ANATO]»IIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES DE LA GRAIVULIE

Elle comprend l'étude de l'inflammation initiale et celle de ses produits.. — Nécessité d'histoires particulières nombreuses et relatives à toutes les formes de l'affection granulique, pour en constituer l'anatomie et la physiologie pathologiques. L'inflammation précède ses produits ; elle se traduit sur les organes par les phénomènes inflammatoires communs : douleur, rougeur, gonflement, ramollissement. Elle a pour produits : de la sérosité, de la lymphe fibro-plastique organisable, des granulations. — Celles-ci doivent être étudié.es au triple point de vue de leurs caractères anatomiques, de leurs caractères histologiques et de leur avenir dans l'économie.

Ayant d'étudier en particulier l'état de chaque organe, qui est intéressé dans la granulie, il est utile de jeter un coup d'œil d'ensemble sur l'anatomie et la physiologie pathologiques de cette affection.

Depuis les travaux de Bayle et de Laënnec, si les granulations grises demi-transparentes ont été l'objet d'un grand nombre de recherches de la part des micrographes, au double point de Yue de leur nature et de leur composition histologiques, il n'en est pas de même de l'état pathologique des tissus et des organes sur lesquels on les rencontre. La manière spéciale dont les tissus et les organes sont frappés dans cette maladie, les troubles apportés dans leur vitalité et dans leur nutrition, l'inflammation spécifique qui en résulte et dont une des conséquences est précisément l'exsudation du produit fibro-plastique qui forme les granulations , tous ces différents points de l'étude anatomique de la granulie ont à peine fixé l'attention des observateurs.

La dissémination des diverses formes de la maladie dans les cadres nosologiques, est une des raisons puissantes pour

DE LA GHANUUE.

lesquelles l'état pathologique générateur des granulations a ete SI longtemps méconnu. En effet, les formes de l'afféction dans lesquelles l'élément inflammatoire domine l'altération des organes, sont envisagées, par beaucoup de médecins, comme des maladies complètement différentes des formes de granulie, dans lesquelles le produit granuleux paraît dominer tout le processus pathologique.

Lorsque l'inflammation, par sa vivacité, par la rapidité de sa marche, et par son intensité, se traduit sur les organes, plutôt par l'abondance de ses caractères communs que par ses caractères spécifiques, comme il arrive souvent dans la méningite granuleuse, on en méconnaît la nature, on en fait une méningite simple; ou bien si l'inflammation, plus lente dans sa marche, et moins vive dans son expression symptomatique, a eu tout le temps de produire les granulations méningées, avant de gagner la profondeur de l'encéphale et de tuer le malade, on l'attribue volontiers à la présence des granulations, considérant celles-ci, avec M. le professeur Trousseau, comme un puissant appel fluxionnaire , comme la cause de l'inflammation, a II faut dire, écrit l'habile pro- « fesseur (l), que la présence des granulations et des tuber- « cules dans les méninges est une cause d'appel fluxionnaire, <( tellement puissant, que, tôt ou tard, les enfants doivent « succomber à la fièvre cérébrale. »

Selon cette opinion, dans la fièvre cérébrale, qui n'est autre chose que la méningo-encéphalite tuberculeuse des auteurs, les granulations précéderaient donc l'inflammation des tissus encéphaliques. Cependant, je rapporterai des faits, et chacun en connaît de semblables, dans lesquels les individus meurent de fièvre cérébrale, ayant déjà des granulations dans presque tous les organes, excepté dans l'encéphale; c'est ce qui a lieu dans le cas où l'affection granulique, tout en généralisant ses effets sur les organes des trois cavités, porte primitivement son activité du côté du thorax et de l'abdomen, avant de frapper l'encéphale, et se développe soudaine-

(1) Cli7i. mècL, t. II, p. 324.

ANATOiMlE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.

ment, avec tant de violence, qu'elle tue le malade, avant même d'y avoir élaboré son produit spécifique. Dira-t-on, dans cette circonstance, qu'une fièvre cérébrale ou une méningoencéplialite est venue compliquer un commencement de phthisie galopante, la fièvre cérébrale et la plithisie galopante étant encore considérées comme deux maladies différentes par beaucoup de médecins, et en particulier par M. le professeur Trousseau, qui les décrit isolément dans sa clinique médicale? Ce serait un tort !

Cette divergence d'opinion relativement à l'identité de l'affection dans ses diverses formes, éloignerait à jamais la possibilité d'une étude générale de son anatomie pathologique, si l'on devait s'y arrêter.

11 est indispensable, pour se faire une idée juste du processus pathologique, pour déterminer les phases successives des altérations organiques, d'étudier la maladie dans un grand nombre de cas particuliers, et de comparer entre elles toutes ses formes diverses. Ce n'est qu'en rapprochant dans un trèsgrand nombre de cas particuliers, les lésions constatées après la mort, des symptômes observés pendant la vie, qu'on parvient à juger sainement de leur subordination réciproque.

