diagnostic.

Parmi les principaux signes qui relèvent de l'inflammation granulique de l'encéphale, se rencontrent la céphalalgie, les hallucinations sensoriales, la dilatation, et l'inégalité des pupilles, la pliotophobie, l'exagération de la sensibilité cutanée, portée parfois jusqu'à la plus vive hypéresthésie ; les vomissements, la constipation, la rétraction des parois du ventre, la contracture musculaire, enfin la paralysie. Il faut y joindre encore l'oppression, la fréquence de la respiration et son inégalité.

Parmi les signes qui dépendent plus directement de la localisation de l'inflammation granulique dans le thorax, la douleur pleurétique , les bruits de frottement, l'existence passagère des épanchements et la toux, méritent toute la considération du médecin.

En dehors des troubles symptomatiques, ({ue l'inflammation des organes encéphaliques détermine du côté de l'abdomen, l'inflammation du péritoine fournit aussi des signes trèsimportants, tels que la douleur à la palpation, le ballonnement du ventre, la diarrhée, la rétention, et l'incontinenco des déjections, etc.

Enfin, quel que soit le siège de la détermination locale prédominante, les raies hypérémiques qui se dessinent sur la peau du malade, lorsqu'on y trace des lignes avec le revers de l'ongle, doivent être également rangées parmi les signes de l'affection granulique.

En traitant des symptômes de la maladie, j'ai déjà insisté sur ce dernier signe, qui a été décrit par M, le professeur Trousseau, sous le nom de tache cérébrale; je n'y reviens ici que pour rappeler encore une fois que ce phénomène, bien qu'il se rencontre toujours dans l'affection granulique, n'en est point, pour cela, un signe pathognomonique, car il se produit quelquefois aussi dans d'autres maladies, et en particulier, dans un bon nombre de tuberculisations aiguës. C'est donc un symptôme qu'il est bon de chercher et de constater, parce qu'il fait nombre avec les autres, et qu'il augmente leur poids ; mais dont la valeur n'est point exclusive, et ne peut même pas être mise en parallèle de celle des tacbes rosées lenticulaires de la dothiénentérie.

Les signes de l'affection granulique sont surtout en rapport avec ses déterminations locales; aussi est-il presque toujours impossible de reconnaître la . maladie, lorsqu'au milieu des troubles généraux, on ne découvre encore aucun symptôme qui appartienne en propre à l'inflammation des organes, contenus dans l'une des trois cavités; la nature spécifique de l'état typhoïde , qui est regardée, à juste titre, comme l'expression la plus générale de l'affection , reste nécessairement méconnue, jusqu'au moment où des signes positifs d'inflammation apparaissent au milieu des symptômes de l'état général.

Il est assez remarquable que les auteurs aient négligé la plupart des signes, fournis par l'inflammation cérébro-mé-

DU DIAGNOSTIC

iiiiigée, dans la Ibrme typhoïde de l'affection granulique, qui est devenue presque classique, sous le nom de phtliisie galopante typhoïde. Ils ont été frappés des troubles apportés dans les fonctions respiratoires, tels que la dyspnée, l'oppression, la fréquence de la respiration, la toux; mais, dominés comme ils l'étaient, par des idées préconçues de phthisie, ils n'ont point su faire, avec justesse, la part que l'inflammation de l'encéphale prenait à ces symptômes; ils les ont presque exclusivement attribués à la présence des granulations dans les poumons, en passant sous silence leur véritable raison. Cependant, s'ils avaient dirigé leur attention sur la modalité de ces troubles respiratoires, ils auraient été certainement Irappés de l'analogie qui existe parfois entre eux, et ceux qu'ils observaient dans la fièvre cérébrale.

Ce que je dis de la valeur symptomatique des troubles de la respiration, ne doit pas faire conclure que, dans la forme la plus générale de la granulie, il n'y a aucun trouble idiopathique du côté des organes respiratoires. Il y a, bien au contraire, ainsi que je l'indiquais tout à l'heure, des signes d'une grande valeur, fournis par l'état de la plèvre et du poumon ; seulement ces signes ne sont point précisément ceux qui ont été admis par les auteurs, et qui ont été attribués par eux à la phthisie galopante ; la fréquence de la toux, l'abondance de l'expectoration, l'intensité de la bronchite générale, l'état asphyxique, sont des symptômes qui appartiennent en propre à la tuberculisation aiguë, et qui ne s'observent guère dans la granulie, qu'à la condition que cette dernière maladie soit associée à la tuberculisation.

Les signes fournis par l'abdomen ont aussi fort peu fixé l'attention des auteurs, dans la forme typhoïde de la maladie, et quand ils ont été mentionnés, ils ont été le plus souvent aussi mal interprétés que ceux qui étaient fournis par la respiration. Il est sans doute bien important de savoir que les viscères abdominaux, et en particulier le péritoine, sont fréquemment le siège de symptômes, d'où l'on peut tirer des signes précieux pour le diagnostic, dans la forme typhoïde delà granulie; mais il est surtout indispensable de ne pas

•^"^ DE LA GllANUUE

confondre la valeur symptomatique de certains phénomènes, tels que le vomissement, la rétraction du ventre, l'iiypéresthésie de ses parois, avec des symptômes directement attachés à la péritonite granulique, comme le météorisme, la diarrhée, etc., etc.

En définitive, le diagnostic de la granulie, sous sa forme typhoïde, comme sous toutes les autres, repose principalement sur les signes fournis par les déterminations locales de l'airection.

Voyons donc rapidement quels sont ceux qui permettent ordinairement de distinguer la granulie d'une fièvre typhoïde.

Le diagnostic différentiel entre ces deux affections, repose à la fois sur les signes négatifs de l'une, et sur les signes affirmatifs de l'autre ; toutes les deux, au moment de leur invasion, se traduisent par des symptômes fort analogues, qui ne permettraient certainement pas de spécifier leur nature ; la fièvre typhoïde est ordinairement celle des deux qui se caractérise la première ; en effet, il est rare qu'au bout du premier septénaire, elle ne présente pas des symptômes propres a éclairer son diagnostic; il n'en est pas toujours ainsi de la maladie granulique, qui peut durer deux ou trois septénaires, sans se caractériser nettement par les signes fournis par l'état local ; et l'on conçoit, clans cette circonstance, combien l'absence des signes de la fièvre typhoïde, à une époque de son évolution où ils devraient être au complet, donne de poids à la présomption d'une granulie. •

On doit donc rechercher attentivement, dans les cas douteux, qui ne se dessinent encore que par l'état général commun aux deux maladies, tous les signes qui devraient exister dans l'hypothèse de la dothiénentérie.

Ces signes sont relatifs à l'intensité de l'état fébrile, à la prostration des forces, aux symptômes abdominaux, comprenant la diarrhée, le météorisme, le gargouillement, la tuméfaction de la rate, et enfin à l'éruption des taches rosées lenticulaires. Si lamaladie, parvenue en plein deuxième septénaire, ne s'accompagne encore d'aucun de ces symptômes, c'est qu'elle n'est vraisemblablement pas une fièvre typhoïde.

DU DIAGNOSTIC. 317

L'intensité et la continuité de l'état fébrile ont de la valeur, et doivent être prises en considération pour le diagnostic différentiel des deux maladies ; en effet, lorsque le diagnostic est encore incertain, et que, après le premier septénaire, la fièvre reste vive, que le pouls conserve sa fréquence ; que la peau est chaude, et que néanmoins, il n'apparaît, au milieu des troubles de l'état général, commun aux deux maladies, aucun signe évident d'inflammation granulique, du côté de l'une des trois cavités, il est infiniment probable que c'est une dothiénentérie à laquelle on a affaire ; car, dans la granulie, l'intensité de la fièvi^e est beaucoup plus en rapport avec l'étendue et la vivacité des lésions, que dans la dothiénentérie ; et quand la fièvre est vive, c'est que déjà du côté de l'encéphale, du côté du thorax ou du côté de l'abdomen, il existe une inflammation ; et comme cette inflammation, en dehors de la fièvre, se traduit constamment par des symptômes en rapport avec son siège, il en résulte que, si ces symptômes font défaut, c'est que la fièvre, dont est atteint le malade, n'est pas produite par l'inflammation granulique, et qu'elle appartient à une dothiénentérie.

Par contre, le peu de fréquence du pouls, le peu de chaleur à la peau, en un mot, la faiblesse de la fièvre, coïncidant avec un état général, fortement accentué par une céphalalgie violente, par une insomnie complète, par quelques troubles des sens, des hallucinations, de l'anorexie, des vomissements, et une stupeur ou une anxiété formidable, sera, à défaut de tout autre signe plus positif, plutôt en faveur de l'existence de la granulie, que de celle de la dothiénentérie.

L'état des forces du malade peut aussi faciliter le diagnostic différentiel, surtout en le rapprochant de l'état fébrile, et en le comparant avec les autres symptômes ; la fièvre typhoïde, plus qu'aucune autre maladie, a pour caractère de déterminer très-promptement une grande faiblesse; la granulie en diffère sous ce rapport, car ce n'est ordinairement que lorsqu'elle dure déjà depuis un certain temps, que les forces générales sont notablement diminuées ; si donc un malade, atteint des symptômes dont j'ai parlé, se présente, à la fois.

avec une forte ûoyyc et avec une grande faiblesse, et que, d'après le peu de temps depuis lequel dure la maladie, on ne puisse raisonnablement attiibuer la faiblesse à la perte des forces radicales; mais que l'on doive, bien plutôt, l'attribuer à la prostration des forces in aclu, selon l'expression juste de Barthez, il est présumable que le malade est plutôt atteint d'une dothiénentérie que d'une affection granulique.

