CHAPITRE XII

De la nature de la granulie, de ses rapports avec la diathèse tuberculeuse, de l'aptitude et de la prédisposition à cette affection. — Hérédité, âge, sexe, tempérament. — De l'influence de la constitution médicale sur sa fréquence et sur sa forme. — Des causes occasionnelles.

En terminant l'étude clinique de la granulie, on doit chercher à déterminer quelle est sa nature nosologique, et dans quelle classe de maladies il convient de la placer.

Par l'ensemble de ses symptômes généraux, par la .rapidité de sa marche, par sa durée et par sa terminaison, la granulie est incontestablement une maladie aiguë ; mais faut-il la placer dans la classe des phlegmasies, ou dans celle des pyrexies? ou bien, encore, participe-t-elle assez des unes et des autres par Tensemble de ses caractères, pour qu'il soit à propos de lui donner une place dans ce groupe intermédiaire de maladies aiguës, qu'on appelle les fébri -phlegmasies?

La détermination locale de l'afTection est évidemment une inflammation ; le trouble apporté à la vitalité de l'organe qui en est le support est essentiellement inflammatoire ; l'hypérémie, la douleur, l'exsudation pathologique qui en résultent, sont bien les caractères propres à l'inflammation. Un premier point ne saurait donc être contesté : à savoir que la granulie se traduit sur les organes par une inflammation spéciale.

Mais ce caractère de la nature inflammatoire des déterminations locales, est-il suffisant pour entraîner cette affection parmi les phlegmasies?

Si l'on prenait exclusivement, pour base de classification de la granulie, les symptômes particuliers à sa forme encéphalique la plus aiguë, on trouverait sans doute, dans cette circonstance, un rapport tel, entre les troubles fonctionnels et l'inflammation de l'encéphale, qu'il serait difficile de se soustraire à l'idée d'une subordination directe de la maladie à la lésion inflammatoire. Mais, si l'on considère cette forme de la maladie dans laquelle un état typhoïde fort grave coïncide avec des lésions locales peu étendues et peu nombreuses, on sera nécessairement plus enclin à subordonner les lésions locales à l'état général, ou du moins à admettre une modification générale de l'organisme simultanée, si ce n'est antérieure, aux lésions inflammatoires.

On la rangerait alors assez volontiers dans ce groupe de maladies aiguës dont les déterminations locales sont éminemment inflammatoires, mais qui relèvent d'un état morbide général primitif; elle se trouverait ainsi à côté de la diphthérite, de l'érysipèle, du rhumatisme articulaire aigu, de la fièvre puerpérale, etc., etc.

L'étude des rapports de la granulie avec la diathèse tuberculeuse est très-intéressante, et mérite toute l'attention des médecins. Si, au point de vue de ses déterminations locales, et en tant que maladie, la granulie est incontestablement différente de la tuberculisation sous ses formes aiguë ou chronique, au point de vue de l'étiologie et des circonstances qui y prédisposent, ces deux maladies ont néanmoins entre elles des points de contact qui méritent de fixer l'attention.

Une des premières questions qui se présentent est de savoir si la granulie relève directement de la diathèse tuberculeuse, comme quelques médecins le soutiennent, ou bien si cette diathèse ne remplit, dans l'étiologie de cette alTectionj qu'un rôle de prédisposition.

Le mot diathèse est employé de nos jours, par les médecins les plus considérables, dans des acceptions si différentes et

Si arbitraires, qu'il me paraît nécessaire, avant de discutpr les rapports de la granulie avec la diathèse tuberculeuse, de fixer dans quelle acception j'emploie ce terme.

Depuis Aristote, qui ne lui accordait d'autre sens que celui de disposition, et pour qui la diathèse était Yétat du corps aussi bien en santé qu'en maladie, son acception a été de tout temps plus ou moins éloignée de sa signification primitive ainsi que M. le professeur Grisolle le remarque judicieusement dans sa thèse (1). Quant à moi, je me sers de cette expression dans le sens rigoureux que lui implique M le professeur Monneret, par la définition qu'il en a donnée, dans son excellent Traité de pathologie générale. Il me pardonnera, )e pense, de transcrire ici quelques passages de son livre' qui fixent définitivement la valeur de ce mot, dans le langage médical, et le séparent de la prédisposition.