Comment, en effet, pourrait-on juger si une certaine inflammation précède l'exsudation fibro-plastique, et si elle lui est nécessaire, comme la cause à son effet, lorsqu'on n'explore l'état des organes qu'après l'extinction de toute inflammation! Qu'apprendrait, sur ce point, l'examen le plus attentif des granulations disséminées à la surface du péritoine, des plèvres et des méninges, si l'inflammation qui les a précédées sur ces membranes, et qui a été nécessaire à leur développem.ent, n'a pas été saisie, par la mort, pendant son activité.

Une des circonstances qui contribuent aussi à obscurcir la manière dont se succèdent les phénomènes dans cette affection, est la simultanéité si fréquente de la tuberculisation avec elle ; - Tantôt, en effet, la granulie survient chez des sujets qui sont sous l'influence de la diathèse tuberculeuse, mais qui n'en ont encore éprouvé aucune manifestation

sensible, avant son explosion; tantôt aussi, elle apparaît dans le cours d'une tuberculisation chronique.

Dans la première condition, si le malade meurt très-rapidement, on ne rencontrera à l'autopsie, que les lésions propres à la granulie, sans mélange de tuberculisation; et dans ce cas, les caractères de l'inflammation sont d'autant plus fortement accusés sur les organes, que la mort est survenue plus près du Idébut de la maladie, et pendant l'acuité initiale de l'inflammation; mais si la maladie est moins violente, si elle marche plus lentement, ou si elle guérit, en tant qu'état pathologique aigu, pour être remplacée par une tuberculisation chronique, comme cela se voit si souvent; l'autopsie, dans ce dernier cas, ne révélera plus aucun signe de l'inflammation qui a présidé au développement des granulations ; et l'on ne trouvera plus que celles-ci, soit encore à l'état fibro-plastique demi-transparent, soit envahies déjà par la tuberculisation.

Dans l'autre condition, lorsque la granulie survient dans le cours d'une tuberculisation chronique, et enlève lestement le malade par une phthisie galopante, ou par une fièvre cérébrale, il est très-aisé de se méprendre aussi sur l'âge des différentes lésions que montre l'autopsie, et d'intervertir, sans s'en apercevoir, l'ordre de leur succession et leur subordination.

Il est donc nécessaire, je le répète, pour parvenir à connaître la succession véritable des états pathologiques de la granulie, d'en étudier les lésions sur un très-grand nombre de sujets, morts dans des formes différentes de la maladie.

C'est faute de s'être placé dans ces conditions, et pour avoir, trop exclusivement, étudié cette affection, comme des maladies distinctes, selon la prédominence de sa localisation vers l'une ou l'autre des trois cavités, que l'on a pu croire, dans certains cas, que toute la maladie consistait dans de la méningite, ou de l'hydro-céphalie; et que, dans d'autres cas, on n'a vu dans les organes que des granulations sans inflammation préalable.

Un premier fait qui ressort, pour moi, du grand nombre

d'observations, et d'ouvertures cadavériques que j'ai faites depuis plusieurs années, sur des individus atteints de cette maladie, c'est qu'une certaine inflammation précède toujours, à un degré d'acuité divers, l'apparition des granulations.

L'anatomie pathologique générale de la granulie comprend donc :

1° L'étude de l'inflammation initiale des tissus. 2° Celle des produits de cette inflammation : sérosité, lymphe fibro-plastique, granulations.

r DE l'inflammation des TISSUS DANS LA GRANULIE.

Dès l'année 1823 (1), M. le professeur Gruveilhier émettait, sur l'origine des tubercules , une opinion analogue à celle de l'auteur du traité des phlegmasies chroniques. Selon l'illustre professeur d'anatomie pathologique , la matière tuberculeuse était le produit d'un mode particulier d'inflammation qu'il rapprochait déjà des phlegmasies purulentes et pseudo-membraneuses.

Mais l'inflammation invoquée par M. Gruveilhier, pour expliquer la formation du tubercule, est-elle bien de même nature que celle qui appartient à la granulie ; le produit de sécrétion morbide qui, en se solidifiant, constituera le tubercule, selon l'interprétation du savant professeur, est-il bien le même que celui qui, dans la granulie, donnera lieu, soit à des adhérences celluleuses entre les organes contigus, soit à des granulations fibro-plastiques douées , comme les précédentes, d'une certaine vitalité? Il est permis d'en douter.

En eff'et, M. Gruveilhier n'ayant en vue que la tuberculisation proprement dite, à propos de l'exsudation inflammatoire qui en serait l'origine, s'exprime de la manière suivante (2) : « Les tubercules ne sont nullement un tissu accidentel, mais « bien, comme la pseudo-membrane, un produit de sécrétion

(1) Thèse latine de concours pour Fagrégalion,

(2) Anat. patho.^ p. 534.