Les signes fournis par les symptômes abdominaux, ont une valeur d'autant plus considérable, qu'ils sont beaucoup plus directement en rapport avec les lésions spécifiques de la dothiénentérie, que ne le sont l'état fébrile et la prostration des forces ; il est nécessaire, toutefois, que les symptômes auxquels je fais allusion, tels que la diarrhée, le météorisme et le gargouillement, se présentent dans des conditions déterminées, pour devenir des signes de cette maladie ; car, dans certaines circonstances, que je vais passer en revue, ils se rencontrent aussi dans la granulie.

La diarrhée est un symptôme dont la valeur séméiotique est particulièrement subordonnée aux troubles de l'innervation et aux symptômes cérébraux. Lorsqu'une dothiénentérie est grave par l'intensité de la fièvre , par la stupeur profonde dans laquelle est plongé le malade, par les troubles céphaliques, par la violence du mal de tête, par les troubles des sens, par les vertiges, il est exceptionnel que, passé le premier septénaire, elle ne s'accompagne pas de diarrhée, plus ou moins intense. Au contraire, une granulie, dans laquelle les symptômes céphaliques prédomineraient, et dont la physionomie se rapprocherait de celle d'une dothiénentérie, par l'intensité du mouvement fébrile, loin de donner lieu à de la diarrhée, s'accompagnerait d'une constipation d'autant plus rebelle, que l'inflammation méningo-encéphalique serait plus vive.

Mais si l'affection granulique revêt la forme abdominale, et que l'inflammation, au lieu de prédominer vers l'encéphale, se porte particulièrement sur le péritoine ; dans cette circonstance,au lieu de constipation, il y a souvent de la diarrhée, €omme dans la dothiénentérie ; seulement, dans ce cas, il y

DU DIAGNOSTIC. 319

a très-peu des troubles de l'innervation, communs aux deux maladies ; et il se trouve alors un signe particulier à la granulie, qui ne s'observe pas dans la fièvre typhoïde ; je veux parler de l'exagération de la sensibilité du ventre à la palpation.

Le météorisme a une valeur de même ordre que la diarrhée ; à mesure que dans la dothiénentérie, l'état typhoïde prédomine, et que les troubles de l'innervation s'aggravent, le ventre se ballonne davantage, comme dans les maladies putrides et pestilentielles ; dans la phthisie galopante, au contraire, plus l'état typhoïde s'accroît des troubles nerveux, liés à l'inflammation cérébro-méningée, et plus le ventre s'aplatit, plus ses parois se contractent, plus sa forme s'incurve en carène ; et dans les cas de granulie, où il survient du ballonnement du ventre, le signe que j'indiquais, il y a un instant, la sensibilité abdominale, due à l'inflammation du péritoine, établit un contraste frappant avec l'indolence du météorisme dothiénentérique.

Le gargouillement abdominal est devenu , dans les livres classiques, un signe fort considérable de la dothiénentérie. Ghomel lui accordait une très-grande importance dans ses leçons cliniques; et il expliquait le mécanisme de sa production, par l'état pathologique de la valvule iléo-cœcale, devenue insuffisante à empêcher le reflux des matières intestinales, provoqué par des pressions alternativement exercées avec les mains, au-dessus et au-dessous d'elle. Sans accepter d'une façon trop absolue, l'explication du phénomène, donnée par l'illustre professeur de l'Hôtel-Dieu, il est positif que le gargouillement dans la fosse iliaque droite, est un symptôme assez constant de la dothiénentérie, pour être rangé parmi ses signes. Cependant, on ne doit point perdre de vue, que le gargouillement peut être facilement déterminé dans la région cœcale, chaque fois qu'il y a de la diarrhée, et alors même qu'il n'y a aucune altération anatomique de la valvule; on conçoit très-bien, en effet, que chaque fois que des gaz sont mélangés à du liquide dans l'intestin, il suffit de les brasser ensemble pour causer du gargouillement; de sorte

que ce symptôme acquiert spécialement de la valeur au début de la maladie, et surtout s'il n'y a pas de diarrhée; car alors il a une cause spéciale dans les sécrétions iléo-cœcales, déterminées par les lésions spécifiques. C'est aussi dans le cas où le malade est atteint de constipation qu'il devient un signe dillérentiel d'une haute valeur entre les deux maladies qui nous occupent; car, si par anomalie, la dothiénentérie se rapprochait de la granulie, par des troubles céphaliques intenses, par une légère tension du ventre, par de la constipation, la production d'un gargouillement strictement limité à la région cœcale, ferait fortement incliner la présomption • du côté de la fièvre typhoïde. Il ne faudrait point toutefois lui accorder encore une valeur absolue, car, sans que j'aie pu m'en expliquer le pourquoi, j'ai déjà rencontré ce symptôme dans quelques affections granuliques avec constipation ; et il n'y a pas à insinuer, dans ce cas, la probabilité d'un diagnostic erroné, car il a été confirmé par l'autopsie.

Parmi les symptômes abdominaux qui peuvent éclairer le diagnostic, il faut considérer aussi l'état de la rate; il est rare que, dans la forme grave de la dothiénentérie, elle ne soit pas notablement augmentée de volume, et presque toujours au delà de ce qu'elle peut être dans la granulie. Dans cette dernière maladie, lorsque la rate est gonflée, de façon à offrir à la percussion des dimensions voisines de celles qu'elle atteint dans la fièvre typhoïde, il y a alors une sensibilité de la région splénique et du péritoine avoisinant qui ne se rencontre pas dans cette maladie..

Enfin, de tous les signes différentiels de la granulie et de a fièvre typhoïde, il n'en est aucun qui ait autant de valeur que les taches rosées lenticulaires. Lorsqu'elles apparaissent avec des caractères assez nettement dessinés pour qu'il n'y ait aucun doute sur leur nature, il est extrêmement probable que la maladie à laquelle on a afl'aire, est une dothiénentérie; je dis probable, et non pas certain, car cette éruption n'appartient pas à la fièvre typhoïde d'une façon totalement exclusive.

Déjà le docteur Waller, de Prague, avait signalé cette érup-

DU DIAGNOSTIC

tion, dans quelques cas de tuberculisation aiguë, et j'ai eu moi-même l'occasion de la rencontrer une fois très-nettement caractérisée, dans un cas de granulie, développée chez une femme tuberculeuse, et une autre fois, dans un cas de rhumatisme articulaire aigu; mais ces cas sont tout à fait exceptionnels, et n'enlèvent pas à ces taches leur valeur séméiologique.

Actuellement que nous venons de jeter un coup d'oeil sur les signes de la dothiénentérie, dont l'absence chez le malade augmente les probabilités en faveur de la granulie, voyons quels sont ceux, tirés des déterminations locales de celle-ci, qui doivent faire définitivement repousser l'idée de la fièvre typhoïde.

Il est rare, il est très-rare, que, dans la forme bien expressément typhoïde de la granulie, il ne se passe rien du côté de l'encéphale; et, pour dire toute ma pensée, je regarde cette forme de la maladie comme étant encore bien plutôt cérébrale qu'elle n'est pulmonaire. Seulement l'état cérébral est masqué plus ou moins par l'état typhoïde. En efl^et, comme on le constate à l'autopsie des individus qui succombent à cette forme de l'afl'ection, il y a presque toujours, sur le cerveau, ou sur ses membranes, des traces du passage de l'inflammation granulique, et il y a, pendant la vie, des symptômes en rapport avec cette inflammation.

Seulement, dans la forme de la maladie dont il est question, il y a ceci de particulier, que la dissémination et 'la multiplicité des lésions, étant à leur maximum chez le malade, il en résulte que les symptômes, au lieu d'être strictement en rapport avec la méningo-encéphalite, et déconcentrer du côté de la tête, toute la scène pathologique, sont en même temps des symptômes thoraciques et abdominaux.

En définitive, la forme typhoïde de la granulie est celle de toutes dans laquelle les manifestations locales sont le plus généralisées; et je m'étonne que l'importance des troubles thoraciques ait pu à ce point éclipser, aux yeux des médecins, celle des symptômes encéphaliques, qu'ils en aient à peine parlé; et qu'à côté de leur phthisic galopante typhoïde,

Mi DE LA CHANULIE.

ils ii'iiioiit pas, ULi moins, admis iiue fièvre cérébrale tvphoïde.

Lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic dillérentiel entre la graniilie et la fièvre typhoïde, on ne saurait accorder trop déconsidération au moindre symptôme d'inllammation encéphalique; car, dans la dothiénentérie, il n'y a point d'inllammation cérébrale.

La céphalalgie, dans le cas où le diagnostic est incertain, entre ces deux maladies, apporte, en général, peu de lumière; ce qui tient à la similitude de ses caractères dans les deux cas. Il n'en est plus de même dans la forme expressément cérébrale de la granulie; car alors le mal de tète, par son intensité, par les plaintes qu'il arrache aux malades, par su localisation sur certaines régions, diffère considérablement de ce qu'il est dans la fièvre typhoïde; mais, dans la forme typhoïde de l'affection granuleuse, le mal de tête est parfois peu violent, et présente les mêmes caractères que dans la fièvre typhoïde.

Cependant, on pourra quelquefois déduire une signification de sa persistance, à un moment de la maladie, où il devrait avoir disparu, s'il se fût agi de cette dernière affection; ou bien encore de la recrudescence insolite de ce symptôme, au moment présumé de son décours ; mais, en général , c'est plutôt par son rapprochement des autres symptômes, qu'il acquiert de la valeur séméiotique , que par ses caractères propres, qui me paraissent encore bien vagues.

