A. — DES CARACTÈRES ANATOMIQUES DES GRANULATIONS

De ce que les granulations grises, demi-transparentes, ont surtout été étudiées dans le poumon, il ne faut pas croire qu'elles ont pour cet organe une prédilection exceptionnelle. Si c'est principalement dans le tissu pulmonaire qu'elles ont fixé l'attention de Bayle, de Laënnec, de MM. Andral, Roclioux, Gruveilhier, Natalis Guillot, Louis, et de tant d'autres observateurs éminents ; c'est sans doute parce que ces auteurs avaient surtout en vue l'étude des rapports des granulations, avec le tubercule, et que ce dernier produit, comme Ta si bien établi M. Louis, au moyen de la statistique, se développe dans le poumon, de préférence à tout autre organe.

Mais il n'en est pas de même pour les granulations fibroplastiques, et il n'est pas sans intérêt de remarquer, en vue de leur nature spéciale, que leur lieu d'élection est différent de celui du tubercule proprement dit; les granulations grises se rencontrent, là où j'ai déjà signalé l'inflammation qui les produit; c'est principalement sur les membranes séreuses, sur l'arachnoïde, (1) sur les plèvres, sur le péritoine qu'on les

(1) Je dis sur rarachnoïde ; mais il serait plus exact de dire dessous; car cette membrane séreuse, au lieu de verser ses produits sur sa surface

rencontre le plus souvent ; leur affinité pour le poumon n'apparaît qu'en second ordre.

Il est remarquable aussi que les ganglions lymphatiques qui ont une aptitude si prononcée à être envahis par la tuberculisation, présentent assez rarement des granulations grises, pour qu'il ne m'ait jamais été possible de les y trouver.

Me proposant d'étudier plus loin les granulations en particulier, dans chaque tissu, je serai très-bref ici, sur ce qu'elles offrent de particulier relativement à leur siège.

On a cherché si elles avaient pour lieu de développement un élément anatomique spécial.

Il faut convenir que tous les travaux microscopiques entrepris, afin de déterminer le siège spécial des granulations dans le poumon, n'ont pas beaucoup éclairci la question ; car si la plupart des observateurs ont eu de la tendance à localiser la maladie primitivement dans les vésicules pulmonaires, dans les petites bronches, ou dans les lobules pulmonaires, ainsi qu'ont été amenés à le faire Laënnec, Schrceder Van der Kolk, Garswell, Natalis Guillot, M. Luys, etc ; cette opinion n'éclaire en rien le siège anatomique des granulations, pour tous les autres tissus, où il n'y a pas de vésicules pulmonaires.

D'après la théorie de Virchow sur le mécanisme de production des granulations par prolifération des cellules, le tissu conjonctif serait le seul élément anatomique nécessaire à leur développement; et, comme ce tissu entre, en proportion plus ou moins grande, dans la composition de tous les organes, les granulations seraient susceptibles de se développer partout.

Ne partageant pas l'opinion de l'éminent professeur de la Faculté de Berlin, et me portant ici défenseur de la théorie de l'exsudation phlegmasique, je pense qu'il n'y a probablelibre, comme le font les autres membranes de même nature, les exsude tout particulièrement, du côté de sa surface adhérente, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

DE LA ORANULIE.

ment pas d'élément anatomique spécial, chargé d'élaborer la lymphe fibro-plastique qui produit la granulation. Cette lymphe s'exsude des tissus par l'ellet de l'inflammation spéciale dont ils sont atteints; et, très-vraisemblablement, par le même mécanisme physiologique qui préside à la formation de tous les exsudats inflammatoires.

Les granulations fibro-plastiques se présentent sous l'aspect de petits grains arrondis, d'une coloration grisâtre (l). u Elles sont demi-transparentes, et quelquefois même, dit « Laënnec, presque diaphanes et incolores, d'une consistance « un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur {( varie, depuis celle d'un grain de millet, jusqu'à celle d'un « grain de chènevis ; leur forme, obronde au premier coup- « d'œil, est moins régulière quand on les examine de près et « à la loupe ; quelquefois même elles sont un peu angu- « leuses ; les granulations que l'on observe à la surface de la « plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores, et tout à « fait diaphanes; d'autres fois grises et seulement demice transparentes. »

Cette description des granulations faite par Laënnec est assez parfaite pour qu'il y ait bien peu de chose à y ajouter.