<( La diathèse, écrit M. Monneret (2), est un état général « de l'organisme, héréditaire ou inné, rarement acquis, tout « à fait latent, jusqu'à l'époque où il détermine une maladie « générale, caractérisée par des lésions ou des troubles fonc- « tionnels, disséminés dans un grand nombre de points, mais « identiques par leur nature, et cédant à la même médica- « tion. Ainsi, action d'une cause spécifique sur l'organisme, « incubation, état latent souvent très-prolongé, phénomènes « morbides généraux et lésioiis toujours les mêmes : tels sont « les caractères de la diathèse. »

Exemple : diathèse scrofuleuse, cancéreuse, goutteuse. « La diathèse , continue l'éminent professeur , n'est pas « encore la maladie, mais elle est plus que la prédisposition. « Elle constitue un état d'imminence morbide incessante, ou « plutôt d'incubation. Observez avec soin un goutteux, depuis '< l'instant de sa naissance jusqu'au moment où la maladie « se manifeste pour la première fois, il vous sera impossible « d'en soupçonner l'existence ; si la constitution en porte les

(1) Grisolle, Des Diathèses. Thèse pour le concours à une chaire de pathologie médicale, 1851.

(2) Monneret, Traité de pathologie générate, T. III, p. 8S0.

« Stigmates, c'est que la maladie a déjà fait invasion. Qucl- « ques-unes de ces diatlièses se manifestent de bonne heure, « comme la scrofuleuse et la tuberculeuse. On en aperçoit les « premiers symptômes dès la naissance ou peu de temps « après ; d'autres, comme la rhumatismale, la goutteuse, la « cancéreuse, restent tout à fait latentes.

« La diathèse aboutit à un véritable état pathologique « qu'on appelle maladie diathésique : tels sont la scrofule, « la goutte, le rhumatisme, les dartres....-, alors seulement « commence l'affection générale à laquelle on donne ces « noms.

« Quelles sont les maladies diathésiques, ajoute M. Mon- « neret, qui doivent être conservées? Rappelons d'abord qu'il « faut : A, qu'elles soient de cause spécifique ; B, qu'elles re- « produisent toujours les mêmes effets; G, qu'elles soient « marquées par des lésions identiques ; D, transmissiblespar « voie d'innéité ; E, qu'elles ne soient consécutives à aucune u maladie locale déterminée. Celles qui nous paraissent rem- « plir toutes ces conditions sont : 1° la scrofuleuse; 2° la « rachitique ; 3° la tuberculeuse ; 4° la cancéreuse ; 5° la « goutteuse ; 6° la gravelleuse; 7° la rhumatismale; 8" la « dartreuse ; 9° l'hémorrhagique. Chacune d'elles, après être « restée à l'état latent ou d'incubation, se manifeste par des « symptômes spécifiques qui servent à la distinguer de toutes « les autres maladies.

« La diathèse est plus qu'une prédisposition (1), puisqu'elle « aboutit d'une manière fatale à une maladie spf*da/e... Dans « la prédisposition, il n'y a pas de semence morbifique, par « conséquent, aucune certitude qu'une maladie prendra « naissance. Il faut une cause excitante, soit externe, soit « interne, pour qu'elle se déclare.... Enfin, et c'est là son « caractère essentiel, la diathèse détermine à coup sûr l'espèce « pathologique. La prédisposition ne peut que préparer l'or- « ganisme à contracter une maladie qu'une autre cause pro- « duira.... La prédisposition crée une aptitude fâcheuse à

f1) Loc. citât., p. 856.

« recevoir la maladie, une sorte de susceptibilité, d'immi- « nence pathologique.

« La prédisposition est innée ou acquise ; la prédisposition « héréditaire ou l'aptitude à la maladie, est donnée par le « tempérament, l'idiosyncrasie, la constitution spéciale.... (t Elle peut aussi dépendre d'une de ces diathèses que nous « avons longuement étudiées, et qui ont reçu le nom de dia- « thèses héréditaires (scrofuleuse, rachitique, tuberculeuse, « cancéreuse, goutteuse, rhumatismale, dartreuse, hémor- « rhagique). »

La méditation des passages de l'ouvrage de M. Monneret, que je viens de citer, ne laissera, j'espère, aucune équivoque, dans l'esprit du lecteur, sur le sens qu'il convient de donner aux expressions de diathèse et de prédisposition.