Parmi les troubles des sens, les hallucinations et la pliotophobie ont une valeur sérieuse.

J'ai déjà parlé des hallucinations sensoriales, à propos de la forme cérébrale de la granulie ; et je n'y reviendrai pas de nouveau ; comme ce sont des symptômes excessivement rares dans la dothiénentérie , on doit leur accorder une grande valeur pour le diagnostic différentiel des deux maladies; les bourdonnements d'oreilles sont, par contre, des symptômes aussi fréquents dans l'une que dans l'autre affection, et conséquemment ils n'ont pas la même valeur, - 11 n'en est point de môme de la dilatation des pupilles, alliée

ou DIAGNOSTIC.

à la pliutophobie. En général, lorsque les individus éprouvent de la douleur en voyant la lumière, leurs pupilles se contractent et se rétrécissent en proportion, plus ou moins exacte, du dégré de la pliotopliobie ; mais chez les personnes atteintes de granulie, les pupilles sont très-larges, peu contractiles, et ne se resserrent point en proportion de la douleur que leur fait éprouver une clarté un peu vive.

La dilatation pupillaire est un symptôme que Ton rencontre presque constamment dans la forme typhoïde de la granulie ; et, bien que la photophobie soit un symptôme moins fréquent, les conditions dans lesquelles il se trouve, par rapport à la dilatation des pupilles, font qu'à eux d'eux, ils deviennent un signe important d'inflammation granulique de l'encéphale, et surtout un signe dilférentiel d'une grande valeur pour le diagnostic.

• On doit tenir compte aussi de l'inégalité de dilatation des deux pupilles ; il arrive parfois que l'inflammation granulique, en se portant sur l'encéphale, donne lieu à ce singulier •phénomène, qui peut durer pendant plusieurs jours. Dans ce I cas, une pupille est largement dilatée, tandis que l'autre est plus ou moins contractée (1).

De tous les signes à l'aide desquels il est possible de distinguer la dothiéneutérie de la plithisie galopante typhoïde, il n'en est aucun qui puisse être mis en parallèle de l'hypéresi thésie cutanée. J'ai constamment trouvé ce symptôme, à un degré plus ou moins élevé, dans tous les cas de phthisie galo- . pante, à forme typhoïde, dont j'ai pu confirmer le diagnostic I par l'autopsie, et je lui accorde une très-grande valeur.

Si l'on vient à percuter la poitrine du malade, si l'on trace sur la peau des lignes avec le revers de l'ongle, dans le but de j provoquer les raies cérébrales hypérémiques ; si l'on pince ' légèrement la peau des cuisses ou celle des mollets, on cause immédiatement une véritable douleur, qui est non moins I significative, par son apparition insolite, sous l'influence de la I cause qui la produit, que par l'expression de la physionomie

(4) Voy. pag. 277, obs. du n° 26 de la salle Sainl-Benjamin.

DE LA GUANULIE.

du malade, |)ai' laquelle il traduit sa sensation. En effet, un grippement de tous ses traits, une grimace abominable se dessine aussitôt sur son Yisage, et parfois s'accompagne d'un gémissement aigu.

L'hypérestliésie, qu'il convient de rapprocher de la photophobie, se rencontre non-seulement à la peau, mais aussi du côté de certains muscles ; tantôt ce sont ceux du cou (ju ceux des membres supérieurs ; beaucoup plus souvent, ce sont ceux des cuisses et des jambes ; il suffit souvent de presser la cuisse avec la main, dans son tiers inférieur, pour apprécie)' cette hypéresthésie profonde, que le malade exprime comme celle de la peau, par le changement brusque de sa physionomie. Ce signe a une grande valeur dans le diagnostic différentiel , parce qu'il ne se rencontre presque jamais dans la fièvre typhoïde ; cette dernière maladie produit plutôt un effet opposé sur le système nerveux ; plus l'état typhoïde est fortement accentué, et plus le malade est plongé dans la stupeur, dans l'abattement et dans l'insouciance de ce qu'on lui fait; sa physionomie reste hébétée même sous la douleur ; et l'irritabilité réflexe semble amoindrie, en proportion du peu d'excitabilité de la sensibilité générale.

L'hypéresthésie me paraît directement liée à l'inflammation de l'encéphale; mais je ne saurais encore me prononcer sur les organes encéphaliques enflammés d'où elle dépend; les faits cliniques ne me permettent pas encore de juger si elle relève de l'altération des méninges ou de celle du cerveau; dans les cas dont j ai fait l'autopsie, j'ai trouvé simultanément des traces de l'inflammation dans le cerveau et sur les membranes ; mais, comme chez quelques malades qui ont guéri, ce symptôme avait été très-prononcé, je ne pense pas qu'on puisse l'attribuer à une altération profonde des centres nerveux.

L'époque à laquelle apparaît l'hypéresthésie dans la granulie, est celle dans laquelle se manifeste l'état typhoïde ; plus le malade prend l'aspect typhique, plus il a de stupeur et de prostration, et plus la sensibilité est facilement impressionnée par les excitations physiques. On comprend donc combien ce

DU DIAGNOSTIC. 325

signe a de valeur, lorsqu'on est en présence d'un malade qui présente un état typhoïde, relié à l'ensemble des symptômes, qui sont communs à la dothiénentérie et à la phthisie galopante ; car, si à mesure que la stupeur augmente et que les facultés intellectuelles s'engourdissent, on constate l'exagération de la sensibilité générale, il ressortira de ce contraste un signe précieux en faveur de la granulie.

Parmi les symptômes qui relèvent de la détermination lo- ■cale de l'affection granulique sur le système nerveux, et qui peuvent éclairer le diagnostic différentiel entre la fièvre typhoïde et la phthisie galopante, on rencontre encore le vomissement, la constipation et la rétraction du ventre.

Les vomissements sont assez fréquents dans l'affection granulique ; ils ne sont pas non plus très-rares dans la maladie typhoïde ; mais l'époque de leur apparition et les symptômes qui les accompagnent ne sont pas les mêmes dans les deux maladies.

Le vomissement n'est pas un symptôme d'invasion dans la dothiénentérie ; le plus ordinairement, lorsqu'il survient dans cette maladie, et qu'il se répète à intervalles assez rapprochés pour prendre rang parmi les symptômes, c'est à une époque plus tardive ; c'est à la période de décours ; il y a eu déjà deux ou trois septénaires de maladie ; le mal de tete a disparu ; la langue est rouge ; la soif est vive ; toute la muqueuse buccale est irritée ; les sécrétions en sont fortement acides ; les vomissements sont bilieux et très-verts ; le pouls conserve ou a repris de la fréquence, et le malade, qui paraissait entrer en convalescence, maigrit de jour en jour, d'une façon effrayante.

Dans l'afTection granulique, les vomissements sont plutôt des symptômes d'invasion; il n'y a encore eu que quelques jours de maladie, au moment de leur apparition ; ils coïncident avec un violent mal de tête ; ils sont accompagnés et précédés de nausées, et d'un sentiment de dégoût très-prononcé ; la langue n'est pas rouge, les sécrétions buccales peuvent être peu modifiées ; il n'y a pas toujours d'exagération de la soif; • enfin la fièvre est d'ordinaire encore très-modérée. J'ajouterai à ces signes, la constipation et la rétraction des parois du

DE LA GRANULIF..

ventre, dont le contraste avec la diarrhée et le météorisme a déjà appelé l'attention un peu plus haut.

Les symptAmes thoraciques doivent entrer aussi en ligne de compte, dans le diagnostic différentiel qui nous occupe ; dans les deux maladies, il y a des troubles de la respiration ; mais la modalité et la nature de ces troubles ne sont pas les mêmes dans les deux affections.

Déjà, en plusieurs endroits de cet ouvrage, j'ai fait remai-quer combien les membranes muqueuses avaient peu d'affinité pour l'inflammation granulique, et combien, au contraire, les membranes séreuses et un grand nombre de parenchymes étaient aptes à en être le siège ; il résulte de cette aptitude^ différente des tissus, que la membrane muqueuse des voies respiratoires n'est point primitivement atteinte dans cette affection, qui porte au contraire directement ses effets sur le? plèvres et sur le poumon.

Les symptômes thoraciques seront donc principalement des symptômes pleurétiques et pulmonaires dans l'affection granulique. Or, il n'en est point ainsi dans la fièvre typhoïde, dont les déterminations locales sont expressément catarrhales; dans cette maladie, on rencontre la bronchite spécifique; par fois l'engouement pulmonaire ou des pneumonies secondaires; mais on ne rencontrera, pour ainsi dire jamais, les manifestations pleurétiques, qui sont l'apanage ordinaire de la granulie.

Cette dilTérence dans le siège anatomique des altérations pathologiques propres aux deux maladies, entraîne nécessairement la différence des troubles fonctionnels. Lorsqu'au milieu d'un état typhoïde, plus ou moins fortement accusé, on voit survenir de la douleur dans les côtés de la poitrine; puis, qu'on entend simultanément quelques bruits de frottements, ou bien qu'il se dépose un peu d'épanchement dans les parties déclives de la plèvre, et qu'en même temps qu'apparaissent ces symptômes, il ne se manifeste aucun signe de bronchite , que le malade tousse encore à peine, qu'il ne crache pas, qu'il n'apasde râles sibilants, je dis que, toutes choses égales d'ailleurs, de tels symptômes thoraciques font pencher fortement

DU DIAGNOSTIC. 3-27

.la balance du côté de l'idée d'une affection granulique ; en

- effet, dans la forme la plus rigoureusement pectorale de la -fièvre typhoïde, il est très-rare que l'on constate du point de

côté ; il y a de la toux, et souvent une toux fréquente ; il y a une bronchite générale, qui se traduit par de l'oppression, par de la fréquence dans la respiration ; par une expectoration abondante de matières transparentes, incolores, finement aérées et extrêmement visqueuses ; enfin, par des râles

• muqueux et sibilants, qui occuijent à peu près également les

■ deux côtés du thorax.