L'illustre auteur de l'auscultation médiate s'est appliqué à donner une raison de la coloration grise des granulations: «Il « est probable (2) que la couleur grise de la matière tuber- <( culeuse, dans son premier état de crudité transparente, est « due, en partie, au mélange d'une petite quantité de la ma- « tière noire pulmonaire. J'ai cru remarquer, ajoute-t-il, que « les sujets chez lesquels on trouve les granulations miliaires {( les plus transparentes sont ceux dont les poumons con- « tiennent le moins de matière noire. »

L'explication donnée par Laënnec de cette coloration grise, n'est tout au plus acceptable que pour les granulations du poumon; mais pour celles des membranes séreuses, pour celles des méninges et du péritoine, elle est non-seulement

(1) Traité (Tauscult., l. II, p. 17 et suiv.

(2) Loc. citât. ^ p. 29.

insuffisante, mais erronée, car la matière noire pulmonaire n'existe pas clans ces tissus.

Cette coloration grisâtre est d'ailleurs celle de la fibrine du sang, celle que présente ordinairement la couenne fibrineuse qui se forme à la surface d'une saignée ; la couleur blanchit, c'est vrai, par le refroidissement, et au bout de quelques heures ; mais au moment de sa séparation du reste du caillot, et au moment où elle est encore diffluente, elle est parfaitement grisâtre, de la teinte des granulations grises ; et comme elle aussi, demi-transparente.

Les adhérences celluleuses si abondantes, qui réunissent souvent entre elles les plèvres pulmonaires et pariétales, conservent aussi cette coloration grisâtre, qui est aussi celle du tissu cellulaire de la plupart des régions du corps ; il me semble donc inutile de rechercher la cause de la coloration grise des granulations, ailleurs que dans la couleur de la fibrine du sang.

Quant à la demi'- transparence, elle s'explique très-bien par la limpidité de l'exsudation avant sa coagulation ; l'espèce de gelée que forme, en se coagulant, la fibrine contenue dans le liquide d'un hydrothorax, est très-transparente aussi, malgré sa coloration plus ou moins ambrée. Les granulations sont d'autant plus diaphanes, d'autant plus transparentes qu'elles sont plus simples; c'est-à-dire, qu'il entre moins d'éléments accidentels dans leur composition, comme des cellules épithéliales altérées, de la matière grasse, de l'albumine coagu- Igg ^ ctc • « • •

La grosseur des granulations est très-variable; mais je ne trouve pas que Laënnec, non plus que la plupart des auteurs qui en ont parlé depuis lui, en ait donné avec exactitude les limites extrêmes. Je lis dans Laënnec que leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis. Or, il arrive très-souvent que la grosseur des granulations est bien au-dessous de celle d'un grain de millet ; elles sont parfois tellement petites, qu'il faut une extrême attention pour les découvrir ; et souvent même le secours de la loupe.

Il est très-rare que dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, que le long des vaisseaux qui serpentent dans la scissure de Sylvius, on rencontre des granulations grises transparentes, ayant acquis le volume d'un grain de millet ; ces granulations méningées ne sont souvent pas plus grosses que la pointe d'une épingle, et, sans le secours d'une loupe, elles passent souvent inaperçues.

Il arrive très-fréquemment aussi qu'à la surface du foie, et surtout à celle de la rate, on rencontre les granulations sous l'aspect d'un sable très-fm, que l'on sent encore mieux sous le doigt, qu'on ne l'apprécie à la vue simple.

Les granulations regardées du côté du jour, par transparence, apparaissent souvent à la surface du péritoine et des plèvres, comme des pointes d'épingles brillantes, et il s'en faut de beaucoup dans ces cas que leur grosseur atteigne celle d'un grain de millet.

Quant à acquérir la grosseur d'un grain de chènevis, cela n'a jamais lieu que lorsque les granulations sont déjà en tuberculisation ; ce sont alors de véritables tubercules miliaires grisâtres, opaques, et non des granulations transparentes.

Je conçois d'ailleurs parfaitement comment Laënnec, qui ne voyait entre les granulations grises et le tubercule opaque qu'une différence de degré de développement, a pu indifféremment assigner à la granulation un volume qui n'appartient qu'au tubercule miliaire.

La forme des granulations est variable aussi, comme le dit Laënnec; elle dépend, jusqu'à un certain point, du siège des granulations et de leur consistance.