Bien des discussions s'épuiseraient promptement, si ceux qui y prennent part, avaient soin de déterminer la -valeur des termes, en commençant leur argumentation.

Pour répondre à la question que je posais tout à l'heure, relativement au rôle que la diathèse tuberculeuse remplit vis-à-vis de la granulie, il suffit actuellement d'examiner si elle est, par rapport à cette affection, dans les conditions expressément assignées à une diathèse ou à une prédisposition.

Que la granulie sévisse souvent sur des individus qui portent en eux la diathèse tuberculeuse, qui auront plus tard des tubercules, ou qui en ont déjà dans quelques parties du corps, ce fait est hors de doute, et ne peut être contesté ; mais que la granulie soit la maladie à laquelle aboutisse toujours la diathèse tuberculeuse, de telle sorte que l'on puisse la considérer rigoureusement comme son effet, au même titre que l'affection tuberculeuse, c'est ce qui ne saurait être admis sans discussion.

Gomme caractères des maladies diathésiques, M. le professeur Monneret indique qu'il faut qu'elles reproduisent toujours les mêmes effets, et qu'elles soit marquées par des lésions identiques; or, la diathèse tuberculeuse a-t-elle ces caractères relativement à la granulie? Non, sans doute!

D'une part, l'observation clinique établit de la manière la plus positive, que la granulie n'est point une période ni un degré nécessaire de l'affection tuberculeuse ; elle n'en marque ni le début, ni l'état, ni la fin; elle apparaît souvent avant toute manifestation de tuberculisation, comme d'autres fois, elle éclate pendant le cours d'une tuberculisation déjà avancée; mais surtout, et ce fait est d'une importance majeure, le plus grand nombre des individus qui meurent de tuberculisation, soit chronique, soif aiguë, succombent sans avoir été atteints de granulie, à aucune époque de leur vie ou de leur maladie.

Nous ne sommes plus au temps où l'on pouvait regarder les granulations comme le premier degré des lubercules; malgré les hypothèses ingénieuses de Virchow et de son école, sur la prolifération des cellules, et sur l'involution régressive ■ des produits granuleux en tubercules, la clinique se refuse à donner gain de cause à cette théorie, et dément, par des centaines d'autopsies, que les tubercules aient pour premier degré nécessaire des granulations fibro-plastiques. Un trèsgrand nombre d'individus meurent avec des tubercules de toutes les grosseurs , parvenus à toutes les nuances de degrés pathologiques , et sans offrir cependant une seule granulation.

Il me paraît donc de la plus grande évidence que la granu» lie et la tuberculisation ne produisent pas les mêmes effets

Isur les individus qu'elles frappent; et que, toutes deux, bien loin d'être marquées par des lésions idenliqves^ le sont, tout au contraire, par des lésions expressément différentes, qui ne sauraient être prises, les unes par rapport aux autres, pour les degrés successifs d'une production pathologique unique ; et qu'ainsi elles manquent de caractères communs, qui permettraient de les confondre en une seule affection I diathésique, l'affection tuberculeuse.

L'objection qui pourrait être basée sur la tuberculisation i des productions granuleuses n'est pas sérieuse ; je l'ai suffii samment réfutée par des faits cliniques, pendant tout le cours I de ce travail, pour qu'il soit inutile d'y revenir longuement.

3i5(l DE LA GRANULIK.

Hù quoi ! parce que la diathèse tuberculeuse trouverait dans le tissu conjouctit' de nouvelle formation qui constitue les granulations, un terrain apte à recevoir ses manifestations, on en conclurait précipitamment que le tissu envahi et la lésion envahissante sont de même nature, et relèvent de la même diathèse !

Lorsqu'une rougeole sévit sur un enfant en incubation diathésique de scrofule, est-ce qu'on ne voit pas fréquemment les inflammations morbilleuses des membranes muqueuses oculo-nasales ou pulmonaires, modifier ces tissus de telle sorte, qu'ils attirent sur eux la manifestation scrofuleuse, sitôt après le passage de la fièvre éruptive ; quel est le médecin qui se croirait autorisé à conclure de la succession rapide de ces deux actes pathologiques sur le même tissu, qu'ils sont tous deux de même nature, et qu'ils relèvent de la même diathèse ; que l'un et l'autre ne diffèrent que par la vivacité de leur allure?