« phlegmasique solidifié, avec cette grande différence, que le « produit pseudo-membraneux est capable d'organisation et « de vie, tandis que la matière tuberculeuse ou strumeuse « est un produit inerte, et par conséquent incapable d'un « travail organique quelconque.»

Si ces paroles de M. Cruveilhier pouvaient laisser quelque doute sur la différence qui existe entre l'exsudation dont il parle et celle de la granulie, les expériences qui servent de base à sa théorie, non plus que le rôle qu'il attribue aux granulations grises, n'en laisseraient aucun.

Il est fort important de faire remarquer que M. Cruveilhier, dans les expériences qu'il a entreprises sur les animaux, afin de juger la nature inflammatoire de la tuberculisation, n'est jamais parvenu à produire autre chose, par les injections mercurielles, que du pus et de la matière caséeuse, autour des globules de mercure injectés (2). a La matière contenue dans « ces foyers ressemblait, dans quelques-uns, probablement « dans les plus récents, à du pus épais; dans les autres, à une (( matière caséeuse plus ou moins concrète. »

Mais jamais il n'a produit de véritables granulations demitransparentes, car on ne saurait admettre comme telles, les noyaux de pneumonie chronique, dont il est question dans la quatrième expérience, relatée par le savant professeur ; ce qui prouve, d'une part, qu'une inflammation artificielle ne saurait produire l'exsudation spécifique de la granulie, et, d'autre part, que l'existence préalable de la granulation grise n'est pas nécessaire , dans l'opinion de M. Cruveilhier, à la formation du tubercule; il le dit, d'ailleurs, lui-même trèsexplicitement dans son ouvrage (2) : « Ne suit-il pas de ces « faits, que les tubercules du sujet de la quatrième expé- (( rience ont commencé par être puriformes, puis caséiformes, « comme ceux du sujet de la première et la deuxième; (( que l'état dit de crudité a été consécutif à l'état de ramol- (( lissement. )>

(1) Loc. citât., p. 544.

(2) Loc. citât., p. o4o.

Cette tuberculisation artificielle , déterminée par M. Gruveilhier, à l'aide d'injections de mercure dans les poumons des animaux, me paraît se rapprocher tout à fait de celle que développent, chez certains ouvriers, l'introduction dans les voies respiratoires de poussières inorganiques. Dans l'espèce de phthisie des mouleurs en cuivre, si bien décrite par M. le professeur Tardieu, l'on ne rencontre pas, non plus, de véritables granulations grises demi-transparentes; la spécificité de l'inflammation n'est pas la même.

Dans la granulie, la spécificité de l'inflammation ne se traduit pas seulement par celle de ses produits, mais encore par la manière dont elle trouble la vitalité des organes qu'elle atteint, et par le peu de rapport qui existe souvent entre l'abondance de ses produits et le peu d'intensité des phénomènes que l'on observe dans l'inflammation simple; aussi, s'éloigne-t-elle beaucoup de l'inflammation phlegmoneuse, sous le rapport de la congestion hyperhémique, du gonflement, de la rougeur, de la douleur et de la chaleur qui l'accompagnent, tandis qu'elle se rapproche beaucoup, par exemi3le, de l'inflammation diphthéritique , par le peu de vivacité du molimen inflammatoire qui préside, dans cette maladie , à l'exsudation des pseudo-membranes fibrineuses.

Les caractères de l'inflammation granulique varient un peu selon les tissus où elle se développe ; elle reçoit de la nature anatomique de chacun d'eux, des difl'érences importantes, comme on le verra plus loin, en étudiant cette inflammation sur chaque organe en particulier.

Tous les tissus de l'économie n'ont pas, d'ailleurs, une égale aptitude à cette inflammation. Entre les membranes séreuses, pour lesquelles la granulie a une extrême afflnité, et les membranes muqueuses pour lesquelles elle n'en a aucune, on rencontre un grand nombre d'organes, tels que les ganglions lymphatiques, la rate, le poumon, le cerveau, etc., pour lesquels l'affinité de l'inflammation spécifique se présente à des degrés divers.

La douleur est un des premiers phénomènes de l'inflammation granuleuse; elle se présente à des degrés plus ou

moins élevés suivant les individus, et suivant les tissus. Sur les membranes séreuses qui sont si peu sensibles à l'état sain, la sensibilité devient très -manifeste chaque fois que l'inflammation granulique les atteint; et cette sensibilité anormale est, comme on le verra, à propos du diagnostic, un signe d'une haute valeur pour reconnaître le passage de la granulie sur les méninges, sur les plèvres et sur le péritoine.