Lorsque les granulations sont situées de manière à être comprimées, quand elles occupent la plèvre, au niveau des scissures interlobaires du poumon, quand elles siègent à la base du cerveau, et qu'elles offrent peu de consistance, elles perdent leur forme arrondie, hémisphérique, et deviennent aplaties et irrégulières.

Leur consistance est loin d'être toujours comparable à celle du cartilage ; sans doute, lorsqu'elles sont déjà anciennes, et surtout lorsqu'elles sont déjàtuberculisées à leur centre, elles

offrent une certaine résistance sous le doigt, et ne se laissent pas très-facilement écraser; mais quand elles sont récentes, et vierges de toute tuberculisation, leur consistance est beaucoup moindre, et il est très-facile de les aplatir sous le doigt; il faut même être prévenu de ce peu de résistance des granulations récentes; celles, par exemple, qui se développent sur le cerveau, dans la forme cérébrale de l'affection granulique, sont souvent si petites encore, et si molles, au moment où la mort surprend le malade, qu'en faisant l'autopsie du cadavre, on courra grand risque de ne pas les voir, si, se fiant à leur consistance, réputée cartilagineuse, on passe le doigt sur les points qu'elles occupent. On les aplatit ainsi , on leur fait perdre leur relief et leur brillant; et comme elles ne sont pas plus grosses que des têtes d'épingles , on les méconnaît facilement,

Laënnec fait remarquer ( 1 ) que « le tissu pulmonaire est (t ordinairement parfaitement sain et crépitant autour des

inhermles, {granulations) et il l'est d'autant plus qu'ils (( sont plus petits, et qu'on les examine à une époque plus « rapprochée de celle de leur développement. »

Cette assertion de Laënnec n'est pas exacte ; le tissu pulmonaire dans la forme thoracique de la maladie, dans ce qu'où appelle la phthisie galopante, n'est pas aussi parfaitement sain qu'il le dit. Sans doute le poumon conserve sa crépitation ; mais il n'en est pas moins le siège d'un engouement considérable; et l'état asphyxique dans lequel succombent certains malades, tient certainement beaucoup plus, dans cette forme de la maladie, à l'engouement inflammatoire des poumons, qu'à la présence des granulations.

Il importe d'ailleurs de bien faire remarquer qu'il 'n'y a pas de rapport direct entre l'abondance des granulations, et l'intensité de l'inflammation qui les produit. C'est là un fait clinique qui n'a pas encore été suffisamment médité.

Dans le poumon, comme partout ailleurs, la vitalité des organes peut être fortement impressionnée par l'inflamma-

(1) Loc. citât.,, p. 23.

DE LA fiRANULIE.

tion spécifique, alors môme qu'il n'y a encore presqu'aucune production granuleuse.

L'état des tissus et des organes, autour des granulations, a toujours été mal interprété : les choses se passent dans le thorax, comme dans la téte et dans l'abdomen.

L'inexactitude de l'assertion de Laënnec est mise en évidence dans la forme cérébrale de l'affection, par presque tous les faits cliniques.

En effet, chez les individus qui meurent rapidement de méningite granulique , les autopsies démontrent, contrairement à l'opinion de Laënnec, que les lésions inflammatoires, du côté des méninges et du cerveau, sont d'autant plus fortement accusées, que les granulations sont plus petites, plus molles, plus récentes.

Il en est de même pour toutes les membranes séreuses ; lorsque l'inflammation s'allume avec vivacité, que la douleur et l'hypérémie dominent encore tout autre phénomène morbide, que la lymphe, qui s'exsude des tissus inflammés, est encore différente et sans traces de coagulation ni d'organisation, les granulations grises n'existent pas encore, on ne les rencontrera que plus tard. L'inflammation granulique doit être considérée comme l'acte d'élaboration de la matière qui formera les granulations grises; mais une fois cette substance élaborée par l'acte inflammatoire, celui-ci cesse ; l'inflammation s'éteint, tandis que son produit continue une évolution pathologique, désormais indépendante de l'inflammation, qui en a été primitivement l'origine.

Gela explique le peu de rapport qu'il y a presque toujours entre les phénomènes aigus de l'inflammation et le nombre, la grosseur et l'ancienneté des granulations.

La théorie des inflammations tuberculeuses avait incontestablement devancée l'expérience des faits cliniques; comme on cherchait à expliquer l'inflammation par la présence des granulations, on les voulait suffisamment grosses et nombreuses pour irriter les tissus. On n'avait pas assez regardé avant d'expliquer : voilà tout.