Parce qu'une tuberculisation pulmonaire éclatera chez une personne dans la convalescence d'une rougeole, dira-t-on, comme une nourrice, que c'est la rougeole qui est rentrée dans la poitrine, et qui se continue à l'état chronique? Ne verra-t-on pas là, bien plutôt, un exemple de cette loi de physiologie pathologique, de par laquelle un organe en convalescence est, comme l'individu qui le porte, plus apte à une nouvelle maladie que s'il était complètement sain. Et ne verra-t-on pas, dans l'espèce, que la fluxion morbilleuse des voies respiratoires a été une cause puissante d'appel des manifestations diathésiques, qui n'attendaient, pour se produire, qu'une aptitude organique plus prononcée. C'est encore d'après la même loi , que la surface d'un vésicatoire, en train de se sécher, devient le siège d'une éruption confluente de variole, si cette maladie vient à frapper, même sous sa forme la plus discrète, celui qui porte ce vésicatoire . et que la diathèse scrofuleuse s'empare d'une arthrite traumatique ou d'une arthrite rhumatismale, pour la convertir en tumeur blanche! Qui donc cependant oserait dire, eu présence de la succession d'une arthrite scrofuleuse à une ar-

thrite aiguë rhumatismale, que ces deux inflammations du même organe sont de môme nature, et qu'elles relèvent de la même diatlièse?

Il est mal aisé de s'expliquer comment des médecins, familiarisés avec tous ces faits, ont de la peine à comprendre que la granulie puisse être une cause déterminante des manifestations de la diathèse tuberculeuse, et que les produits granuleux puissent être envahis par les tubercules, bien qu'ils ne soient pas primitivement de même nature.

La transformation d'un produit pathologique en un autre est bien différente de la substitution d'un produit à un autre sur un même organe ; la substitution pathologique s'observe journellement; la transformation véritable est très-contestable, et repose sur des hypothèses qui n'ont pas encore été confirmées par des preuves rigoureuses. Quand on compare le volume de la granulation fibro-plastique la plus grosse à celui d'un tubercule caséeux de moyenne grosseur, on se demande, en mettant d'ailleurs, sous toute réserve , la possibilité de la transformation régressive des éléments, si l'on peut admettre raisonnablement, que la substance de l'une puisse fournir matière à la substance de l'autre ; et, dans la négative, à quel endroit de la périphérie du tubercule qui grossit toujours, se fait cette prolifération invisible de tissu conjonctif, qui devrait, dans cette hypothèse, fournir incessamment au tubercule une coque granuleuse? Je le répète une dernière fois, non-seulement les tubercules caséeux ne sont point circonscrits par de la matière granulique, mais un très-grand nombre de tuberculeux meurent sans avoir de granulations dans leurs organes.

Prenant donc en considération , 1° les effets différents qu'exercent sur l'organisme la granulie et la tuberculisation ; 2° les lésions si différentes qui constituent anatomiquement , ces deux maladies ; 3° l'inconstance de l'une, avant, pendant i ou après l'évolution de l'autre; 4° la transmissibilité si avérée I de la tuberculisation par voie d'hérédité, tandis qu'il n'y a < peut-être pas, dans la science, un seul fait authentique de I transmission héréditaire de la granulie, je me crois autorisé

DE LA GRANULTE.

à conclure, que la granulie ne relève pas de la diathèse tuberculeuse au môme titre que la tuberculisation.

Actuellement, la diathèse tuberculeuse est-elle une préaispositiou à la granulie? Oui, sans cloute, et elle a, par rapport à elle, tous les attributs de la prédisposition. Nous avons vu tout à l'heure que M. Monneret distinguait la diathèse de la prédisposition, en ce que, dans cette dernière, il n'y avait pas de semence morbilique, et par conséquent aucune certitude que la maladie prendra naissance; or, c'est précisément ainsi que se comporte la diathèse tuberculeuse vis-à-vis de la granulie; elle n'aboutit pas fatalement à cette afiéction, mais elle prépare l'organisme à la contracter; elle crée en lui une aptitude fâcheuse à la recevoir; une sorte de susceptibilité, d'imminence pathologique. '