Il est d'autres organes sur lesquels l'inflammation granueuse produit peu, ou à peine de douleur; ainsi, sur le poumon, des granulations peuvent se développer en grand nombre, sans qu'à aucun moment de la maladie, il se soit développé de douleur ; quand celle-ci s'observe dans la forme thoracique de l'affection, elle est due, le plus souvent, à l'inflammation granulique simultanée de la plèvre.

Uhypérhémie est un des caractères de l'inflammation granuleuse ; mais pour la constater, il faut examiner les organes pendant que l'inflammation est encore dans toute sa vivacité; lorsque les individus ont été enlevés pendant la période d'acuité de la maladie; les malades qui succombent rapidement à la forme typhoïde delà phthisie galopante, ou à la forme cérébrale, sont très-propres à l'étude des premiers degrés de l'inflammation granulique ; car il est très-rare dans ces circonstances, que l'inflammation ait marché avec la même rapidité sur les organes contenus dans les trois cavités; on est à même alors de constater les signes de l'inflammation à ses différents degrés.

L'hyperhémie existe au début de l'inflammation ; elle est très-manifeste sur les membranes séreuses; elle marche de pair avec la douleur, et disparaît presque toujours avec elle au bout de quelques jours. Aussi ne peut-on en prendre aucune idée, chez les individus qui meurent d'une tuberculisation générale, longtemps après que l'inflammation granulique est éteinte. En général, lorsque les adhérences celluleuses se sont déjà développées entre les membranes séreuses en contact, et lorsque le produit flbro-plastique s'est condensé en granulations d'un volume facilement apparent, l'hyperhémie inflammatoire a déjà disparu.

Du côté de l'arachnoïde et de la pie-mère, il est plus fréquent de constater l'hyperhémie que sur la plèvre ou le péritoine, parce que les organes encéphaliques ont peu de tolérance pour l'inflammation, et que la mort survient le plus souvent, avant que les granulations aient eu le temps de se développer en grand nombre.

Cependant chez la malade, dont j'ai relaté l'histoire dans le premier chapitre de cet ouvrage, morte au dixième jour de la maladie, il existait une hypérhémie considérable sur les méninges et sur les plèvres, indépendamment des granulations toutes récentes qu'on y rencontrait.

Il peut arriver que la méningite granuleuse guérisse, et ne laisse plus que des granulations plus ou moins nombreuses après elle , comme quelques-unes de nos observations en font foi (voy. chap. VIII, p. 7); ou que les individus soient repris plus tard d'une seconde poussée inflammatoire qui les enlève. On trouve alors simultanément, et d'anciennes granulations et une hypérhémie inflammatoire récente ^voy. ch. VII, p. 6).

C'est sur des cas de ce genre que se sont nécessairement appuyés les auteurs qui regardent l'inflammation granuleuse comme l'efi'et des granulations, et non comme leur cause. Mais s'ils avaient pris soin de s'enquérir soigneusement des antécédents de leurs malades, ils se seraient convaincus que ceux-ci avaient déjà ressenti quelques semaines, ou quelques mois auparavant, une atteinte de la même aff'ection, seulement à un moindre degré.

L'hypérhémie est très-notable aussi sur les organes parenchymenteux pendant la première période de l'inflammation. Ainsi, le tissu des ganglions lymphatiques est très-notablement hypérhémié ; celui de la rate l'est également. L'hypérhémie du poumon varie beaucoup, suivant l'époque à laquelle est parvenue l'inflammation. Dans le poumon, comme dans les autres organes, elle disparaît, en général, lorsque les granulations se sont formées. Comme elle débute, presque constamment, par les parties supérieures du poumon, et qu'elle s'étend de haut en bas, on peut trouver la base du poumon notablement hypérhémiée sans granulations encore, tandis

que les sommets en contiennent en grand nombre sans hypérhémie.

Il est alors facile de constater que l'hypérliémic marche sur le poumon dans le môme sens que les granulations, c'est-àdire que l'hypérhémie précède leur développement et disparaît à mesure qu'elles se forment.

Le gonflement dans l'inflammation granuleuse, comme dans tout autre inflammation, est en rapport direct avec l'abondance de la sécrétion morbide au sein des organes. Si le produit est yersé à la surface , comme dans les membranes séreuses, il n'y a aucun gonflement appréciable du tissu enflammé; mais s'il est renfermé dans les mailles du tissu cellulaire , ou dans l'intérieur du parenchyme, il y a augmentation de volume de l'organe. L'arachnoïde versant ses produits en dehors de sa cavité, à l'opposé des autres membranes séreuses, on peut constater, dans le cas où elle est enflammée, le gonflement, l'infiltration du tissu cellulaire qui l'unit à la pie-mère ; cette infiltration est quelquefois trèsconsidérable.

L'augmentation de volume des organes atteints de granulie, s'observe à un très-haut degré pour les ganglions lymphatiques et pour la rate. Du côté des poumons elle est beaucoup moins considérable; assez peu, du moins, pour que l'empreinte des côtes ne persiste pas, sur leur surface externe, comme cela arrive souvent dans la pneumonie simple.