Dans la forme typhoïde de l'affection granulique, les symp-

- tômes ne sont pas ceux-là ; il n'y a ordinairement que trèspeu de râles sibilants, et souvent ils manquent totalement ; il y a souvent un contraste frappant, entre la fréquence de la respiration, la dyspnée et le peu de signes stéthoseopiques, fournis par l'exploration des voies respiratoires ; c'est qu'alors les troubles thoraciqùes sont plutôt sous la dépendance de l'état de l'encéphale, qu'ils ne sont subordonnés aux quelques manifestations pleuro-pulmonaires, et dans ce cas, cette fréquence extrême de la respiration coïncide, non-seulement avec un état typhoïde très-prononcé, mais encore avec un violent mal de tête, avec une hypéresthésie générale, et avec la rétraction des parois du ventre.

Il arrive quelquefois, dans la granulie, que les signes d'auscultation sont extrêmement nombreux, et que dans toute la hauteur de la poitrine, on entende, particulièrement en arrière, des espèces de bruits de gargouillement, et des râles sous-crépitants, cjui simulent, à s'y méprendre, des cavernes pulmonaires, entourées d'un engouement très-humide.

Or, j'ai pu vérifier plusieurs fois anatomiquement, que ces bruits se passaient dans la plèvre, et qu'ils coïncidaient exclusivement avec des fausses membranes pleurétiques, en voie d'organisation celluleuse, et que, dans ces cas, le tissu pulmonaire sous-jacent n'était le siège d'aucune cavité accidentelle, ni d'aucun engouement particulier. Par contre, il peut arriver que tout le tissu pulmonaire soit parsemé de fines granulations demi-transparentes, et que, dans ce cas, il

''-^ DE LA G II AN U lu:.

n'y ait cependant à peine de signes stéthoscopiques , et à peine d'oppression. Je reviendrai tout à l'heure sur cette condition pathologique, h propos du diagnostic de la phthisie galopante asphyxique des auteurs.

En déllnitive, la bronchite intense qui survient au milieu d'un (Hat typhoïde, est un signe plus en faveur d'une fièvre typhoïde que d'une phthisie galopante granulique, car cette dernière maladie ne devient catarrhale, qu'à la condition d'être compliquée de tuberculisation, cas dans lequel le diagnostic est vivement éclairé par les signes stéthoscopiques tirés de l'exploration du sommet des poumons.

Enfin, pour compléter le diagnostic dilïérentiel entre hi dothiénentérie et la forme typhoïde de la granulie, il est nécessaire d'explorer attentivement l'état de l'abdomen; l'exagération de la sensibilité du ventre est un signe d'une grande valeur dans l'affection granulique; car on ne rencontre jamais ce symptôme dans la fièvre typhoïde, à moins de complication. Les auteurs ont bien indiqué que dans cette dernière maladie, il existait parfois un peu de sensibilité anormale du côté de la fosse iliaque droite ; mais cette légère exagération de la sensibilité, qui est limitée d'ailleurs à la petite région que je viens de nommer, n'est pas comparable à la douleur que l'on détermine, en palpant l'abdomen d'une personne atteinte de péritonite granuleuse.

En rapprochant tous les signes de l'affection granulique que je viens de rappeler, de ceux qui devraient exister dans l'hypothèse d'une dothiénentérie, il sera possible, dans la plupart des cas, de formuler un diagnostic exact, et de savoir à ' laquelle de ces deux maladies on a affaire ; cependant, il f;iut * savoir que, dans un très-petit nombre de circonstances, les signes sont si mal dessinés, et tellement isolés, qu'ils sont insuffisants pour servir de base à un bon diagnostic ; et qu'alors il faut savoir rester dans le doute sur la nature de la maladie, et ne pas appuyer prématurément son jugement sur des signes encore trop faibles pour le soutenir honorablement.

Si la forme typhoïde de l'affection granulique ne peut guère être confondue Qu'avec une dothiénentérie. il en est autrement

DU DIAGNOSTIC

pour les autres formes de la maladie, qui peuvent en imposer très-bien pour autre chose.

Je Yiens d'essayer de faire ressortir comment, par les symptômes cérébraux, on distingue la maladie, d'une fièvre typhoïde qui lui ressemblerait par l'ensemble de ses symptômes généraux; actuellement, je vais tâcher de montrer comment, par les symptômes généraux, qui sont liés aux déterminations locales de l'affection, on peut établir son diagnostic différentiel avec les inflammations d'une nature différente , qui peuvent frapper les organes de l'une des trois cavités.

Et tout d'abord, arrêtons-nous un instant sur le diagnostic • des diverses méningites.

La première question qui se présente est celle-ci : la forme cérébrale de l'affection granulique est-elle autre chose que la méningo-encéphalite tuberculeuse? Et, dans l'affirmative, peut-on les distinguer l'un de l'autre à la clinique, et quels en sont les signes différentiels?

La première question que je viens de poser est extrêmement sérieuse ; car elle touche à la nature intime de la maladie ; et il me paraît nécessaire de lui donner ici le développement qu'elle comporte.

La méningite tuberculeuse n'est pas du tout la même maladie que la méningite granulique ; et voici quelle est entre elles la différence capitale : l'une est une inflammation toute locale, déterminée par la présence d'un produit accidentel, qui agit physiquement, soit par son volume, soit par les qualités irritantes qu'il acquiert à un certain degré de son évolution ; l'autre est une inflammation spontanée, qui se développe sous l'influence d'une disposition morbide générale, et qui précède nécessairement ses produits sur les organes qu'elle atteint.

Le tubercule, sans doute, est bien aussi l'effet d'une disposition morbide générale ; mais qu'on ne confonde pas, dans le même acte pathologique, la tuberculisation des méninges et du cerveau, et l'inflammation qui lui est par fois consécutive; car ce sont des actes différents, dont le second n'est nullement nécessaire au premier.

'^^^^ BE LA GRANULIK.

Il se passe pour les m^^ninj^^es et pour le cerveau, ce qui so passe pour les plèvres et le poumon; lorsque des tubercules se développent dans le poumon, il ne survient souvent aucun indice d'inflammation, pendant tout le temps que dure leur évolution ; mais qu'un tubercule, après avoir grossi, après s'être ramolli, vienne à rompre soudainement son kyste, et que la matière tuberculeuse s'épanche dans la cavité pleurale, aussitôt il surviendra, sous l'influence irritante de la matière tuberculeuse, une vive inflammation de la plèvre; le mécanisme est le même, quand un foyer tuberculeux du mésentère vient à crever subitement dans la cavité péritonéale ; il en résulte une péritonite aiguë, qui n'a. aucun rapport de causalité avec la tuberculisatibn qui y a donné lieu. Cette péritonite aiguë est subordonnée à une cause toute locale, et ne porte en soi aucun caractère qui relève de la disposition morbide générale qui a engendré le tubercule; cette péritonite, bien qu'occasionnée par la rupture d'un foyer tuberculeux dans la cavité de la séreuse abdominale, est tout à fait assimilable à celle qui aurait pour cause déterminante, la rupture d'un abcès phlegmoneux, ou l'épanchement des matières fécales, par suite d'une perforation de l'intestin.

En un mot, il n'y a aucun rapport pathogénique entre le tubercule qui s'est développé primitivement dans les ganglions du mésentère, et l'inflammation du péritoine, qui a été consécutive à la rupture du foyer tuberculeux dans sa cavité.

Je dis que les choses se passent d'une manière tout à fait analogue dans la méningite tuberculeuse ; que des tubercules peuvent acquérir un volume considérable dans le cerveau, sans que leur développement s'accompagne d'aucun symptôme de méningo-encéphalite ; mais que, si à un certain moment, les tubercules, après s'être ramollis, versent leur matière dans la cavité arachnoïdienne; ou bien encore, si, tout en restant à l'état de crudité, ils irritent, par leur présence, le cerveau ou ses enveloppes, je dis qu'il survient, dans cette circonstance, une méningite de cause toute locale, qui n'a aucun rapport de causalité avec l'état général diathésique du tubercule: et j'assimile complètement la méningo-encéphalite qui pro-

DU DIAGNOSTIC

vient d'une telle cause, à celle qui serait occasionnée par une blessure de la téte, par une maladie des os, par une carie du rocher, par la rupture ou l'inflammation d'un kyste hydatique, par le ramollissement d'unfongus, etc., etc. , C'est là, à mon ayis, le mécanisme pathogénique de la méningite qu'il convient d'appeler la méningite tuberculeuse, et c'est en tous cas, j'en préviens le lecteur, l'acception dans laquelle j'emploierai cette appellation; or, n'y a-t-il pas, sous un certain rapport, des méningites granuleuses, tout à fait analogues aux méningites tuberculeuses dont je viens de parler ? Je réclame ici toute l'attention du lecteur.

