C. -— DE l'avenir des GRANULATIONS

DANS l'Économie.

Si l'on a bien saisi jusqu'ici le processus pathologique; et si l'on n'a pas perdu de vue que les lésions granuleuses, que l'on vient d'étudier, relèvent d'un état morbide général aigu, dont l'activité pathologique s'épuise dans les tissus, à mesure que se dessinent ses produits, on comprendra de suite, combien il est utile et intéressant de connaître l'avenir réservé à ces productions morbides; car si le malade qui les porte a été assez heureux, pour guérir de l'état morbide général qui y a donné lieu, et qui pouvait l'enlever, par son

(1) 1856. Bull, de la Soc. biolog.

acuité , en quelques semaines, il est important de savoir jusqu'où son existence est encore menacée; et si les produits granuleux, disséminés dans l'économie, sont fatalement pour lui une cause de mort plus ou moins prochaine ; s'ils doivent nécessairement se tuberculiser, et si , en définitive, il n'a échappé au danger pressant d'une mort rapide, que pour entrer presqu'aussitôt après, dans les angoisses d'une froide et lente agonie.

Presque tous les travaux pathologiques, entrepris sur l'origine et l'évolution des tubercules, ont prouvé que les granulations grises pouvaient devenir du tubercule; ce fait de la tuberculisation imsihle des granulations, est aussi bien démontré aujourd'hui par l'anatomie pathologique, que par la clinique, et il ne peut être l'objet d'aucune contestation sérieuse.

Mais le double point sur lequel tous les auteurs ne sont pas d'accord, c'est, d'une part, si le tubercule est nécessairement précédé par la granulation , comme le papillon l'est par la chenille; et, d'autre part, si les granulations doivent constamment, nécessairement, se transformer en tubercules.

Jetons un coup d'œil sur l'opinion des auteurs, à ce sujet.

Dans l'opinion de Laënnec, la granulation grise précéderait toujours le tubercule; et ces deux produits, identiques par leur nature, représenteraient seulement deux âges successifs de la même lésion.

Indiquant alors le mode de tuberculisation de la granulation :

« Un petit point, dit-il, (1) d'un blanc jaunâtre et opaque, « se développe au centre de chacune d'elles , et gagnant du '( centre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule; « à mesure qu'il grossit, on distingue très-bien les petits « points jaunes, indicateurs des centres de chaque tubercule « isolé, et la zone de matière grise, non encore envahie, qui « les entoure. »

L'observation de l'illustre auteur du Traité d'auscultation

(4) Traité cVausciilt.^ t. II, p. 21.

est parfaitement exacte, et la transformation de la granulation grise en tubercule s'accomplit bien, quand elle a lieu, ainsi qu'il la décrit; mais de ce que la granulation est parfois envahie par la tuberculisation, s'ensuit-il qu'elle soit toujours nécessaire au développement du tubercule? et que l'existence du tubercule implique l'existence préalable de la granulation?

Cela prouve-t-il que tout tubercule commence nécessairement par une granulation? 11 est permis d'en douter! et il est très-discutable que cette origine soit constante et nécessaire au tubercule.

Si quelques faits particuliers sont en faveur de cette opinion, d'autres faits beaucoup plus nombreux la controuvent.

En premier lieu, leur siège de prédilection, dans l'économie, n'est pas précisément le même ; l'inflammation granulique a une extrême tendance à se développer sur les membranes séreuses, tandis que les tubercules, proprement dits, ont plus d'affinité pour le poumon. — Ils ont également une très-grande affinité pour le tissu des ganglions lymphatiques, tandis que ceux-ci, contrairement à l'opinion de M. Papavoine, ne sont presque jamais le siège des granulations grises; du moins, dans tous les cas de phthisie galopante, et de fièvre cérébrale , que j'ai observés, j'ai constamment cherché la présence des granulations dans les ganglions lymphatiques des diverses régions de l'économie , et je ne les ai jamais trouvées.

J'ai vu avec plaisir que M. Louis (1), dont personne ne récusera l'autorité en pareille matière, n'a pas été plus heureux que moi à cet égard dans ses investigations, et qu'il n'a jamais rencontré non plus de granulations demi-transparentes dans les ganglions lymphatiques.

En second lieu, cette transformation possible de la granulation en tubercule, si bien constatée par Laënnec, ne prouve nullement que les choses se passent toujours ainsi. Les observations cliniques qui sont relatées plus loin, me parais-

(I) Art. tubcr., Dict. de méd. en 30 vol. .

sent, au contraire, mettre hors de doute que des individus, atteints de granulie, peuvent guérir, non-seulement de l'état aigu, qui engendre les poussées granuleuses, mais encore des granulations elles-mêmes, qui peuvent se convertir en tissu cellulo-fibreux, complètement inoffensif pour l'organe qui le recèle.