Très-souvent le cerveau paraît augmenté de volume; les circonvolutions sont aplaties et tassées. Cette augmentation de volume ne tient pas seulement au gonflement du cerveau, mais surtout à l'accumulation de la sérosité dans les ventri- 1 cules, qui les dilate et comprime la masse encéphalique, du

centre à la périphérie. Il se peut bien, du reste, que la séro- ; f sité infiltrée dans le tissu cérébral lui-même, augmente son

' ! volume. Dans certains cas, en même temps que l'inflammation

granulique détermine le gonflement des organes qu'elle atteint, elle provoque aussi le ramollissement de leur tissu qui devient friable et moins consistant. Le ramollissement de la substance cérébrale se rencontre extrêmement souvent dans

la forme céplialique de la maladie ; le ramollissement et la friabilité de la rate et des ganglions lymphatiques s'observent fréquemment aussi dans la forme typhoïde de raffection, et dans sa forme abdominale.

Passons actuellement à l'étude des produits de l'inflammation.

2° DES PRODUITS DE L'INFLAMMATION GRANULIQUE. Sérosité. — Lymphe fibro-plaslique. — Granulations.

Si les phénomènes constituants de l'inflammation : rougeur, douleur, chaleur et gonflement se présentent à des dégrés très-divers dans l'inflammation granulique, il en est de même pour ses produits. La quantité de la sérosité, de la lymphe fibro-plastique et des granulations qui résultent de cette inflammation, varie considérablement suivant les cas.

Ces divers produits de l'inflammation peuvent se trouver simultanément réunis dans un môme lieu, comme ils peuvent aussi se trouver isolés dans chacune des régions du corps frappées par la granulie.

De la sérosilé.

La sérosité produite par cette inflammation est transparente et limpide; elle est d'une teinte très-légèrement ambrée quand elle est sécrétée par la plèvre ou le péritoine, et presque complètement incolore, quand on l'observe dans les cavités cérébrales. La teinte louche qu'on lui a parfois rencontrée, était due à un mélange de pus, en plus ou moins grande quantité. Le pus lui-même me paraît être bien rarement un produit de l'inflammation granulique simple.

Si on l'a noté si fréquemment dans la péritonite, la pleurésie et la méningite granuleuses, c'est parce que, jusqu'à ce jour, on a employé à tort comme synonyme l'expression granuleuse et tuberculeuse; or, le pus est très-fréquent dans les inflammations tuberculeuses ^ quel que soit leur siège dans

^" l^E LA GRANUIJK.

l'économie; tandis que dans l'inflammation granulique on ne le rencontre presque jamais, qu'à moins de complication.

Lorsque de véritables tubercules caséeux ou ramollis existent dans le cerveau ou dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdlen, ils produisent par leur présence une méningo-encéphalite toujours purulente, qui n'est pas du tout l'inflammation granulique que j'étudie. La méningo-encéphalite qui se développe dans cette circonstance est tout à fait analogue, par ses lésions anatomiques, comme par les troubles fonctionnels qu'elle détermine pendant la vie, à celle qui serait occasionnée par un cancer ramolli, par un kyste liydatique suppuré, ou par une lésion traumatique quelconque.

Dans ces cas, on rencontre constamment du pus dans le tissu cellulaire sous-araclmoïdien, dans les anfractuosités du cerveau et à la surface des circonvolutions, comme on peut en rencontrer aussi dans les ventricules. Mais il ne faut pas confondre cette inflammation, provoquée par des lésions qui lui étaient primitivement étrangères, avec l'inflammation granulique spontanée, qui engendre la sérosité et les granulations qui nous occupent.

L'on trouvera plus loin, au chapitre du diagnostic, les différences symptomatiques de ces différentes espèces d'inflammation. C'est, je le répète,pouravoir constamment réuni ensemble dans une même description les méningites granuleuses et tuberculeuses, que l'on supposait, à tort, produites par le même mécanisme, qu'on a assigné indifféremment à l'une et à l'autre, la terminaison par la suppuration, qui appartient beaucoup plus à la seconde qu'à la première.

La même confusion apportée dans les inflammations granuleuses et tuberculeuses de la plèvre et du péritoine, a fait dire aussi que ces inflammations étaient presque toujours purulentes. Gela n'est pas exact : Au point de vue de la purulence, on ne peut pas comparer la pleurésie qui succède à la fonte d'un tubercule dans sa cavité, avec l'inflammation granulique, que je décris ici comme phénomène initial. 11 en est de même pour la péritonite ; que de fois il arrive que des tubercules ont envahi les ganglions lymphatiques abdomi-

naux, et forment dans le mésentère de véritables écrouelles qui, soit par leur présence, soit en versant une partie de leur contenu dans le péritoine, y donnent lieu à une péritonite purulente! Que de fois encore des tubercules caséeux de l'intestin, en rapport avec le péritoine, provoquent une péritonite avec purulence 1 Presque toutes ces pleurésies et ces péritonites tuberculeuses, qu'elles soient d'ailleurs, dans leur marche, aiguës, subaiguës ou chroniques, elles produisent du pus, en plus ou moins grande quantité, mélangé à tous leurs

autres produits.