On se rappelle que sous l'influence de l'inflammation granulique , il s'exsude des tissus enflammés une lymphe albumino-flbrineuse, qui donne promptement lieu à des éléments fibro-plastiques, et bientôt à des granulations demitransparentes ; on n'a pas oublié, sans doute, que ces granulations persistent sur les tissus, où elles ont été déposées au delà de l'inflammation qui les a produites, c'est-à-dire que l'inflammation s'éteint au bout d'un certain temps, si le malade n'a pas succombé à son acuité, et qu'elle laisse après elle son produit, les granulations fibro-plastiques; mais celles-ci ont un avenir variable ; tantôt elles se résorbent en partie ; tantôt elles se durcissent et passent à l'état flbreux; tantôt enfin, si le sujet qui les porte est tuberculeux, elles sont envahies par la tuberculisation, et deviennent des tubercules miliaires.

Hé bien ! lorsque les tubercules miliaires, ayant cette origine, occupent les anfractuosités du cerveau, les scissures de Sylvius et la base de l'encéphale , qu'ils sont disséminés dans le tissu cellulo-vasculaire sous-arachnoïdien, ils agissent, à un certain moment, sur les méninges et sur le cerveau, de la même manière que des tubercules qui n'auraient ■point pour origine des granulations, et ils occasionnent une inflammation, en tout semblable à l'inflammation tuberculeuse dont je parlais tout à l'heure.

Cependant, les médecins qui assistent à de telles méningites, et qui contrôlent leur diagnostic par l'autopsie de leurs

DE LA GIlANULIIi;.

malades, reiicoiitreiit dans l'encéphale ces petits tubercules qu'ils appellent indistinctement,, tantôt des tubercules miliaires, et tantôt des granulations tuberculeuses; il en résulte qu'ils appellent aussi indistinctement l'inflammation des méninges qui est occasionnée par ces productions pathologiques, des méningites tuberculeuses, ou des méningites granuleuses; jusque-là, ils ont parfaitement raison, et toute distinction de la méningite, lorsqu'elle survient dans les conditions spéciales que je viens d'indiquer, en méningite tuberculeuse et en méningite granuleuse, serait véritablement une subtilité oiseuse et sans aucune application utile à la clinique. Mais cette distinction n'est plus une subtilité et devient, au contraire, tout à fait nécessaire, quand il s'agit de distinguer cette sorte de méningite, qui n'est tuberculeuse et granuleuse que mécaniquement, de celle qui relève directement de l'afTection générale, et qui, loin d'être occasionnée par des granulations qui n'existent pas encore, est, au contraire, leur agent pathogénique essentiel.

Si j'ai été assez heureux pour me faire comprendre, je pens qu'il ne s'élèvera aucune contestation sur la solution de 1 première question que j'avais posée tout à l'heure , et que l'on conviendra avec moi, que les deux espèces de méningites dont je viens de parler, sont, en soi, comme par les causes qui les engendrent,parfaitement dilférentes.

Hé bien ! actuellement, cette distinction, affirmée et confirmée par lapathologie, subsiste-t-elle à la clinique? Les symptômes et les signes de ces méningites, occasionnées mécaniquement par la présence , dans le cerveau et dans les méninges, de tubercules ou de granulations plus ou moins tuberculisées, sont-ils les mêmes que ceux qui appartiennent à une méningite, développée spontanément sous l'influence de l'affection générale ?

Ici encore il est indispensable d'entrer dans quelques explications, pour éviter toute confusion sur la valeur des signes par lesquels on formulera le diagnostic.

Les symptômes, qui sont directement liés à l'inflammatiou des méninges et à la désorganisation inflammatoire du cer-

DU DIAGNOSTIC. 333

veau, restent indentiquement les mêmes, quelle que soit la miture de l'inflammation ; ils varient seulement selon les degrés de l'inflammation, selon les organes encéphaliques qui sont le plus spécialement intéressés ; mais ils ne portent pas sur eux le reflet de la cause qui a déterminé l'inflammation. Et comment en serait-il autrement?

Est-ce que ces symptômes ne sont pas directement en rapport avec les modifications anatomiques de l'encéphale qui résultent immédiatement de l'inflammation ? Selon que cette inflammation sera plus ou moins vive, plus ou moins étendue, plus ou moins rapide dans son évolution, les symptômes seront eux-mêmes plus ou moins fortement accentués, et plus ou moins prompts à se grouper et à se succéder ; mais en définitive, ils ne seront jamais que l'expression du désordre anatomique inflammatoire qui s'est accompli; et si ces signes peuvent, jusqu'à un certain point, éclairer le diagnostic de la nature de l'inflammation, ce n'est qu'en jetant la lumière sur le siège et l'étendue de celle-ci , sur sa vivacité et sur sa marche.

Ce qu'il importe le plus de considérer, pour établir le diagnostic entre une méningite granulique et une méningite tuberculeuse, c'est que l'une est une maladie générale, qui doïine lieu à des symptômes, autres que ceux qui sont strictement en rapport avec la détermination locale encéphalique ; et que l'autre est une maladie locale, qui ne produit exclusivement que les symptômes en rapport avec le siège de l'inflammation. En d'autres termes, la méningite tuberculeuse n'est pas autre chose qu'une méningite simple, dont la cause déterminante est la présence de tubercules ou de granulations tuberculisées.

La distinction que je viens d'établir explique pourquoi la méningite granulique est presque constamment précédée d'un état de maladie générale, qui peut durer pendant plusieurs semaines avant l'apparition des symptômes cérébraux; tandis que la méningite simple a un début brusque, et se déclare de prime abord, par des symptômes, en rapport avec l'inflammation encéphalique. La vivacité de l'inflammation n'est point

'^'•^^ DV. LA GRANULIK.

non plus la môme; la môiiiiif-itc simple est bien plus acliv,' bien plus violente, bien plus chaude, si je puis ainsi dire, què l'inflammation granuliquc; la réaction est plus complète; la fièvre qui éclate souvent par du Irisson est plus vive ; le pouls acquiert de suite plus de fréquence.

Parmi les symptômes cérébraux, le délire est un des premiers à se montrer ; il est souvent bruyant, lié à une violente agitation, et accompagné d'actions désordonnées : « Un des meilleurs signes de la méningite, écrit M. le professeur Monneret, dans son remarquable traité de pathologie interne (1), est sans contredit le délire qui est presque constant..., après le délire et ses variétés, le plus constant des phénomènes morbides est la convulsion tonique ou clonique ; elle est presque toujours générale ; c'est là un de ses meilleurs caractères. »

Or, dans la méningite granulique, ces symptômes sont beaucoup plus tardifs, et prennent rarement la même intensité que dans la méningite simple ou tuberculeuse ; ce n'est d'ordinaire qu'après plusieurs jours de maladie, que l'intelligence est troublée, et lorsque déjà se sont montrés le mal de tête, l'insomnie, les bourdonnements d'oreilles, la dilatation des pupilles, la photophobie, les vomissements et l'hypéresthésie ; le trouble intellectuel consiste parfois en une certaine exaltation des facultés ; mais le plus souvent, il se dénote par une prostration de l'intelligence, et par une sorte d'indifférence pour toutes les choses du monde extérieur ; le malade restant somnolent, ou paraissant plongé dans des méditations, dont il ne sort qu'à regret, quand on lui parle et qu'on le rappelle à ce qui se passe autour de lui.

Les convulsions toniques ou cloniques, si fréquentes dans la méningite simple ou tuberculeuse, sont souvent totalement nulles dans l'inflammation granulique de l'encéphale ; et quand elles se montrent, ce n'est ordinairement qu'à une période voisine de la terminaison funeste, et sous forme de contracture douloureuse, qui occupe les muscles du cou, ceux du dos, et plus rarement ceux des membres.

(I ) Monneret, Pathologie interne, p. 54, t. I,

DU DIAGNOSTIC

La paralysie, qui est aussi un symptôme presque constant de la méningite tuberculeuse, et qui succède en général à la convulsion tonique, se montre beaucoup moms régulièrement dans la méningite granulique, et fait souvent complètement défaut.

Un garçon, âgé de quarante-deux ans, était entré dans mon service le U octobre 1863, pour un commencement de tuberculisation pulmonaire ; il fut pris, le 9 novembre, d'une méningite tuberculeuse, dont les symptômes offrirent un contraste assez frappant avec ceux des méningites granuliques, qui avaient passé sous nos yeux jusqu'à ce moment de l'année ; et je ne saurais mieux faire, pour donner une idée juste de la physionomie différente des deux maladies, que de résumer son histoire le plus brièvement possible.

Au moment de son entrée à la Pitié, il toussait depuis plusieurs mois ; il avait eu plusieurs hémoptysies, et il portait au sommet des deux poumons des signes positifs de tuberculisation au premier et au second degré. Jamais il n'avait présenté aucun symptôme qui prit être rapporté à une lésion cérébrale. Il avait d'ailleurs bon appétit; il digérait bien, il ne se sentait pas malade de corps; il n'avait, nous disait-il, qu'un rhume négligé.

Il fut mis à l'usage de l'huile de foie de morue, aux inspirations iodées et à un régime fortifiant.

Il n'était pas alité, et il passait ses journées dans le jardin.

Dans les premiers jours du mois de novembre, il se plaignit d'un peu de douleur dans l'oreille gauche, et d'un léger écoulement par le conduit auditif de ce côté; néanmoins il continuait à jouir d'un bon état général, et cela ne l'empêchait pas de courir tout le jour.

On lui fit faire quelques injections d'eau de guimauve dans roreille.

Le 9 novembre, après avoir passé la journée aussi bien que d'habitude, et après avoir mangé de bon appétit, comme à l'ordinaire, il fut pris tout à coup, dans l'après-midi, de douleurs vives dans la tête ; ces douleurs étaient tellement violentes qu'il ne pouvait s'empêcher de pousser des cris ; il

"^-^o DE LA GRANULIE.