C'est à ce point de vue seul qu'il faut comprendre, parmi les causes prédisposantes de la granulie, l'influence héréditaire. Les enfants des tuberculeux n'héritent pas de leurs parents du germe de la granulie; cette maladie ne survient pas presque fatalement chez eux, à un certain moment de leur existence, après une période d'incubation plus ou moins prolongée, comme le fait malheureusement presque toujours 4a tuberculisation ; c'est elle qui est héréditaire, ainsi que la diathèse qui la domine; mais la granulie ne l'est pas; elle trouve seulement une prédisposition fortement marquée dans l'organisme de ceux qui sont issus de parents tuberculeux; voilà tout. Il ne faut même pas croire que la prédisposition, imprimée à l'organisme par la diathèse tuberculeuse, soit nécessaire, indispensable à la détermination de la granulie. Point du tout; un grand nombre d'individus sont frappés par la granulie, bien qu'il n'y ait eu jusque-là, dans leur famille, aucun antécédent de tuberculisation. Ainsi, sur les vingt-sept malades atteints de cette affection, dont j'ai parlé dans ce travail, seize n'avaient absolument aucun antécédent de tuberculisation dans leur famille. Elle est toujours une maladie acquise, mais on est d'autant plus apte à l'acquérir, qu'on est déjà dominé par la diathèse tuberculeuse.

En définitive, les individus qui sont sous l'influence de la

diathèse tuberculeuse sont plus prédisposés à la granulie que ceux qui ne le sont pas ; mais ils ne sont pas pour cela voués à cette affection, comme ils le sont presque toujours à la tuberculisation.

Parmi les conditions d'aptitude à la granulie, l'âge, le sexe, et le tempérament ont assurément une certaine importance, et doivent tenir une place dans l'étude de la prédisposition. Malheureusement, il y a encore dans la science très-peu de documents capables d'éclairer les questions qui se rattachent à ce sujet. La raison en est facile à comprendre : la granulie n'avait pas encore été étudiée d'une manière générale ; tout ce qu'on peut recueillir dans les auteurs se trouve morcelé dans les descriptions isolées des différentes formes de l'affection, considérées comme des maladies distinctes. Si bien que la condition physiologique qui, d'après les relevés d'un même auteur, est envisagée comme une cause prédisposante à la maladie, lorsqu'il la décrit sous un nom, est présentée comme une condition peu favorable à son développement, quand il l'appelle autrement.

La statistique de l'administration des hôpitaux ne saurait fournir encore aucune donnée sérieuse sur ces diverses questions, à cause de la confusion qui résulte de la manière dont la maladie est dénommée, par les diff'érents chefs de service ; elle a existé, là où on ne la soupçonnait guère, et ailleurs, elle est indiquée où elle a lait totalement défaut.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur ce qui est écrit sur l'étiologie de cette maladie, dans les livres, pour comprendre immédiatement que tout est à refaire sur ce sujet.

L'âge est fréquemment invoqué comme une cause prédisposante à cette affection. Mais on peut avoir la granulie à tout âge, et sous toutes ses formes ; l'enfance a été regardée, par les médecins attachés à des hôpitaux d'enfants, comme prédisposant particulièrement à la maladie ; mais, par contre, les médecins qui sont à la tête d'hôpitaux d'adultes, ont pensé que la maladie était beaucoup plus fréquente à la période moyenne de la vie qu'à ses deux extrêmes.

M. le professeur Leudet, de Rouen (1 ), croit que la phthisie aiguë est surtout fréquente de vingt à trente ans, et donne trente-quatre ans pour moyenne de l'âge des malades dont il a pu analyser les observations. Sur 27 malades, atteints de phthisie aiguë, observés soit par lui, soit par M. Louis, soit par le docteur Waller, 21 avaient au-dessous de trente' ans, six au delà de cet âge ; les extrêmes étaient douze ans et soixante-dix-sept ans.

Sur les 27 malades qui servent de base à mon travail, j'arrive pour l'âge à une moyenne assez différente de celle qui a été trouvée par M. Leudet.

En additionnant les années de mes 27 malades, j'obtiens le « j nombre total de 734 années qui, divisé par le nombre des malades, donne pour moyenne d'âge vingt-sept ans. L'individu le moins âgé avait seize ans et le plus âgé en avait ^ cinquante-quatre.

Voici, du reste, le tableau complet de l'âge des malades dont les observations se trouvent dans mon livre :

Age. Malades. Age. Malades.

^6 ans 1 27 ans 2

1^ ans 1 28 ans 1

19 ans 2 29 ans . 1

20 ans 4 30 ans . 2

21 ans 2 33 ans 2

23 ans 1 37 ans 1