Mais, dans l'inflammation granulique des méninges, des plèvres et du péritoine, la sérosité est presque toujours limpide et sans mélange de suppuration.

L'abondance avec laquelle cette sérosité est sécrétée est très-variable. Sa quantité est parfois si petite qu'elle peut passer inaperçue. D'autres fois elle est tellement abondante qu'elle domine les autres altérations, et qu'elle paraît constituer, à elle seule, toute la maladie. Ce sont des cas de ce genre qui ont été décrits comme des espèces d'hydropisie idiopathique.

Un bon nombre des observations rapportées par Dance (1), , dans le mémoire si remarquable qu'il a écrit sur l'hydrocéphale aiguë, ne sont que, des cas de granulie, avec dilatation des cavités cérébrales , par une abondante quantité de sérosité.

Lorsque la sécrétion séreuse s'effectue du côté de la plèvre, elle simule assez souvent un hydrothorax aigu idiopathique, ou pleurésie latente; et, à moins que le sujet qui en est atteint ne succombe plus tard à une tuberculisation véritable, la nature de ces épanchements reste, dans ce cas, presque toujours méconnue.

Je chercherai plus loin (voy. Diagnostic) à faire ressortir les signes à l'aide desquels le diagnostic est possible dans ces différents cas.

Il peut arriver aussi parfois que des épanchements séreux.

(1) Arch. gén. de méd., 1829.

M LA GRANULIE.

dus à l'inflammation graniilique du péritoine, simulent, pendant la Yie, une ascite essentielle.

La sérosité qui constitue ces divers épancliements est d'ailleurs fort semblable à celle qui proviendrait d'une inflammation simple, ou rhumatismale; elle est chargée d'une forte quantité d'albumine et de fibrine en dissolution, qui fait que lorsqu'on la retire des cavités séreuses par l'opération de la paracenthèse abdominale ou thoracique, une bonne partie du liquide se prend en masse gélatinifbrme, tandis que le reste demeure avec toute sa liquidité.

Il suffit de chauffer cette sérosité dans un tube à éprouvette, ou d'y ajouter quelques gouttes d'acide nitrique, pour coaguler immédiatement, sous forme de flocons blanchâtres, l'albumine qu'elle renferme en dissolution.

Est-il possible d'établir un rapport entre l'intensité de l'inflammation granulique, envisagée au point de vue de ses phénomènes communs et l'abondance de la sérosité qu'elle produit? Peut-on dire que dans cette inflammation, la quantité de la sécrétion séreuse soit en raison directe ou en raison inverse de la vivacité de l'inflammation , comme mon savant collègue M. Pidouxl'a si bien formulé, à l'occasion de la pleurésie latente, et de l'hydrothorax aigu, dans son mémoire sur les indications de la thoracenthèse ?

La question est assez difficile à résoudre pour l'hydrocéphale aiguë, dans laquelle la quantité de liquide offre parfois un certain rapport avec l'intensité et l'étendue de l'inflammation méniiigo- encéphalique; mais il n'en est plus de même pour les épanchements séreux de la plèvre et du péritoine.

Dans ces circonstances, il n'y a presque jamais de rapport entre l'abondance de la sérosité, la rapidité de sa formation et la vivacité de l'inflammation, envisagée au point de vue de la réaction générale qui l'accompagne , et au point de vue de ses phénomènes locaux, tels que douleur, rougeur, etc.

Ce fait vient fortifier l'assertion que j'ai avancée plus haut; à' savoir, que l'inflammation granulique est souvent sans vivacité, et qu'elle frappe plutôt l'attention par ses pro-

duits spécifiques, que par les phénomènes inflammatoires communs.

Il est important de signaler, dès à présent, que les adhérences cellulaires qui se développent souvent entre les surfaces séreuses, à la suite de l'inflammation granulique, ne se rencontrent pas en même temps que les épanchements séreux ; et que la lymphe fibro-plastique qui s'exsude de la surface enflammée, a bien plus de tendance dans le cas d'épanchement , à se rassembler en granulations à la surface des organes, qu'à s'étaler en nappe, pour donner naissance au tissu conjonctif.

Mais n'anticipons pas sur ce que nous étudierons tout à

l'heure.