éprouva aussitôt une agitation extrôme, et au bout de quelques licures, il entra dans un délire violent de paroles et d'actions, qui dura toute la nuit et qui obligea à l'attacher.

Le lendemain, à la visite, je le trouvai encore en délire; cependant il était plus calme; mais il ne pouvait répondre à aucune des questions qu'on lui adressait. Les pupilles étaient médiocrement dilatées; il n'y avait pas de strabisme; la vue n'était pas abolie, car l'approche brusque du doigt vers l'œil faisait immédiatement fermer les paupières; il exécutait un mâchonnement continuel, comme s'il avait mastiqué quelque chose. Malgré nos invitations réitérées, nous ne parvhimes ni à lui faire tirer la langue, ni à lui faire prononcer une seule parole ; les mâchoires n'étaient cependant pas serrées l'une contre l'autre, et le malade les remuait sans cesse.

Il n'y avait nulle part de contracture ni de paralysie ; le ventre était assez contracté, mais non douloureux à la pression; il n'y avait pas eu de selle depuis la veille.

Le malade avait de la fièvre ; le pouls battait 1 00 fois par minute. Nous cherchâmes à produire sur la peau les raies cérébrales hypérémiques; mais nous n'y parvînmes pas, bien que le malade fût doué d'une peau fine et blanche, et qu'il fût en outre tuberculeux.

Le diagnostic ne parut pas douteux; les douleurs d'oreilles, que le malade avait accusées les jours précédents, l'écoulement qui s'était établi par le conduit auditif, le violent mal de tête qui avait signalé l'invasion de la maladie, le délire qui l'avait si promptement suivi, enfin tous les symptômes dont je viens de parler, me paraissaient dénoter une méningite, probablement occasionnée par une maladie du rocher.

Je fis remarquer aux élèves, qui suivaient ma clinique, combien cette méningite était diff'é rente, par les symptômes de son début, de toutes les méningites granuliques sur lesquelles j'avais appelé leur attention dans le cours de l'année.

Ce garçon, en effet, à part la toux et l'expectoration, liées à la tuberculisation chronique de ses poumons, n'était pas malade, à proprement parler, avant l'apparition des symptômes

DU DIAGNOSTIC. 337

méningitiques; il avait bon appétit, bon sommeil, et il sortait tout le jour.

Chez ceux que nous avions observés jusqu'alors, il y avait eu pendant plusieurs jours, un état de maladie générale, caractérisé par un profond malaise, par un mal de tête vague, par de l'insomnie, par une perte complète de l'appétit, par un profond dégoût pour toutes choses; enfin il nous manquait, chez ce garçon, un symptôme que nous avions rencontré, à un degré plus ou moins prononcé, chez tous les autres malades atteints de granulie , la tache cérébrale , décrite par le professeur Trousseau, comme un signe de méningo-encéphalite.

Je fis mettre au niveau des apophyses mastoïdes trente sangsues, appliquées deux par deux, de manière à entretenir un écoulement de sang continu, pendant plusieurs heures, et je lui fis donner à l'intérieur le calomel, associé à la résine de jalap.

Le jour suivant, le malade avait recouvré la parole ; mais son intelligence restait vivement frappée; il était absorbé; il répondait très-confusément à nos questions; il souffrait de la tête ; il rendait encore par l'oreille gauche un peu de sérosité 1 purulente ; il avait vomi plusieurs fois, et avait eu deux garde- ' robes involontaires ; son ventre était beaucoup plus rétracté que la veille ; il y avait aussi par moments un peu de roideur dans les doigts, dans la main et l'avant-bras du côté droit La sensibilité ne paraissait pas modifiée ; le pouls marquait 96 pulsations.

On continua le calomel et le jalap.

Le 11 novembre, le malade avait parlé une grande partie de la nuit; il avait voulu se lever plusieurs fois en délire ; il répondait, d'une façon très-incohérente, à tout ce qu'on lui demandait ; il avait l'air hébété, et très-absorbé ; ses pupilles étaient larges; il n'y avait pas de strabisme; la langue était légèrement blanchâtre et humide; il avait vomi plusieurs fois depuis la veille, et avait laissé aller ses matières plusieurs bis sous lui; il urinait aussi dans son lit, sans prévenir - le i^entre était indolent et très-contracté ; on ne faisait toujours

DE LA C.RANULIE.

pas apparaître les raies cérébrales, en traçant des lignes sur la peau, avec le revers de l'ongle.

La main droite et le bras étaient notablement] roides; il y avait aussi un peu de roideur dans la jambe du même côté; la respiration était inégale et irrégulière; le pouls était tombé à 64 pulsations.

Sinapismes sur les membres inférieurs; lavement purgatif.

Le 12 novembre, il paraissait un peu mieux; il avait été calme la nuit, et son intelligence paraissait moins troublée; il parlait un peu mieux que la veille ; la roideur du bras était moins prononcée ; le pouls donnait 54 pulsations.

Le 13 novembre, il fut repris d'agitation et de délire; on fut obligé de l'attacher; la contracture qui avait existé du côté droit était remplacée par de la paralysie; le membre supérieur de ce côté était en résolution, et la sensibilité y paraissait aussi fortement émoussée; du côté gauche, il y avait, au contraire, un peu de contracture ; le malade n'avait pas vomi ; il n'avait pas eu de nouvelles garde-robes; il n'avait pas uriné, et il fallut le sonder.

Le pouls était tout à fait régulier, 56 pulsations. Les taches cérébrales ne se produisaient toujours pas.

On réitéra les purgatifs, et l'on fit avaler au malade un mélange de calomel, de jalap et de scammonée, chacun à la dose de 50 centigrammes.

Le 14, le malade avait eu plusieurs garde-robes, mais son état ne s'était pas amélioré ; il était plongé dans un demicoma et ne répondait plus à rien ; son pouls avait repris un peu de fréquence; il donnait 92 pulsations; la respiration était précipitée et très-fréquente. S

On rasa la tête, et l'on appliqua sur le cuir chevelu un large vésicatoire qui n'apporta aucun mieux; le malade mourut le lendemain matin, 15 novembre.

L'autopsie confirma en grande partie le diagnostic qui avait été porté; il y avait une méningite génévale purulente/ du pus verdâtre était infiltré dans le tissu cellulaire sous-arachuoïdien, et formait des espèces de petites plaques pseudo-mem-

DU DIAGNOSTIC

braneuses inégales, à la base du cerveau, au niveau du chiasma des nerfs optiques, à la base des pédoncules, et sur un certain nombre de circonvolutions cérébrales.

Cette méningite paraissait avoir eu son point de départ dans une masse tuberculeuse ramollie, du volume d'une grosse aveline, qui occupait la partie du cerveau qui est en rapport avec le rocher du côté gauche. Cette matière tuberculeuse, en rapport direct avec le tissu cellulo-vasculaire de la pie-mère, s'était en partie épanchée dans l'arachnoïde de cette région, et était entourée de toutes parts, du côté du cerveau, par de la substance cérébrale fortement enflammée et suppurée. Les ventricules contenaient, en outre, un demi-verre de sérosité purulente. Il y avait donc une méningo-encéphalite purulente tuberculeuse chez le malade. L'extérieur du rocher ne paraissait pas malade ; il n'y avait pas d'apparence de carie ni d'ostéite; mais, à l'intérieur, il y avait des désordres considérables; la membrane du tympan était épaissie et perforée, et toute l'oreille moyenne présentait des signes d'inflammation.

Il y avait dans le sommet des deux poumons, des tubercules à différents degrés; mais nulle part, il n'y avait de granulations tuberculisées, ni de granulations demi-transparentes, non plus qu'aucun signe de granulie récente ou ancienne, du côté des plèvres, non plus que du côté de l'abdomen.

Il s'agissait donc bien, chez ce malade, d'une de ces méningites déterminées par une cause toute locale ; et non point d'une méningite développée sous l'influence de l'affection générale.

Il arrive assez souvent qu'une affection granulique soit méconnue chez les enfants, qu'elle passe devant le médecin sous le masque d'une petite fièvre continue, ou d'une fièvre de croissance ; que l'enfant guérisse au bout de dix ou quinze jours, et qu'il reste néanmoins quelques produits granuleux du côté de l'encéphale. Si l'enfant est issu de parents tuberculeux, ces granulations, au bout d'un temps plus ou moins long, setuberculiseront; or, il ne faut pas confondre, ainsi qu'on l'a fait trop souvent, les symptômes de la tubercu-

DE LA GRANULlli.

lisatiolî de ces granulations, avec l'inflammation qui les a produits.

Parmi les phénomènes prodromiquesde la fièvre cérébrale on a généralement confondu, avec assez de complaisance, les symptômes de l'affection pathogénique des granulations, avec ceux de la tuberculisation de ces produits ; et ce sont cependant deux actes pathologiques trop distincts pour les confondre ensemble.

Ce changement dans le caractère, et dans les manières d'être du malade, qui s'observe deux, trois, et quelquefois plusieurs mois avant que la fièvre cérébrale fasse explosion ; cette tristesse, cette insouciance du jeu, cet amaigrissement progressif, ■ | dont parle M. le professeur Trousseau (1), ces douleurs de tête I horribles, ces réveils en sursaut, accompagnés de cris perçants, ces céphalées intermittentes, ces convulsions, ces paralysies partielles, qui apparaissent, soudainement, à des intervalles plus ou moins éloignés, et qui se dissipent rapidement, sont tous autant de symptômes, qu'il convient d'attribuer à \ la tuberculisation des granulations, ou à la production de tubercules primitifs, dans les organes encéphaliques; mais qui n'appartiennent en rien à l'affection granulique que je cherche à faire connaître.