D'après l'opinion émise par mon ami, M. Luys, le ramollissement n'aurait même d'autre cause (1) « qu'un défaut « d'aptitude des parties centrales de ces mômes dépôts, à « s'organiser en noyaux et en cellules, à s'allonger en cel- « Iules fusiformes, et à se condenser en tissu fibroïde. »

M. Louis a suivi dans le poumon la tuberculisation des granulations grises, et a parfaitement indiqué, dans ses recherches sur la phthisie, que cette tuberculisation commençait par celles du sommet des poumons, et envahissait promptement les autres de haut en bas, jusqu'à la base du poumon. « A une certaine époque de leur existence, écrit-il, les gra- « nulations offraient un point jaune et opaque au centre ; ce « point avait d'autant plus de largeur qu'elles étaient plus « rapprochées du sommet des poumons; en sorte, qu'en exa- « minant les viscères de bas en haut, on y trouvait ordinai- « rement, dans l'ordre suivant, des granulations grises demice transparentes, des granulations louches et jaunâtres à l'in- « térieur, et enfin des granulations d'un blanc jaunâtre dans « toute leur épaisseur, c'est-à-dire complètement tubercu- « leuses. Ces dernières étaient ordinairement les seules qu'on « observait au sommet des poumons. »

L'auteur que je viens de citer, tout en constatant la transformation des granulations grises en tubercules, n'en conclut pas que ce soit le mode exclusif de développement des tubercules dans les organes; il pense seulement que c'est le mode le plus fréquent; il reconnaît d'ailleurs, très-judicieusement, qu'il y a des organes où la matière tuberculeuse ne paraît avoir été précédée par les granulations à aucun ' moment; c'est ainsi, comme je le disais tout à l'heure, qu'il

(1) Loc. citât.

n'a jamais rencontré celles-ci dans les ganglions lymphatiques qui ont cependant une aptitude si manifeste à la tuberculisation.

MM. Rilliet et Bartliez (1) ont vu, comme tout le monde, que les granulations grises étaient susceptibles de tuberculisation ; mais, pour ces auteurs , le tubercule miliaire et la granulation jaune, peuvent naître à'emblée dans les organes, tout aussi bien que les granulations grises.

Je ne fatiguerai pas davantage le lecteur en lui rappelant les opinions de tous ceux qui admettent la tuberculisation des granulations grises. Une plus longue excursion dans le domaine bibliographique, sans apprendre rien de nouveau sur le sujet qui nous occupe, entraînerait nécessairement à une étude du tiibercule proprement dit, plus particulière qu'il ne convient ici.

Qu'il me suffise de rappeler en terminant, que MM. les professeurs Andral et Gruveilhier ont assigné chacun au tubercule, une origine toute différente de la granulation grise ; et que, selon M. Rochoux, il serait formé primitivement par un petit corpuscule rougeâtre qui n'a aucun rapport avec les granulations dont il est ici question.

Remarquons encore que les tubercules atteignent souvent le volume d'un pois, et même d'une noisette; or, est-il rationnel d'admettre que la substance de la granulation, dont le volume atteint, au maximum, celui d'un grain de millet puisse produire une telle masse ! Gela me paraît complètement impossible.

En supposant que la tuberculisation de la substance grise, ne soit qu'un état régressif, et que le tubercule puisse être considéré comme une granulation morte , il ne faut pas perdre de vue, que le tubercule grossit progressivement; que, par conséquent, une nouvelle matière s'ajoute à la première; or, cette seconde matière est d'emblée tuberculeuse ; car on ne voit plus le travail inflammatoire granulique y présider ; on ne voit pas de la nouvelle matière grise être continuellement

(1) Rilliet el Barlhez, Maladies des enfants.

sécrétée, et se transformer en matière tuberculeuse , au fur et à mesure que grossit le tubercule ; et c'est précisément ce qui arriverait, si la matière grise devait nécessairement précéder la dégénérescence tuberculeuse; et si le tubercule n'était véritablement qu'un degré plus avancé de son évolution.

Il me paraît donc établi que, dans l'état actuel de la science, on ne peut pas admettre que des granulations grises précèdent toujours le tubercule, et soient nécessaires à son développement.

Actuellement, lorsqu'à la suite de l'inflammation granulique, des granulations se développent dans les organes, leur tuberculisation est-elle nécessaire, est-elle fatale? Ces granulations peuvent-elles rester et devenir, dans l'économie, quelque chose de différent du tubercule ?

Sans anticiper sur la partie clinique de mon travail, d'où il ressortira, je l'espère, que la granulie n'est pas aussi constamment mortelle qu'on l'a cru jusqu'ici , qu'il me soit permis de faire remarquer, dès à présent, qu'il n'y a guère de vieux praticiens qui ne comptent dans leur clientèle particulière, un ou deux cas de guérison de la forme la plus terrible de la granulie, la fièvre cérébrale, la méningite granuleuse ; et quand, parmi ces praticiens, figurent les noms des Guersant, des Blaclie et des Trousseau, l'idée d'une erreur de diagnostic de leur part, me paraîtrait mal venue. Il faut bien admettre que, dans ces cas de guérison, les granulations ne sont pas devenues des tubercules.