Il faut toutefois remarquer, à propos de l'anatomie et de la physiologie pathologique de la maladie, que si ces épanchements séreux se forment, dans certains cas, avec une extrême rapidité, ils se résorbent aussi avec ime étonnante promptitude. La percussion et l'auscultation mettent du moins cette vérité hors de doute, pour les épanchements du thorax; l'observation montre qu'il en est de même pour les épanchements qui se développent dans l'abdomen ; et si l'on veut bien prendre en considération , d'une part, la rapidité d'apparition et de disparition des symptômes cérébraux, qui paraissent dus à la présence du liquide dans les ventricules cérébraux, et, d'autre part, l'absence de cette sérosité cérébrale, à l'autopsie des sujets, qui, pendant leur vie, avaient offert, à un certain moment, des symptômes de nature à faire croire à son existence, on aura , je pense, d'assez bonnes raisons pour supposer que les épanchements des cavités cérébrales se comportent de la même façon que ceux des autres cavités séreuses.

De la lymphe fibro-piastique organisable.

L'inflammation granulique, indépendamment de la sérosité albumino-fibrineuse à laquelle elle donne lieu, a aussi pour effet l'exsudation d'une lymphe fibro-plastique très-ténue à la surface des tissus qu'elle atteint.

DE LA GHANCLIE.

^ Cette lymplie plastique s'exsude en très-petite quantité a la fois, et, sous ce rapport, comme sous celui de ses conséquences , elle diffère considérablement de la sérosité dont je Yiens de parler. Elle est incolore, transparente, collante au doigt, donne quelque chose de poisseux aux tissus qu'elle revêt, et forme une couche continue , très-mince à leur surface.

Il ne faut pas confondre cette exsudation transparente et ténue avec les exsudations inflammatoires fibrineuses qui se coagulent très-rapidement à la surface des séreuses enflammées, et qui donnent lieu à des fausses membranes grisâtres, souvent très-épaisses, analoguesà la couenne du sang, dite inflammatoire. Sans doute, au point de vue de la chimie animale, ce sont des produits de même nature, des produits albumino-fibrineux ; mais au point de vue de la spécificité des maladies qui les déterminent, ce sont des produits trèsdifférents , et dont l'évolution pathologique ultérieure n'est pas identique.

La lymphe flbro-plastique dont je parle , peut s'organiser très-rapidement en tissu conjonctif, et former de fines adhérences entre les organes contigus. Elle m'a paru liée en général à une inflammation plus active que la sérosité dont il a été question tout-cà-l'heure. Cependant il peut arriver que les tissus dont elle s'exsude n'offrent plus aucune rougeur au moment de l'autopsie.

Dans ce cas, comme cette lymphe est tout-à-fait transparente, et qu'elle ne masque en rien la coloration des tissus, elle pourrait passer méconnue, si l'on n'y regardait d'assez près. Il suffit, pour en constater la présence, d'appuyer légèrement le doigt sur la surface qu'elle revêt, et de l'en éloigner ensuite perpendiculairement; le doigt entramera ainsi après lui une partie de cette lymphe, sous forme de petits filaments, dont la longueur sera en rapport avec le dégré de viscosité du liquide exsudé. A un dégré plus avancé de son exsudation, ces filaments ne sont pas seulement dus à la consistance sirupeuse du liquide, à sa viscosité ; mais ce sont de véritables filaments de tissu cellulaire , très-élas-

tiques, qui réunissent entre elles les surfaces contiguës ; si les filaments ont été rompus en faisant l'autopsie du sujet, on constate leur existence à la surface des tissus par le procédé que je Yiens d'indiquer.

Si les organes sont encore en place, il suffit de les éloigner doucement les uns des autres, pour apercevoir une foule de petits filaments, aussi fins que des fils d'araignée, qui s'étendent d'une surface à l'autre, et finissent par se rompre, quand la traction est portée trop loin. — En vertu de leur élasticité, ils se rétractent aussitôt, à un tel dégré, sur euxmêmes, qu'il est extrêmement difficile d'en voir les bouts sur la surface dont ils émergent.

L'existence de ces filaments celluleux, qui existent indépendamment de toute rougeur et de tous signes caractéristiques d'inflammation, entre les surfaces contiguës des membranes séreuses des trois cavités, est de la plus haute importance, comme témoignage de la généralisation de la maladie, dans les cas mêmes où la scène pathologique a paru pendant la vie, limitée dans une seule région.

Il n'y a presque pas un cas de granulie, à forme cérébrale, à forme méningitique, si concentrés qu'en aient été les symptômes du côté de l'encéphale, si aiguë qu'en ait été la marche, qui ne laisse découvrir, à qui sait y regarder, l'existence de cette lymphe fibro-plastique, du côté des plèvres et du péritoine, avec production déjà d'une certaine quantité d'adhérences celluleuses. Et par contre, il n'y a presque aucun cas, non plus, de granulie à forme thoracique ou abdominale prédominante, dans lequel on ne constate aussi, du côté des méninges, le passage de l'inflammation, par la présence de cette même lymphe plastique organisable.