Si l'on se renseigne suffisamment auprès des parents dont t les enfants éprouvent de tels prodrômes, on apprendra près- | que toujours qu'un mois, que six semaines, que deux mois auparavant, et souvent davantage, l'enfant avait fait une petite maladie, qu'il avait eu une fièvre de croissance, ou une petite fièvre qui avait fait craindre une fièvre typhoïde ; mais qui avait guéri, après une dixaine de jours d'alitement ; que pendant ce temps, l'enfant avait mal à la tête, qu'il ne dormait pas; qu'il avait perdu l'appétit; qu'il avait vomi plusieurs fois, etc., etc.; et si cet antécédent fait complètement défaut, et que les symptômes de tuberculisation encéphalique soient primitifs, l'autopsie révélera de gros tubercules cérébraux, comme chez le petit malade de l'hôpital de Tours, dont M. le

(1) 67m. wc(i., p. 312.

DU DIAGNOSTIC

professeur Trousseau cite l'histoire ; et comme chez le malade de la salle Saint-Benjamin, dont jcviens de parler, il y a un instant.

On peut porter longtemps des tubercules dans le cerveau, sans qu'ils donnent lieu à de grands symptômes ; et souvent les symptômes qu'ils occasionnent sont très-passagers et intermittents; la tolérance de l'encéphale est non moins remarquable pour les tubercules, que pour toutes espèces de tumeurs. Mais ces symptômes, dans aucun cas, ne sont ceux de la méningo-encéphalite ; de sorte qu'ils peuvent précéder cette maladie, quand ce sera une tumeur tuberculeuse qui la déterminera ; comme ils peuvent aussi succéder à une maladie granulique, quand les produits granuleux deviennent des tubercules.

L'on peut dire d'une manière générale, que, lorsque ces symptômes, dûs à la tuberculisation encéphalique, ont précédé l'explosion d'une méningite, c'est que celle-ci est liée à la présence de tubercules, ou de granulations tuberculisées ; ces espèces de prodrômes sont donc encore, jusqu'à un certain point, des signes de diagnostic différentiel entre la forme cérébrale de l'affection granulique, et la méningite tuberculeuse.

Enfin, en prenant en considération tous les symptômes tirés de l'état général, qui précédent et accompagnent l'invasion des phénomènes cérébraux, on parviendra, le plus souvent, à reconnaître, pendant la vie, la nature granulique de l'inflammation méningée ; et on la distinguera de la méningite, occasionnée par des tubercules, ou par des tumeurs encéphaliques.

La pleurésie granulique doit être, comme la méningite, distinguée de la pleurésie simple, et de la pleurésie tuberculeuse. C'est encore par les signes tirés de l'état général du malade, que l'on arrive à établir le diagnostic avec précision.

La pleurésie simple, indépendamment des signes stéthoscopiques qui révèlent l'existence d'un épanchement dans la cavité pleurale, se traduit encore par un ensemble de symptômes, assez exactement en rapport avec le degré d'orgasme inflam-

DE LA GRANDLTE.

matoire, éveillé par la maladie; c'est ainsi qu'aux symptômes qui sont directement liés au siège de l'inflammation, tels que le point de côté, la dyspnée, l'oppression, il se joint une fièvre vive, de l'anxiété, de la soif et de l'inappétence ; mais, en dehors des symptômes, qu'il convient d'attribuer à ce que l'on est convenu d'appeler la réaction inflammatoire, on n'en rencontre point, qui relèvent d'une détermination locale de l'affection, soit du côté de la tête, soit du côté de l'abdomen; et lorsque, après quelques jours de durée, l'inflammation pleurétique a perdu de sa vivacité, la réaction inflammatoire s'éteint, et le malade n'offre plus que des symptômes locaux, subordonnés à la quantité de l'épanchement. Le bon état de santé, antérieur à la pleurésie, et l'absence de symptômes concomittants, qui lui seraient étrangers, sont les principaux signes de la simplicité de sa nature inflammatoire.

Il n'en est point ainsi de la pleurésie granulique ; elle diffère de la pleurésie simple par la lenteur de son invasion, par le peu d'orgasme inflammatoire qui préside à son évolution, par les symptômes généraux qui précèdent et accompagnent la fluxion pleurétique ou qui lui succèdent.

Rarement, très-rarement, la pleurésie granulique débute par du frisson ; la douleur de côté est presque toujours sourde, et l'oppression est très-peu intense; un certain état de malaise, de la céphalalgie, de l'insomnie, de l'inappétence précèdent de quelques jours les symptômes thoraciques; l'aspect du malade éveille, au premier abord, plutôt l'idée d'une pyrexie que celle d'une inflammation thoracique; il a un peu de stupeur, parfois quelques troubles des sens, de la dilatation et de l'inégalité dans les pupilles ; l'exploration du ventre peut fournir aussi des signes précieux, tels que de la sensibilité à la palpation, des frottements péritonéaux, enfin l'apparition facile des raies hypérémiques sur la peau, compléteront le diagnostic.

Des signes considérables sont aussi relatifs à la marche de l'épanchement.

Quand la pleurésie n'est pas sèche, ce qui arrive quelquefois, l'épanchement qu'elle produit est, en général, peu abon-

DU DIAGNOSTIC

dant, et se résorbe avec une promptitude tout à fait contraire à l'allure ordinaire des épanchements symptomatiques de la pleurésie simple. Il est aussi très-fréquent, dans ce cas, que la pleurésie soit double , ou bien, qu'au moment où elle quitte un côté, elle se porte sur le côté opposé, ce qui n'est point le propre de la pleurésie simple , et ce^qui implique presque toujours l'existence d'une disposition pathologique générale, dominant les fluxions locales.

Le diagnostic différentiel offrira encore moins de difficulté, s'il s'agit de la pleurésie latente, de l'hydrothorax aigu, car dans cette maladie, ce qu'il y a de plus particulier, c'est précisément le contraste qui résulte de l'abondance de l'épanchement pleurétique, et de l'absence plus ou moins totale de troubles fonctionnels; si bien que des individus, tout en conservant les attributs de la santé, et en continuant à vaquer à leurs affaires, portent dans leur plèvre une quantité de liquide, qui peut s'élever à plusieurs litres ; or, dans la pleurésie granulique, les symptômes généraux prédominent sur l'état local, et les individus atteints de cette espèce de pleurésie sont, en apparence, plus malades que ne le comporterait une pleurésie simple, et à plus forte raison une pleurésie latente.

La pleurésie latente est suivie, chez un certain nombre de personnes, de tuberculisation pulmonaire , ce qui a fait admettre que la pleurésie latente était parfois de nature tuberculeuse ; il me paraît nécessaire de bien préciser ce qu'il faut entendre par pleurésie tuberculeuse, afm de faire ressortir en quoi la pleurésie granulique s'en distingue.

Un premier point, qui n'est contesté par personne , c'est que l'hydrothorax aigu, ou pleurésie latente, peut être idiopathique, et qu'il ne relève, dans ce cas, d'aucune maladie diathésique. Un second point, qui ne saurait non plus soulever de controverse, c'est qu'un individu, qui a été atteint d'une pleurésie latente idiopathique, peut guérir de cette maladie et peut devenir tuberculeux quelques années plus tard, sans qu'il y ait cependant aucune corrélation étiologique entre les deux maladies. Un troisième point, qui ne

saurait non plus être démenti par la clinique, c'est qu'un i„ d v.du, atte nt de tubercules thoraciques, peut ôtre attei" t d une pleurésie latente, reliée à laprésenc des tubercules Eh bien I cette pleurésie latente, qui survient che. un tube, culeux, constaue-t-elle toute la pleurésie tuberculeuse à cl e' seule, ou bien n'en est-elle qu'une variété? Elle nln qu'une variété !

En effet, la pleurésie tuberculeuse comprend plusieurs vanetes. Lorsque des tubercules sont en rapportai lap vre leur présence est une cause d'appel fluxionnaire, qui Zni avoir pour unique effet une simple hypercrinie d^ la plèvre qui constitue une pleurésie latente symptomatique ; c'est une

raZeTr""*''^ la pleurésie tuberculeuse ;Va;tres f:i" 1 appel fluxionnaire, sollicité par la présence des tubercules Be arrête pas a une simple hypercrinie, mais il élève son effe jusqu a 1 inflammation; et, dans ce cas, c'est une véritable inflammation de la plèvre qui éclate, et qui donne lieu a un epanchement très-riche de fibrine, et à des fausses membranes plus ou moins abondantes; enfin, sans parler de la pleurésie sèche des tuberculeux, qui est connue de tout le monde, il y a une quatrième variété de la pleurésie tuberculeuse qui est purulente.

Chacune de ces variétés de la pleurésie tuberculeuse doit être distinguée à la clinique, de la pleurésie granulique.

La pleurésie latente tuberculeuse diffère de la pleurésie granulique, et par la modalité de l'état général du malade et par les signes locaux de la tuberculisation pulmonaire. '

L'état général de la tuberculisation diffère considérablement de celui qui accompagne la pleurésie granulique. Les malades sont affaiblis, ils maigrissent, ils pâlissent; leur nutrition est profondément altérée, et ils n'ont aucun des symptômes de l'affection granulique ; de plus, la marche de la maladie est tout à fait différente ; tandis que l'épanchement est SI prompt à se résorber dans la pleurésie granulique, celui de l'hydrothorax tuberculeux reste longtemps stationnaire, et ne se résorbe souvent qu'avec beaucoup de difficulté.