M. le professeur Gruveilhier, qui admet la curabilité des tubercules à tous les degrés, pense aussi que les granulations peuvent guérir, et il décrit des granulations miliaires de guérison, de la manière suivante :

<t Ce sont, dit-il (1), de petits grains durs constitués par un « kyste fibreux, relativement très-épais, contenant une ma- (( tière dure, semblable, tantôt à du mastic de vitrier des- « séché, tantôt à une matière crétacée pulvérulente, à un

[]) A7}at. path. cjén.

(( petit gravier Les granulations miliaires de guérison ,

(i sont presque toujours mélaniques, avec diverses nuances. »

Le mode de guérison des granulations grises, décrit par M. le professeur Gruveilhier, me paraît être celui que l'on constate, le plus souvent, pour les granulations du tissu pulmonaire ; mais il ne ' me paraît pas être celui qui s'observe oi-dinairement pour les granulations des membranes séreuses.

Pour prendre une idée exacte de ce que deviennent les granulations grises qui ne se tuberculisent pas, il faut les étudier chez les individus qui ont guéri de la granulie , et qui succombent, quelques mois ou quelques années plus tard, soit à une maladie étrangère à toute espèce de tuberculisation, soit aune tuberculisation pulmonaire chronique. C'est particulièrement chez ces derniers, et après avoir assisté moimême à la période aiguë de leur affection, que j'ai pu constater la manière dont se guérissent les granulations sur les membranes séreuses.

Chez les individus qui succombent, douze ou quinze mois après une granulie, on rencontre du côté des plèvres, et du côté du péritoine, des traces non équivoques de leur ancienne affection ; on trouve non-seulement, en plus ou moins grande quantité, les adhérences celluleuses dont j'ai déjà parlé, et qui ont acquis d'autant plus de résistance qu'elles sont plus anciennes ; mais on trouve aussi de petites taches blanchâtres, ressemblant beaucoup, pour la coloration, aux plaques laiteuses du péricarde ; elles ont la dimension de très-petits grains de millet, et sont souvent encore beaucoup plus petites ; elles font si peu de saillie au-dessus du plan de la membrane séreuse, et leur surface est tellement lisse, qu'on ne les sent pas, le plus souvent, en passant le doigt sur elles. Leur contour n'est pas toujours très-nettement accusé ; ce qui tient à ce que la teinte blanchâtre, un peu nacrée, qu'elles présentent, s'affaiblit progressivement de leur partie centrale vers leur périphérie ; elles sont extrêmement minces ; cependant il est facile, par une section perpendiculaire à leur surface, de constater, qu'au point où elles existent, la séreuse n'a pas

seulement changé de couleur, mais qu'elle est doublée d'un tissu accidentel, qui n'est autre chose que du tissu ccUulofibreux.

Le siège de ces petites productions, sur les membranes séreuses, est tout à fait celui des granulations grises; on les trouve principalement entre les scissures pulmonaires, sur la plèvre diaphragmatique, sur la face externe de la rate, sur celle du foie, sur le péritoine diaphragmatique, etc....

Chez un homme de soixante ans, qui vint mourir dans mon service, d'une maladie de Bright, et qui, plusieurs années auparavant, avait eu des crachements de sang, et probablement aussi une granulie, je trouvai des lésions granuleuses évidemment très-anciennes.

Les poumons présentaient une cinquantaine, au moins, de petites granulations miliaires, tout à fait semblables à celles que M. le professeur Gruveilhier a décrites sous le nom de granulations miliaires de guérison.

Elles étaient enkystées par du tissu fibreux. La matière qui les constituait était blanchâtre, et avait l'aspect de plâtre desséché, très -légèrement granuleux. La plupart de ces petits grains étaient très-durs sous le doigt et avaient la grosseur de grains de millet ; quelques-uns plus gros, situés tout à fait dans le sommet des poumons, étaient de véritables tubercules crétacés.

Sur les plèvres de cet individu, on rencontrait, des deux côtés, un nombre considérable de filaments celluleux trèsfins", qui s'allongeaient notablement avant de se rompre, pendant qu'on opérait l'extraction, des poumons. Entre les lobes pulmonaires, il n'y avait que très-peu d'adhérences, mais beaucoup des petites taches laiteuses, dont je viens de parler ; elles devenaient plus nombreuses en se rapprochant 'du fond de la scissure interlobaire, que près du bord libre du poumon.

Plusieurs de ces petites taches offraient assez d'épaisseur pour être appréciables entre les doigts.

A la surface de la rate, on trouvait aussi d'anciennes, granulations très-nombreuses ; elles avaient acquis une teinte

d'un blanc nacré, et, malgré leur peu d'épaisseur, elles offraient une consistance presque cartilagineuse.

Sur la face supérieure du foie, ou rencontrait aussi quelques-unes de ces taches blanchâtres, ainsi que sur le péritoine diaphragmatique.

Je pense donc qu'il ne faut pas considérer la tuberculisation des granulations grises comme une terminaison toujours constante, nécessaire et fatale; et que, dans quelques circonstances qui seront appréciées plus loin, dans la partie clinique de mon travail, ces granulations peuvent rester dans l'économie à l'état de tissu cellulo-fibreux, sans être, par leur présence, une cause d'accidents sérieux.