A mesure que l'inflammation qui a donné lieu à cette exsudation fibro-plastique s'éteint, l'organisation de celle-ci en tissu cellulaire, s'accomplit de plus en plus; si bien, qu'au bout de quelques semaines, les surfaces contiguës adhèrent presque complètement entre elles.

On constate aisément l'évolution successive de ce produit, chez les sujets qui ont été primitivement atteints de granulie,

qui ont guéri de cette maladie, et qui succomlDent, un peu plus tard, à une tuberculisation pulmonaire. On peut aussi en prendre une idée nette, chez les individus qui ayant guéri d'une première atteinte de granulie, sont enlevés, quelques semaines plus tard, par une récidive de la maladie, à forme cérébrale, et chez lesquels il n'existe aucune trace de tuberculisation puhiionaire ou abdominale, à laquelle puissent être rattachées les adhérences pleurales et péritonéales qui existent.

Le produit de l'inflammation granuleuse a encore une extrême importance au point de vue de la nature de la maladie.

Si cette lymphe plastique, qui, je le répète, au point de vue chimique, ressemble à toutes les lymphes inflammatoires, et qui n'est que de la sérosité plus ou moins chargée d'albumine et de fibrine en dissolution, était de même nature pathologique que la sécrétion inflammatoire, qui, dans l'opinion du professeur Cruveilhier, constitue le tubercule, elle nej's'organiserait pas en tissu cellulaire; car, ainsi que le savant professeur le dit lui-même dans son traité d'anatomie pathologique (1) : « La grande différence qui existe entre le produit a inflammatoire pseudo-membraneux et le produit inflamma- « toire tuberculeux, c'est que le premier est capable d'orga- « nisation et de vie, tandis que le second est un produit « inerte, et par conséquent incapable d'un travail organique « quelconque. »

Or, constater, d'une part, que l'inflammation qui produit cette sérosité albumino-fibrineuse, n'est pas occasionnée par la présence de tubercules, puisqu'il n'en existe pas encore dans l'économie; et, d'autre part, constater qu'à l'opposé du produit tuberculeux, elle est susceptible de vie et d'organisation, tandis que la matière tuberculeuse est inerte et incapable d'un travail organique quelconque, n'est-ce pas constater de la façon la plus positive la différence spécifique des deux produits?

Passons à l'étude des granulations.

(1) Loc. citât., p. 524.

Des granulations fibro-plastiqiies.

Les granulations fibro- plastiques, qui s'observent dans cette affection , ont été l'objet d'un très-grand nombre de recherches. Bien étudiées par Bayle, qui en faisait le caractère de sa phthisie granuleuse ; bien décrites par Laënnec, qui les a considérées comme l'élément primitif du tubercule , elles ont été, depuis les travaux de ces deux hommes illustres, un objet d'étude continuelle de la part de tous les médecins qui les ont suivis.

Un fait bien remarquable de leur histoire, c'est que malgré tous les travaux qu'elles ont inspirés aux hommes les plus autorisés de notre époque, il règne encore, sur leur cause et sur leur nature, presque autant d'obscurité que du temps de Bayle et de Laënnec; il semblerait en vérité que ces deux hommes de génie aient saisi , du premier coup, tous les éléments du jugement que l'on pouvait porter sur ces corpuscules pathologiques, et qu'en leurs deux opinions adverses, dussent se résumer, dans la suite des temps, toutes celles de leurs successeurs.

En effet, malgré le très-grand nombre d'écrits qui ont été successivement publiés sur les maladies granuleuses, les deux opinions d'autrefois conservent chacune toute leur force : ou les granulations grises demi-transparentes sont des tubercules, ou bien elles n'en sont pas. Ou elles constituent une maladie spéciale, ou bien elles ne sont qu'une forme, qu'un degré de la phthisie tuberculeuse.

Telle a été du temps de Laënnec et telle est encore aujourd'hui la question en litige.

En entreprenant ce travail, je n'ai point la folle prétention de mettre tout le monde d'accord; mais j'espère faire comprendre ce qu'il y a de vrai dans les deux opinions adverses, et comment des produits albumino-fibrineux, primitivement inflammatoires, et indépendants de tout travail de tuberculisation, peuvent devenir à un certain moment le siège de tubercules; car, des deux opinions en présence, il restera

toujours ceci de vrai : à savoir, d'une part, que les granulations fibro-plastiques ne sont pas prinnitivement du tubercule, et, d'autre part, qu'elles peuvent le devenir à un certain moment.

Il convient d'examiner :

A. — En premier lieu, les caractères anatomiques des gra-

nulations au point de vue de leur siège, de leur aspect, de leur couleur, de leur transparence, de leur volume, de leur consistance, et de leur rapport avec les tissus où elles se trouvent.

B. — En second lieu, de passer en revue leurs caractères

histologiques, et de les comparer à ceux du tubercule.