DU DIAGNOSTIC

Lorsque la pleurésie tuberculeuse revêt une forme plus inflammatoire, qu'elle s'accompagne de fièvre, de douleur de côté et d'oppression, il se fait presque toujours simultanément un travail actif de tuberculisation dans le sommet des poumons, et l'on ne tarde pas à constater tous les signes physiques d'une tuberculisation rapide, dont l'évolution continue son cours, après la résorption du liquide épanché dans la plèvre ; c'est particulièrement dans cette circonstance que des fausses membranes molles persistent longtemps à la surface des plèvres et donnent lieu, quand on ausculte le malade, à ces bruits de frottements humides qui ressemblent, à s'y méprendre, à des gargouillements caverneux.

Enfin la pleurésie purulente tuberculeuse s'accompagne d'un état aigu de consomption qui ne ressemble guère à l'état . général de l'affection granulique. La persistance de l'épanchement, l'immobilité des signes stéthoscopiques qui s'y rapportent, la pâleur cachectique du malade, l'espèce de fièvre rémittente qui le consume, l'abondance des sueurs, l'apparition de la diarrhée, etc., etc. Tous ces symptômes diffèrent par trop de ceux de l'affection granulique pour que nous nous y arrêtions davantage.

Mais il est un cas de diagnostic souvent très-difficile à juger ; c'est, lorsqu'à la suite d'une granulie pleurale, quand des adhérences celluleuses se sont déjà partiellement organisées entre les deux feuillets pleuraux, il survient une inflammation secondaire, qui n'est plus sous la dépendance de l'affection primitive, et qui, cette fois, se comporte à la manière d'une inflammation toute locale.

Cette inflammation secondaire, qui se développe sur un tissu séreux, modifié par une couche de tissu cellulaire de , nouvelle formation, a une très-grande tendance à se terminer par suppuration, et elle donne lieu à des épanchements séropurulents presque toujours incurables.

L'état général qui accompagne cette espèce de pleurésie ressemble beaucoup à celui de la pleurésie purulente tuberculeuse, et il est d'autant plus difficile de les distinguer, que souvent la tuberculisation vient se mettre de la partie. Mais

ce qu'il importe de ne pas oublier, c'est, qu'en pareil cas, ce n'est pas à la pleurésie véritablement granulique qu'on a affaire, mais à une pleurésie spéciale, consécutive à la pleurésie granulique, et qu'alors il n'y a plus, chez le malade, aucun des symptômes de l'affection générale, à laquelle avait été subordonnée la pleurésie primitive ; les antécédents du malade, rapprochés de l'absence des signes physiques de tuberculisation pulmonaire, pourront seuls, dans ce cas, permettre d'asseoir le diagnostic d'une façon convenable.

Le diagnostic différentiel entre la forme thoracique de la granulie et la tuberculisation aiguë, mérite toute l'attention des praticiens; je suis entré déjà dans trop de détails sur la différence des deux maladies, à propos de la granulie, lorsqu'elle sévit sur des tuberculeux (1), pour qu'il soit nécessaire d'y revenir. Je ne ferai donc ici que résumer, le plus succinctement possible, les principaux signes différentiels des deux affections.

Lorsque les symptômes thoraciques prédominent dans l'affection granulique et qu'elle est indépendante de toute association avec la tuberculisation, ce sont presque toujours des symptômes pleurétiques qui attirent l'attention; au contraire, dans la phthisie aiguë, ce sont, tout particulièrement, des symptômes bronchiques et pulmonaires qu'éprouve le malade.

Il est même assez surprenant que l'engouement pulmonaire dû à l'inflammation granulique, et que le nombre immense de granulations fibro-plastiques qui en résultent, ne causent pas plus de dyspnée et d'oppression que cela n'a lieu ordinairement : ce fait a été signalé par la plupart des médecins qui se sont occupés de la phthisie galopante typhoïde; ils ont presque tous mentionné le peu de trouble apporté aux fonctions respiratoires, et le peu de signes fournis par l'examen stéthoscopique.

Il en est tout autrement dans la phthisie aiguë; là, les signes stéthoscopiques et les troubles de la respiration se

(1) Voyez p. 2U,

DU DIAGNOSTIC

rapprochent les uns des autres et se pressent en foule. Le malade a de la toux; il crache beaucoup; il a de l'oppression; sa respiration est fréquente; la percussion et l'auscultation dénotent, dans le poumon, des lésions tuberculeuses de jour en jour plus considérables; enfin, le malade a une fièvre Yive; il transpire abondamment; il a de la soif, et souvent de la diarrhée.

L'état général est tout différent de celui qui appartient à l'affection granulique; aucun des troubles de l'innervation, sur lesquels j'ai déjà appelé tant de fois l'attention, à propos des signes de la granulie, ne se rencontrent dans la tuberculisation aiguë.

A part les signes de tuberculisation pulmonaire apportés par l'auscultation, la bronchite est, de tous les signes de la phthisie aiguë, celui qui mérite le plus de considération ; car l'inflammation de la membrane muqueuse des bronches n'est point un symptôme propre à la granulie ; et quand un malade a une bronchite intense, en même temps qu'il éprouve tous les symptômes de l'état général propre à cette affection, il est infiniment probable qu'il y a chez lui association des deux maladies; et, en effet, dans ce cas, l'autopsie révélera, indépendamment des lésions caractéristiques de la granulie, une tuberculisation miliaire aiguë. C'est cet état pathologique complexe, résultant de l'association des deux affections chez le même sujet, que les auteurs ont décrit sous le nom de phthisie galopante catarrhale.

Cette forme catarrhale de la granulie, associée à la tuberculisation aiguë, est parfois, à la clinique, très-difficilement distinguée de la fièvre typhoïde ; on parviendra, dans cette circonstance, à établir le diagnostic, en rapprochant tous les signes stéthoscopiques, fournis par la tuberculisation aiguë ; et si, dès les premiers jours, le diagnostic différentiel ne pouvait être formulé, il ne tarderait pas à pouvoir l'être, après quelques jours de durée de la maladie, à cause de la trèsrapide évolution qu'exécutent les tubercules, à mesure qu'ils se déposent dans les granulations, et qu'ils envahissent leur substance ; de petites cavernes s'établissent en foule de haut

DE LA GRANUME.

en bas dans les poumons, et donnent lieu à une infinité de petits gargouillements, qui ne sauraient être confondus par un clinicien, avec les râles sous-crépitants de l'engouement hypostatique des poumons, qui se produit quelquefois dans la fièvre typhoïde.

Lorsqu'une affection granulique est survenue chez un indi vidu tuberculeux, et qu'elle a déterminé, dans les poumons un très-grand nombre de granulations, qui deviennent au moment de son décours, la proie de la tuberculisation, il peut arriver que celle-ci prenne une allure aiguë, et qu'elle donne lieu a une bronchite capillaire intense, dont la nature est souvent difficile à reconnaître, avant que les tubercules ne soient parvenus à un degré assez avancé, pour être facilement appréciés par l'auscultation ; dans cette circonstance, le diagnostic est d'autant plus incertain que les signes de la maladie granulique primitive sont déjà plus lointains ; le malade est en proie à une oppression extrême, et l'on entend, dans toute la hauteur de sa poitrine, des râles humides et sibilants très-abondants ; il succombe rapidement à une asphyxie progressive, et souvent même, avant que les granulations tuberculisées, qui encombrent les voies aériennes, aient dépassé le degré de crudité.

La forme abdominale de l'affection granulique est une de celles dont le diagnostic est ordinairement le plus facile à poser; en effet, dans cette circonstance, si l'état général du malade présente une grande ressemblance avec celui de la fièvre typhoïde, les symptômes relatifs à l'inflammation du péritoine, ne sauraient laisser persister longtemps les doutes ; la sensibilité du ventre, le météorisme lié à la constipation, et la sensation d'empâtement que donnent bientôt les intestins, quand on palpe l'abdomen, ne permettent pas de confondre longtemps la maladie avec la dothiénentérie. Dès que les signes de la péritonite ont appelé l'attention, le diagnostic de l'affection qui la domine est, en général, assez facile, par la considération des symptômes de l'état général, car ces symptômes ne ressemblent, sous aucun rapport, à ceux qui accompagnent les autres péritonites. L'inflammation tuberculeuse

DU DIAGNOSTIC

du péritoine diffère de la péritonite granulique, non-seulement par l'état général, mais encore par les symptômes locaux ; la présence des tubercules sur le péritoine provoque assez souvent de l'épanchement dans la séreuse abdominale, dont la quantité est quelquefois très-grande, et dont la résorption se fait longtemps attendre ; l'épanchement, au contraire, est assez rare dans la péritonite granulique, et quand il se produit, il est peu copieux, et se résorbe avec facilité.

Il peut arriver pour le péritoine, ce qui arrive quelquefois pour la plèvre : qu'une inflammation secondaire survienne, à la suite de la péritonite granulique, dans le tissu cellulaire de nouvelle formation, qui réunit entre elles les parties contiguës du péritoine, et que cette inflammation donne lieu à du liquide séro-purulent, qui se trouve enkysté au milieu des adhérences; le diagnostic, dans ce cas, se déduit tout particulièrement de l'état de maladie et des symptômes qui ont précédé cette inflammation secondaire, et de l'absence de lésions des organes revêtus par le péritoine, qui pourraient être le point de départ de l'inflammation.

La forme péritonéale de l'affection granulique diffère, sous trop de rapports, de la fièvre puerpérale, tant par ses symptômes généraux que par l'état puerpéral, et par les symptômes relatifs aux organes pelviens, pour qu'il convienne d'arrêter l'esprit du lecteur sur le diagnostic différentiel de ces deux affections.